Tapahtumatiedot

Vakuutettu A (s. 1954) oli Teneriffalla ollessaan 14. - 15.11.2019 välisenä yönä pudonnut sängystä ja lyönyt päänsä kaakelilattiaan. A oli ollut vahinkotapahtuman jälkeen sekava ja A:n korvasta oli tullut verta.

Sittemmin tapaturman jälkeen A on kärsinyt muun muassa masennuksesta, liikkumista haittaavasta huimauksesta ja tasapainovaikeuksista, joiden johdosta hän vaatii aivovamman jälkitilan aiheuttamaa pysyvää haittaa korvattavaksi matkavakuutuksestaan. 

Vakuutusyhtiö katsoo, että A:lle on jäänyt tapaturman seurauksena lievä aivovamman jälkitila ja se on maksanut A:lle haittaluokan kaksi (2) mukaisen korvauksen. Yhtiön näkemyksen mukaan A:n kuvaamat tasapainovaikeudet eivät ole seurasta 15.11.2019 tapaturmasta, koska niistä ei ole mitään mainintaa ennen 2.3.2020 päivättyä lääkärinlausuntoa. Yhtiö toteaa, että haittaluokan arvioinnissa on otettu huomioon hajuaistin häviäminen, jonka on katsottava sopivan 15.11.2019 tapaturman vammamekanismiin.

Asiakkaan valitus

A oli tyytymätön vakuutusyhtiön päätökseen ja pyysi asiassaan ratkaisusuositusta Vakuutuslautakunnalta.

A katsoo, että hänelle on jäänyt vahinkotapahtumasta keskivaikea aivovamman jälkitila ja hän vaatii vähintään haittaluokan neljä (4) mukaista korvausta. Valituksessaan A toteaa, että aivovamman vuoksi hän ei pysty kulkemaan pitkiä matkoja ilman kävelysauvoja. Niin ikään jakkaralle nouseminen on huimauksen vuoksi mahdotonta. Näkemyksensä tueksi A viittaa myös häntä hoitaneiden lääkäreiden lausuntoihin.

Vakuutusyhtiön vastine

Vastineessaan vakuutusyhtiö toistaa asian tapahtumatiedot sekä viittaa tapauksessa sovellettaviin vakuutusehtoihin. Vakuutusyhtiö viittaa niin ikään asiassa aikaisemmin annettuihin korvausratkaisuihin ja toistaa niissä lausutun kantansa. Vakuutusyhtiö katsoo siten edelleen, ettei aihetta lisäkorvauksen maksamiseen ole nyt käsillä olevassa asiassa. 

Vakuutusyhtiö kertaa myös A:ta koskevan lääketieteellisen selvityksen ja toteaa, että selvityksen mukaan A oli toipunut hajuaistin menetystä lukuun ottamatta ennalleen, kunnes 2.3.2022 lääkärinkäynnin yhteydessä A:lla on todettu tasapainovaikeutta. Vakuutusyhtiö toteaa, että puoli vuotta vamman jälkeen ovat tasapainoon liittyvä testin olleet normaaleja. Näin ollen yhtiö katsoo, että A:lle myöhemmin kehittynyt tasapaino-ongelma ei ole lääketieteellisessä syy-yhteydessä tapaturmaan.

Asiantuntijalausunto

Vakuutuslautakunta on pyytänyt asiassa lääketieteellisen asiantuntijalausunnon neurologian erikoislääkäri, LT Ivan Marinkovicilta. Lausunnossaan Marinkovic käy läpi A:ta koskevan lääketieteellisen selvityksen.

