Tapahtumatiedot
Asiakkaan (s. 1970) vasen olkapää kipeytyi maaliskuussa 2022. 11.4.2022 tehdyssä magneettitutkimuksessa olkapäässä todettiin kulumaa, ahtaaseen olkapäähän viittavia muutoksia sekä turvotusta ylemmän lapalihaksen ja lavanaluslihaksen yläosassa. Asiakas haki 5.5.2022 päivätyllä E-lausunnolla maksusitoumusta vasemman olkapään toimenpiteeseen (solisluun pään osapoisto ja hauislihaksen pitkän pään jänteen katkaisu ja kiinnitys). Vakuutusyhtiö kieltäytyi antamasta maksusitoumusta, koska katsoi, ettei kyseessä ole yleisesti hyväksytyn lääketieteellisen käsityksen mukaan välttämätön sairauden hoito. Asiakas hakeutui toimenpiteeseen omakustanteisesti. Leikkaus suoritettiin 24.8.2022.
Asiakkaan vaatimukset ja vakuutusyhtiön kanta
Asiakas on tyytymätön vakuutusyhtiön päätökseen ja pyytää asiassa FINEn ratkaisusuositusta. Asiakkaan mukaan olkapää on vaivannut helmikuusta 2022 alkaen ja sitä on hoidettu alkuun konservatiivisesti kortisonipistoksin ja levolla, mutta nämä eivät ole tuottaneet tulosta. Olkapään liikeradat ovat olleet rajoittuneet ja olkapäätä on särkenyt jatkuvasti, erityisesti öisin, mikä on tehnyt nukkumisesta entistä haastavampaa. Asiakas toteaa, että hänellä on todettu vaikea unihäiriö. Kaikkinainen liikunta on lisännyt vaivoja olkapään alueella. Asiakkaan mukaan ortopedi on tehnyt magneettitutkimuksen perusteella päätöksen, että leikkaus palauttaisi olkapään toimintakunnon. Asiakas kertoo hakeneensa maksusitoumusta toimenpiteeseen vakuutusyhtiöstä, mutta on saanut kielteisen päätöksen. Asiakas kertoo hakeutuneensa leikkaukseen, jotta saisi käden toimimaan kunnolla, ja että pääsisi säryistä eroon. Asiakas on hakenut leikkauksen jälkeen korvausta vakuutuksesta, mutta yhtiö ei ole muuttanut kantaansa, vaikka asiakkaalla on leikkaavan lääkärin lausunto, jossa on todettu suoritettujen toimenpiteiden olleen lääketieteellisesti vahvasti perusteltuja.
Vakuutusyhtiö toistaa vastineessa aiemman kantansa ja perustelunsa. Yhtiön mukaan asiakkaalle tehty toimenpide ei ole vakuutusehtojen mukainen, yleisesti hyväksytyn lääketieteellisen käsityksen mukaan välttämätön hoitotoimenpide. Lisäksi yhtiö katsoo, ettei asiakkaalle annettuja kortisonipistoksia voida pitää riittävänä konservatiivisena hoitona, jota pidetään Käypä hoito -suosituksen mukaisena jännevaivojen ensisijaisena hoitona.
Asiantuntijalausunto
FINE on pyytänyt asiassa asiantuntijalausunnon dosentti, LKT, DI, kirurgian, ortopedian ja traumatologian erikoislääkäri Aarne Kiviojalta, jolla on myös liikennelääketieteen erityispätevyys. Kivioja viittaa lausunnossaan tapahtumatietoihin sekä FINEn käyttöön toimitettuun lääketieteelliseen ja muuhun selvitykseen.
Kiviojan mukaan asiakkaalle 11.4.2022 tehdyssä magneettitutkimuksessa on todettu olkalisäke-solisluunivelen kulumaa, ahtaaseen olkapäähän viittaavia muutoksia sekä turvotusta ylemmän lapalihaksen ja lavanaluslihaksen yläosassa. Hauiksen pitkän pään jänteen on todettu sijaitsevan urassaan eikä siinä ole havaittu vaurioita. Kulku-uran sisäinen osa on ollut ohut.
24.8.2022 suoritetussa leikkauksessa on tehty hauis- ja lavanaluslihaksen uudelleen kiinnitys, solisluun ulko-osan poisto sekä olkalisäkkeen avarrus. Tähystyslöydöksenä on ollut olkanivelen nivelrikkoa.
Kivioja toteaa lausunnossaan, ettei olkapään tilakuvauksista ole todettavissa mahdollista lihasheikkoutta eikä asiakkaan kiertäjäkalvosimessa ole todettu läpäisevää repeämää. Kivioja viittaa uusimpaan 12.4.2022 päivättyyn, olkapään jännevaivoja koskevaan Käypä hoito -suositukseen, jonka mukaan rappeumaperäiset jännevaivat hoidetaan ensisijaisesti konservatiivisesti. Tärkein hoito on fysioterapeutin ohjaama terapeuttinen harjoittelu, ellei alkuvaiheen omahoito lievitä oireita. Kivioja toteaa, ettei asiakkaan hoitokertomuksista ilmene, että olkapäätä olisi yritetty hoitaa fysioterapialla, vaan konservatiivinen hoito on asiakirjojen perusteella käsittänyt ainoastaan kaksi kortisonipistosta. Kiviojan mukaan tähystyslöydöksenä todettu olkanivelen nivelrikko voi yksinkin selittää kipuoireen.
