Tapahtumatiedot
B Oy haki 16.10.2014 henkivakuutusyhtiöstä ohimenevän työkyvyttömyyden turvan sisältävää sairausvakuutusta, jossa vakuutettuna olisi A (s. 1963). Vakuutushakemuksen yhteydessä A täytti 16.10.2014 terveysselvityksen, jossa ilmoitti, että hänellä oli viiden viimeksi kuluneen vuoden aikana ollut selkäkipuja, joita oli viimeksi hoidettu terveyskeskuksessa vuosina 2011–2012 ja suonikohjuja, joiden hoitamiseksi oli tehty vaahtoruiskutus yksityisellä lääkäriasemalla vuonna 2010. Lisäksi A oli käynyt terveyskeskuksessa vuosina 2010–2011 lentokoneen laskeutuessa ilmenneiden korvakipujen vuoksi ja vuonna 2014 ampiaisen piston vuoksi. Vakuutus myönnettiin alaraajojen laskimolaajentumien (suonikohjujen) tai alaraajan laskimotukosten aiheuttamaa sairaustilaa koskevalla määräaikaisella (16.10.2014–15.10.2024) yksilöllisellä rajoitusehdolla ja se tuli voimaan 16.10.2014.
A haki 12.1.2022 vakuutuksesta korvausta molempien polvien tekonivelleikkauksen 7.12.2021 jälkeiseltä työkyvyttömyysajalta 7.12.2021–13.3.2022. Vakuutusyhtiö pyysi 18.1.2022 yksityiseltä lääkäriasemalta kopioita kaikista A:n polvien oireisiin liittyvistä sairauskertomusteksteistä lokakuusta 2009 alkaen. Saatujen selvitysten perusteella vakuutusyhtiö pyysi 24.2.2022 terveysasemalta kopioita mielenterveyden oireiluun liittyvistä sairauskertomusteksteistä lokakuusta 2009 alkaen. Selvitykset saapuivat vakuutusyhtiöön 25.4.2022, minkä jälkeen yhtiö pyysi vielä 26.4.2022 A:lta selvitystä siitä, miksi A ei ollut ilmoittanut terveysselvityksessä 16.10.2014 polvien oireista ja niihin liittyvistä hoitokäynneistä ja tutkimuksista vuonna 2014 sekä siitä, että hänellä oli ollut vuodesta 2009 lähtien käytössä Zopinox-lääke nukkumisvaikeuksiin. A antoi selvityksen asiassa 26.4.2022.
Vakuutusyhtiö antoi asiassa päätöksen 27.4.2022. Yhtiö viittasi saamiinsa A:ta koskeviin lääketieteellisiin selvityksiin. Yksityisen lääkäriaseman sairauskertomuksen 26.7.2010 mukaan A:n vasen polvi oli ollut kahden kuukauden ajan kivulias ja ilman vammaa ja A:lla oli ollut vaikeutta pärjätä työssä. Tekstin 23.8.2010 mukaan polvessa oli edelleen sisäsivun kipu. Magneettitutkimuksen perusteella pidettiin polven tähystystä ja kierukan toimenpidettä aiheellisina ja toimenpide tehtiin 22.11.2010. Terveyskeskuksesta saapuneiden sairauskertomusten mukaan A oli 9.6.2014 käynyt lääkärin vastaanotolla molempien polvien vuoksi. A:lla oli viime aikoina ollut liikkeellelähtökankeutta sekä kuormituskipua vaihdellen molemmissa polvissa. Polvet kuvattiin ja tekstin 13.6.2014 mukaan röntgenkuvassa todettiin sisäsivupainotteisesti madaltuneet nivelraot eli nivelrikkoa molemmissa polvissa. A:lle tehtiin lähete fysioterapeutille. Vakuutusyhtiö katsoi, että polvien oireista, hoidoista ja tutkimuksista olisi tullut ilmoittaa terveysselvityksen kohdassa 4 (”Onko teillä tai onko teillä ollut nivelvaivoja tai vammoja?”) ja kohdassa 16 (”Oletteko ollut edellä mainittujen lisäksi tutkittavana tai hoidettavana viimeksi kuluneen viiden (5) vuoden aikana”?).
Vakuutusyhtiö katsoi, että A oli terveysselvitystä täyttäessään laiminlyönyt vakuutussopimuslain 22 §:n mukaista tiedonantovelvollisuuttaan vähäistä suuremmasta huolimattomuudesta. Jos yhtiöllä olisi ollut käytössään oikeat tiedot, se olisi ottanut vakuutukseen polven vikaa, sairautta tai kiputilaa koskevan rajoitusehdon. Yhtiö ilmoitti lisäävänsä vakuutukseen tämän rajoitusehdon vakuutussopimuslain 24 §:n nojalla. Lisäksi yhtiö ilmoitti perivänsä A:lle 18.5.2017 maksetun työkyvyttömyysajan 9.4.–21.5.2017 korvauksen takaisin, koska kyseessä oli perusteeton etu.
