Tapahtumatiedot
A (s. 1969) on vakuutettuna henkilövakuutuksessa, joka sisältää muun muassa turvat tutkimus-, hoito- ja leikkauskulujen varalta. A:lle tehtiin 28.7.2021 oikean rinnan poisto rintasyövän takia. A haki vakuutuksesta korvausta rinnan rekonstruktiotoimenpiteen kuluista.
Vakuutusyhtiö antoi asiassa korvauspäätöksen 1.9.2022. Yhtiö viittasi vakuutuksen rajoitusehtoon, jonka mukaan vakuutuksesta ei makseta korvausta rintojen pienennys-, suurennus- tai korjausleikkauksista. Yhtiö totesi, ettei vakuutuksesta korvata rintojen korjausleikkauksia edes lääketieteellisistä syistä, joten maksusitoumusta ei voitu myöntää.
Asiakkaan valitus
A ilmoittaa tyytymättömyytensä vakuutusyhtiön korvauspäätökseen ja pyytää Vakuutuslautakunnan ratkaisusuositusta asiassa.
A katsoo, että vakuutuksen ehdoista ja etenkin esitteestä tulee se mielikuva, että vakuutusyhtiön viittaava rajoitusehto koskisi kosmeettisia toimenpiteitä. Päätöksestä oli jätetty pois vakuutuksen korvausrajoituksia koskea otsikko 7.1.1, Kosmeettinen hoito ja eräät muut toimenpiteet, ja todettu vain, ettei vakuutus korvaa rintojen pienennys-, suurennus- tai korjausleikkauksia. Vakuutusesitteen sivulla 16 nämä toimenpiteet mainitaan otsikon ”Ulkonäköön vaikuttava hoito” alla. A on toimittanut valituksensa liitteenä lautakunnalle vakuutuksen esitteen, joka on ollut voimassa 1.1.2022 alkaen.
Uudelleenrakentamisleikkaus liittyy hoitosuunnitelman mukaisesti syövän kokonaisvaltaiseen hoitoon, ei kosmeettiseen haittaan rinnassa tai sen muokkaukseen. Toisen rinnan puuttuminen aiheuttaa jatkuvaa elimellistä ja toiminnallista vaivaa, eikä kyse ole ulkonäköön vaikuttavasta kosmeettisesta hoidosta. A vetoaa valtakunnalliseen rintasyövän diagnostiikka- ja hoitosuositukseen vuodelta 2022.
Vakuutusyhtiön vastine
Vakuutusyhtiö toistaa kielteisen kantansa asiassa. Yhtiö katsoo, että toimenpiteessä, jossa poistetun rinnan tilalle rakennetaan uusi rinta, on kyse rinnan korjausleikkauksesta. Ehdotetussa korjaustoimenpiteessä on siten ollut kyse vakuutusehdoissa korvauspiirin ulkopuolelle rajatusta tutkimuksesta tai hoidosta. Kyseinen ehtokohta rajaa korvauspiirin ulkopuolelle myös lääketieteellisistä syistä tehtävät rintoihin kohdistuvat leikkaustoimenpiteet. Ehtokohdassa ei mitenkään viitata siihen, että sitä sovellettaisiin ainoastaan tilanteessa, jossa rintoihin kohdistuva toimenpide on tehty kosmeettisista tai ulkonäöllisistä syistä.
Ratkaisusuositus
Kysymyksenasettelu
Asiassa on kysymys siitä, tuleeko A:lle suunniteltu oikean rinnan rekonstruktio korvata sairausvakuutuksesta.
Sovellettavat vakuutusehdot
Vakuutuskaudella 1.4.2022–31.3.2023 sovelletaan 1.1.2022 alkaen voimassa olleita vakuutusehtoja.
Vakuutusehtojen kohdan 7.1 (Korvauksia koskevat rajoitukset) mukaan [vakuutukset] eivät korvaa
7.1.1 Kosmeettinen hoito ja eräät muut toimenpiteet
- kosmeettista hoitoa ja toimenpiteitä
- rintojen pienennys-, suurennus- tai korjausleikkauksia
- silmäluomien leikkauksia
- kuluja, jotka ovat aiheutuneet edellä mainittujen aiheuttamista komplikaatioista.
Asian arviointi
Asiassa on riidatonta, että A:lle esitetyssä leikkaustoimenpiteessä eli rintasyövän vuoksi poistetun rinnan rekonstruktiossa on kyse sairauden hoidosta. Riitaa on siitä, voidaanko toimenpidettä pitää vakuutuksen rajoitusehdoissa tarkoitettuna rintojen korjaustoimenpiteenä.
Sairausvakuutuksen korvauspiiri määritellään vakuutusehdoissa. Vakuutussopimukseen voidaan ottaa vakuutusyhtiön korvausvelvollisuutta koskevia rajoitusehtoja.
Markkinoilla olevien vapaaehtoisten sairausvakuutusten korvauspiireissä on eroja, jotka ilmenevät esimerkiksi siinä, minkä sisältöisiä rajoitusehtoja vakuutussopimukseen on otettu. Nyt käsiteltävänä olevassa tapauksessa vakuutuksen korvauspiirin ulkopuolelle on rajattu rintojen pienennys-, suurennus- ja korjausleikkaukset. Vakuutuslautakunta toteaa, että tämä rajoitusehto on soveltamisalaltaan yleinen, ja soveltuu myös niissä tapauksissa, joissa toimenpiteelle on sairauden hoitoon liittyvä syy. Ehdosta ei sen sanamuodon perusteella ole pääteltävissä, että sillä tarkoitettaisiin ainoastaan kosmeettisista syistä tehtäviä toimenpiteitä. Tämä selviää myös ehdon otsikosta, jossa mainitaan ”kosmeettinen hoito ja eräät muut toimenpiteet”.
Vakuutuslautakunta toteaa, että rekonstruktiolla tarkoitetaan lääketieteellisenä terminä uudelleenrakentamista, ennallistamista tai korjausta (Lääketieteen termit, 6. painos 2016, s. 1057). Lautakunta katsoo, että nyt puheena olevaa rajoitusehtoa voidaan tulkita tämän mukaisesti. A:lle suunnitellussa toimenpiteessä on siten kyse vakuutuksen ehdoissa tarkoitetusta rinnan korjauksesta, josta aiheutuvia kuluja ei korvata. Vakuutusyhtiön kielteinen korvauspäätös on siten vakuutusehtojen mukainen.
Siltä osin, kuin A on maininnut valituksessaan tuote-esitteen, Vakuutuslautakunta toteaa, että kyseinen esite on laadittu myöhemmin kuin A:n vakuutus on alkanut, eikä kysymys siten ole ennen sopimuksen solmimista annetuista tiedoista.
Lopputulos
Vakuutuslautakunta ei suosita muutosta vakuutusyhtiön korvauspäätökseen.
Vakuutuslautakunta oli yksimielinen.
VAKUUTUSLAUTAKUNTA
Puheenjohtaja Luukkonen
Sihteeri Laine
Jäsenet:
Kummoinen
Niklander
Rahijärvi
Sibakov