Haku

FINE-053274

Tulosta

Asianumero: FINE-053274 (2023)

Vakuutuslaji: Sairausvakuutus

Ratkaisu annettu: 27.04.2023

Lakipykälät: 3, 6, 6 a, 10, 37

Vastuunvalinta. Terveysselvityksen perusteella vakuutukseen otettu yksilöllinen rajoitusehto. Oliko vakuutusyhtiöllä ollut oikeus ottaa molempien silmien sairautta koskeva rajoitusehto vakuutukseen?

Tapahtumatiedot

A (s. 1952) haki 11.8.2021 sairausvakuutusta, jonka yhteydessä täytetyssä terveysselvityksessä A ilmoitti sairastavansa tai sairastaneensa migreeniä tai toistuvaa päänsärkyä. Lisäksi A ilmoitti olleensa terveydenhuollon ammattihenkilön tutkittavana tai hoidettavana viimeisen kolmen vuoden aikana vasemman polvikivun, kuulon heikentymisen ja muun sairauden vuoksi. Muun sairauden osalta A toimitti vakuutusyhtiön pyynnöstä yhtiölle silmätautien sairauskertomuksen. Sairausvakuutus myönnettiin ja siihen asetettiin yksilölliset rajoitusehdot korvan sairauden ja siitä aiheutuneen kuulon heikentymisen tai menetyksen, vasemman polven sairauden tai vian, migreenin tai muun päänsäryn sekä silmän sairauden ja siitä johtuneen näkökyvyn heikentymisen tai menetykseen liittyvien kulujen osalta.

A haki 19.9.2022 vakuutuksesta korvausta vasemman silmän verkkokalvon reiän hoitokuluista. Vakuutusyhtiö epäsi korvauksen vakuutukseen otettuun silmän sairautta koskevaan rajoitusehtoon viitaten.

Asiakkaan vaatimukset ja vakuutusyhtiön kanta

A on tyytymätön silmäsairautta koskevan rajoitusehdon laajuuteen.  A kertoo, että terveysselvityksessä hän on ilmoittanut, että vuonna 2016 hänellä on ollut reikä oikean silmän verkkokalvossa. A oletti, että silmän sairautta koskea rajoitus koskisi ainoastaan vain oikeaa silmää. A kertoo, että hoitavat lääkärit ovat kertoneet hänelle, että on erittäin pieni todennäköisyys, että kyseinen sairaus tulisi molempiin silmiin. A vaatii, että silmää koskeva rajoitusehto koskee vain oikeaa silmää, ja että hänelle maksetaan korvaus vasemman silmän hoitokuluista. A katsoo, että tämä olisi loogista, koska vakuutusta otettaessa hän on ilmoittanut vasemman polven nivelkierukan repeämästä ja vakuutukseen otettu rajoitusehto koski vain tuota kyseistä vasenta polvea.

Vakuutusyhtiö toteaa vastineessaan, että vakuutuksen myöntämiseen vaikuttavat vakuutetun henkilön terveydentila ja aikaisempi sairaushistoria kolmen viimeksi kuluneen vuoden ajalta. Vakuutuksen myöntäminen perustuu riskin arviointiin vakuutettavan terveydentilasta terveysselvityksestä annettujen tietojen pohjalta ja vakuutusyhtiön ratkaisuohjeisiin. Terveysselvityksen käsittelyn yhteydessä vakuutusyhtiö on pyytänyt muuta sairautta koskevaa lisätietoa. A:n toimittamien hoitokertomusten 28.12.2020 ja 31.12.2020 mukaan A:lla on kuvattu olleen oireita molemmissa silmissä. Diagnoosiksi on asetettu H26.4 Cataracta secundaria o.dx, H35.38 Makulan ryppykalvo o.sin, H37.37 Macular hole o.dx, status post operata ja Z96.1 Pseudophakia o.dx. Vakuutusyhtiö toteaa, että rajoitusehto on asetettu A:lta pyydettyjen lisätietojen perusteella. A ei ole reklamoinut rajoitusehdoista ennen hylkäävää korvauspäätöstä syyskuussa 2022. Vakuutusyhtiö toteaa, että kyseessä on vapaaehtoinen sairauskuluvakuutus. Vakuutusyhtiöllä on oikeus päättää, miten vakuutettavan terveystiedot vaikuttavat vakuutuksen myöntöön.