Asiakkaan valitus
A ilmoittaa tyytymättömyytensä vakuutusyhtiön korvauspäätökseen ja pyytää asiassa Vakuutuslautakunnan ratkaisusuositusta. A vaatii, että hänelle maksetaan työkyvyttömyysajan korvaus 7.12.2021 alkaen ja että aiemmin maksetun korvauksen takaisinperinnästä luovutaan.
A:n mukaan vakuutusyhtiö on ollut tietoinen siitä, että hän on loukannut vasemman polven vuonna 2010. Vakuutusyhtiön edustaja ehdotti tietoisena tästä vammasta ja siitä korvauksesta, että vakuutusta laajennetaan. Terveysselvitys on tehty vuonna 2014 yhdessä vakuutusyhtiön edustajan kanssa. A katsoo, että vakuutusyhtiön edustajan olisi tullut tuolloin ilmoittaa siitä, että vasen polvi ei kuulu vakuutukseen. Aiemmin vuonna 2004 yhtiön edustaja on toista vakuutusta tehtäessä nähnyt yhtiön tiedoista, että A:lle on sattunut työtapaturma oikeaan polveen, ja tällä perusteella oikea polvi on suljettu pois vakuutuksesta. A katsoo, että vakuutusyhtiö on ollut tietoinen molempien polvien vaivoista. Vakuutusyhtiö ei kuitenkaan ole ottanut asiaa esiin vakuutusta tehtäessä eikä myöskään korvausta maksettaessa vuonna 2017. A katsoo, että kyse on vakuutussopimuslain 35 §:n mukaisesta tilanteesta, jossa vakuutuksenantajalla ei ole oikeutta vedota vakuutuksenottajan tiedonantovelvollisuuden laiminlyöntiin, koska se tai sen edustaja vakuutusta myönnettäessä tiesi tai sen olisi pitänyt tietää, että tiedot olivat virheellisiä tai puutteellisia.
A kiinnittää lisäksi Vakuutuslautakunnan huomiota siihen, että takaisin perittävä päiväraha on maksettu jo vuonna 2017. Yleinen vanhentumisaika on kolme vuotta, joten viisi vuotta sitten maksettua päivärahaa ei ole mahdollista enää periä takaisin.
Lisäkirjelmässään 4.1.2023 A katsoo edelleen, että vakuutuksen myyjän olisi tullut ohjeistaa häntä aikaisempien polvioireiden osalta, koska tämä myöntää, että asiasta on myyntitilanteessa keskusteltu. Myyjän olisi pitänyt nimenomaisesti kertoa, että polvioireet on ilmoitettava. A ei ole jättänyt oireita tahallisesti ilmoittamatta ja katsoo, ettei hänen huolimattomuutensa ole ollut vähäistä suurempaa. A pitää täysin kohtuuttomana, että häneltä peritään näin pitkän ajan kuluttua korvauksia, vaikka hänen toimintansa ei ole ollut tahallista.
Vakuutusyhtiön vastine
Vakuutusyhtiö toistaa aiemman kantansa asiassa.
Yhtiö viittaa A:ta koskeviin sairauskertomusteksteihin ja katsoo edelleen, että A on laiminlyönyt polvioireiden osalta tiedonantovelvollisuuttaan vähäistä suuremmasta huolimattomuudesta, ja että yhtiöllä on ollut oikeus lisätä vakuutukseen polvia koskeva yksilöllinen rajoitusehto. Tiedonantovelvollisuusasiaa selvittäessä yhtiö on 24.2.2022 pyytänyt hoitolaitoksesta käyntitietoja myös toiseen sairauteen liittyen ja kiirehtinyt kyseistä pyyntöä. Pyydetyt käyntitiedot ovat saapuneet 25.4.2022, mutta ne eivät ole aiheuttaneet muutosta vakuutusturvaan. Yhtiö pitää kuitenkin perusteltuna, että näitä käyntitietoja on odotettu ennen ratkaisun tekemistä, koska vastuunvalinta käsitellään aina kokonaisuutena.
Siltä osin, kuin A on valituksessaan viitannut vuonna 2004 alkaneeseen vakuutukseen, yhtiö toteaa, ettei kyse ole ollut sen myöntämästä vakuutuksesta. Nyt puheena oleva vakuutus on 16.10.2014 haettu uusi vakuutussopimus, johon liittyviin kysymyksiin A on vastannut 16.10.2014 täyttämässään terveysselvityksessä. Vuoden 2004 myyntitilanne ei ole vakuutusyhtiön tiedossa, eikä sillä ole myöskään käytössään vuoden 2004 terveysselvitystä. Tältä osin A:n väitteisiin ei voida ottaa kantaa. Yhtiö toteaa kuitenkin, että asialla ei ole merkitystä ratkaistaessa sitä, onko 16.10.2014 täytetyssä terveysselvityksessä täytetty terveydentilaan liittyvä ilmoitus riittävällä tavalla. Yhtiö toteaa lisäksi, ettei A ole tuonut esille väitettä myyntivirheestä siinä vaiheessa, kun häneltä on ennen rajoitusehdon liittämistä vakuutukseen kysytty selvitystä siitä, mistä syystä kyseisiä asioita ei ole ilmoitettu terveysselvityksessä. Väite myyntivirheestä on tullut ensimmäisen kerran yhtiön tietoon Vakuutuslautakunnan vastinepyynnön yhteydessä.
