Uppgifter om händelseförloppet

A (f. 1969) är försäkrad genom en personförsäkring som innefattar bl.a. ersättning för vårdkostnader till följd av sjukdom och olycksfall. A uppsökte 2.12.2021 en ortoped på grund av smärta i högra axeln. En magnetundersökning av axeln företogs 8.12.2021. Vid den konstaterades bl.a. ett fynd som indikerade en partiell ruptur i supraspinatussenan, vilken ingår i rotatorkuffen. Först behandlades axeln med kortisoninjektioner. Då symtomen fortgick företogs 6.4.2022 ett operativt ingrepp där det konstaterades att långa biceps-senan var irriterad. Vid senans infästning sågs en skada i övre delen av axel-ledens labrum, dvs. broskring (SLAP-skada). Vid ingreppet kapades långa bicepssenan, varpå den fixerades. Den irriterade subakromiala bursan (slemsäcken) avlägsnades, nyckelbensänden resekerades och skulderbladkammens utskott formades. Inget behov av åtgärder konstaterades för supraspinatussenans del. A sökte ersättning för kostnaderna för det operativa ingreppet från försäkringen.

Försäkringsbolaget gav ett ersättningsbeslut i ärendet 12.3.2022. Bolaget hänvisade till försäkringsvillkoren, enligt vilka rätten till ersättning för vårdkostnader förutsätter bland annat att det är fråga om sådan behandling av sjukdom som är nödvändig enligt den allmänt godkända medicinska kunskapen. Bolaget konstaterade att det i A:s högra axel enligt uppgifter i patientjournalerna hade konstaterats lite degeneration i rotatorkuffen samt senförkalkning. Enligt en God medicinsk praxis-rekommendation behandlas degenerationsrelaterade symtom i axelns senor i första hand konservativt. Aktiv fysioterapi och rörelseträning för axeln ser ut att leda till liknande slutresultat som kirurgisk behandling och därpå följande fysioterapi. Enligt medicinsk forskningsevidens ser kirurgisk behandling av degenererade rotatorkuffsenor och av senskador inte ut att ge bättre resultat än rehabilitering av axeln, och resultaten av kirurgisk behandling påverkas av degenerationsförändringarna bakom senskadorna. På dessa grunder ansåg bolaget att det operativa ingreppet i A:s fall inte kunde betraktas som  allmänt godkänd medicinsk behandling. Ingen betalningsförbindelse för operativ behandling beviljades.

Försäkringsbolaget behandlade ärendet på nytt 12.5.2022 utifrån en omprövningsbegäran som A  hade lämnat in och utifrån ny medicinsk utredning som hade inkommit i ärendet. Bolaget ändrade inte sitt ersättningsbeslut.

Kundens klagomål

A meddelar via sitt ombud missnöje med försäkringsbolagets ersättningsbeslut och ber Försäkringsnämnden ge en beslutsrekommendation i ärendet.

A uppsökte 2.12.2021 en ortoped på grund av smärta i högra axeln som hade börjat i oktober 2021. Då konstaterades smärta vid supraspinatusmuskeln och långa bicepssenan. Dessutom var axelns abduktionsrörelser smärtsamma och kraftlösa. Vid en magnetundersökning 8.12.2021 konstaterades en partiell ruptur i supraspinatussenan och A fick 9.12.2021 en kortisoninjektion, en fysio-terapiremiss och värkmedicinering. En andra kortisoninjektion gavs 24.1.2022 eftersom symtomen hade fortgått. Vid ett kontrollbesök 17.2.2022 rekommenderades ett operativt ingrepp i axeln på grund av att symtomen alltjämt hade fortgått och den konservativa behandlingen inte hade medfört någon förbättring. Operationen företogs 6.4.2022, varefter A:s högra axel har blivit fullständigt återställd. 

Före det operativa ingreppet drogs på grund av symtomen i A:s högra axel slutsatsen att det är fråga om att långa bicepssenan uppvisade tendens till luxa-tion.  Luxation av långa bicepssenan syns inte alltid på magnetkamerabilderna. Den operativa behandlingen var motiverad eftersom A led av smärtsymtom som orsakades av luxation av långa bicepssenan och den konservativa behandlingen inte hade gett resultat. Också i God medicinsk praxis-rekommenda-tionen beträffande besvär i axelns senor konstateras det att operation kan övervägas också vid degenerativa tillstånd om värken är svår eller funktionen är nedsatt och konservativ behandling inte lindrar symtomen tillräckligt inom rimlig tid och ifall det är fråga om en patient i arbetsför ålder. A har uppfyllt förutsättningarna för operativ behandling.

