Tapahtumatiedot

A (s. 1982) on vakuutettuna henkilövakuutuksessa, joka kattaa muun muassa tapaturmien ja sairauksien hoitokuluja. A hakeutui 6.4.2022 ortopedin vastaanotolle noin neljän vuoden ajan jatkuneen vasemman kantapään kipuilun vuoksi. Tehdyissä kuvantamistutkimuksissa todettiin rasitusmurtuman jälkitilaksi sopivaa luun liikakasvua/uudisluumuodostusta kantaluun alueella. Tämän arvioitiin aiheuttavan painetta pitkään pohjejänteeseen ja mahdollisesti myös pohjeihohermoa. A:lle esitettiin leikkaustoimenpidettä, jossa luuta tasoitettaisiin kipukohdasta ja mahdollinen jännevaurio korjattaisiin. A haki vakuutuksesta korvausta leikkaustoimenpiteen kuluista. 

Vakuutusyhtiö ohjasi A:n omalle yhteistyölääkäriasemalleen, jossa esitettiin vastaavaa toimenpidettä. Yhtiö ilmoitti korvaavansa toimenpiteen, mutta myöntävänsä maksusitoumuksen omalle yhteistyölääkäriasemalleen. A ilmoitti vakuutusyhtiölle, ettei halua mennä vakuutusyhtiön yhteistyölääkäriasemalle, vaan hakeutuu leikkaukseen sille lääkäriasemalle, johon hänellä on pitkäaikainen hoitosuhde. Yhtiö ilmoitti, että tulee korvaamaan leikkauksen yhteistyölääkäriasemansa sopimushintojen mukaisesti, eikä myönnä maksusitoumusta toiselle lääkäriasemalle.

Leikkaustoimenpide tehtiin 24.8.2022. Vakuutusyhtiö maksoi 30.9.2022 korvauksen toimenpiteestä siten, että anestesia ja toimenpide NHF20L (nilkkanivelen revisio) maksettiin vakuutusyhtiön viitehinnan (2600 euroa) mukaisesti. Muilta osin kulut maksettiin toimenpidepaikan laskuerittelyn mukaisesti.

Asiakkaan valitus

A ilmoittaa tyytymättömyytensä vakuutusyhtiön korvauspäätökseen. A kertoo, ettei hän halunnut mennä leikkaukseen vakuutusyhtiön yhteistyölääkäriasemalle yhden käyntikerran perusteella, vaan halusi, että jalkaa pitempään hoitaneet lääkärit leikkaavat sen. Leikkauksen kulut olivat 5024 euroa, mistä vakuutusyhtiö korvasi 3840 euroa. A kokee, että häntä on kohdeltu asiassa väärin. A on luullut, että asiakkaalla on oikeus valita sairaalansa, ja häntä ihmetyttää, ettei kaikkia kuluja korvattu. Samalla A:ta mietityttää, onko laskun korvauksessa huomioitu kaikki mitä pitääkin, ja voiko lääkärikeskusten välillä oikeasti olla näin paljon poikkeavat hinnat. A vaatii, että toteutuneet kustannukset 5024 euroa korvataan 10 %:n omavastuulla vähennettynä, jolloin lopullinen korvaus on 4521 euroa.

Vakuutusyhtiön vastine

Vakuutusyhtiö viittaa vastineessaan vakuutuksen ehtoihin, joiden mukaan, jos on ilmeistä, että korvattavaksi haettu kulu ylittää huomattavasti kyseisten kulujen normaalin, yleisesti hyväksytyn ja noudatetun tason, vakuutusyhtiöllä on oikeus alentaa korvauksen määrää tältä osin. Yhtiöllä on oikeus osoittaa lääkärikeskus, sairaala tai hoitolaitos, jossa voidaan tehdä tarvittavat tutkimukset ja antaa tarpeellinen hoito. Jos tutkimus tehdään tai hoito annetaan muussa kuin vakuutusyhtiön osoittamassa hoitolaitoksessa, korvaus maksetaan korkeintaan yhtiön osoittaman hoitopaikan kustannustason mukaisesti. Yhtiö pitää päätöstään vakuutusehtojen mukaisena. A on ollut tietoinen yhtiön oikeudesta ohjata hoito tiettyyn hoitolaitokseen.

Ratkaisusuositus

Kysymyksenasettelu

Asiassa on kysymys leikkaustoimenpiteestä 24.8.2022 maksettavan korvauksen määrästä.

Sovellettavat vakuutusehdot

Sairausvakuutuksen ehtojen (voimassa 1.1.2021 alkaen) kohdan F260.5.1.4 (Kohtuullinen korvaus) mukaan (…) [vakuutusyhtiöllä] on oikeus osoittaa lääkärikeskus, sairaala tai hoitolaitos, jossa voidaan tehdä tarvittavat tutkimukset ja antaa tarpeellinen hoito. Jos tutkimus tehdään tai hoito annetaan muussa kuin [vakuutusyhtiön] osoittamassa hoitolaitoksessa, korvaus maksetaan korkeintaan [vakuutusyhtiön] osoittaman hoitopaikan kustannustason mukaisesti.

Asian arviointi

Vakuutuslautakunta toteaa, että vakuutusyhtiön korvausvastuu vapaaehtoisesta henkilövakuutuksesta maksettavien korvausten osalta perustuu kyseisen sopimuksen ehtoihin. Nyt käsillä olevassa tapauksessa A:n ja vakuutusyhtiön välisessä vakuutussopimuksessa on sovittu, että vakuutusyhtiöllä on oikeus osoittaa hoitolaitos, ja että jos tutkimus tai hoito annetaan muussa kuin yhtiön osoittamassa hoitolaitoksessa, korvaus maksetaan korkeintaan vakuutusyhtiön osoittaman hoitopaikan kustannustason mukaisesti.

A:lle on 24.8.2022 tehty vasemman alaraajan toimenpide, jossa on tasoitettu kantaluun liikakasvua. Vakuutusyhtiö on korvannut toimenpiteen muilta osin laskun mukaan, mutta laitosmaksusta (3353 euroa) ja anestesiasta (431 euroa) on korvattu yhteensä 2600 euroa, mikä vakuutusyhtiön korvauspäätöksen 30.9.2022 mukaan vastaa yhtiön viitehintaa. Vakuutuslautakunta toteaa, ettei vakuutusyhtiön osoittaman hoitopaikan hintatasosta ole esitetty muuta selvitystä kuin tätä koskeva ilmoitus yhtiön päätöksessä 30.9.2022. Lisäksi jää epäselväksi, mitä vakuutusehdoissa viitatulla hoitopaikan kustannustasolla tarkoitetaan. Lautakunta joka tapauksessa katsoo asiassa jäävän selvittämättä, että toimenpiteen hintataso olisi ollut vakuutusyhtiön sopimuslääkäriasemalla pienempi kuin toteutunut hinta leikkauksen suorittaneella lääkäriasemalla. Lautakunta katsoo, ettei vakuutusyhtiö voi rajoittaa korvausvastuutaan esittämällään perusteella ja suosittaa, että yhtiö korvaa toimenpiteen toteutuneen hinnan mukaisesti.

Lopputulos

Vakuutuslautakunta suosittaa, että vakuutusyhtiö maksaa A:lle korvauksen toimenpiteestä 24.8.2022 toimenpiteen toteutuneen hinnan mukaisesti.

Vakuutuslautakunta oli yksimielinen.

VAKUUTUSLAUTAKUNTA

Puheenjohtaja Luukkonen                                      
Sihteeri Laine

Jäsenet

Kummoinen
Niklander
Rahijärvi
Sibakov