FINE-053755

Tapahtumatiedot

A (s. 1980) haki 13.12.2021 henkilövakuutuskokonaisuutta, joka sisältää turvat vakavan sairauden, tapaturmaisen pysyvän haitan ja kuoleman varalta. Vakavan sairauden turvan myöntää vahinkovakuutusyhtiö ja muut turvat samaan konserniin kuuluva henkivakuutusyhtiö. Hakemuksen yhteydessä A vahvisti täyttävänsä hakemuslomakkeella ilmoitetut, terveyteen liittyvät edellytykset. Hakemuksen allekirjoittamista edelsi A:n ja vakuutusyhtiöiden asiamiehenä toimivan pankin edustajan välinen puhelinkeskustelu. Vakuutus myönnettiin ja sopimus alkoi 13.12.2021. A haki 27.1.2022 vakavan sairauden turvasta korvausta hänellä diagnosoidun MS-taudin perusteella. A ilmoitti, että vähän ennen joulua 2021 olivat alkaneet äkillisesti oireet, joissa muun muassa oikea jalka ei toiminut kunnolla, korvat lukkiutuivat ja selässä tuntui kipua. Vakuutusyhtiön puolesta vakuutuksen korvauspalvelua hoitava yhtiön kumppaniyritys pyysi A:lta ja hoitolaitoksista sairauskertomustekstejä, jotka saatiin 7.4.2022 mennessä.

Vakuutusyhtiö antoi asiassa päätöksen 10.5.2022. Päätöksessä yhtiö viittasi A:ta koskeviin lääketieteellisiin selvityksiin. Helmikuun 2021 merkinnöistä kävi ilmi, että A:lla oli elokuusta 2020 alkaen ollut oikean kantapään vaivaa. Oireet olivat sopineet kantakalvon tulehdukseen ja A sai Arcoxia-kuurin. Maaliskuussa 2021 A:lla oli ollut fysioterapia jalkapohjan vuoksi ja fysioterapeutti oli ohjannut A:n jatkossa fysioterapiaan yksityissektorille. A oli 8.11.2021 ollut lääkärissä ihon tuntohäiriön vuoksi. Vastaanottoa koskevan sairauskertomustekstin mukaan A oli parin viikon ajan huomannut vatsan alueella puutumista. Aiemmin kesällä A:lla oli ollut etureisissä puutumisen tunnetta. Pyyhkeellä pyyhkiessä A oli huomannut tuntoheikkoutta vatsalla. Selän puolella oli todettu lihaskiristystä. Oireen suhteen oli jääty seurantalinjalle. A:lle oli suositeltu lihasten hierontaa ja neuvottu olemaan uudelleen yhteydessä, mikäli oire jatkuu tai vaihtaa paikkaa tai tulee muita oireita. A oli 20.12.2021 ollut sairaalassa TIA-epäilyn vuoksi. Merkintöjen mukaan A:lla oli ollut keskiviikosta (oletettavasti 15.12.2021) lähtien silmissä sumeutta, liikkumisessa oli ollut ongelmaa sekä selkärankaa pitkin oli tuntunut pistelyä ja puutumista. Tammikuun 2022 sairauskertomuksista kävi ilmi, että A oli syksyllä 2021 sienestänyt neljän viikon ajan ahkerasti, minkä jälkeen lokakuun lopulla oli vatsan alueella ollut puutumisen tunnetta viikon verran. Ennen joulua tiukan työjakson jälkeen aamuisin juoksulenkillä oikea jalka ei enää noussut (5 km) ja myöhemmin kävelylenkillä sama oire tuli esiin jo 2 kilometrin paikkeilla. Töissä kahtena päivänä yllättäen korvat lukkiutuivat ja oma ääni kaikui päässä. Jalkateriin, varpaisiin, kämmeniin ja sormiin ilmaantui tikustelutuntemusta. Jalkapohjissa oli tuntohäiriöitä, virtsankulussa hankaluutta, leukaa rintaa kohti painaessa tuli jalkoihin säväyttävää tunnetta, genitaalialueella oli tunnottomuutta, oikeassa silmässä oli sumeuden tunnetta ja jonkinlaista valon välähtelyä katsetta nopeasti kääntäessä. Portaiden nousu oli hankaloitunutta huimauksen tunteen takia.

Vakuutusyhtiö ilmoitti päätöksessään, että mikäli mainitut oireet, lääkärikäynnit ja tutkimukset olisivat olleet sen tiedossa vakuutusta haettaessa, vakuutusta ei olisi voitu myöntää lainkaan. Yhtiö katsoi olevansa vastuusta vapaa vakuutussopimuslain 24 §:n nojalla ja kieltäytyi maksamasta haettua korvausta. Vakuutus irtisanottiin päättymään 30 päivän kuluttua päätöksestä.

