Tapahtumatiedot
Verkkopalvelussa 29.8.2022 tehdyn vahinkoilmoituksen mukaan A (s. 1963) kaatui 3.6.2022 polkupyörällä kääntäessään polkupyörän tankoa hitaalla nopeudella asfaltilla. A sai otteen asfaltista pääasiassa vasemmalla kädellä, jolloin hänen vasen olkapäänsä rasittui voimakkaasti. Lisäksi vasen polvi meni verinahalle ja oikeaan reiteen tuli iso mustelma. Vasemman olkapään kipuoireet jatkuivat, käden liikkeet olivat kivuliaita ja rasittaminen kivuliasta. A hakeutui olkapääoireiden vuoksi lääkärin vastaanotolle 24.8.2022. A haki olkapään tutkimukseen ja hoitoon liittyvistä matkakuluista korvausta yksityistapaturmavakuutuksesta.
Vakuutusyhtiö korvasi A:lle matkakulut lääkärikäynneiltä 7.7.2022 ja 24.8.2022. Käyntiä 23.9.2022 koskevien kulujen osalta yhtiö antoi hylkäävän päätöksen 20.10.2022. Yhtiö viittasi käyntiä 24.8.2022 koskevaan sairauskertomustekstiin, jonka mukaan vasemmassa olkapäässä ei ollut todettu tunnustellen kipua, yläraaja oli noussut etu- ja sivukautta ongelmitta ylös ja A sai kädet selän ja niskan taakse. Olkapään oli todettu olevan hyvin parantumassa. Toisella käynnillä 23.9.2022 lääkäri oli arvioinut, että olkapäässä oli vaikutelma mahdollisesta tapaturman jälkeisestä lievästä kiertäjäkalvosimen repeämästä. Yhtiö totesi, että A oli hakeutunut hoitoon lähes 12 viikon viiveellä. A:lle sattunut tapaturma oli yhtiön kannan mukaan laadultaan ja voimakkuudeltaan sellainen, että se aiheuttaisi terveeseen olkapäähän venähdysvammaa vastaavan vamman, joka paranee itsekseen muutamassa viikossa. Tapaturmaperäinen kiertäjäkalvosimen repeämä vaatisi voimakkaan vammamekanismin ja aiheuttaa yleensä välittömän hoitoon hakeutumisen. Yhtiö katsoi, että venähdysvammaa vaikeamman vamman taustalla ovat rappeuma- ja sairausperäiset muutokset, jotka ovat heikentäneet jänteiden kestävyyttä tapaturman yhteydessä. Tapaturmavamman hoitokuluja voidaan korvata ensimmäisen kahden viikon ajalta, mutta tämän jälkeen kuluja ei voida korvata.
Asiakkaan valitus
A ilmoittaa tyytymättömyytensä vakuutusyhtiön korvauspäätökseen ja pyytää asiassa Vakuutuslautakunnan ratkaisusuositusta. A toteaa, ettei vasemman olkapään kipuilu ole poistunut. Käden liikkeet ja rasittaminen on kivuliasta. Vasen olkapää rutisee liikkeissä. A vaatii korvausta lääkärikäyntiin 23.9.2022 liittyvistä matkakuluista 18,40 euroa.
Vakuutusyhtiön vastine
Vakuutusyhtiö toistaa kielteisen kantansa. Yhtiö toteaa maksaneensa A:lle virheellisesti lääkärikäynnin 7.7.2022 matkakulut. Myöhemmin saatujen hoitokertomusten perusteella kyseinen käynti ei ole liittynyt tapaturmaan.
Lääketieteellinen selvitys
Vakuutuslautakunnalla on käytössään A:ta koskevaa lääketieteellistä selvitystä ajalta 7.7.–26.9.2022.
Terveyskeskuslääkärin sairauskertomustekstin 7.7.2022 mukaan käynti on liittynyt iho-oireisiin.
Sairauskertomustekstin 24.8.2022 mukaan A on kesällä kaatunut pyörällä, jolloin vasen olkapää on kipeytynyt. Olkapää on pikkuhiljaa parantunut, mutta siinä on ollut liikkeissä kipua. Lepokipua ei ole ollut. A ei ole käyttänyt kipulääkettä. Olkapäästä on joskus kuulunut rutinaa. Tutkittaessa vasemmassa olkapäässä ei ole tunnustellessa todettu kipua. Yläraaja on noussut etu- ja sivukautta ongelmitta ylös asti ja A on saanut kädet selän ja niskan taakse. Loitonnuksessa, ulko- ja sisäkierrossa on todettu hyvät voimat. Yläraajojen etäiset toiminnot ovat olleet symmetriset. Lääkäri on arvioinut olkapään olevan hyvin paranemassa, eikä lisäselvittelyjen ole arvioitu olevan tarpeen.