Yhtiö on pyytänyt vakuutuksen myyneeltä edustajalta selvitystä myyntitilanteesta. Tämän selvityksen mukaan A:lla on vuodesta 2004 ollut toiminimen ottama toinen henkilövakuutus [samaan yhtiöryhmään kuuluvassa vahinkovakuutusyhtiössä]. Tämä vakuutus oli myönnetty rajoitusehdolla ja siitä oli A:n mukaan myös haettu korvauksia. Terveysselvitystä täytettäessä edustaja muistaa A:n puhuneen paljon vanhoista vammoista ja muutenkin terveysselvityksen täytössä meni paljon aikaa A:n pohtiessa. Edustaja ei kuitenkaan katsonut A:n korvaushistoriaa, koska se ei olisi ylipäänsä ollut mahdollista tapaamisessa, eikä hän näin ole ollut tietoinen vanhoista leikkauksista muuten kuin A:n kertomana. Tapaamisen jälkeen edustaja toimitti A:n terveysselvityksen hakemuksineen vastuunvalintaan. Edustaja kiistää sanoneensa, että vakuutus liittyisi mitenkään aiempaan, toiminimen ottamaan vakuutukseen, vaan kyseessä on yrittäjän sosiaaliturvaa ja YEL-vakuutusta täydentävä turva. Edustaja ei myöskään ole sanonut, että jos yhtiöryhmästä on haettu korvauksia tiettyyn vammaan liittyen, voisi sen jättää terveysselvityksestä pois. Edustaja ei ole neuvonut A:ta jättämään vastaamatta joihinkin terveysselvityksen kysymyksiin. Mitään tarkkoja ajankohtia A:n vanhoista vammoista edustajalla ei ole ollut tiedossa ja jos olisi ollut, A:ta olisi pyydetty kirjaamaan kaikki terveysselvitykseen.
Terveysselvitys tulee aina täyttää kirjallisesti ja vastata siinä esitettyihin kysymyksiin. Terveysselvityksessä kysytään edeltävän viiden vuoden terveydentilaan liittyviä kysymyksiä. Vakuutussopimuksen myöntö perustuu vakuutussopimuslain ja vakuutusehtojen mukaisesti vakuutetun vakuutushakemuksen yhteydessä täyttämään terveysselvitykseen, joten vakuutusyhtiön velvollisuutena ei myöskään ole tutkia vakuutetun aiempaa vahinkohistoriaa, ellei vakuutettu terveysselvityksessä erikseen viittaa siihen. Yhtiö katsoo edelleen, että A:n olisi tullut ilmoittaa kummankin polven oireet ja niihin liittyneet lääkärikäynnit 16.10.2014 täyttämässään ja allekirjoittamassaan terveysselvityksessä. Vasen polvi oli oireillut aiemmin vuonna 2010, ja kummatkin polvet myös noin neljää kuukautta ennen terveysselvityksen täyttämistä, vaatien tuolloin myös tutkimuksia ja hoitoja. Myyjän antaman selvityksen perusteella yhtiö katsoo, että kyseessä ei ole myyntivirhe.
Jos polvien oireet olisivat olleet vakuutusyhtiön tiedossa vakuutusta myönnettäessä, vakuutus olisi voitu myöntää ainoastaan rajoitusehdolla ”polven vika, sairaus tai kiputila”. Yhtiö katsoo tällä perusteella toimineensa vakuutussopimuksen sisältöä muuttaessaan vakuutussopimuslain ja vakuutusehtojen mukaisesti. Vuonna 2017 maksettu päiväraha on ollut perusteetonta etua, eikä perusteita takaisinperinnästä luopumiselle ole.
Selvitykset
1. Terveysselvitys
A on allekirjoittanut terveysselvityksen 16.10.2014.
Lomakkeen tekstin mukaan vakuutussopimus perustuu tässä terveysselvityksessä annettuihin tietoihin. Vakuutettava on vastuussa vastauksista silloinkin, kun joku toinen kirjoittaa ne hänen puolestaan. Kaikki kysymykset koskevat viittä (5) viimeksi kulunutta vuotta.
Kysymykseen ”onko Teillä tai onko Teillä ollut nivelvaivoja tai vammoja” A on vastannut kieltävästi.
Kysymyksessä ”oletteko ollut edellä mainittujen lisäksi tutkittavana tai hoidettavana viimeksi kuluneen viiden (5) vuoden aikana? Kaikki käynnit lääkärillä, sairaalassa tai laitoksessa, sairaalan poliklinikalla, terveyskeskuksessa, työterveysasemalla, yksityisellä lääkäriasemalla, A-klinikalla, perheneuvolassa tai mielenterveystoimistossa on mainittava” A on ilmoittanut vuosina 2010–2011 tapahtuneet terveyskeskuskäynnit lentokoneen laskeutuessa ilmenneiden korvakipujen vuoksi sekä vuonna 2014 tapahtuneen terveyskeskuskäynnin ampiaisen piston takia.
2. Lääketieteellinen selvitys
Vakuutuslautakunnalla on käytössään A:ta koskevaa lääketieteellistä selvitystä ajalta 23.10.2009–19.4.2022.