A pyysi 18.8.2022 vakuutusyhtiötä käsittelemään asian uudelleen. A totesi oikaisupyynnössään, että lääkärikäynnit koskien jalkapohjan kalvojänteen fibromatoosia 27.2.2021 ja ihon tuntohäiriöitä 8.11.2021 olivat olleet vakuutusyhtiön tiedossa vakuutuksen myöntämishetkellä. Vastaanottokäynnillä 8.11.2021 lääkäri piti ihon tuntohäiriöitä selän lihasten kireydestä johtuvina. A viittasi vakuutuksen myyneen pankin toimihenkilön kanssa käytyyn puhelinkeskusteluun, jossa myyjä ei pitänyt kumpaakaan käyntiä esteenä vakuutuksen saamiselle. Niistä ei pyydetty tarkempia tietoja tai selvityksiä tai sairauskertomuksia. Lisäksi A oli lähettänyt käyntejä koskevat sairauskertomustekstit vakuutusyhtiölle toisen vakuutuksen hakemisen yhteydessä 10.12.2021. Kumpaakin vaivaa oli pidetty määräaikaisena.

Vakuutusyhtiö antoi asiassa uuden korvauspäätöksen 27.9.2022. Yhtiö vetosi pankin toimihenkilön kanssa käydyn puhelun litterointiin, jonka mukaan A ei ollut maininnut toimihenkilölle ihon tuntohäiriöstä eikä kertonut, että oli toimittanut sairauskertomuksia vakuutusyhtiölle. Mikäli käynti ihon tuntohäiriön vuoksi olisi ollut vakuutusyhtiön tiedossa vakuutusta haettaessa, vakuutusta ei olisi voitu lainkaan myöntää.

Asiakkaan valitus

A ilmoittaa tyytymättömyytensä vakuutusyhtiön korvauspäätökseen ja pyytää asiassa Vakuutuslautakunnan ratkaisusuositusta.

A kertoo hakeneensa vakuutusta vakavan sairauden varalle ja sairauskuluvakuutusta. A lähetti 10.12.2021 vakuutusyhtiölle viimeisen vuoden ajalta laaditut sairauskertomukset. Pari päivää tämän jälkeen A:lle soitettiin 13.12.2021 pankista vakavan sairauden vakuutuksesta. Tässä sairauksista kyseltiin puhelimessa. A luetteli aiemmat lääkärikäyntinsä ja niiden syyt. A kertoi myös lähettäneensä sairauskertomukset vakuutusyhtiöön juuri aiemmin. Vakuutus myönnettiin.

Tammikuussa 2022 A:lla diagnosoitiin MS-tauti. Toukokuussa A sai kielteisen korvauspäätöksen sillä perusteella, ettei olisi kertonut lääkärissäkäynneistään ennen vakuutuksen ottamista. A oli kuitenkin lähettänyt tiedot vakuutusyhtiölle ennen vakuutuksen myöntämistä. A pyysi yhtiöltä puhelutallenteita asiaan liittyen joulukuulta 2021. Yhtiö ei lähettänyt äänitiedostoja, mutta A:lle varattiin mahdollisuus tallenteiden kuuntelemiseen pankissa. Tallenteilta ei löytynyt mainintaa A:n lähettämistä sairauskertomuksista. A arvelee, että keskustelu tapahtui kolmannessa puhelussa, josta ei lähetetty tietoja (A itse ei muista, että puheluja olisi ollut kolme) tai maininta on poistettu tallenteesta. A toivoo, että puolueeton taho kävisi tallenteet läpi ja tarkastaisi, onko niitä editoitu.

A vaatii, että vakuutus palautetaan voimaan ja korvaus maksetaan vakuutuksen ehtojen mukaisesti.

Vakuutusyhtiön vastine

Vakuutusyhtiö toteaa, että A haki puheena olevaa henkilövakuutusta 13.12.2021 allekirjoittamalla vakuutushakemuksen, jossa kerrottuna edellytyksenä on, että vakuutettu on hakemuksessa esitettyjen turvakelpoisuusvaatimusten mukaisella tavalla terve. Vakuutusyhtiön asiamiehenä toimivan pankin toimihenkilö oli 13.12.2021 A:lle antamansa tarjouksen vuoksi kahdesti puhelinyhteydessä A:han muun muassa vakuutuksen myöntämiseen liittyvien edellytysten olemassaolon selvittämiseksi.