Sairauskertomustekstin 23.9.2022 mukaan A on tullut vastaanotolle vasemman olkapään vaivan vuoksi. A:lla on ollut tunnetta, että olkapäässä ei ole kaikki kohdillaan. A on käyttänyt olkapään hoitoon satunnaisesti ibuprofeenia (600 mg x 1) ja parasetamolia (1 g x 1), muita hoitoja ei ole ollut. A on käynyt kuntosalilla ja pystynyt tekemään käsivoimia normaalisti, mutta kuitenkin on ollut tunne, että vasenta olkapää täytyy varoa. Ajoittain olkapäähän on tullut yllättävä kipu, kun A on nostanut käden nopeasti pään viereen. Vastaanotolla aktiivinen ja passiivinen taivutus ja loitonnus ovat onnistuneet täysin ongelmitta. Silmämääräisesti olkapäässä ei ole ollut poikkeavaa ja tunnustellen ei ole todettu kipua missään. Vastustetussa ulkokierrossa ei ole ollut ongelmaa, sisäkierrossa vasen puoli on ollut hieman oikeaa heikompi. Samoin lift off -testissä ja empty can - / Joben testissä vasen puoli on ollut oikeaa heikompi. Lääkäri on epäillyt mahdollista tapaturman jälkeistä lievää kiertäjäkalvosimen repeämää. A on ohjattu fysioterapiaan tarkoituksena vahvistaa kiertäjäkalvosimen lihaksia ja saada olkapään toimintakyky normaaliksi.
Ratkaisusuositus
Kysymyksenasettelu
Asiassa on kysymys vastaanottokäyntiin 23.9.2022 liittyvien matkakulujen korvattavuudesta.
Sovellettavat vakuutusehdot
Vakuutuskaudella 1.5.2022–30.4.2023 sattuneisiin tapaturmiin sovelletaan 1.1.2021 alkaen voimassa olleita vakuutusehtoja.
Henkilövakuutusten yhteisten ehtojen kohdan 3.4 (Rajoitukset korvauksen maksamiseen) mukaan, jos korvattavasta vakuutustapahtumasta riippumattomat seikat ovat olennaisesti vaikuttaneet vamman tai sairauden syntyyn tai sen paranemisen pitkittymiseen, maksetaan hoitokuluja, päivärahaa ja haittakorvausta siltä osin kuin hoidon, työkyvyttömyyden tai haitan on lääketieteellisen tietämyksen perusteella katsottava aiheutuneen korvattavasta vakuutustapahtumasta.
Yksityistapaturmavakuutuksen ehtojen kohdan 7.1 (Tapaturmana korvattavat vakuutustapahtumat) mukaan tapaturmalla tarkoitetaan ulkoisesta tekijästä johtuvaa äkillistä ja odottamatonta tapahtumaa, joka aiheuttaa vakuutetulle ruumiinvamman hänen sitä tahtomatta. (…)
Ehtojen kohdan 7.2 (Rajoitukset) mukaan vakuutuksesta ei korvata (…)
- akillesjänteen tai olkapään kiertäjäkalvosimen repeämää, hauiksen pitkän pään jänteen repeämää tai nivelten toistuvaa sijoiltaanmenoa eikä nikamavälilevyn, vatsan tai nivusalueen tyrää, ellei vamma ole aiheutunut tapaturmasta, jossa tervekin kudos vaurioituisi (…)
- tapaturmasta riippumatonta sairautta, vammaa, vikaa tai tuki- ja liikuntaelimistön rappeutumista, vaikka se olisi ollut oireeton ennen tapaturmaa (…)
Asian arviointi
Suomen voimassa olevan oikeuden mukaan korvauksenhakijan velvollisuutena on näyttää toteen vakuutuksesta korvattavan vahinkotapahtuman, esimerkiksi tapaturman, sattuminen sekä tapaturman ja korvausvaatimuksen perusteena olevan vamman välinen syy-yhteys. Jos hän tämän näyttää, on vakuutuksenantajan velvollisuutena sen jälkeen osoittaa vahingon tai sen seurausten aiheutuneen vakuutuksen korvauspiirin ulkopuolelle jäävästä syystä, jos vakuutuksenantaja haluaa vapautua korvausvelvollisuudestaan.
Sen arvioiminen, onko yksityistapaturmavakuutukseen perustuvan korvausvaatimuksen perusteena oleva vamma korvattavuuteen oikeuttavassa syy-yhteydessä tapaturmaan, perustuu vallitsevaan lääketieteelliseen tietoon kyseiselle vammalle tyypillisestä ja riittävästä tapaturmamekanismista sekä erikseen kussakin yksittäistapauksessa vaurioituneista kudoksista tehtyihin havaintoihin. Sen sijaan syy-yhteyttä ei voida pitää todistettuna pelkästään ajallisen yhteyden perusteella eli sen perusteella, että vammautuminen on käynyt ilmi tapaturman jälkeen.