Yksityisen lääkäriaseman sairauskertomustekstin 26.7.2010 mukaan A on tullut vastaanotolle vasemman polven oireiden vuoksi. Tekstin mukaan polveen on syyskuussa 2007 tehty tähystys, jossa tehtiin molempien nivelkierukoiden osapoisto ja poistettiin polven sisäsivun nivelkalvopoimu. Vastaanotolle hakeutuessa polvi on ollut kahden kuukauden ajan kivulias ilman vammaa. Siinä on ollut rasituksessa sisäsivupainotteista puristavaa kipua ja turvotusta. Vastaanotolla polvessa on todettu pieni nestelisä ja tunnustellen voimakas arkuus sisemmän nivelraon keskiosassa. Lääkäri on epäillyt uutta nivelkierukan repeämää ja A:lle on ohjelmoitu polven magneettitutkimus, jossa on merkinnän 23.8.2010 mukaan todettu muun muassa sisänivelkierukan uusi repeämä. Leikkauskertomuksen 22.11.2010 mukaan polveen on tehty sisänivelkierukan osapoisto tähystyksessä.
Terveyskeskuksen sairauskertomustekstin 9.6.2014 mukaan A on tullut vastaanotolle polvien vaivan vuoksi. Molempiin polviin on 2000-luvun alussa tehty nivelkierukkatoimenpiteet yksityisellä sairaanhoitosektorilla. Viime aikoina ongelmana on ollut liikkeellelähtökankeus ja molempien polvien kuormituskipu. Polvien turvotusta tai leposärkyjä ei ole ollut. A on pohtinut, mikä on niveltilanne. Hänellä on ollut kotona luontaisglukosamiinivalmisteita, joita hän ei ole vielä kokeillut. A:lle on ohjelmoitu polvien kuvantamistutkimus ja kehotettu kokeilemaan glukosamiinia. Merkinnän 13.6.2014 mukaan röntgenkuvauksessa on todettu madaltunut nivelrako sisäsivulla kummassakin polvessa. A:lle on tehty lähete fysioterapeutille lihaskuntoharjoitusten ohjaamiseksi ja kehotettu jatkamaan glukosamiinin käyttöä 1–2 kuukauden ajan.
Yksityisen lääkäriaseman sairauskertomustekstin 10.3.2017 mukaan A on tullut vastaanotolle vasemman polven kivun vuoksi. Polvesta on punktoitu nestettä ja pistetty tilalle kortisonia. Tekstin 21.3.2017 mukaan A:lle on kirjoitettu 10.3.–4.4.2017 sairauslomaa diagnoosilla muu primaarinen polven nivelrikko. A-todistuksella 4.4.2017 sairauslomaa on jatkettu 13.4.2017 saakka diagnoosilla muu nivelsairaus. Tekstin 7.4.2017 mukaan A:lle on tehty vasemman polven magneettikuvaus, jossa on todettu nivelrikkomuutoksia. Tekstin 18.4.2017 mukaan A:lle on pistetty Synvisc-injektiot molempiin polviin ja sairauslomaa on kirjoitettu 14.–30.4.2017. Terveyskeskuslääkärin laatimalla A-todistuksella 27.4.2017 sairauslomaa on jatkettu 6.5.2017 saakka diagnoosilla polven nivelrikko ja A-todistuksella 15.5.2017 21.5.2017 saakka.
Hoitoaikaa 7.–10.12.2021 koskevan loppulausunnon mukaan A:lle on tehty molempien polvien tekonivelleikkaus. A-todistuksen 7.12.2021 mukaan sairauslomaa on kirjoitettu ajalle 7.12.2021–5.2.2022. Terveyskeskuslääkärin laatiman A-todistuksen 1.2.2022 mukaan sairauslomaa on jatkettu 13.3.2022 saakka.
Ratkaisusuositus
Kysymyksenasettelu
Asiassa on kysymys siitä, onko A terveysselvitystä 16.10.2014 täyttäessään laiminlyönyt tiedonantovelvollisuuttaan vähäistä suuremmalla huolimattomuudella, ja onko vakuutusyhtiöllä ollut oikeus ottaa vakuutukseen polven vikaa, sairautta tai kiputilaa koskeva rajoitusehto. Lisäksi kyse on yhtiön oikeudesta periä takaisin työkyvyttömyysajan päiväraha, joka A:lle on maksettu ajalta 9.4.–21.5.2017 polven nivelrikkoon liittyneen työkyvyttömyyden perusteella.