Puhelinkeskustelussa käytiin A:n kanssa läpi terveysselvitys. Toimihenkilö tiedusteli A:lta, oliko hänellä tuolla hetkellä mitään vaivaa, vammaa tai kroonista tautia, esimerkiksi diabetes, epilepsia tai selkäsairaus. A vastasi kysymykseen kieltävästi. Kysymykseen siitä, oliko A minkään vaivan, vamman, taudin tai sairauden takia hakeutunut lääkärin tutkimuksiin tai hoitoon viimeisen kahdentoista kuukauden aikana A vastasi, että hänellä oli ollut luomen poisto ja joku luomi, jota oli tutkittu. Lisäksi hänellä oli ollut marraskuussa jokin lihasjumi. A tarkensi, että nämä olivat sellaisia, jotka lääkäri on todennut ja pitäisi käydä hierojalla. A oli käynyt hierojalla ja se oli auttanut. Toimihenkilö tiedusteli A:lta, oliko tämä sillä hetkellä tietoinen mistään uusista tutkimuksista tai hoidon tarpeista ja oliko tämä lääkärin seurannassa minkään terveydentilaan liittyvän löydöksen vuoksi. A vastasi kumpaankin kysymykseen kieltävästi. A kertoi lisäksi, että hänellä oli ollut maaliskuussa 2021 kantakalvon tulehdus. A allekirjoitti vakuutushakemuksen 13.12.2021 ja vakuutti hakemuksessa olevansa terveysselvityksessä esitetyllä tavalla terve. Vakuutus myönnettiin hakemuksen mukaisesti.

Vakuutusyhtiö toistaa korvauspäätöksissään esitetyn kannan. Yhtiö viittaa myös kaikkiin A:n ja pankkitoimihenkilön välisiä puhelinkeskusteluja koskeviin litterointihin. Yhtiö kiistää, että puhelutallenteita olisi manipuloitu tai että A:n mainitsemaa kolmatta puhelinkeskustelua olisi käyty. Sairauskuluvakuutuksen ja nyt puheena olevan henkilövakuutuksen hakuprosessit ovat kaksi erillistä asiakokonaisuutta. Ensin mainittuun annetut tiedot eivät ole millään tavalla vaikuttaneet jälkimmäiseen; sairauskuluvakuutuksen vastuunvalinnassa ei ole otettu millään tavalla kantaa vakavan sairauden, tapaturmaisen pysyvän haitan ja kuolemanvaraturvan sisältävän vakuutuksen myöntämiseen. Pankin toimihenkilöllä tai tämän vakuutuksen vastuunvalintakäsittelyä hoitavalla vakuutusyhtiön kumppaniyrityksellä ei ole ollut tietoa A:n vakuutusyhtiölle sairauskuluvakuutuksen vastuunvalintaa varten 10.12.2021 toimittamista sairauskertomusteksteistä. Yhtiö pitää päätöstään vakuutusehtojen ja voimassa olevan lain mukaisena ja katsoo, ettei sitä tule suosittaa muutettavaksi.

Selvitykset

1. Vakuutusyhtiölle vakuutuksen hakemisen yhteydessä annetut tiedot

Vakuutuslautakunnalla on käytössään litteroinnit A:n ja vakuutusyhtiön asiamiehenä toimivan pankin toimihenkilön välisestä kahdesta puhelinkeskustelusta 13.12.2021 sekä A:n 13.12.2021 allekirjoittama vakuutushakemus.

Ensimmäistä puhelinkeskustelua koskevan litteroinnin mukaan toimihenkilö on aluksi käynyt läpi vakuutuksen hintaa ja siitä maksettavia korvauksia. Tämän jälkeen on käyty läpi vakuutuksen terveysselvitystä. Toimihenkilö on kysynyt A:lta, onko hänellä tällä hetkellä mitään vaivaa, vammaa, tautia tai kroonista sairautta, esimerkiksi diabetes, epilepsia tai selkäsairaus. A on vastannut kysymykseen kieltävästi. Kysymykseen, onko A minkään vaivan, vamman, taudin tai sairauden takia hakeutunut lääkärin tutkimuksiin tai hoitoon viimeisen kahdentoista kuukauden aikana, A on ilmoittanut luomen poistosta ja tutkimuksesta sekä lihasjumista. Lihasjumi on ollut marraskuussa 2021. Lääkäri on kehottanut A:ta käymään hierojalla, A on toiminut näin ja se on auttanut. Luomen osalta A on kertonut, että yksi luomi on poistettu lokakuussa 2021 ja toista hän kävi näyttämässä, jolloin lääkäri kertoi, että kyseessä on hyvälaatuinen rasvaluomi, jota ei tarvitse poistaa. Toimihenkilö on ilmoittanut tarkistavansa vakuutusyhtiöstä, vaikuttavatko lihasjumi ja luomen poisto vakuutuksen myöntämiseen. Kysymyksiin, onko A tietoinen uusista tutkimuksen tai hoidon tarpeista tai onko hän lääkärin seurannassa minkään terveydentilaan liittyvän löydöksen vuoksi, A on vastannut kieltävästi. Puhelun aikana A on katsonut Omakanta-palvelusta itseään koskevia tietoja ja ilmoittanut, että hänellä on ollut maaliskuussa 2021 kantakalvon tulehdus.