Sopimusehdot ja lainsäädäntö

Vakuutussopimuslain (28.6.1994/543) 6 a §:n (28.6.2017/458) mukaan jos vakuutusta ei myönnetä kuluttajalle tai kuluttajaan 3 §:n 2 momentin mukaan rinnastettavalle, vakuutusta hakeneelle on ilmoitettava hylkäysperuste, jollei hylkäys perustu rahanpesun ja terrorismin rahoittamisen estämisestä annetun lain (444/2017) 4 luvun 5 §:ään. Peruste on ilmoitettava kirjallisesti. Hylkäysperusteen on oltava lain ja hyvän vakuutustavan mukainen.

Lain 10 §:n mukaan vakuutuksenantaja ei saa hylätä henkilövakuutusta koskevaa hakemusta sillä perusteella, että vakuutustapahtuma on sattunut tai vakuutetuksi tarkoitetun henkilön terveydentila on huonontunut sen jälkeen, kun hakemusasiakirjat on annettu tai lähetetty vakuutuksenantajalle. Jos vakuutusmaksu tai muut sopimusehdot määräytyvät vakuutetun terveydentilan perusteella, määräytymisperusteena tulee olla terveydentila sinä ajankohtana, jona hakemusasiakirjat annettiin tai lähetettiin vakuutuksenantajalle.

Lain 37 §:n mukaan vakuutusehdoissa voidaan vakuutuksesta korvattavan sairauden tai vamman aiheuttamien seurausten osalta rajoittaa vakuutuksenantajan vastuuta sillä perusteella, että sairaus tai vamma oli olemassa jo vakuutusta haettaessa, ainoastaan jos:

1.) rajoitus perustuu vakuutuksenantajan ennen vakuutuksen myöntämistä hankkimiin tietoihin vakuutetun terveydentilasta; tai
2.) rajoitus johtuu vakuutuksen laadusta tai muusta erityisestä seikasta.

Vakuutukseen sovellettavien yleisten sopimusehtojen kohdan 3.4 (Perusteet henkilövakuutuksen myöntämiselle) mukaan vakuutusmaksu ja muut sopimusehdot määräytyvät vakuutetun vakuutushakemuksen antamisen tai jättämisen mukaisen ajankohdan terveydentilan perusteella. Vakuutusyhtiö ei hylkää henkilövakuutusta koskevaa hakemusta sillä perusteella, että vakuutustapahtuma on sattunut tai sen henkilön, jolle vakuutusta haetaan, terveydentila on huonontunut sen jälkeen, kun hakemusasiakirjat on annettu tai lähetetty vakuutusyhtiölle.

Ratkaisusuositus

Asiassa on kysymys siitä, onko vakuutusyhtiöllä ollut oikeus ottaa A:n henkilövakuutukseen myös vasenta silmää koskeva silmän sairautta, siitä johtunutta näkökyvyn heikentymistä tai menetystä koskeva rajoitusehto.

Vakuutussopimuslaissa ei ole säädetty ns. sopimuspakkoa, jonka mukaan vakuutuksenantajan olisi myönnettävä tarjoamiaan vapaaehtoisia vakuutuksia jokaiselle niitä haluavalle. Vakuutussopimuslain esitöissä (HE 114/1993 vp, s. 13) todettiin, että vakuutussopimuksen tekeminen kuuluu sopimusvapauden piiriin, joten vakuutuksenantajalla ei ole velvollisuutta tehdä vakuutussopimusta jokaisen sitä haluavan kanssa. Sopimuspakon käyttöönottamista keskeisten kuluttajavakuutusten osalta harkittiin myös uudistettaessa vakuutussopimuslakia vuonna 2009. Tällöinkin päädyttiin siihen, että vakuutuksenantajalle ei aseteta sopimuspakkoa (HE 63/2009 vp, s. 10). Sen sijaan vakuutuksenhakijan aseman turvaamiseksi vakuutussopimuslakiin lisättiin uusi 6 a §, jonka mukaan vakuutuksenantajalla on velvollisuus perustella vakuutushakemuksen hylkäävä päätöksensä, kun vakuutusta ei myönnetä kuluttajalle tai tähän rinnastettavalle taholle. Hylkäysperusteen on oltava lain ja hyvän vakuutustavan mukainen.