Sovellettavat lainkohdat
Vakuutussopimuslain (28.6.1994/543) 20 §:n (14.5.2010/426) 1 momentin mukaan, jos vakuutuksenottaja tai vakuutettu on tahallisesti tai huolimattomuudesta, jota ei voida pitää vähäisenä, laiminlyönyt 22 §:ssä säädetyn tiedonantovelvollisuutensa ja vakuutuksenantaja olisi oikeat ja täydelliset tiedot saadessaan myöntänyt vakuutuksen ainoastaan korkeampaa maksua vastaan tai muutoin toisilla ehdoilla kuin oli sovittu, vakuutus jatkuu tällaisin maksuin ja ehdoin. Sama koskee, jos vakuutuksenottaja tai vakuutettu on täyttäessään tiedonantovelvollisuuttaan menetellyt vilpillisesti ja vakuutussopimus tästä huolimatta sitoo vakuutuksenantajaa 24 §:n 3 momentin nojalla. 3 momentin mukaan saatuaan tiedon tiedonantovelvollisuuden laiminlyönnistä tai vakuutettuun liittyvän seikan muutoksesta vakuutuksenantajan on lähetettävä vakuutuksenottajalle ilman aiheetonta viivytystä ilmoitus siitä, miten ja mistä ajankohdasta lukien vakuutusmaksu tai muut sopimusehdot muuttuvat. Ilmoituksessa on mainittava, että vakuutuksenottajalla on oikeus irtisanoa vakuutus. Jos vakuutuksenantaja ei lähetä ilmoitusta tässä momentissa säädetyllä tavalla, se menettää oikeutensa muuttaa maksua tai ehtoja.
Lain 22 §:n mukaan vakuutuksenottajan ja vakuutetun tulee ennen vakuutuksen myöntämistä antaa oikeat ja täydelliset vastaukset vakuutuksenantajan esittämiin kysymyksiin, joilla voi olla merkitystä vakuutuksenantajan vastuun arvioimisen kannalta. Vakuutuksenottajan ja vakuutetun tulee lisäksi vakuutuskauden aikana ilman aiheetonta viivytystä oikaista vakuutuksenantajalle antamansa, vääriksi tai puutteellisiksi havaitsemansa tiedot.
Lain 24 §:n mukaan, jos vakuutuksenottaja tai vakuutettu on henkilövakuutuksessa täyttäessään 22 §:ssä säädettyä velvollisuuttaan menetellyt vilpillisesti, vakuutussopimus ei sido vakuutuksenantajaa. Vakuutuksenantajalla on oikeus pitää suoritetut vakuutusmaksut, vaikka vakuutus raukeaisi. (1 mom.) Vakuutuksenantaja on vastuusta vapaa, jos vakuutuksenottaja tai vakuutettu on tahallisesti tai huolimattomuudesta, jota ei voida pitää vähäisenä, laiminlyönyt tiedonantovelvollisuutensa ja vakuutuksenantaja ei olisi lainkaan myöntänyt vakuutusta siinä tapauksessa, että oikeat ja täydelliset vastaukset olisi annettu. Jos vakuutuksenantaja tosin olisi myöntänyt vakuutuksen mutta ainoastaan korkeampaa maksua vastaan tai muutoin toisilla ehdoilla, kuin oli sovittu, vakuutuksenantajan vastuu rajoittuu siihen, mikä vastaa sovittua vakuutusmaksua tai niitä ehtoja, joilla vakuutus olisi myönnetty. (2 mom.) Jos 1 tai 2 momentissa säädetyt seuraamukset johtaisivat vakuutuksenottajan tai vakuutuskorvaukseen oikeutetun kannalta ilmeiseen kohtuuttomuuteen, niitä voidaan sovitella. (14.5.2010/426) (3 mom.)
Lain 35 §:n 1 momentin mukaan vakuutuksenantaja ei saa vedota tiedonantovelvollisuuden laiminlyöntiin, jos vakuutuksenantaja tai asianomainen vakuutuksenantajan edustaja vakuutusta myönnettäessä tiesi tai sen tai edustajan olisi pitänyt tietää, että tiedot olivat virheellisiä tai puutteellisia. Mitä tässä säädetään, ei sovelleta, jos vakuutuksenottaja tai vakuutettu on menetellyt vilpillisesti eikä vakuutuksenantaja tai sen edustaja tiennyt, että tiedot olivat virheellisiä tai puutteellisia.
Velan vanhentumisesta annetun lain (15.8.2003/728) 4 §:n mukaan velka vanhentuu kolmen vuoden kuluttua 5–7 §:ssä tarkoitetusta ajankohdasta, jollei vanhentumista ole sitä ennen katkaistu.
Lain 7 §:n 1 momentin mukaan vahingonkorvauksen tai muun hyvityksen vanhentumisaika alkaa kulua:
1) sopimusrikkomukseen perustuvassa hyvityksessä siitä, kun ostaja on havainnut virheen tai puutteen kaupan kohteessa tai kun muu velkojana oleva sopijapuoli on havainnut virheellisyyden sopimuksen täyttämisessä taikka hänen olisi pitänyt se havaita;
2) asiamiehen, edustajan tai muun toimeksisaajan tekemään virheeseen tai laiminlyöntiin perustuvassa vahingonkorvauksessa siitä, kun toimeksisaaja on tehnyt tilityksen tai, jollei vahingonkorvauksen peruste käy ilmi tilityksen tiedoista, siitä kun päämies on havainnut virheen tai laiminlyönnin taikka hänen olisi pitänyt se havaita;
3) muuhun kuin sopimussuhteeseen perustuvassa vahingonkorvauksessa siitä, kun vahingonkärsijä on saanut tietää tai hänen olisi pitänyt tietää vahingosta ja siitä vastuussa olevasta; ja
4) perusteettoman edun palautuksessa siitä, kun vaatimuksen esittäjä on saanut tietää tai hänen olisi pitänyt tietää erehdyksessä tehdystä maksusta, sopimuksen pätemättömyydestä tai muusta edun palautuksen perustana olevasta tapahtumasta ja perusteettoman edun saajasta.