Toista puhelinkeskustelua koskevan litteroinnin mukaan toimihenkilö on kysynyt, onko kyseessä ollut yksittäisen lihaksen jumi, johon A on vastannut, että kyseessä oli selän lihasjumi. Tämän jälkeen toimihenkilö on kysynyt, onko oire mennyt ohi, johon A on vastannut myöntävästi. Luomen osalta A on kertonut, että poistetusta luomesta otettu koepala on ollut hyvälaatuinen, jolloin toimihenkilö on kertonut, ettei luomi ole esteenä vakuutuksen myöntämiselle. Kantakalvon tulehduksen osalta toimihenkilö on kysynyt, parantuiko oire. Tähän A on vastannut, että tulehdus on ohi ja A on saanut fysioterapeutilta jumppaohjeet, joiden mukaan hän on jumpannut jalkaa. Toimihenkilö on todennut, ettei vakuutuksen saamiselle ole esteitä. Keskustelussa on sovittu, että A:lle lähetetään vakuutushakemus verkkopalvelun kautta allekirjoitettavaksi.

A on 13.12.2021 allekirjoittanut vakuutushakemuksen. Hakemuslomakkeella kerrotaan vakuutuksen myöntöedellytyksistä seuraavaa:

”Sinun on oltava 18–64-vuotias, kotipaikkasi on tullut olla Suomessa viimeiset 12 kk ja sinun tulee täyttää seuraavat vakuutuksen myöntöedellytykset:

Terveyteen liittyvät edellytykset:
- Sinulla ei ole mitään vaivaa, vammaa, tautia, kroonista tai ajoittaista sairautta (esim. diabetes, epilepsia tai selkäsairauksia)
- et ole hakeutunut näiden takia lääkärin tutkimuksiin tai hoitoon vakuutushakemuksen päiväystä edeltäneiden 12 kk:n aikana (ei koske tilapäisiä ja lyhytaikaisia vaivoja kuten flunssaa, vatsatautia tai venähdyksiä)
- Sinulla ei ole mitään säännöllistä lääkärin määräämää lääkitystä (esim. verenpaine-, kolesteroli- tai mielialalääkitystä),
- et ole lääkärin seurannassa terveydentilaan liittyvän löydöksen vuoksi,
- sinulla ei ole tiedossa tulevia hoitoja, tutkimuksia tai toimenpiteitä ja
- et ole koskaan sairastanut sydänsairautta, verenkiertohäiriötä, verenpainetautia, halvausta, munuaisvikaa, syöpää, immunologista puutosta tai häiriötä, maksa- tai haimasairautta.

Mikäli et täytä näitä edellytyksiä, et voi allekirjoittaa hakemusta eikä sinulle voida myöntää hakemaasi vakuutusta.”

Allekirjoituksella A on vahvistanut täyttävänsä vakuutuksen myöntöedellytykset.

2. Lääketieteellinen selvitys

Vakuutuslautakunnalla on käytössään A:ta koskevaa lääketieteellistä selvitystä ajalta 21.2.2020–17.1.2022.

Terveyskeskuslääkärin tekstin 27.2.2021 mukaan A on tullut vastaanotolle edellisestä elokuusta alkaen jatkuneen oikean kantapään vaivan vuoksi. Kävely on ollut ontuvaa ja lisäksi polvikin on kipeytynyt. Tutkittaessa on todettu voimakasta aristusta kalvojänteen kiinnittymiskohdassa sekä jalkapohjassa kantakalvon alueella. Lääkäri on arvioinut, että oire sopisi ensisijaisesti kantakalvon tulehdukseen (plantaarifaskiittiin). A:lle on määrätty viikon kipulääkekuuri ja ohjattu venytysharjoitteet sekä neuvottu tarvittaessa hankkimaan yölasta, jos oire kovasti pitkittyy. Sairaanhoitajan tekstin 11.3.2021 mukaan oireilu on jatkunut. Hoitaja on konsultoinut lääkäriä, joka on suositellut kokeilemaan yölastaa ja kengän tukea sekä varaamaan akuuttiajan fysioterapiaan. A:lle on varattu fysioterapia-aika 16.3.2021.