Erikoislääkäri Marinkovicin lausunnon mukaan A:n ensivaiheen sairauskertomusmerkintöjen perusteella jää hieman epäselväksi, mikä on ollut primäärivaiheen vammamekanismi. Espanjalaisen sairaalan hoitoepikriisin mukaan kyseessä on todennäköisimmin ollut sängystä putoaminen. Välittömästi tapaturman jälkeen A on kuvaillut takaraivon alueella kovaa päänsärkyä ja lisäksi A:lla on todettu korvan verenvuotoa ja pahoinvointia. Tapahtumalle ei kuitenkaan ollut silminnäkijöitä, mutta A:n puoliso oli herännyt A:n ääntelyyn tapaturman jälkeen. A oli hakeutunut hoitoon heti tapaturmayötä seuranneena päivänä sekavan käytöksen, puheongelmien sekä muistiongelmien vuoksi. A:lle heti päivystyskäynnin yhteydessä tehdyissä pään TT- ja pään MRI-kuvauksissa A:lla todettiin pienet bilateraaliset otsaohimolohkon alueen aivoruhjeet ja hieman lukinkalvonalaista verenvuotoa. Lisäksi A:lla todettiin molemmin puolin verta korvalokeroissa ja kallonpohjan hiusmurtuma.

A oli sairaalassa yhteensä kahdeksan vuorokautta. A:lle osastohoidon aikana tehdyissä pään kontrollikuvauksissa todettiin, että verenvuotomuutokset olivat vähenemässä. Myöhemmin A oli kertonut myös hajuaistin puutteesta sekä alakuloisuudesta ja ahdistuneisuudesta. MRI-kontrollissa 3.6.2020 oli todettavissa  tapaturmaan sopivia löydöksiä, mutta aivokammiot olivat muutoin normaalit ja merkittävää aivojen kutistumista ei ollut muutoin osoitettavissa. Myöhemmin A:lla on kuvattu olleen subjektiivisesti kuvattua tasapainohaastetta ja myös A:n liikkuminen kuvautui erityisen haastavaksi epätasaisessa maastossa tai liukkaalla.

Loppuyhteenvetona Marinkovic toteaa, että ottaen huomioon käytettävissä oleva selvitys A:n ensivaiheen oirekuvasta voidaan katsoa, että A:lle on tapaturman johdosta aiheutunut keskivaikea aivovamma. Näin ollen Marinkovic toteaa, että A:lla todetusta aivovammasta aiheutuva pysyvä haitta voi olla joko lievä tai keskivaikea. Toisin sanoen aivovammasta aiheutuva pysyvä haitta ei voi olla vakavampi kuin alkuvaiheen aivovamma. A:lle tehtyjen tutkimusten osalta Marinkovic huomauttaa niiden olevan osittain puutteelliset, eikä esimerkiksi A:lle ole missään vaiheessa tehty laajempaa neuropsykologista arviota. Hajuaistipuutosten osalta Marinkovic toteaa, että A:lla todetun otsalohkon ruhjeet sopivat hajuaistiproblematiikkaan, sillä ns. hajukäämit (sellainen aivojen rakenne, joka on osana hajuaistista vastaavaa hermorataa) sijaitsee kuvattujen muutosten välittömässä läheisyydessä. Marinkovicin mukaan tämä on omiaan myös vaikuttamaan makuaistin toimintaan.

Marinkovic toteaa lausunnossaan, että ottaen huomioon A:n kertoma oireisto sekä alkuvaiheen aivovamman vakavuus ja kuvantamislöydökset, on käsillä olevassa tapauksessa perusteltua arvioida erikseen aivovamman jälkitilan aiheuttama pysyvä haitta ja hajuaistin puutoksesta aiheutva pysyvä haitta. Marinkovic katsoo, että A:n antamien tietojen mukaan arvioiden A:n hajuaistin voidaan katsoa olevan hyvin merkittävästi alentunut ja siitä voidaan arvioida jäävän haittaluokkaa kaksi (2) vastaava pysyvä haitta. Aivovamman jälkitilan suhteen Marinkovic toteaa, että A on alkuvaiheessa keskivaikeasta aivovammasta kuntoutunut hyvin, mutta lievänä tasapainohäiriöinä ja lievänä väsymystaipumuksena A:lle on jäänyt lievän alarajoilla olevaan aivovamman jälkitilaa vastaava pysyvä haitta, joka vastaa haittaluokkaan kaksi (2). Näin ollen A:lle jäänyt kokonaishaitta vastaa haittaluokkaa neljä (4).

