Tapahtumatiedot
A (s. 1982) on sopinut vakuutusyhtiön kanssa sairauskuluvakuutuksesta, joka on alkanut 24.11.2003. Vakuutusehtojen mukaan vakuutussopimus päättyy, kun sairaanhoitokuluja on korvattu niiden enimmäismäärä, kuitenkin viimeistään sen vakuutuskauden lopussa, jonka aikana vakuutettu täyttää 60 vuotta. Ehtojen mukaan vakuutusyhtiöllä on oikeus irtisanoa vakuutussopimus päättymään vakuutuskauden lopussa.
Vakuutusyhtiö on 1.9.2022 päivätyllä kirjeellä ilmoittanut irtisanovansa A:n sairauskuluvakuutuksen päättymään 31.10.2022. Ilmoituksen mukaan sairauskuluvakuutusten korvausmeno on vuosien saatossa kasvanut, minkä seurauksena sairauskuluvakuutusten maksut eivät riitä kattamaan maksettavia korvauksia. Tämän vuoksi koko omavastuuttomien sairauskuluvakuutusten kanta irtisanotaan. Vakuutetuille tarjotaan uutta, ehdoiltaan ja hinnoittelultaan aiemmasta vakuutuksesta poikkeavaa vakuutusturvaa.
Asiakkaan valitus
A ilmoittaa tyytymättömyytensä vakuutuksen irtisanomiseen ja pyytää asiassa Vakuutuslautakunnan ratkaisusuositusta. A katsoo, että vakuutusyhtiö on sitoutunut pitämään vakuutuksen voimassa 60 vuoden ikään saakka, ja kyseessä on ollut määräaikainen sopimus. Sairauskuluvakuutusta ei saa irtisanoa ilman vakuutuksenottajan nimenomaista suostumusta. A:n mukaan vuonna 2003 tehdyssä vakuutustarjouksessa ja tuolloin annetussa tuoteselosteessa ei ole ollut tietoa vakuutusyhtiön oikeudesta irtisanoa vakuutus. Vakuutus tulee palauttaa voimaan.
Mahdolliset asiamieskulut ja muut asian hoitamisesta johtuvat kulut A ilmoittaa myöhemmin laskuttavansa eri laskulla.
Vakuutusyhtiön vastine
Vakuutusyhtiö kiistää A:n vaatimukset.
Irtisanomisen peruste on ollut omavastuuttomien sairauskuluvakuutusten kannan korvausmenon kasvu, jonka seurauksena vakuutusmaksut eivät riitä kattamaan maksettavia korvauksia, eivätkä vuosittain tehdyt vakuutusmaksun korotukset ole olleet riittäviä saamaan vakuutuskantaa kestävälle kannattavuustasolle. Irtisanominen on tehty vakuutussopimuslain 17 a §:n ja vakuutusehtojen perusteella. Vakuutuksen tilalle on tarjottu uutta omavastuuta sairauskuluvakuutusta, jonka hinta on irtisanottua vakuutusta 9 % korkeampi, ja jonka vakuutusehtoihin on aiempaan vakuutukseen verrattuna lisätty lääkekuluja koskeva rajoitusehto. Uusi vakuutusturva voidaan saattaa voimaan vanhalla terveysselvityksellä ilman uutta vastuunvalintaa, jos vakuutuksenottaja hyväksyy tarjouksen. Yhtiö pitää menettelyään hyvän vakuutustavan mukaisena.
Yhtiö selvittää vastineessaan vakuutuskannan riskimaksujen ja korvausten välistä suhdetta. Vakuutuskantaan on vuodesta 2011 lähtien tehty maksunkorotuksia (vaihteluväli 5 %–15 %). Tästä huolimatta vahinkosuhde on pysynyt korkeana (vuosina 2009–2021 vaihteluväli 150 %–189 %, vuonna 2021 150 %).
Ratkaisusuositus
Kysymyksenasettelu
Asiassa on kysymys siitä, onko vakuutusyhtiöllä ollut oikeus irtisanoa A:n sairauskuluvakuutus päättymään 31.10.2022.
Vakuutuslautakunnassa noudatettavan Finanssialan sopimuspohjaisen asiakasorganisaation (FINE) ohjesäännön 6 §:n mukaan riita-asiassa ei käsitellä valituksen tekemisestä aiheutuneiden kustannusten korvaamista. Vakuutusasiana voidaan kuitenkin käsitellä riitaa siitä, ovatko nämä kustannukset korvattavia oikeusturvavakuutuksesta. Lautakunta ei näin ollen käsittele asiaa siltä osin, kuin A on ilmoittanut myöhemmin laskuttavansa vakuutusyhtiöltä asiamies- tai muita valitusasian hoitamisesta aiheutuneita kuluja.