Försäkringsbolagets bemötande

I sitt bemötande upprepar försäkringsbolaget sin tidigare ståndpunkt.

Medicinsk utredning

Försäkringsnämnden har tillgång till medicinsk utredning från tiden 2.12.2021–18.8.2022 som gäller A. 

Enligt en patientjournal från besöket hos ortopeden 2.12.2021 kom A till mottagningen på grund av smärta i högra axeln. Smärtan har uppkommit småningom under loppet av ungefär en månad. A har prövat på att lindra symtomen med bland annat massage, utan att det har varit till hjälp. A har dessutom haft nattlig värk i axeln, och axeln har varit styv. Leden mellan nyckelbenet och övre delen av skulderbladet (AC-leden) har inte ömmat vid undersökningen. Långa bicepssenans sulcus (fåra) och supraspinatussenan har ömmat kraftigt. Speeds test, som används för att undersöka eventuella skador på långa bicepssenan, har varit positivt. Axelledens aktiva rörelser har varit kompletta, men abduktionen har varit smärtsam och kraftlös. Ortopeden har bedömt att det kan vara fråga om ett problem som gäller långa bicepssenan eller rotator-kuffen. A har fått en remiss till magnetundersökning.

Enligt utlåtandet om magnetundersökningen 8.12.2021 konstaterades vid undersökningen en partiell ruptur i supraspinatussenan, senförkalkning och i intervallet mellan supra- och infraspinatussenan ödem (svullnad) som tyder på seninflammation eller senirritation. Långa bicepssenan konstaterades löpa på normalt sätt i sin fåra. Enligt texten om ett mottagningsbesök 9.12.2021 injicerades kortison i axeln. Enligt texten om ett mottagningsbesök 24.1.2022 injicerades kortison i axeln på nytt på grund av att symtomen fortgått. Vid ett mottagningsbesök 17.2.2022 var symtomen liknande som tidigare. Enligt ortopedens bedömning har A förutom en rotatorkuffskada haft ett kliniskt tydligt problem med långa bicepssenan, alltså luxation och skada.  Operativ behandling av axeln har rekommenderats för A. Enligt text som en företagsläkare skrivit 30.3.2022 har också företagsläkaren rekommenderat operativ behandling med hänsyn till att symtomen har fortgått trots den konservativa behandlingen, det funktionella menet har varit avsevärt och A är i arbetsför ålder.

Enligt en operationsberättelse som daterats 6.4.2022 har A genomgått artroskopi (titthålsoperation) av axeln där det konstaterats ett irritationstillstånd i långa bicepssenan och en skada i övre delen av labrum i seninsertionen (SLAP-skada). Vid ingreppet kapades och fixerades långa bicepssenan. Den sub-    akromiala bursan var tydligt irriterad, och den avlägsnades. I supraspinatussenans insertion konstaterades en liten ytlig skada som inte bedömdes kräva åtgärder. I laterala änden av nyckelbenet har några millimeter avlägsnats på grund av slitage, och skulderbladkammens utskott har formats. 

Enligt ett ställningstagande som den ortoped som utfört operationen daterat 9.5.2022 var operationen 6.4.2022 medicinskt motiverad. Vid operationen konstaterades i långa bicepssenan skador som orsakats av en SLAP-skada. För åtgärdande av problemet företogs tenodes av senan. Ett annat problem bestod i artros i AC-leden. Den åtgärdades genom att några millimeter av nyckelbensänden avlägsnades. Enligt ett ställningstagande som en annan ortoped som deltog i operationen daterat 18.8.2022 fakturerades för ingreppet 6.4.2022 bara tenodesen av långa bicepssenan. Den kirurgiska behandlingen av degeneration i rotatorkuffen fakturerades inte. Före operationen konstaterades kliniskt hos A typisk luxationsbenägenhet hos långa bicepssenan och därtill anknytande symtom. Sådana tillstånd syns ofta inte vid magnetundersökning. Eftersom symtomet inte hade lugnat sig konservativt inom cirka 6 månader gick man in för operativ behandling, som är en allmänt använd behandlingsform vid besvär av detta slag. Hos A konstaterades vid artroskopin också en bucket handle-ruptur i SLAP-området.