Fysioterapeutin tekstin 16.3.2021 mukaan A:lle on ohjeistettu jalkateräharjoitteet tukilihasten saamiseksi joka päivä 2–3 kertaa. Jatkossa A:ta on neuvottu hakeutumaan jalkateräfysioterapiaan yksityiselle sektorille. Potilaspuhelua 12.5.2021 koskevan tekstin mukaan A on tehnyt harjoitteita säännöllisesti ja kokenut tilanteen olevan parempi. Vaiva ei ole kokonaan hävinnyt, mutta se on ollut parempi. A ei ole käynyt yksityisellä fysioterapeutilla.

Sairaanhoitajan tekstin 26.10.2021 mukaan A on ottanut yhteyttä vatsan alueella viikon ajan ilmenneen tuntoaistin heikkenemisen ja puutumisen tunteen vuoksi. Samanlainen tunne on esiintynyt hetkellisesti aiemmin keväällä reisien etuosassa. Jo aiemmin jaloissa, varsinkin jalkapohjissa on ollut kipua liikkeelle lähtiessä, samoin selässä jäykkyyttä ja pientä kipua. A:lle on varattu terveyskeskuslääkärin vastaanottoaika 8.11.2021.

Terveyskeskuslääkärin tekstin 8.11.2021 mukaan A on tullut vastaanotolle vatsan alueen puutumisen vuoksi. A on parin viikon ajan havainnut vatsan alueella olleen puutumista. Aiemmin kesällä etureisissä on ollut puutumisen tunnetta. A juoksee kohtalaisen paljon. Koronan aikana hän on tehnyt hieman enemmän istumatyötä kuin aiemmin. Pyyhkeellä pyyhkiessä A on huomannut vatsan alueella symmetristä tuntoheikkoutta. Tutkittaessa A on kuvannut saman tuntoheikentymän. Selän puolella lihakset ovat olleet selvästi kiristävät. Oireen suhteen on päädytty jäämään seurantalinjalle. Lääkäri on arvioinut, että lihasten hierontakäsittelyä olisi hyvä kokeilla. Mikäli oire jatkuu tai vaihtaa paikkaa tai tulee muita oireita, A:ta on ohjeistettu olemaan uudelleen yhteydessä.

Yksityisellä lääkäriasemalla laaditun lähetteen 20.12.2021 mukaan A:lla on ollut oikean silmän näköoiretta edellisestä keskiviikosta (15.12.2021) lähtien. Silmässä näkökenttä on ollut sumuinen, minkä lisäksi A on iltaisin huomannut silmissä salamointia. Silmien takana on ollut särkyä. A:lla on ollut huonovointisuutta, mutta ei oksentelua. Oikea alaraaja on laahannut lenkillä eikä jalka ole noussut normaalisti. A on lähetetty päivystyksellisesti neurologin arvioon.

Päivystyksen sairauskertomustekstin 20.12.2021 esitietojen mukaan A on hakeutunut vastaanotolle edellisenä keskiviikkona alkaneiden silmän oireiden vuoksi. Lisäksi hänellä on ollut keskiviikosta lähtien kokemus jonkinlaisesta holtittomuudesta; tarjoilijan työssä A on kokenut vahingossa pökkineensä asiakkaita kyynärpäillään. Lisäksi A on huomannut kääntäessään päätään alaspäin selkärankaa pitkin menevän pistelyä ja puutumista. Lanneselän alue on tuntunut ehkä jopa hieman kipeältä. Ulosteen karkailua ei ole ollut. Virtsaaminen on mennyt hankalaksi. A on kokenut, ettei oikein hallitse virtsarakkoaan. Molemmissa jaloissa on ollut jalan pohjissa pistelyä ja puutumista ja iltaisin sukkamaista puutumisen tunnetta. Molemmissa kämmenissä on ollut pikkusormesta alaspäin kämmenen syrjää pitkin menevällä alueella pistelyä. Viiden kilometrin kävelylenkeillä alkumatka on sujunut normaalisti, mutta loppumatkasta oikean jalan kyky nousta ja askeltaa normaalisti on heikentynyt. A on myös kompastellut loppumatkasta lenkillä ollessaan. Päivystäjä on soittanut neurologikonsultille, jonka ohjeistuksen mukaisesti on tehty kiireetön lähete neurologian poliklinikalle.