Syy-yhteys vamman ja kuvatun tapaturmamekanismin välillä on oletettu lähtökohtaisesti vallitsevaksi silloin, kun tapaturmamekanismi on ollut energiamäärältään ja muilta ominaisuuksiltaan vammalle riittävä ja kun myös vamma on ollut sanotun tapaturmamekanismin tyypillinen seuraus. Yksin se seikka, että vakuutettu on vammautunut, ei kuitenkaan ole riittävä näyttö siitä, että vammautuminen on aiheutunut vakuutusehtojen perusteella korvaukseen oikeuttavan tapaturmamekanismin seurauksena. Vakuutusehtojen mukaan, jos tapaturmasta riippumaton sairaus tai vika on olennaisesti myötävaikuttanut vamman syntyyn tai paranemisen pitkittymiseen, maksetaan korvausta vain tapaturman osuudesta oireilua.
Vakuutuslautakunnalle esitetyn lääketieteellisen ja muun selvityksen mukaan A:lle on 3.6.2022 sattunut vakuutusehtojen mukainen tapaturma, kun hän on kaatunut polkupyörällä hitaasta vauhdista ja ottanut kaatuessaan vastaan vasemmalla kädellä. Tapaturman jälkeen A:n vasemmassa olkapäässä on ollut kipuoireilua, jonka vuoksi A on ensimmäisen kerran hakeutunut lääkärin hoitoon 24.8.2022. Ensimmäisellä käynnillä vasemman yläraajan liikkeet ovat olleet täydet, tunnusteluarkuutta tai -kipua ei ole todettu, voimat ovat olleet hyvät ja yläraajojen etäiset toiminnot symmetriset. Myöhemmällä käynnillä 23.9.2022 vasemmalla puolella on joissakin liikkeissä todettu heikkoutta oikeaan verrattuna. Tällöinkin olkapään liikkuvuus on ollut hyvä, eikä tunnustelen ole todettu kipua. Terveyskeskuslääkäri on epäillyt lievää kiertäjäkalvosimen repeämää ja ohjannut A:n fysioterapiaan.
Vakuutuslautakunta toteaa, että kiertäjäkalvosimeen kuuluvien jänteiden normaaliin iänmukaiseen kehitykseen kuuluu jänteiden vähittäinen rappeutuminen. Rappeutunut jänne voi tervettä jännettä helpommin revetä tapaturman yhteydessä, mutta myös spontaanisti ilman ulkoista tapaturmaa. Yleisen lääketieteellisen käsityksen mukaan terve kiertäjäkalvosinjänne vaatii revetäkseen voimakasenergisen tapaturman, kuten esimerkiksi kaatumisen suoraan olkapään päälle tai käden varaan roikkumaan jäämisen korkealta pudotessa. Tapaturmaisesti syntynyt kiertäjäkalvosimen repeämä oireilee tavallisesti tuoreeltaan niin voimakkaasti, että tilanne johtaa välittömään tai varhaiseen hoitoon hakeutumiseen ja vamma tulee havaituksi.
Vakuutuslautakunta toteaa, että hoitoon hakeutuminen tapaturman jälkeen on tapahtunut lähes kolmen kuukauden viiveellä. Pitkä viive tapaturman ja hoitoon hakeutumisen jälkeen viittaa lievään tapaturmavammaan. A:ta koskevien lääketieteellisten selvitysten perusteella ensimmäisen tapaturman jälkeisen lääkärikäynnin kliiniset tutkimuslöydökset ovat olleet vähäiset, mikä sekin viittaa vähäiseen, lähinnä venähdystyyppiseen tapaturmavammaan. Vakuutuslautakunta katsoo asiassa jäävän osoittamatta, että A:lle olisi tapaturman 3.6.2022 seurauksena aiheutunut sellaista vammaa, josta olisi aiheutunut tutkimuksen ja hoidon tarvetta enää 23.9.2022. Kyseessä on vakuutuksen rajoitusehdoissa tarkoitettu tilanne, jossa tapaturmasta riippumaton sairaus tai vika on myötävaikuttanut oireilun pitkittymiseen. Vakuutuslautakunta pitää vakuutusyhtiön kielteistä korvauspäätöstä matkakulujen 23.9.2022 osalta vakuutusehtojen mukaisena.
Lopputulos
Vakuutuslautakunta ei suosita muutosta vakuutusyhtiön korvauspäätökseen.
Tämän ratkaisusuosituksen antoi puheenjohtaja Luukkonen sihteerin esittelystä.
VAKUUTUSLAUTAKUNTA
Puheenjohtaja Luukkonen
Sihteeri Laine