Sakkunnigutlåtande

Försäkringsnämnden har i ärendet bett om ett sakkunnigutlåtande av docent Aarne Kivioja (MKD, DI, specialistläkare i kirurgi, ortopedi och traumatologi med specialkompetens också i trafikmedicin).

I sitt utlåtande går Kivioja igenom uppgifterna om händelseförloppet och den medicinska utredning som gäller A. Kivioja konstaterar att försäkringsbolaget i sina beslut har hänvisat till God medicinsk praxis-rekommendationen om behandling av rotatorkuffen. Terminologiskt sett finns det bara fyra strukturer i rotatorkuffens muskler och senor: subscapularis, supraspinatus, infraspinatus samt teres minor. En sena tillhörande biceps långa huvud, dvs. långa biceps-senan, har ett nära samband med rotatorkuffens struktur och funktion. Senans övre del löper inne i axelleden och är fästad vid övre delen av skulderbladets ledskål. Långa bicepssenan nämns på flera ställen i God medicinsk praxis-rekommendationen.

I rekommendationen konstateras det att operation av rotatorkuffen kan övervägas också vid degenerativa tillstånd om värken är svår eller funktionen är nedsatt, och konservativ behandling inte lindrar symtomen tillräckligt inom rimlig tid (3–6 månader). Av handlingarna framgår inte att A skulle ha fått någon som helst fysioterapi före operationen. Enbart massage är inte adekvat och tillräcklig fysioterapi i fråga om axeln. I fallet har det inte heller visats att betydande funktionsnedsättning förekommit. Enligt rekommendationen kan operativ behandling övervägas när det är fråga om traumarelaterade genomgående (penetrerande) rupturer i rotatorkuffen (utom små rupturer, om det aktiva rörelseomfånget är komplett) samt vid degenerativa rupturer, särskilt hos personer i arbetsför ålder, om lämplig konservativ behandling inte ger resultat. I A:s fall har ingen genomgående ruptur i rotatorkuffen konstaterats vare sig vid magnetundersökningen eller i operationssituationen.

Den kirurgiska behandlingen har inriktats på långa bicepssenan och AC-leden. Ett ingrepp i långa bicepssenan är enligt God medicinsk praxis-rekommenda-tionen en kompletterande åtgärd i samband med kirurgisk reparation av rotatorkuffen. Det är sällsynt att långa bicepssenan luxeras utan en samtidig subscapularisskada. I den 6.4.2022 daterade operationsberättelsen nämns det inte att det setts att långa bicepssenan inte är på sin plats. I operationsberättelsen konstateras det att långa bicepssenan är irriterad och att det i inser-tionen finns en genomgående SLAP-skada. Detta motsvarar inte fyndet vid magnetundersökningen. I det utlåtande som daterats 9.5.2022 hänvisas det enbart till SLAP-skadan och berättas att artros förekom i AC-leden. I det utlåtande som daterats 18.8.2022 hänvisas det till luxationsbenägenhet hos biceps långa sena.

Enligt God medicinsk praxis-rekommendationen är resektion av nyckelbenets laterala ände som görs på grund av artros i AC-leden inte till någon nytta som kompletterande åtgärd vid reparation av rotatorkuffen. Enligt magnetundersökningen förekom i A:s fall inte ens artros.

Kivioja anser att operativ behandling inte var nödvändig, eftersom det i rotatorkuffsenan inte fanns någon genomgående ruptur, högra axelns rörelser var tämligen kompletta och operationen företogs bara på grund av smärta. I AC-leden fanns det inte artros, enligt magnetundersökningen. Av dokumenten att döma har konservativ behandling inte genomförts på lämpligt sätt.

Beslutsrekommendation

Frågeställning

I ärendet är det fråga om huruvida artroskopin av A:s högra axel som företogs 6.4.2022 ska ersättas från sjukförsäkringen. A har sökt ersättning för kostnaderna till den del tenodes av långa bicepssenan utfördes.

Tillämpliga försäkringsvillkor

Sjukdoms- och olycksfallsförsäkring för vuxna, försäkringsvillkor (gäller från 1.1.2019)

6.1.4
Ersättning av vårdkostnader förutsätter att undersökning och vård av sjukdom har ordinerats av läkare och att de enligt den allmänt godkända medicinska kunskapen är nödvändiga för undersökningen och vården av sjukdomen. Vårdkostnaderna ska vara skäliga.