Ratkaisusuositus

Kysymyksenasettelu

Asiassa on kysymys siitä, minkä haittaluokan suuruinen pysyvä haitta A:lle on jäänyt tapaturman 15.11.2019 seurauksena.

Sovellettavat vakuutusehdot

Tapaukseen sovellettavien vakuutusehtojen kohdan 3.9 mukaan tapaturman aiheuttaman pysyvän haitan varalta otetusta turvasta maksetaan korvausta vakuutetulle sattuneen tapaturman aiheuttamasta pysyvästä haitasta. Korvausta maksetaan, jos tapaturman aiheuttaman pysyvän haitan haittaluokka on vähintään 2 (10%).

Pysyvä haitta on lääketieteellisesti arvioitu yleinen haitta, joka vammasta aiheutuu vakuutetulle. Haitan määrittelyssä otetaan huomioon vamman laatu, mutta ei vammautuneen yksilöllisiä olosuhteita, kuten ammattia tai harrastuksia.

Pysyvän haitan suuruus määritellään sosiaali- ja terveysministeriön tapaturmavakuutuslain haittaluokituksista antaman asetuksen (1649/2009) mukaan. Yksi haittaluokka vastaa viiden (5) prosentin haitta-astetta. Esimerkiksi haittaluokka 2 mukainen pysyvä haitta-aste on 10 prosenttia ja suurin, haittaluokka 20 mukainen haitta tarkoittaa 100 prosentin haittaa.

Korvaus on määritellyn haittaluokan mukaisen prosenttiluvun osoittama osa vakuutusmäärästä. Mikäli tapaturman aiheuttama pysyvä haitta on vähintään haittaluokan 10 (50 %) mukainen pysyvä haitta, maksetaan korvaus kaksinkertaisena.

Pysyvä haitta määritellään aikaisintaan yhden (1) vuoden kuluttua tapaturman sattumisesta. Jos haitta-aste nousee ennen kuin kolme (3) vuotta on kulunut siitä, kun pysyvästä haitasta annettiin ensimmäisen kerran päätös, maksetaan haittaluokan korotusta vastaava lisäkorvaus. Haitta-asteen nousu myöhemmin ei oikeuta lisäkorvaukseen.

Pysyvän haitan korvauksena maksetaan enintään haittaluokan 20 (100 %) mukainen korvaus, jonka jälkeen turva tapaturman aiheuttaman pysyvän haitan varalta päättyy.

Pysyvän haitan korvausta ei makseta, jos
1. tapaturman aiheuttaman pysyvän haitan haittaluokka on alle 2 (10 %), lukuun ottamatta silmien ja sormien vammoja
2. tapaturman silmille tai sormille aiheuttaman pysyvän haitan haittaluokka on alle 1 (5 %)
3. pysyvä haitta ilmenee myöhemmin kuin kolmen (3) vuoden kuluttua tapaturman sattumisesta.

Asian arviointi

Käsillä olevassa matkustajavakuutuksessa korvattavalla pysyvällä haitalla tarkoitetaan lääketieteellisesti arvioitua yleistä haittaa, joka vammasta aiheutuu vakuutetulle. Arviossa otetaan huomioon lääketieteellisistä selvityksistä ilmenevä vamman tai sen aiheuttaman toiminnanvajavuuden laatu, mutta ei vakuutetun yksilöllisiä olosuhteita, kuten ammattia tai harrastuksia. Vakuutusehtojen mukaan haitan määrityksessä käytetään sosiaali- ja terveysministeriön tapaturmavakuutuslain haittaluokituksesta antamaa asetusta 1649/2009.

Tässä tapauksessa on riidatonta, että A:lle on tullut 14.11.2019 tapaturman seurauksena aivovamma ja, että hänelle on jäänyt aivovamman jälkitilan vuoksi pysyvä haitta, jonka katsotaan aiheutuneen A:n hajuaistin menettämisestä.

Tapauksessa on kuitenkin edelleen riitaa siitä, että onko A:lle jäänyt tapaturman seurauksena muuta aivovamman jälkitilaksi katsottavaa pysyvää haittaa ja miltä osin etenkin A:n tasapainovaikeudet ja muut oireet ovat lääketieteellisessä syy-yhteydessä vahinkotapahtumaan. Nämä seikat huomioiden arvioidaan sitä, mihin haittaluokkaan vakuutuksesta korvattava aivovamman jälkitila asettuu.  