Neurologian osaston hoitoaikaa 11.–17.1.2022 koskevan tekstin esitietojen mukaan A on edellisenä syksynä neljä viikkoa ahkerasti sienestänyt, minkä jälkeen lokakuun lopulla on ollut vatsan alueella puutumisen tunnetta viikon verran. Selkälihakset ovat olleet jumissa ja hieronta on tuntunut auttavan. Nykyiset oireet ovat alkaneet ennen joulua tiukan työjakson jälkeen. Aamuisin juoksulenkillä oikea jalka ei enää noussut (5 km) ja myöhemmin kävelylenkeillä sama tuli esiin jo 2 kilometrin paikkeilla. Töissä kahtena päivänä yllättäen korvat lukkiutuivat ja oma ääni kaikui päässä. Jalkateriin, varpaisiin, kämmeniin ja sormiin ilmaantui tikustelutuntemusta. Jalkapohjissa oli tuntohäiriöitä. Virtsankulussa oli hankaluutta. Leukaa rintaa kohti painaessa tuli jalkoihin säväyttävää tunnetta eli Lhermitten oiretta. Genitaalialueella oli tunnottomuutta. Oikeassa silmässä oli sumeuden tunnetta ja jonkinlaista valon välähtelyä katsetta nopeasti kääntäessä. Portaiden nousu oli hankaloitunutta huimauksen tunteen takia. Neurologian osastolla tehtyjen tutkimusten perusteella todettiin MS-taudin diagnostisten kriteerien täyttyvän. A sai osastohoidon aikana jättiannoskortisonikuurin ja hänelle aloitettiin lääkityksiä.

Ratkaisusuositus

Kysymyksenasettelu

Asiassa on kysymys siitä, onko A vakuutushakemuksen 13.12.2021 allekirjoittaessaan laiminlyönyt vakuutussopimuslain 22 §:n mukaista tiedonantovelvollisuuttaan vähäistä suuremmasta huolimattomuudesta, ja onko vakuutusyhtiö siten vastuusta vapaa vakuutussopimuslain 24 §:n mukaisesti. Kyse on myös A:n oikeudesta korvaukseen vakavan sairauden turvan perusteella.

Sovellettavat lainkohdat ja vakuutusehdot

Vakuutussopimuslain (28.6.1994/543) 17 §:n (14.5.2010/426) 1 momentin mukaan vakuutuksenantajalla on oikeus irtisanoa henkilövakuutus, jos

1) vakuutuksenottaja tai vakuutettu on ennen vakuutuksen myöntämistä antanut vakuutuksenantajalle vääriä tai puutteellisia tietoja tahallisesti tai huolimattomuudesta, jota ei voida pitää vähäisenä, ja vakuutuksenantaja oikean asianlaidan tuntien ei olisi myöntänyt vakuutusta;

2) vakuutuksenottaja tai vakuutettu on täyttäessään tiedonantovelvollisuuttaan menetellyt vilpillisesti, mutta vakuutussopimus kuitenkin sitoo vakuutuksenantajaa 24 §:n 3 momentin nojalla; tai

3) vakuutettuun liittyvässä, vakuutuksenantajan vastuun arvioimisen kannalta merkityksellisessä seikassa on tapahtunut 27 §:ssä tarkoitettu vahingonvaaraa lisäävä muutos ja vakuutuksenantaja ei olisi myöntänyt vakuutusta siinä tapauksessa, että vakuutettuun liittyvä seikka olisi ollut muutosta vastaava jo vakuutusta myönnettäessä.

Lainkohdan 3 momentin mukaan vakuutuksenantajan on irtisanottava vakuutus kirjallisesti ilman aiheetonta viivytystä saatuaan tiedon irtisanomiseen oikeuttavasta perusteesta. Irtisanomista koskevassa ilmoituksessa on mainittava irtisanomisperuste. Jos irtisanomista ei tehdä siten kuin tässä momentissa säädetään, vakuutuksenantaja menettää irtisanomisoikeutensa. Vakuutus päättyy kuukauden kuluttua siitä, kun vakuutuksenantaja on lähettänyt vakuutuksenottajalle ilmoituksen irtisanomisesta.

Vakuutussopimuslain 24 §:n 2 momentin mukaan vakuutuksenantaja on vastuusta vapaa, jos vakuutuksenottaja tai vakuutettu on tahallisesti tai huolimattomuudesta, jota ei voida pitää vähäisenä, laiminlyönyt tiedonantovelvollisuutensa ja vakuutuksenantaja ei olisi lainkaan myöntänyt vakuutusta siinä tapauksessa, että oikeat ja täydelliset vastaukset olisi annettu. Jos vakuutuksenantaja tosin olisi myöntänyt vakuutuksen mutta ainoastaan korkeampaa maksua vastaan tai muutoin toisilla ehdoilla, kuin oli sovittu, vakuutuksenantajan vastuu rajoittuu siihen, mikä vastaa sovittua vakuutusmaksua tai niitä ehtoja, joilla vakuutus olisi myönnetty.