Kivioja katsoo, ettei asiakkaalle 24.8.2022 suoritettu leikkaustoimenpide ole ollut hoidollisesti perusteltua ja Suomessa noudatettavan yleisesti hyväksytyn lääketieteellisen käsityksen mukaista hoitoa. Konservatiivista hoitoa voidaan pitää ensisijaisena hoitomuotona, eikä asiakirjoista ilmene, että olkapäätä olisi yritetty kuntouttaa fysioterapialla. Kiviojan mukaan kahta kortisonipistosta ei voida katsoa riittäväksi konservatiiviseksi hoidoksi.
Sopimusehdot
Sovellettavien vakuutusehtojen (voimassa 1.1.1997 alkaen) ehtokohdan 16.1.4 mukaan sairaanhoitokulujen korvaamisen edellytyksenä on, että tutkimus tai hoito on lääkärin määräämä ja yleisesti hyväksytyn lääketieteellisen kokemuksen mukaan välttämätön sairauden tai vamman tutkimiseksi tai hoitamiseksi.
Ratkaisusuositus
Asiassa on kysymys siitä, tuleeko asiakkaalle 24.8.2022 suoritettu vasemman olkapään tähystystoimenpide korvata sairausvakuutuksesta.
Sairaanhoitokulujen korvaaminen asiakkaan henkilövakuutuksesta edellyttää vakuutuksen ehtojen mukaan sitä, että kyseinen hoito on lääkärin määräämä ja yleisesti hyväksytyn lääketieteellisen käsityksen mukaan välttämätön sairauden tai vamman tutkimiseksi ja hoitamiseksi. FINEn Vakuutuslautakunnan vakiintuneessa ratkaisukäytännössä tämän kaltaista ehtoa on tulkittu siten, että vakuutuksen korvauspiiriin kuuluvat vallitsevan hoitokäytännön mukaiset tutkimukset ja hoidot. Vakuutuslautakunta on pitänyt arvioinnissa lähtökohtana valtakunnallisia Käypä hoito -suosituksia silloin, kun kyseisen sairauden tai vamman osalta on julkaistu Käypä hoito -suositus.
FINElle esitetyn selvityksen mukaan asiakas on hakeutunut 5.5.2022 ortopedin vastaanotolle maaliskuussa 2022 alkaneen vasemman olkapään kipeytymisen vuoksi. Ensimmäiseltä tai myöhemmiltä vastaanottokäynneiltä ei ole käytettävissä tilakuvauksia, eikä varsinaista olkapään toimintojen alenemaa ole kuvattu. Magneettitutkimuksen löydöksenä on todettu olkalisäke-solisluunivelen kulumaa, ahtaaseen olkapäähän viittaavia muutoksia sekä turvotusta ylemmän lapalihaksen ja lavanaluslihaksen yläosassa. Olkapäähän on ennen leikkausta annettu hoidoksi kaksi kortisonipistosta. Esitetystä selvityksestä ei käy ilmi, että olkapäätä olisi hoidettu konservatiivisesti esimerkiksi fysioterapian avulla. Hoitava lääkäri on arvioinut, että oireilu liittyy olkalisäke-solisluuniveleen ja hauislihaksen pitkän pään jänteeseen. Asiakkaalle on tehty tähystystoimenpiteessä 24.8.2022 hauis- ja lavanaluslihaksen uudelleen kiinnitys, solisluun ulko-osan poisto sekä olkalisäkkeen avarrus. Toimenpiteessä asiakkaan vasemmassa olkanivelessä on todettu nivelrikkoa.
Olkapään jännevaivoja koskevan Käypä hoito -suosituksen (julkaistu 12.4.2022) mukaan rappeumaperäisen jännevaivan hoito on ensisijaisesti konservatiivista. Leikkaushoitoa voidaan harkita, jos kyse on vaikeasta kivusta tai toiminnan heikkenemisestä, eikä konservatiivinen hoito riittävästi helpota oireita kohtuullisessa ajassa (3–6 kk). Hauislihaksen pitkän pään jänteen oireilun taustalla voi olla esimerkiksi tendinoosi (rappeumasairaus), osittainen repeämä tai osittainen tai täydellinen sijoiltaanmeno jänteen normaalilta kulkureitiltä olkaluun yläosan uurteesta. Hauislihaksen pitkän pään jänne voidaan kiertäjäkalvosinkorjauksen yhteydessä tarvittaessa vapauttaa kiinnityskohdastaan (tenotomia) tai kiinnittää kulkureitilleen olkaluun etuosaan (tenodeesi).
Ottaen huomioon Käypä hoito -suosituksessa lausutun, hankkimansa asiantuntijalausunnon sekä sen, että asiakkaan tapauksessa ei ole käytössä olevien selvitysten perusteella toteutettu konservatiivisena hoitona esimerkiksi fysioterapiaa tai muuta kuntoutusta, FINE katsoo jäävän osoittamatta, että asiakkaalle 24.8.2022 tehty tähystystoimenpide olisi vakuutusehdoissa tarkoitettua, yleisesti hyväksytyn lääketieteellisen käsityksen mukaan välttämätöntä sairauden hoitoa. Edellä kerrotuin perustein FINE pitää vakuutusyhtiön hylkäävää korvauspäätöstä vakuutusehtojen mukaisena, eikä suosita sen muuttamista.
Lopputulos
FINE ei suosita muutosta asiassa.
FINE
Vakuutus- ja rahoitusneuvonta
Jaostopäällikkö Laine
Esittelijä Mäkelä