Lautakunta toteaa, että Suomen voimassa olevan oikeuden mukaan korvauksen hakijan lähtökohtaisena velvollisuutena on näyttää toteen vakuutuksesta korvattavan vahinkotapahtuman, esimerkiksi tapaturman ja korvausvaatimuksen perusteena olevan oireiston välinen syy-yhteys. Syy-yhteyden toteaminen perustuu yleisellä tasolla lääketieteelliseen tutkimustietoon eri vammatyypeistä ja niitä aiheuttavista tekijöistä sekä sen ohella käsiteltävässä yksittäisessä tapauksessa saatuihin tietoihin tapaturman sattumistavasta, vammamekanismin voimakkuudesta ja todetun vamman laadusta. Syy-yhteyttä arvioitaessa kiinnitetään huomiota ennen kaikkea siihen, miten hyvin todettujen vammojen ja oireiden laatu sopii yhteen kuvatun tapaturmamekanismin laadun ja voimakkuuden kanssa. Sen sijaan syy-yhteyttä ei voida pitää todistettuna vain ajallisen yhteyden perusteella eli pelkästään sen pohjalta, että oireet ovat ilmaantuneet kuvatun vahingon jälkeen.

Tapaukseen sovellettavien vakuutusehtojen mukaan pysyvällä haitalla tarkoitetaan tapaturman aiheuttamaa lääketieteellisesti arvioitua yleistä haittaa. Haittaa määriteltäessä otetaan huomioon vamman laatu, mutta ei vammautuneen yksilöllisiä olosuhteita, kuten ammattia tai harrastuksia. Pysyvän haitan suuruus määritellään tapauksessa sosiaali- ja terveysministeriön tapaturmavakuutuslain haittaluokituksista antaman asetuksen (1649/2009) mukaan.

Haittaluokituksen aivoja koskevan osan (6. Aivot) mukaan aivovamman aiheuttamassa kokonaishaitassa ovat tärkeimpiä kyky- ja persoonallisuusmuutokset ja joissain tapauksissa psyykkiset jälkihaitat, kuten kognitiivisen toimintakyvyn, käyttäytymisen ja tunne-elämän muutokset. Näiden lisäksi esiintyy osalla aivovamman saaneista erityishäiriöinä neurologisia paikallishäiriöitä, kuten esimerkiksi puheen tuottamisen tai ymmärtämisen häiriöitä sekä dysfasiaa tai epilepsiaa. Muita oireita, kuten päänsärkyä, huimausta, väsyvyyttä, muistin ja keskittymiskyvyn heikkoutta esiintyy vaihtelevasti. Nämä eivät ole suorassa suhteessa vamman alkuperäiseen vaikeusasteeseen, vaan esimerkiksi vaikeissa vammoissa subjektiiviset oireet voivat olla niukkoja. Objektiiviset tiedot psykososiaalisesta selviytymisestä, persoonallisuuden piirteistä ja terveydentilasta sekä ennen vammautumista että sen jälkeen luovat perustaa aivovammojen jälkitilan vaikeuden arvioinnille.

Haittaluokituksen aivovammoja koskevan osan nimikkeen ”Lievä aivovamman jälkitila” (haittaluokka 0–5) kuvauksen mukaan alkuvaiheen tiedot viittaavat lievään tai keskivaikeaan aivovammaan. Lievän aivovamman jälkitilaan liittyy lieviä pysyviä oireita, kuten päänsärkytaipumusta, muistin lievää epävarmuutta kuormituksessa sekä vähän alentunutta rasituksensietoa. Sosiaalinen toimintakyky on ennallaan.