Sovellettavien vakuutusehtojen (voimassa 22.9.2021 alkaen) mukaan vakuutus antaa turvaa vakuutusehdoissa määriteltyjen, luonteeltaan vakavien sairauksien varalta, tapaturmasta aiheutuvan pysyvän haitan varalta sekä kuoleman varalta. Kertakorvaus vakavasta sairaudesta tai tapaturmasta johtuvasta pysyvästä haitasta maksetaan vakuutetulle itselleen. (…) Ehtojen kohdan 3.1 (Vakuutusmäärä) mukaan korvauksena maksetaan vakuutussopimuksessa maksettu vakuutusmäärä, kuitenkin enintään 100.000 €. Ehtojen kohdan 3.3 (Korvauksen maksaminen) mukaan korvaus vakavasta sairaudesta maksetaan vakuutetulle, kun ehtojen tarkoittama vakavan sairauden toteamispäivä (diagnosointipäivä) tai ehtojen tarkoittamaan vakavaan sairauteen liittyvä leikkauspäivä tapahtuu vakuutuksen alkamisen jälkeen ja vakuutuksen voimassaoloaikana. (…)

Ehtojen kohdan 4 (Vakavat sairaudet) kohdan 4.10 mukaan MS-taudilla (multippeliskleroosi) tarkoitetaan neurologin toteamaa multippeliskleroosia, jonka diagnoosi perustuu kliiniseen taudinkuvaan (vähintään kaksi sairausvaihetta, joissa oireita vähintään kahdelta keskushermoston alueelta tai vähintään kaksi sairausvaihetta ja diagnoosia tukeva löydös magneettikuvauksessa tai selkäydinnestetutkimuksessa). Korvauksen maksamisen edellytyksenä on, että sairaudesta on aiheutunut oireet, jotka ovat kestäneet vähintään kuusi (6) kuukautta välittömästi korvaushakemusta edeltävänä aikana.

Asian arviointi

Vakuutussopimuslain 22 §:n mukaan vakuutuksenottajan ja vakuutetun tulee ennen vakuutuksen myöntämistä antaa oikeat ja täydelliset vastaukset vakuutuksenantajan esittämiin kysymyksiin, joilla voi olla merkitystä vakuutuksenantajan vastuun arvioimisen kannalta. Ellei hän ole täyttänyt tätä laissa asetettua velvollisuuttaan, on laiminlyönnin seuraukset arvioitava henkilövakuutuksessa vakuutusyhtiön vastuun osalta vakuutussopimuslain 24 §:n mukaisesti. Kyseeseen voi tällöin tulla vakuutuksen jatkuminen muutetuin ehdoin tai vakuutuksen irtisanominen riippuen siitä, mikä vakuutuksenantajan vastuunvalintaratkaisu olisi ollut, mikäli oikeat ja täydelliset tiedot olisi annettu.

Arvioitaessa, onko vakuutuksenottaja tai vakuutettu syyllistynyt tiedonantovelvollisuuden laiminlyömiseen, ja arvioitaessa hänen mahdollisen huolimattomuutensa laatua on muun muassa otettava huomioon hänellä vakuutusta otettaessa käytettävissä olleet tiedot ja vallinneet olosuhteet. Lisäksi on kiinnitettävä huomiota vakuutuksenantajan esittämien kysymysten laatuun ja selkeyteen. Huolimattomuuden voidaan katsoa puuttuvan tai olevan vähäistä esimerkiksi, jos vakuutuksenantajan kysymys on ollut niin yleisluontoinen tai tulkinnanvarainen, että täsmällisen ja täydellisen vastauksen antaminen on vaikeaa.

Vakuutuslautakunnalle esitetyn selvityksen mukaan A on 27.2.2021 ollut terveyskeskuslääkärin vastaanotolla oikean kantapään vaivan vuoksi. A:lla on diagnosoitu kantakalvon tulehdus (plantaarifaskiitti), johon on määrätty kipulääkekuuri (Arcoxia). Oireiden jatkuttua A on ollut uudelleen yhteydessä terveyskeskukseen, jolloin hänet on ohjattu fysioterapeutille. Fysioterapeutti on 16.3.2021 ohjannut A:lle jalkateräharjoitteet. Puhelinkontaktimerkinnän 12.5.2021 mukaan A on tehnyt harjoitteita säännöllisesti ja kokenut tilanteen parantuneen. Vaiva ei ole kokonaan hävinnyt, mutta se on ollut parempi.