Sovellettavat lainkohdat ja vakuutusehdot
Vakuutussopimuslain (28.6.1994/543) 5 §:n 1 momentin (sellaisena kuin se oli voimassa vakuutussopimusta tehtäessä) mukaan ennen vakuutussopimuksen päättämistä vakuutuksenantajan on annettava vakuutuksen hakijalle vakuutustarpeen arvioimiseksi ja vakuutuksen valitsemiseksi tarpeelliset tiedot, kuten tietoja vakuutusmuodoistaan, vakuutusmaksuistaan ja vakuutusehdoistaan. Tietoja annettaessa tulee kiinnittää huomiota myös vakuutusturvan olennaisiin rajoituksiin.
Lain 9 §:n 1 momentin mukaan, jos vakuutuksenantaja tai sen edustaja on vakuutusta markkinoitaessa jättänyt vakuutuksenottajalle antamatta tarpeellisia tietoja vakuutuksesta tai antanut hänelle siitä virheellisiä taikka harhaanjohtavia tietoja, vakuutussopimuksen katsotaan olevan voimassa sen sisältöisenä kuin vakuutuksenottajalla oli saamiensa tietojen perusteella ollut aihetta käsittää.
Lain 17 a §:n (14.5.2010/426) 1 momentin mukaan sellaisen tapaturmavakuutuksen ja sairausvakuutuksen ehdoissa, jonka vakuutusmaksu on sovittu suoritettavaksi säännöllisin väliajoin (vakuutusmaksukausi), voidaan määrätä, että vakuutuksenantajalla on oikeus irtisanoa vakuutus päättyväksi vakuutusmaksukauden päättyessä. Jos vakuutusmaksukausi on lyhyempi kuin yksi vuosi tai siitä ei ole sovittu, vakuutuksenantajalla on oikeus irtisanoa vakuutus päättyväksi vain kalenterivuoden lopussa.
Lainkohdan 2 momentin mukaan vakuutusta ei saa irtisanoa sen vuoksi, että vakuutetun terveydentila on vakuutuksen ottamisen jälkeen huonontunut, eikä sen vuoksi, että on sattunut vakuutustapahtuma. Irtisanomisperusteen on muutoinkin oltava hyvän vakuutustavan mukainen.
Lainkohdan 3 momentin mukaan irtisanomista koskeva ilmoitus on lähetettävä vakuutuksenottajalle viimeistään kuukautta ennen 1 momentin mukaista vakuutuksen voimassaolon päättymisajankohtaa. Ilmoituksessa on mainittava irtisanomisperuste. Jos irtisanomista ei tehdä siten kuin tässä pykälässä säädetään, irtisanominen on mitätön.
Sairauskuluvakuutuksen ehtojen (voimassa 1.3.2002 alkaen) kohdan 5.2 mukaan [vakuutusyhtiöllä] on oikeus irtisanoa vakuutussopimus päättymään vakuutuskauden lopussa. [Vakuutusyhtiön] on lähetettävä irtisanomisilmoitus vakuutuksenottajalle viimeistään kuukautta ennen sopimuksen päättymistä. [Vakuutusyhtiö] ei kuitenkaan saa irtisanoa sopimusta sen vuoksi, että vakuutetun terveydentila on vakuutusturvan voimaantulon jälkeen huonontunut eikä sen vuoksi, että vakuutustapahtuma on sattunut.
Asian arviointi
1. Irtisanomisoikeus ja irtisanomisperusteen arviointi
Vakuutusyhtiö on vakuutusehdoissa varannut itselleen oikeuden irtisanoa vakuutussopimus vakuutussopimuslain 17 a §:n mukaisesti. Yhtiön ilmoituksen mukaan irtisanomisen kohteena on koko omavastuuton sairauskuluvakuutuskanta. Vakuutuskantaa ei vuosittain 2011–2021 toteutetuista maksunkorotuksista huolimatta ole saatu palautettua kannattavaksi, vaan vakuutuskannan vahinkosuhde on vuonna 2021 ollut edelleen 150 %.