Lain 7 §:n 2 momentin mukaan vahingonkorvauksen tai muun 1 momentissa tarkoitetun velan vanhentuminen on kuitenkin katkaistava ennen kuin kymmenen vuotta on kulunut sopimusrikkomuksesta taikka vahinkoon johtaneesta tai edun palautuksen perustana olevasta tapahtumasta. Tämä määräaika ei kuitenkaan rajoita vahingonkärsijän oikeutta vaatia korvausta henkilö- tai ympäristövahingosta.
Asian arviointi
1. Vakuutetun tiedonantovelvollisuuden laiminlyönti
Vakuutuslautakunta toteaa, että vakuutuksen hakija on vakuutussopimuslain 22 §:n mukaan velvollinen antamaan oikeat ja täydelliset vastaukset vakuutuksenantajan terveysselvityksessä esittämiin kysymyksiin. Ellei hän ole täyttänyt tätä laissa asetettua velvollisuuttaan, on laiminlyönnin seuraukset arvioitava henkilövakuutuksessa vakuutusyhtiön vastuun osalta vakuutussopimuslain 24 §:n mukaisesti ja sopimusehtojen muuttamisen osalta 20 §:n mukaisesti.
Arvioitaessa onko vakuutuksenottaja syyllistynyt tiedonantovelvollisuuden laiminlyömiseen ja arvioitaessa hänen mahdollisen huolimattomuutensa laatua on muun muassa otettava huomioon hänellä vakuutusta otettaessa käytettävissä olleet tiedot ja vallinneet olosuhteet. Lisäksi on kiinnitettävä huomiota vakuutuksenantajan esittämien kysymysten laatuun ja selkeyteen. Huolimattomuuden voidaan katsoa puuttuvan tai olevan vähäistä esimerkiksi, jos vakuutuksenantajan kysymys on ollut niin yleisluontoinen tai tulkinnanvarainen, että täsmällisen ja täydellisen vastauksen antaminen on vaikeaa.
A on täyttänyt ja allekirjoittanut terveysselvityslomakkeen 16.10.2014. Kysymykseen ”onko Teillä tai onko Teillä ollut nivelvaivoja tai vammoja” A on vastannut kieltävästi. Kysymyksessä ”oletteko ollut edellä mainittujen lisäksi tutkittavana tai hoidettavana viimeksi kuluneen viiden (5) vuoden aikana? Kaikki käynnit lääkärillä, sairaalassa tai laitoksessa, sairaalan poliklinikalla, terveyskeskuksessa, työterveysasemalla, yksityisellä lääkäriasemalla, A-klinikalla, perheneuvolassa tai mielenterveystoimistossa on mainittava” A on ilmoittanut vuosina 2010–2011 tapahtuneet terveyskeskuskäynnit lentokoneen laskeutuessa ilmenneiden korvakipujen vuoksi sekä vuonna 2014 tapahtuneen terveyskeskuskäynnin ampiaisen piston takia.
Vakuutuslautakunnan käyttöön toimitetun lääketieteellisen selvityksen mukaan A:lle on 22.11.2010 tehty vasemman polven sisemmän nivelkierukan osapoisto. A on 9.6.2014 hakeutunut terveyskeskuslääkärin vastaanotolle molempien polvien kivun vuoksi. Hänelle tehdyssä polvien röntgentutkimuksessa on todettu molemmissa polvissa madaltunut sisänivelrako. A on ohjattu fysioterapiaan ja häntä on kehotettu käyttämään glukosamiinivalmistetta. Vakuutuslautakunta katsoo, että A:n olisi tullut ilmoittaa nämä oireet ja niihin liittyvät hoitokontaktit terveysselvityslomakkeen nivelvaivoja ja -vammoja koskevassa kohdassa sekä viiden viimeksi kuluneen vuoden hoitokontakteja koskevassa kohdassa. Lautakunta pitää esitettyjä kysymyksiä selkeinä ja yksiselitteisinä.
A on esittänyt, että vakuutusyhtiön toimihenkilö olisi vakuutussopimusta tehtäessä antanut hänelle virheellistä tai puutteellista tietoa siitä, mitä sairauksia ja oireita terveysselvityksessä tulee ilmoittaa. Vakuutuksen myynyt vakuutusyhtiön edustaja on kiistänyt ohjeistaneensa A:ta jättämään terveysselvityksestä pois sellaisia sairauksia, joista on haettu saman yhtiöryhmän vakuutuksista korvausta. Ottaen huomioon A:n ja vakuutusyhtiön edustajan toisistaan poikkeavat kertomukset Vakuutuslautakunta katsoo asiassa jäävän osoittamatta, että A:ta olisi ohjeistettu täyttämään terveysselvitys muuten kuin lomakkeen ohjeistuksen mukaisesti.