Aivovamman jälkitilan aiheuttaman haitan määrittäminen vaatii yleensä perusteellista neurologista selvitystä erikoistutkimuksineen. Aivovamman aiheuttamassa kokonaishaitassa ovat tärkeimpiä kyky- ja persoonallisuusmuutokset ja joissain tapauksissa psyykkiset jälkihaitat, kuten kognitiivisen toimintakyvyn, käyttäytymisen ja tunne-elämän muutokset. Näiden lisäksi esiintyy osalla aivovamman saaneista erityishäiriöinä neurologisia paikallishäiriöitä, kuten esimerkiksi puheen tuottamisen tai ymmärtämisen häiriö, dysfasia tai epilepsiaa. Jos paikallishäiriö ilmenee näkökentän kaventumana, tämä arvioidaan osana aivovamman jättämää kokonaishaittaa eikä erillisenä näkökykyhaittana. Samoin aivovammaan liittyvät haju- ja makuaistin toiminnan muutokset arvioidaan osana aivovamman aiheuttamaa haittaa. Muita vaihtelevasti esiintyviä oireita, kuten pääsärkyä, huimausta, väsyvyyttä sekä muistin ja keskittymiskyvyn heikkoutta esiintyy vaihtelevasti. Nämä eivät ole suorassa suhteessa vamman alkuperäiseen vaikeusasteeseen, vaan esimerkiksi vaikeissa vammoissa subjektiiviset oireet voivat olla niukkoja.

Aivovammoja koskevan Käypä hoito -suosituksen (julkaistu 13.4.2021) mukaan aivovamman syntymisen edellytyksenä on päähän kohdistuva ulkoinen voima tai hidastuvuus- tai kiihtyvyysenergia, joka aiheuttaa aivotoiminnan häiriön. Tämän merkkinä akuuttivaiheessa todetaan jokin seuraavista:
1. tajuttomuus tai tajunnantason lasku
2. vammaa välittömästi edeltävä tai sen jälkeinen muistiaukko eli posttraumaattinen amnesia (PTA)
3. vamman aiheuttama henkisen tilan muutos (sekavuus, desorientaatio tai uneliaisuus)
4. neurologinen oire tai poikkeava löydös (esim. näköhäiriö, halvausoire, tasapainohäiriö tai kouristelu).

Aivovamman diagnoosi perustuu sekä akuuttivaiheessa että myöhemmin potilasta tutkittaessa edellä mainittuihin kliinisiin tietoihin aivotoiminnan häiriöstä ja kallonsisäisiin vammaperäiseksi sopiviin löydöksiin tietokonetomografiassa tai magneettikuvauksessa. Aivovamma luokitellaan lieväksi, kun potilaan Glasgow Coma Scale (GCS) -pistemäärä on puolen tunnin kuluttua vammasta ja koko seurannan ajan 13–15 ja jokin seuraavista kriteereistä täyttyy:
1. enintään 30 minuutin tajuttomuus
2. enintään 24 tunnin PTA (vammanjälkeinen muistiaukko)
3. vähäinen vamman aiheuttama kallonsisäinen löydös aivojen TT- tai magneettikuvauksessa.

Aivovamma luokitellaan keskivaikeaksi, kun potilaalla todetaan vamman aiheuttama kallonsisäinen löydös aivojen TT- tai magneettikuvassa ja jokin seuraavista:

1. GCS-pistemäärä 9–12 puolen tunnin kuluttua vammasta tai jossain vaiheessa sen jälkeen
2. Yli 30 minuutin mutta enintään 24 tunnin tajuttomuus
3. Yli 24 tunnin mutta enintään 7 vuorokauden PTA.

