Tapahtumatiedot

A (s. 1960) on vakuutettuna henkilövakuutuksessa, joka sisältää muun ohella korvausetuuksia erilaisista hoitokuluista. A on vuodesta 2021 alkaen saanut jalkahoitajan antamaa hoitoa oikean isovarpaan sisäänkasvaneen kynnen ja kynsien sienimuutosten vuoksi. A on hakenut kuluista korvausta henkilövakuutuksesta.

Vakuutusyhtiö on maksanut 6.7.2021 korvauksen hoitokäynnistä 4.6.2021, 27.7.2021 käynnistä 23.7.2021, 28.4.2022 käynnistä 2.3.2022 ja 15.9.2022 käynnistä 20.10.2021. Korvauspäätöksessä 27.9.2022 vakuutusyhtiö on ilmoittanut, ettei A:n vakuutuksesta makseta korvausta jalkahoitajan antamasta hoidosta, jonka vuoksi hoitokäyntiä 16.8.2022 ei korvata. A:n uudelleenkäsittelypyynnön johdosta antamassaan uudessa korvauspäätöksessä 14.10.2022 yhtiö on ilmoittanut korvaavansa vielä käynnin 16.8.2022. Jatkossa jalkahoitajan antamaa hoitoa ei korvata.

Asiakkaan valitus

A ilmoittaa tyytymättömyytensä vakuutusyhtiön 14.10.2022 antamaan korvauspäätökseen ja pyytää asiassa Vakuutuslautakunnan ratkaisusuositusta. A:lla on todettu kynsien sieni-infektio, jonka hoitamiseksi jalkahoitajan käynnit ovat tarpeen. Infektiota on vielä runsaasti jäljellä ja hoitoa tarvitaan edelleen.

Vakuutusyhtiön vastine

Vakuutusyhtiö toteaa, ettei jalkahoitajan antama hoito ole A:n henkilövakuutuksen perusteella korvattavaa hoitoa. Lääkärikuluvakuutukset korvaavat ainoastaan lääkärin tai sairaanhoitajan antamaa hoitoa. Jalkahoitaja ei ole sairaanhoitaja, joten kyse ei ole korvattavasta hoidosta. Fysioterapiavakuutus korvaa ainoastaan fysioterapeutin antamaa hoitoa, ei jalkaterapeutin tai jalkahoitajan antamaa hoitoa. Muutkaan A:n henkilövakuutukseen sisältyvät vakuutusturvat eivät korvaa jalkahoitajan antamaa hoitoa. Vakuutuksesta ei myöskään korvata muita kuluja, joita ei ole ehdoissa mainittu korvattavan.

Ratkaisusuositus

Kysymyksenasettelu

Asiassa on kysymys siitä, tuleeko A:lle kynsisienen hoitoon määrättyä jalkahoitajan hoitoa korvata sairausvakuutuksesta.

Sovellettavat vakuutusehdot

Vakuutuskirjan 13.8.2021 mukaan A:n henkilövakuutus sisältää etälääkärikuluvakuutuksen, yleislääkärikuluvakuutuksen, erikoislääkärikuluvakuutuksen, tutkimuskuluvakuutuksen, leikkauskuluvakuutuksen, hammastapaturmavakuutuksen, lääkekuluvakuutuksen, fysioterapiavakuutuksen, terapiavakuutuksen, hoitopäiväkuluvakuutuksen, tapaturmaisen haitan vakuutuksen ja tapaturmaisen kuoleman vakuutuksen.

Vakuutusehtojen (voimassa 1.1.2021 alkaen) kohdan 2.2 mukaan yleislääkärikuluvakuutus korvaa yleislääkärin tai sairaanhoitajan vastaanottokäyntejä ja vastaanotolla suoritettua hoitoa. (…)

Ehtojen kohdan 2.3 mukaan erikoislääkärikuluvakuutus korvaa erikoislääkärin tai sairaanhoitajan vastaanottokäyntejä ja vastaanotolla suoritettua hoitoa. (…)

Ehtojen kohdan 2.8 mukaan fysioterapiavakuutus korvaa kuluja lääkärin määräämästä fysioterapeutin antamasta fysioterapiasta sairauden tai vamman hoitoon. Fysioterapiavakuutus ei korvaa kuluja jalkaterapeutin, kiropraktikon, osteopaatin, naprapaatin tai hierojan suorittamista tutkimuksista tai antamasta hoidosta. (…)

Asian arviointi

A:n sairausvakuutus on vapaaehtoinen henkilövakuutus, josta korvattavat hoitokulut on määritelty vakuutusehdoissa. Vakuutuslautakunta toteaa, ettei jalkahoitajan antamaa hoitoa ole vakuutussopimuksen ehdoissa määritelty korvattavaksi, eikä vakuutusyhtiöllä siten vakiovakuutusehtojen sisällön perusteella ole näistä kuluista korvausvastuuta.

Tapauksessa on kysymys myös vakuutusyhtiön aikaisemman korvauskäytännön merkityksestä. Vakuutuslautakunta on aikaisemmassa ratkaisukäytännössään katsonut, että vakuutusyhtiön toistuva ja varaukseton korvauskäytäntö voi muodostaa vakuutusyhtiön ja vakuutuksenottajan välille vakiovakuutusehtojen sisällöstä poikkeavan sopimuksen vakuutuksen korvauspiirin tulkinnasta.

Vakuutusyhtiö on ennen ensimmäistä kielteistä korvauspäätöstään korvannut A:lle neljästi jalkahoitajan antamaa hoitoa. A:lla on yhtiön korvauskäytännön nojalla ollut perusteltu syy ymmärtää, että tällaista korvauskäytäntöä noudatettaisiin jatkossakin. Vakuutusyhtiön aikaisempi korvauskäytäntö huomioiden jalkahoitajan antama hoito kuuluu A:n vakuutussopimuksen korvauspiiriin.

Lopputulos

Vakuutuslautakunta katsoo, että jalkahoitajan antama hoito kuuluu A:n vakuutussopimuksen korvauspiiriin.

Vakuutuslautakunta oli yksimielinen.

VAKUUTUSLAUTAKUNTA

Puheenjohtaja Luukkonen                                      
Sihteeri Laine  

Jäsenet

Kummoinen
Niklander
Rahijärvi
Sibakov