Vakuutuslautakunta katsoo A:n polvioireiden laatu, toistuvuus, niiden vaatima hoito sekä viimeisimmästä hoitokontaktista terveysselvityksen täyttämishetkellä kulunut lyhyt aika huomioon ottaen, että A on laiminlyönyt terveysselvitystä 16.10.2014 täyttäessään vakuutussopimuslain 22 §:n mukaista tiedonantovelvollisuuttaan vähäistä suuremmasta huolimattomuudesta.
A on lisäksi esittänyt, että hänellä todetut polvien oireet ja löydökset ovat olleet vakuutusyhtiön tai sen edustajan tiedossa vakuutussopimuslain 35.1 §:ssä tarkoitetulla tavalla, eikä vakuutusyhtiöllä siten ole oikeutta vedota tiedonantovelvollisuuden laiminlyöntiin. Lainkohdan esitöiden (HE 114/1993 vp, s. 49) mukaan vakuutuksenantajan tietämykseksi katsotaan säännöstä sovellettaessa sen vakuutuksenantajan palveluksessa olevan henkilön tietämys, jonka tehtävänä on esitellä tai tehdä päätös vakuutuksen myöntämisestä. Asianomaisella vakuutuksenantajan edustajalla tarkoitetaan vakuutuksenantajan päätoimista toimihenkilöä tai sivutoimista asiamiestä, joka on muutoin osallistunut kyseisen vakuutushakemuksen käsittelyn tai jonka kanssa vakuutuksenottaja on neuvotellut vakuutuksesta. Vakuutuksenantajan edustajat avustavat usein vakuutuksen hakijaa hakemuslomakkeen täyttämisessä. Hakijan suullisesti ilmoittamien tietojen katsotaan tulleen asianomaisen edustajan tietoon eikä vakuutuksenantaja voi myöhemmin vedota siihen, ettei tietoa ollut merkitty hakemukseen.
Vakuutuksenantajan edustajan tietoisuudelle vakuutuksen hakijan antamien tietojen virheellisyydestä tai puutteellisuudesta annetaan merkitystä, jos kyseinen edustaja on ollut mukana siinä tapahtumasarjassa, joka johti vakuutuksen solmimiseen. Kyseisellä edustajalla ei siten tarvitse olla kelpoisuutta tehdä vakuutussopimus vakuutuksenottajan kanssa. (Hoppu, Esko – Hemmo, Mika: Vakuutusoikeus. WSOYpro 2006, s. 81.) Vakuutuslautakunnan aiemmassa ratkaisukäytännössä (VKL 559/03) on katsottu, että vakuutussopimusta koskevissa neuvotteluissa suullisesti annetut, vakuutuksen hakijan terveydentilaa koskevat tiedot ovat tulleet vakuutuksenantajan tai sen edustajan tietoon vakuutussopimuslain 35 §:n 1 momentissa tarkoitetulla tavalla. Sen sijaan tietojen, jotka hakija on aiemmin esimerkiksi korvauskäsittelyn yhteydessä toimittanut vakuutusyhtiölle, ei katsota tulleen tässä mielessä vakuutuksenantajan tai sen edustajan tietoon (VKL 470/01 ja VKL 294/02).
Vakuutuslautakunta katsoo asiassa jäävän osoittamatta, että vakuutusyhtiö tai sen edustaja olisi vakuutusta myönnettäessä tiennyt tai että sen olisi pitänyt tietää terveysselvityksessä annettujen tietojen virheellisyydestä tai puutteellisuudesta. Lautakunnalle esitetyn selvityksen mukaan A:n toinen vakuutus on ollut eri vakuutusyhtiössä. Vakuutuksen myyneen edustajan selvityksen mukaan hänellä ei olisi myyntitapaamisen aikana ollut edes mahdollisuutta tutkia A:n vahinkohistoriaa, eikä A ole tuonut tapaamisessa esiin, milloin polvioireita on ilmennyt tai milloin polvet ovat vaatineet hoitoa. Edustajan tietoon ei siten Vakuutuslautakunnan käytössä olevan selvityksen mukaan ole vakuutushakemuksen tekemisen yhteydessä tullut sellaisia A:n polvien oireita tai niihin liittyviä hoitokontakteja, jotka olisi tullut ilmoittaa terveysselvityksessä. Vakuutusyhtiö voi siten vakuutussopimuslain 35.1 §:n estämättä vedota A:n tiedonantovelvollisuuden laiminlyöntiin.
Asiassa tulevat siten arvioitavaksi vakuutussopimuslain 24 §:n mukaiset tiedonantovelvollisuuden laiminlyönnin seuraamukset.