Lautakunnalla käytettävissä olevan lääketieteellisen selvityksen mukaan A on loukannut päänsä 14. – 15.11.2019 välisenä yönä olleessaan lomamatkalla. Ensivaiheen tietojen mukaan ei ole varmuutta siitä, onko A kaatunut matkalla WC-tilaan vai pudonnut sängystä. A:n ensimmäisten hoitokontaktien mukaan on todennäköisempää, että A on pudonnut sängystä. A on ollut aamulla 15.11.2019 sekava ja hänellä on ollut puheentuottamisessa ongelmia. A:lle tehdyissä kuvantamistutkimuksissa todettiin pienet bilateraaliset otsaohimolohkon alueen aivoruhjeet ja hieman lukinkalvonalaista verenvuotoa. Lisäksi A:lla todettiin molemmin puolin verta korvalokeroissa ja kallonpohjan hiusmurtuma. A vietti lomakohteessaan sairaalassa yhteensä kahdeksan vuorokautta, jolloin osastolla tehtiin uudelleen pään kontrollikuvaus, jossa todettiin, että verenvuotomuutokset olivat vähenemässä. Myöhemmin A on kertonut hajuaistin puutoksesta ja makuaistin muutoksista sekä alakuloisuudesta ja ahdistuneisuudesta. A on kuntoutunut hyvin ja aivovamman jälkioireet ovat vuonna 2019 arvioitu suhteellisen vähäisiksi. 3.6.2020 lääkärinlausunnon mukaan A on hakeutunut vastaanotolle pahentuneen masennuksen vuoksi, jonka on katsottu vaikuttavan tyypilliseltä posttraumaattiselta masennukselta. 2.3.2022 hoitoepikriisin mukaan A on hakeutunut vastaanotolle pysyvän haitan arvioimiseksi. Lausunnossa mainitaan ensinnä, että A:n selvimmäksi oireeksi on jäänyt hajuaistin häviäminen. Lisäksi todetaan, että A:lle on myös jäänyt selvä ongelma tasapainoon liittyen, jonka kuvataan olleen vahinkotapahtumasta lähtien epävarma. A:lla ei todettu sisäkorvan vauriota. Kognitiivisia oireita A:lle ei kuvata lausunnossa jääneen. Lausunnossa todetaan A:n tasapaino selkeästi alentuneeksi. Rombergin kokeessa A:lla on vaikeuksia pysyä pystyssä ja viivakävely ei onnistu lainkaan.

Neurologian erikoislääkäri Marinkovic, jolta Vakuutuslautakunta on pyytänyt asiassa asiantuntijalausuntoa, toteaa, että A:lle on ensivaiheen tietojen perusteella aiheutunut pahimmillaan keskivaikea aivovamma etenkin A:lle tehtyjen kliinisten tutkimusten perusteella asiaa arvioiden. Marinkovic toteaa myös, että tutkimukset, joita A:lle on tehty pysyvän haitan arvioimiseksi ovat jääneet osittain puutteelliseksi eikä esimerkiksi neuropsykologista arviota ole tehty A:lle missään vaiheessa. Marinkovic toteaa, että arvioinnit perustuvat A:n kertoman mukaisiin tietoihin. A:lle suoritettujen kliinisten tutkimusten perusteella on kuitenkin selvää, että A:n hajuaistipuutokset sopivat kuvattuun vammamekanismiin ja vammalöydöksiin. Marinkovicin käsityksen mukaan etenkin ottaen huomioon kokonaisuus ja kuvantamislöydökset A:n antamia tietoja terveydentilastaan on pidettävä uskottavina. Asiantuntijalausunnon mukaan A:lle jäänyt pysyvä haitta vastaa kokonaisuudessaan luokan 4 mukaista pysyvää haittaa.

Ottaen huomioon lääketieteellisestä selvityksestä ilmenevät tilankuvaukset, hankkimansa asiantuntijalausunnon sekä erityisesti sen, että A:n kuvaama oireisto sopii myös keskivaikean aivovamman aiheuttamaksi, Vakuutuslautakunta arvioi, että A:lle on jäänyt lievän aivovamman jälkitila, joka vastaa haittaluokan 4 mukaista pysyvää haittaa, kun arvioinnissa huomioidaan A:n kuvaamat tasapainohäiriöt ja väsymysoireisto sekä erityisesti hajuaistin menettäminen.

Lopputulos

Vakuutuslautakunta suosittaa vakuutusyhtiötä maksamaan A:lle pysyvästä haitasta lisäkorvausta siten, että kokonaiskorvaus vastaa haittaluokkaa 4.

Vakuutuslautakunta oli yksimielinen.

VAKUUTUSLAUTAKUNTA

Puheenjohtaja Norros                                                         
Sihteeri Hanén

Jäsenet:
Haapasaari
Karhu
Karimäki
Korpiola