Tapahtumatiedot
Vahinkoilmoituksen mukaan asiakkaan (s. 1971) vasen jalka lähti alta eteenpäin asiakkaan kävellessä 28.3.2022 ja lonkan/pakaran seudulla kuului rusahdus. Asiakas loukkasi myös oikeaa kylkeään. Magneettitutkimuksessa 13.4.2022 todettiin leikkaushoitoa vaatinut hamstring-jänteiden repeytyminen irti istuinkyhmystä. Asiakas haki korvausta hoitokuluista yksityistapaturmavakuutuksestaan.
Vakuutusyhtiö korvasi hoitokuluja 4.4.2022 saakka, mutta epäsi korvauksen tämän jälkeisten hoitokulujen osalta. Yhtiö totesi perusteluissaan, että kuvatunlainen vammamekanismi aiheuttaisi terveessä jänteessä korkeintaan venähdysvamman, joka paranee itsestään ilman jatkohoitoja muutamassa viikossa. Kyseessä on siten rappeumaperäisen repeämän hoidosta ja tutkimuksista.
Vakuutusyhtiön päätös ei muuttunut yhtiön sisäisessä muutoksenhaussa. Yhtiö viittasi perusteluissaan Vakuutuslautakunnan ratkaisuun FINE-040779, jossa todetaan, ettei jalan venytysvamma aiheuta hamstring-jänteen repeämää ennestään terveessä jännekudoksessa.
Asiakkaan vaatimukset ja palveluntarjoajan kanta
Asiakas on tyytymätön vakuutusyhtiön päätökseen ja pyytää asiassa ratkaisusuositusta. Asiakas tarkentaa vahinkotapahtumaa kertoen, että vasen jalka lähti liukumaan eteenpäin, jolloin asiakas päätyi spagaattiasentoon. Päivystyksestä asiakas laitettiin kotiin odottamaan kiireellistä magneettikuvausta, mutta kuvaukseen pääsyssä meni kaksi viikkoa. Magneettitutkimuksessa todettiin, että asiakkaan takareisilihakset olivat irronneet istuinkyhmystä, eli kyseessä oli täydellinen hamstring-repeämä. Leikkaus tehtiin kiireellisenä. Asiakas oli sairaalassa neljä vuorokautta ja sairaslomalla kaksi kuukautta. Asiakas vaatii korvausta sairaalakuluista, lääkkeistä, matkoista avustajineen, kotiavusta sekä kivusta ja särystä.
Vakuutusyhtiö toistaa vastineessaan aiemman kantansa ja perustelunsa. Yhtiö toteaa lisäksi, ettei tapaturmavakuutus, jolla asiakas on vakuutettuna, sisällä lainkaan tilapäisen haitan korvausta eli korvausta kivusta ja särystä.
FINEn asiantuntijalääkärin lausuntoon antamassaan lisävastineessa yhtiö toteaa, että FINEn asiantuntijan arvio hamstring-repeämän tapaturmaperäisyydestä on väärä. Yhtiön mukaan hamstring-repeämä on degeneratiivinen eli rappeumaperäinen vaiva ja jänteen histologiasta löytyy aina rappeumaa, jos hamstring repeää. Asiakkaan tapaturmassakaan vammamekanismi ei riitä hamstringin repeämän aiheuttajaksi.
Asiantuntijalausunto
FINE on pyytänyt asiassa asiantuntijalausunnon dosentti, LKT, DI, kirurgian, ortopedian ja traumatologian erikoislääkäri Aarne Kiviojalta, jolla on myös liikennelääketieteen erityispätevyys.
Kivioja käy lausunnossaan läpi tapahtumatiedot ja asiakasta koskevan lääketieteellisen selvityksen. Kivioja toteaa, että vammamekanismi (spagaatti) on ollut voimakas ja hoitoon hakeutuminen on tapahtunut samana päivänä. Magneettikuvauksessa on todettu kaikkien kolmen jänteen irtoama istuinkyhmystä, eikä toisen puolen hamstring-jänteissä ilmoiteta poikkeavaa. Kiviojan mukaan kaikkien näiden tietojen perusteella kyseessä on ollut tapaturmaperäinen takareisijänteiden irtoama istuinkyhmystä tapaturmassa, jossa tervekin jänne voisi irrota. Asiakkaalla on lisäksi todettu kliinisesti vasemmanpuoleinen kylkiluun murtuma.
Vahingon johdosta on Kiviojan mukaan perusteltua korvata hoitokuluja tapaturmaperäisin syin leikkaukseen ja sen jälkikontrolleihin saakka.
Asiakkaalla ei Kiviojan mukaan ole todettu tästä vahinkotapahtumasta riippumatonta sairautta tai vikaa, joka olisi olennaisesti myötävaikuttanut vammojen syntymiseen tapaturmassa tai niiden paranemisen pitkittymiseen.
Sopimusehdot
Sovellettavien henkilövakuutusehtojen (voimassa 1.1.2022 alkaen) kohdan 7 (Rajoituksen korvauksen maksamiseen) mukaan, jos korvattavasta tapaturmasta riippumattomat seikat ovat olennaisesti vaikuttaneet vamman syntyyn tai sen paranemisen pitkittymiseen, maksetaan hoitokuluja tai haittakorvausta siltä osin kuin hoidon tai haitan on lääketieteellisen tietämyksen perusteella katsottava aiheutuneen korvattavasta tapaturmasta.