Bedömning

För att sjukvårdskostnader ska kunna ersättas från A:s personförsäkring förutsätts det enligt försäkringsvillkoren att vården har ordinerats av läkare och att den enligt den allmänt godkända medicinska kunskapen är nödvändig för behandling av sjukdomen eller skadan. I Försäkringsnämndens vedertagna avgörandepraxis har ett villkor av detta slag tolkats så att undersökning och vård som är förenlig med rådande vårdpraxis hör till försäkringens ersättningskrets.

Enligt den utredning som Försäkringsnämnden haft tillgång till uppsökte A 2.12.2021 en ortoped på grund av att  han i omkring en månads tid hade haft smärta i högra axeln. Vid magnetundersökningen av axeln 8.12.2021 konstaterades en partiell ruptur i supraspinatussenan och inflammations- eller irrita-tionsförändring i intervallet mellan supra- och infraspinatussenan. Inga skador konstaterades i långa bicepssenan. Först behandlades axeln med kortison-injektioner. Eftersom symtomen fortsatte gick man 6.4.2022 in för operation. Vid den företogs tenodes av långa bicepssenan, som konstaterades vara irriterad. I seninsertionen konstaterades en skada på övre delen av labrum i axel-leden (SLAP-skada). Vid ingreppet avlägsnades dessutom den irriterade subakromiala bursan. Nyckelbensänden avlägsnades delvis och skulderbladkammens utskott formades. Den partiella skadan i supraspinatussenan ansågs inte kräva några åtgärder. Under uppföljningstiden före operationen uppträdde smärtsymtom i A:s högra axel, och abduktionsrörelsen var smärtsam och kraftlös. De aktiva rörelserna var kompletta under hela uppföljningstiden.

Enligt God medicinsk praxis-rekommendationen om besvär i axelns senor (publicerad 12.4.2022) kan symtom i långa bicepssenan bottna till exempel i tendinos (en degenerativ sjukdom), en partiell ruptur eller en partiell eller total luxation av senan så att den halkar ut ur sin fåra i överarmsbenets övre del. Vid behov kan långa bicepssenan i samband med en rotatorkuffreparation skäras av (tenotomi) eller så kan senfästet flyttas (tenodes). Vid degenerativa senbesvär i axeln tillämpas i första hand konservativ behandling.

Försäkringsnämnden hänvisar till den tillgängliga medicinska utredningen och det inhämtade sakkunnigutlåtandet. Nämnden konstaterar att smärtan i A:s högra axel uppkommit småningom utan ett trauma. Enligt den medicinska utredning som lagts fram i ärendet och det inhämtade sakkunnigutlåtandet var det fråga om degenerativa symtom. Ingen betydande funktionsnedsättning har konstaterats i axeln. Av utredningarna framkommer inte heller att konservativ behandling, dvs. aktiv fysioterapi, skulle ha genomförts före beslutet att företa en operation. Före beslutet att företa en operation har axeln behandlats med kortisoninjektioner.  Den andel av kostnaderna för operationen 6.4.2022 för vilken ersättning yrkas har gällt långa bicepssenan. Av handlingarna framgår ändå inte att det vid vare sig magnetundersökningen eller operationen skulle ha konstaterats att senan i fråga var luxerad. Med beaktande av ovannämnda omständigheter som helhet anser Försäkringsnämnden att det i ärendet inte har bevisats att artroskopin av A:s högra axel 6.4.2022 var en behandling som är förenlig med den allmänna vårdpraxis som iakttas i Finland. Det är därmed inte fråga om i försäkringsvillkoren avsedd sjukvård som är nödvändig enligt allmänt godkänd medicinsk kunskap. Försäkringsnämnden anser att försäkringsbolagets negativa ersättningsbeslut är förenligt med försäkringsvillkoren.

Slutledningar

Försäkringsnämnden rekommenderar inte en ändring av försäkringsbolagets ersättningsbeslut.

Försäkringsnämnden var enig.

FÖRSÄKRINGSNÄMNDEN

Ordförande Luukkonen
Sekreterare Laine

Medlemmar

Kummoinen
Niklander
Rahijärvi
Sibakov