Arvioidessaan sitä, onko vakuutusyhtiön käyttämä irtisanomisperuste ollut lain edellyttämällä tavalla hyvän vakuutustavan mukainen, lautakunta toteaa, että vakuutussopimuslain 17 a §:n esitöissä (HE 63/2009, s. 22) viitataan hyväksyttävien, hyvän vakuutustavan mukaisten perusteiden osalta jatkuvan vahinkovakuutuksen irtisanomista koskevan 16.2 §:n perusteluihin. Kyseisen kohdan mukaan (HE 63/2009, s. 20) vakuutuksen irtisanominen voi kohdistua myös kaikkiin tietyn vakuutuksen ottajiin. Hyvän vakuutustavan mukainen hyväksyttävä syy irtisanoa vakuutus voi olla esimerkiksi se, että vakuutus on muuttunut tappiolliseksi ja vakuutuksenantaja haluaa sen vuoksi poistaa sen tuotevalikoimastaan. Käytännössä koko vakuutuskannan irtisanominen on kuitenkin vasta viimekätinen toimenpide. Yleensä vakuutuksenantaja pyrkii parantamaan vakuutuksen kannattavuutta vakuusmaksua korottamalla tai vakuutusehtoja muutoin muuttamalla. Hyväksyttävä syy irtisanoa koko vakuutuskanta voi olla myös se, että vakuutuksenantaja haluaa tehdä sellaisia muutoksia sopimusehtoihin, jotka vaikuttavat keskeisesti vakuutusturvan sisältöön, tai olla enää myöntämättä vakuutusta markkinoitaessa luvattua keskeistä etua.
Vakuutuslautakunta pitää uskottavana, että vakuutusten irtisanomisten syynä on ollut irtisanottavan vakuutuskannan kielteinen vahinkokehitys sekä se, ettei kantaa ole vuosittain pitkän ajan kuluessa toteutetuilla maksunkorotuksilla saatu palautettua kannattavaksi. Irtisanominen on saatu selvitys huomioiden kohdistettu kaikkiin tämän sisältöisenä voimassa olleisiin vakuutussopimuksiin, ja vakuutusyhtiö on samalla tarjonnut tilalle uutta vakuutusta eri ehdoilla ja eri hinnalla ilman terveysselvitystä. Vakuutuslautakunta pitää vakuutusyhtiön irtisanomisperustetta lain edellyttämän hyvän vakuutustavan mukaisena. Lautakunta katsoo vakuutussopimuksen irtisanomisen olleen perusteeltaan lain mukainen. Irtisanominen on myös suoritettu vakuutussopimuslain 17 a §:n 3 momentin edellyttämällä tavalla.
2. Vakuutuksesta ennen vakuutussopimuksen tekemistä annetut tiedot
A on esittänyt valituksessaan, ettei tietoa vakuutusyhtiön irtisanomisoikeudesta ole kerrottu vakuutustarjouksessa tai A:lle ennen sopimuksen tekemistä annetussa tuoteselosteessa.
Vakuutussopimuslain mukaan vakuutusyhtiön tulee ennen vakuutussopimuksen päättämistä antaa vakuutuksen hakijalle vakuutustarpeen arvioimiseksi ja vakuutuksen valitsemiseksi tarpeelliset tiedot. Jos vakuutusyhtiö on täyttänyt tiedonantovelvollisuutensa puutteellisesti tai antanut vakuutuksesta virheellisiä tai harhaanjohtavia tietoa, on vakuutussopimus lain mukaan voimassa sen sisältöisenä kuin vakuutuksenottajalla oli saamiensa tietojen perusteella ollut aihetta käsittää.
A on toimittanut valituksensa liitteenä Vakuutuslautakunnalle kopion sairauskuluvakuutuksen tuoteselosteesta 1.1.2003. Vakuutuslautakunta toteaa, että vakuutusyhtiön oikeudesta irtisanoa vakuutus päättymään vakuutusmaksukauden lopussa on kerrottu tuoteselosteen sivulla 3. Lautakunta katsoo A:n saaneen tuoteselosteen perusteella tiedon vakuutusyhtiön irtisanomisoikeudesta. Vakuutus on ollut voimassa vakiovakuutusehtojen sisältöisenä ja vakuutusyhtiöllä on ollut ehtojen kohdan 5.2 mukainen irtisanomisoikeus.
Lopputulos
Vakuutuslautakunta katsoo, että vakuutusyhtiöllä on ollut oikeus irtisanoa A:n sairauskuluvakuutus päättymään 31.10.2022. Lautakunta ei suosita muutosta asiassa.
Tämän ratkaisusuosituksen antoi puheenjohtaja Luukkonen sihteerin esittelystä.
VAKUUTUSLAUTAKUNTA
Puheenjohtaja Luukkonen
Shteeri Laine