Vakuutussopimuslain 6 a §:n esitöiden (HE 63/2009 vp, s. 18) mukaan jokaisella vakuutuksenantajalla on vastuunvalintaperiaatteet, joissa määritellään, minkälaisia riskejä ja millä ehdoilla vakuutuksenantaja vakuuttaa. Lähtökohtana on, että vakuutushakemuksen hylkäämisen on perustuttava näihin vakuutuksenantajan määrittelemiin periaatteisiin. Hylkäysperusteen on oltava lain ja hyvän vakuutustavan mukainen. Lain 10 §:ssä on säännöksiä perusteista, joiden nojalla henkilövakuutusta koskevaa hakemusta ei saa hylätä. Muita erityissäännöksiä hylkäysperusteista ei lainsäädännössä ole.

Edellä kerrottuun viitaten FINE toteaa, että nyt puheena olevan kaltaisen sairausvakuutuksen myöntäminen kuuluu vakuutussopimuslain mukaisen sopimusvapauden piiriin. Vastuunvalintaperiaatteiden mukaisesti vakuutusyhtiö harkitsee vakuutuksen hakijan terveydentilasta saatavien tietojen perusteella, onko mahdollisten tulevien vakuutustapahtumien riski sellainen, että yhtiö haluaa vakuutuksen myöntää. Tällöin hakijan vakuutuksen hakemista edeltävä terveydentila voi joko estää vakuutuksen myöntämisen kokonaan tai johtaa erityisten yksilöllisten rajoitusehtojen ottamiseen vakuutussopimukseen, mikäli viimeksi mainittu menettely on kysymyksessä olevan vakuutusyhtiön vakuutusten myöntämiskäytännön mukaan mahdollinen.

Sopimusvapauden periaatteesta seuraa, että vakuutusyhtiöllä on lain mukaan oikeus itsenäisesti harkita ne vakuutettavan henkilön terveydentilaan liittyvät, tulevien vakuutustapahtumien riskiä kasvattavat seikat, joiden perusteella se vakuutusten myöntämisestä ja mahdollisista yksilöllisistä rajoitusehdoista päättää edellyttäen, että perusteet ovat lain ja hyvän vakuutustavan mukaiset. Vakuutusyhtiöillä on vastuunvalintaperiaatteet, joissa määritellään, minkälaisia riskejä ja millä ehdoilla yhtiö vakuuttaa. Lähtökohtana on, että vastuunvalintaratkaisun tulee perustua näihin yhtiön määrittelemiin periaatteisiin.

Vakuutushakemuksen käsittelyä varten vakuutusyhtiölle toimitetun silmätautien poliklinikan hoitokertomuksen 28.12.2020 – 30.12.2020 mukaan A:n oikeaan silmään on tehty silmäleikkaukset makulareiän ja kaihin hoitamiseksi.  Vasemmassa silmässä on 30.12.2020 OCT-kuvissa todettu silmän tarkan näön alueella verkkokalvon kerrosten poimuuntumista ja reikä. Vakuutukseen sovellettavien yleisten sopimusehtojen mukaan sopimusehdot määräytyvät vakuutetun vakuutushakemuksen antamisen tai jättämisen mukaisen ajankohdan terveydentilan perusteella. FINE toteaa, että A:lla on jo ennen sairausvakuutuksen hakemista ollut oireita myös vasemmassa silmässä. FINE pitää uskottavana vakuutusyhtiön ilmoitusta siitä, että yhtiön vastuunvalintaa koskevien ratkaisuohjeiden mukaan sairausvakuutukseen otetaan molempia silmiä koskeva rajoitusehto.  FINE pitää vakuutusyhtiön ratkaisua lain ja hyvän vakuutustavan mukaisena eikä suosita muutosta.

Selvyyden vuoksi FINE toteaa, että vakuutusyhtiön kerran virheellisesti maksaman verkkokalvon hoitokulun korvaamisesta ei ole syntynyt asiakkaan ja vakuutusyhtiön välille vakiovakuutusehtojen sisällöstä poikkeavaa sopimusta vakuutuksen korvauspiirin tulkinnasta. Näin ollen korvausta vasemman silmän hoitokuluista ei ole mahdollista saada.

Lopputulos

FINE ei suosita muutosta vakuuttamisratkaisuun.

FINE
Vakuutus- ja rahoitusneuvonta

Jaostopäällikkö Laine                                                    
Esittelijä Ylönen

Tulosta

Pystyäksesi käyttämään chattia on teidän hyväksyttävä markkinointievästeet

Muuta evästeasetuksia