A:n ja vakuutuksen myyneen pankin toimihenkilön välisiä, 13.12.2021 käytyjä puhelinkeskusteluja koskevista litteroinneista ilmenee, että A on vakuutuksen myöntöedellytyksiä läpi käydessä kertonut, että hänellä on viimeisen kahdentoista kuukauden aikana todettu kantakalvon tulehdus. Oire on A:n kertoman mukaan parantunut fysioterapeutin ohjeilla toteutetulla jumpalla. Pankin toimihenkilö on kertonut A:lle, ettei kantakalvon tulehdus ole este vakuutuksen saamiselle. Ottaen huomioon kantakalvon tulehdusta koskevan lääketieteellisen selvityksen ja A:n ja pankkitoimihenkilön välisen puhelinkeskustelun Vakuutuslautakunta katsoo, ettei A ole kantakalvon tulehduksen osalta laiminlyönyt tiedonantovelvollisuuttaan ainakaan vähäistä suuremmalla huolimattomuudella. Lautakunnalle esitetystä selvityksestä ei ilmene, että oireilu olisi enää 12.5.2021 jälkeen vaatinut hoitokontakteja. Lautakunta pitää uskottavana A:n ilmoitusta siitä, että oire on parantunut saaduilla kuntoutusohjeilla.

A on 8.11.2021 ollut terveyskeskuslääkärin vastaanotolla vatsan alueen puutumisen vuoksi. A on parin viikon ajan huomannut vatsan alueella puutumista; aiemmin kesällä on ollut etureisissä puutumisen tunnetta. Tutkittaessa A on kertonut symmetrisestä tunnon heikentymisestä vatsan alueella. Selän puolella lihakset ovat olleet selvästi kiristävät. Lääkäri on kehottanut seuraamaan oireita. Lihasten osalta A:lle on suositeltu hierontaa. A:ta on kehotettu ottamaan uudelleen yhteyttä, mikäli oire jatkuu tai vaihtaa paikkaa tai tulee muita oireita.

A:n ja pankkitoimihenkilön keskustelussa A on kertonut, että vastaanottokäynnissä on ollut kyse selän lihasjumista, ja että oire on parantunut hieronnalla. Toimihenkilö on kertonut, ettei tämä oire estä vakuutushakemuksen allekirjoittamista. Vakuutuslautakunta toteaa, ettei vastaanottokäynnillä 8.11.2021 ole sovittu myöhempiä kontrollikäyntejä tai tutkimuksia tai määrätty hoitoa vatsan alueen puutumisoireeseen. Ainoa suositeltu hoito on ollut selkälihasten hieronta, joka on A:n mukaan auttanut oireisiin. A:ta koskevan myöhemmän lääketieteellisen selvityksen perusteella vatsan puutumisoire on mennyt ohi. Ottaen huomioon vastaanottokäyntiä 8.11.2021 koskevasta sairauskertomustekstistä ilmenevät seikat Vakuutuslautakunta katsoo, ettei A ole myöskään vatsan puutumisoireiden osalta laiminlyönyt tiedonantovelvollisuuttaan vähäistä suuremmasta huolimattomuudesta. A on lääkäriltä saamiensa ohjeiden perusteella voinut perustellusti jäädä siihen käsitykseen, että kyse on selkälihasperäisestä oireilusta.

Vakuutuksen voimaantulon jälkeen laadituista sairauskertomusteksteistä ei ilmene, että päivystykseen hakeutumiseen 20.12.2021 johtaneet ja sittemmin MS-taudin aiheuttamiksi osoittautuneet oireet olisivat alkaneet ennen vakuutuksen voimaantuloa. Oireiden mainitaan alkaneen ”keskiviikkona”, ilmeisesti 15.12.2021. Vakuutuslautakunta katsoo, ettei A ole laiminlyönyt tiedonantovelvollisuuttaan tältä osin edes vähäisestä huolimattomuudesta.

Edellä kerrotut seikat huomioiden Vakuutuslautakunta katsoo, ettei A ole vakuutushakemusta allekirjoittaessaan 13.12.2021 laiminlyönyt tiedonantovelvollisuuttaan vähäistä suuremmasta huolimattomuudesta. Vakuutusyhtiöllä ei siten ole ollut oikeutta irtisanoa vakuutusta. A:n korvaushakemuksen osalta lautakunta toteaa, että viimeisimmät sille toimitetut lääketieteelliset selvitykset on päivätty 17.1.2022. Lautakunta ei siten voi arvioida vakuutusehtojen kohdan 4.10 mukaisten korvausedellytysten täyttymistä. Asia jää vakuutuskorvauksen osalta osapuolten välillä selviteltäväksi.

Lopputulos

Vakuutuslautakunta suosittaa, että vakuutusyhtiö palauttaa vakuutuksen voimaan ja käsittelee A:n korvaushakemuksen vakuutusehtojen mukaisesti.

Vakuutuslautakunta oli yksimielinen.

VAKUUTUSLAUTAKUNTA

Puheenjohtaja Luukkonen
Sihteeri Laine

Jäsenet

Kummoinen
Niklander
Rahijärvi
Sibakov