Ehtojen kohdan 8 (Korvauspiirin ulkopuolelle jäävät vahingot) mukaan vakuutuksesta ei korvata
- tapaturmasta riippumatonta sairautta, vammaa, vikaa tai tuki- ja liikuntaelimistön rappeutumista tai suun ja hampaiden sairaudesta johtuvaa hampaiston tai hampaiden kiinnityskudosten heikentymistä, vaikka se olisi ollut oireeton ennen tapaturmaa
Ratkaisusuositus
Asiassa on erimielisyyttä tutkimus- ja hoitokulujen korvaamisesta 4.4.2022 jälkeiseltä ajalta.
Hoitokulujen korvaaminen yksityistapaturmavakuutuksesta edellyttää, että hoidon tarpeen ja sattuneen tapaturman välillä on syy-yhteys. Syy-yhteyden toteaminen perustuu yleisellä tasolla lääketieteelliseen tutkimustietoon eri vammatyypeistä ja niitä aiheuttavista tekijöistä sekä sen ohella käsiteltävässä yksittäisessä tapauksessa saatuihin tietoihin tapaturman sattumistavasta, vammamekanismin voimakkuudesta ja todetun vamman laadusta. Syy-yhteyttä arvioitaessa kiinnitetään huomiota ennen kaikkea siihen, miten hyvin todettujen vammojen ja oireiden laatu sopii yhteen kuvatun tapaturmamekanismin kanssa. Vakiintuneesti vamman ja tapaturman katsotaan olevan keskenään syy-yhteydessä, kun kuvattu tapaturmamekanismi on ollut voimakkuudeltaan ja kohdentumiseltaan sellainen, että se lääketieteellisen tietämyksen perusteella tyypillisesti sopii aiheuttamaan todetun kaltaisen vamman. Pelkkä ajallinen yhteys, eli oireiden ilmaantuminen kuvatun vahingon jälkeen, ei vielä riitä näytöksi syy-yhteydestä vahingon ja vamman välillä.
Asiakkaalle sattui vakuutusehtojen mukainen tapaturma 28.3.2022, kun asiakkaan vasen jalka lähti alta eteenpäin asiakkaan kävellessä, jalat luistivat spagaattiin ja vasemman lonkan tai pakaran seudulla kuului rusahdus. Asiakas loukkasi myös oikeaa kylkeään. Samana päivänä päivystyksessä todettiin, että vasemman jalan voimat olivat heikot, eikä istuminen onnistunut. Kipua tuntui vasemmassa pakarassa ja reiden takaosassa, joka säteili polveen sekä kyljessä. Myös istuminen teki kipeää. Magneettitutkimuksessa 13.4.2022 todettiin takareiden lihasten jänteiden eli hamstring-jänteiden repeytyminen irti istuinkyhmystä. Istuinkyhmyn seudussa ja siitä alempana jatkuen takareiteen todettiin turvotusta ja verenpurkaumaa.
Lääkärilehden katsausartikkelissa Takareiden vammat (Lempainen ym., 19–20/2021 vsk 76, s. 1241–1247) todetaan, että vakavin hamstring-repeämä syntyy useimmiten liukastuessa spagaattiasentoon. Tällöin lonkan äkillinen koukistuminen ja polven samanaikainen ojentuminen aiheuttaa maksimaalisen venytyksen takareiteen. FINEn asian käsittelyn tueksi hankkimassa lääketieteellisessä asiantuntijalausunnossa on katsottu, että tässä tapauksessa vammamekanismi, eli kaatuminen spagaattiasentoon on ollut riittävä aiheuttamaan repeämän. Lausunnon mukaan asiakkaalla ei ole todettu tästä vahinkotapahtumasta riippumatonta sairautta tai vikaa, joka olisi olennaisesti myötävaikuttanut vammojen syntymiseen tapaturmassa tai niiden paranemisen pitkittymiseen.
FINE toteaa, että vakuutusyhtiön kantansa tueksi viittaama Vakuutuslautakunnan ratkaisu FINE-040779 poikkeaa nyt käsiteltävästä tapauksesta. Siinä kipeytyminen ja kiinnityksen irtoaminen on tapahtunut pystyasennossa, hoitoon hakeutuminen on tapahtunut usean päivän viiveellä ja magneettikuvauksessa on todettu toisella puolella hamstringjänteen osavauriota, jotka sopivat rappeumaperäiseen prosessiin.
FINE viittaa käytössään olevaan lääketieteelliseen selvitykseen ja asiassa hankkimaansa asiantuntijalausuntoon ja katsoo, että tässä tapauksessa tapaturman vammamekanismi on ollut riittävä aiheuttamaan hamstring-jänteiden repeämän ja suosittaa vakuutusyhtiötä korvaamaan hoitokulut myös 4.4.2022 jälkeiseltä ajalta vakuutusehtojen mukaisessa laajuudessa.
FINE toteaa, että kyseessä on vapaaehtoinen henkilövakuutus, jonka korvauspiiri on määritelty vakuutussopimuksessa ja vakuutusehdoissa. Kyseiseen tapaturmavakuutukseen ei sisälly tilapäisen haitan korvausta eli korvausta kivusta ja särystä.
Lopputulos
FINE suosittaa, että vakuutusyhtiö korvaa tapaturman 28.3.2022 jälkeiset hoitokulut vakuutusehtojen mukaisessa laajuudessa myös 4.4.2022 jälkeiseltä ajalta.
FINE
Vakuutus- ja rahoitusneuvonta
Jaostopäällikkö Laine
Esittelijä Taivalantti