2. Tiedonantovelvollisuuden laiminlyönnin seuraamukset
Vakuutussopimuslain 20.1 §:n ja 24 §:n mukaan, jos vakuutuksenottaja tai vakuutettu on tahallisesti tai huolimattomuudesta, jota ei voida pitää vähäisenä, laiminlyönyt tiedonantovelvollisuutensa ja vakuutuksenantaja olisi oikeat ja täydelliset tiedot saadessaan myöntänyt vakuutuksen ainoastaan korkeampaa maksua vastaan tai muutoin toisilla ehdoilla kuin oli sovittu, vakuutus jatkuu tällaisin maksuin ja ehdoin. Vakuutusyhtiö on ilmoittanut vastineessaan, että mikäli A olisi ilmoittanut terveysselvityksessä polviaan koskevat oikeat tiedot, vakuutukseen olisi otettu polven vikaa, sairautta ja kiputilaa koskeva pysyvä, yksilöllinen rajoitusehto. Vakuutuslautakunta pitää tätä vakuutusyhtiön selvitystä vastuunvalintaratkaisustaan uskottavana. Polven nivelrikko on nivelen etenevä sairaus, jolle ei ole varsinaista parantavaa hoitoa.
Vakuutusyhtiö on ilmoittanut A:lle ja vakuutuksenottaja B Oy:lle vakuutuksen jatkumisesta muutetuin ehdoin lain edellyttämällä tavalla ja ilman aiheetonta viivytystä. A:n tiedonantovelvollisuuden laiminlyönnin perusteella vakuutusyhtiön vastuu A:n ohimenevän työkyvyttömyyden vakuutuksessa määräytyy siten, että vakuutuksesta ei makseta yksilöllisen rajoitusehdon mukaan korvausta, jos työkyvyttömyyden syynä on polven vika, sairaus tai kiputila. Vakuutusyhtiöllä ei siten ole korvausvastuuta polvien nivelrikkoon ja tekonivelleikkaukseen liittyvän työkyvyttömyysjakson 7.12.2021–13.3.2022 osalta.
3. Aiemmin maksetun korvauksen takaisinperintä
A on vaatinut, että ajalta 9.4.–21.5.2017 maksetun päiväkorvauksen takaisinperinnästä luovutaan. Vakuutuslautakunnalle esitetyn selvityksen mukaan työkyvyttömyyden syynä on ollut polven nivelrikko. A katsoo, että vakuutusyhtiön oikeus periä korvaukset takaisin on vanhentunut, minkä lisäksi korvauksen takaisin periminen on kohtuutonta, koska A ei ole toiminut tahallisesti.
Niin kutsutun perusteettoman edun palautuksen edellytykset ovat henkilön saama etu eli hyöty, edun perusteettomuus ja hyötyminen toisen kustannuksella. Hyöty voi olla esimerkiksi aiheeton rahasuoritus. Edun perusteettomuudella tarkoitetaan, ettei varallisuuden siirrolle ole ollut oikeusperustetta. Tällainen tilanne voi olla käsillä esimerkiksi, jos täytettäväksi aiottua velvoitetta ei ole ollut olemassa. Vakuutuslautakunta katsoo, että A on saanut perusteetonta etua, kun hänelle on polven nivelrikon perusteella maksettu päiväkorvausta ajalta 9.4.–21.5.2017.
Velan vanhentumisesta annetun lain 7 §:n 1 momentin mukaan velan kolmen vuoden vanhentumisaika alkaa perusteettoman edun palautuksessa kulua siitä, kun vaatimuksen esittäjä on saanut tietää tai hänen olisi pitänyt tietää erehdyksessä tehdystä maksusta, sopimuksen pätemättömyydestä tai muusta edun palautuksen perustana olevasta tapahtumasta ja perusteettoman edun saajasta. Lainkohdan 2 momentin mukaan velan vanhentuminen on kuitenkin katkaistava ennen kuin kymmenen vuotta on kulunut edun palautuksen perustana olevasta tapahtumasta. Vakuutuslautakunta toteaa, että vakuutusyhtiö on saanut tiedon A:n tiedonantovelvollisuuden laiminlyönnistä ja siten edun palautuksen perustana olevasta tapahtumasta 26.4.2022, jolloin vanhentumisajan kuluminen on alkanut. Yhtiö on esittänyt A:lle pyynnön korvausten palauttamisesta 27.4.2022. Vakuutuslautakunta katsoo, ettei yhtiön oikeus periä perusteettomat korvaukset takaisin ole vanhentunut.
Vakuutussopimuslain 24.3 §:n mukaan saman pykälän 2 momentin seurausta ei sovelleta, jos se johtaisi vakuutuskorvaukseen oikeutetun kannalta ilmeiseen kohtuuttomuuteen. Laista ilmenevä vaatimus kohtuuttomuuden ilmeisyydelle merkitsee sitä, että kynnys sovittelulle on korkea. Tässä tapauksessa A on itse laiminlyönyt tiedonantovelvollisuuttaan, eikä selvityksestä ilmene seikkoja, joiden perusteella vakuutuksesta jo maksettujen korvausten takaisinperintä johtaisi A:n kohdalla ilmeiseen kohtuuttomuuteen. Lautakunta katsoo, ettei asiassa ole aihetta suosittaa muutosta myöskään kohtuuttomuusperusteella.
Lopputulos
Vakuutuslautakunta ei suosita muutosta asiassa.
Vakuutuslautakunta oli yksimielinen.
VAKUUTUSLAUTAKUNTA
Puheenjohtaja Luukkonen
Sihteeri Laine
Jäsenet
Kummoinen
Niklander
Rahijärvi
Sibakov