Tapahtumatiedot

Vakuutettu A (s. 1969) oli 21.6.2022 tekemässä polkupyörähuoltoa ja irrotti poljinkampia maantiepyörästään. A väänsi oikealla kädellä kampia auki ja piti toisella kädellä vastaan, jolloin hän kireän pultin yhtäkkiä paukahtaessa auki horjahti eteenpäin ja otti vasemmalla kädellä takaviistoon huoltotelineestä kiinni. Olkapäästä kuului paukahdus ja siinä tuntui viiltävä kipu. Olkaoireilun jatkuttua A hakeutui lääkärin tutkittavaksi ja hänelle tehtiin 14.9.2022 magneettitutkimus, jossa todettiin muun muassa osarepeämä lavanaluslihaksen jänteessä sekä hauislihaksen pitkän pään jänteen osittainen sijoiltaanmeno. Ortopedi esitti 14.9.2022 olkapään leikkaushoitoa. A haki tutkimus- ja hoitokuluista korvausta yksityistapaturmavakuutuksesta.

Vakuutusyhtiö antoi asiassa korvauspäätöksen 30.9.2022. Yhtiö ilmoitti, ettei tutkimus- ja hoitokuluja magneettitutkimuksen kuulemiskäynnin jälkeen voida korvata. Yhtiö piti magneettitutkimuksen löydöksiä tapaturmasta riippumattomina ja rappeumaperäisinä.

Asiakkaan valitus

A ilmoittaa tyytymättömyytensä vakuutusyhtiön korvauspäätökseen ja pyytää asiassa Vakuutuslautakunnan ratkaisusuositusta. A kertoi, että olkapää kipeytyi tapaturman 21.6.2022 yhteydessä, mutta A ajatteli, että kipu ajan kanssa häviäisi ja olkapää paranisi. Kun näin ei tapahtunut, A hakeutui ortopedin vastaanotolle. Ortopedi esitti leikkaushoitoa, jota vakuutusyhtiö kieltäytyi korvaamasta rappeumaan vedoten. A:ta tutkinut ortopedi on kuitenkin todennut, ettei mikään viittaa rappeuman aiheuttamaan löydökseen, vaan tapaturmavammaan. A vaatii, että leikkaus ja muut olkapään hoidosta aiheutuvat kulut korvataan vakuutusehtojen mukaisesti.

Lisäselvitykseksi valitusasiaan A on toimittanut tapaturmatilannetta selvittävän kuvasarjan. A ilmoittaa olevansa 184 cm pitkä ja painavansa 98 kg.

Vakuutusyhtiön vastineen johdosta toimittamassaan lisäkirjelmässä A toistaa kantansa olkapäässä todettujen vaurioiden tapaturmaperäisyydestä.

Vakuutusyhtiön vastine

Vakuutusyhtiö toistaa aiemman kantansa asiassa. A:n vasemmassa olkapäässä todetut löydökset ovat ensisijaisesti rappeumaperäisiä. Jos olkapäähän olisi tapaturman yhteydessä tullut leikkausta vaativa kiertäjäkalvosimen vaurio, olisi A hakeutunut hoitoon aikaisemmin kuin noin 3 kuukauden kuluttua vammasta. Maksusitoumusta leikkaukseen ei voida myöntää.

Lääketieteellinen selvitys

Vakuutuslautakunnalla on käytössään A:ta koskevaa lääketieteellistä selvitystä ajalta 13.–22.9.2022.

Ortopedin tekstin 13.9.2022 mukaan A on tullut vastaanotolle vasemman olkapään vamman vuoksi. Noin kolmea kuukautta aikaisemmin on kuormitetun vääntävän liikkeen seurauksena tullut vasemman olkanivelen sijoiltaanmeno, ja A on tuntenut nivelen spontaanin välittömän reponoitumisen. Tapaturman jälkeen olkapäässä on ollut liikerajoitusta ja kipua eikä A ole saanut nukuttua öisin. Vastaanotolla hartiat ja lavat ovat olleet symmetriset. Tunnustellen on todettu aristusta olkanivelen etuosan aristusta. Olkanivel on ollut nostoissa kivulias ja loitonnus on ollut vajaa. Vasen sisäkierto on ollut hieman heikko. A on ohjattu magneettitutkimukseen.

Radiologin E-lausunnon 14.9.2022 mukaan A:lle on tehty vasemman olkapään magneettitutkimus, jossa on todettu muun muassa lavanaluslihaksen jänteen yläosassa turvotusta, rispaantumista ja vaurioita. Hauislihaksen pitkän pään jänteessä on todettu vauriosignaalia ja rispaantumista sekä osittainen sijoiltaanmeno.

Ortopedin E-lausunnon 14.9.2022 mukaan A:lle on noin kolmea kuukautta aiemmin aiheutunut kuormitetusta, vääntävästä liikkeestä vasemman olkanivelen sijoiltaanmeno. Ortopedi on arvioinut kliinisen tilan perusteella, että kyseessä on sijoiltaanmenon jälkitila ja kiertäjäkalvosimen repeämä. Ortopedi on arvioinut magneettitutkimuslöydösten perusteella, että A todennäköisesti hyötyy leikkaushoidosta. Vakuutusyhtiöltä on pyydetty maksusitoumusta

lavanaluslihaksen jänteen korjaukseen ja hauislihaksen pitkän pään jänteen katkaisuun ja kiinnitykseen. Vastaavan sisältöisellä E-lausunnolla 22.9.2022 pyydetään korvausasian uutta käsittelyä.  

Ratkaisusuositus

Kysymyksenasettelu

Asiassa on kysymys siitä, kuinka pitkältä ajalta A:n vasemman olkapään tutkimus- ja hoitokuluja tulee korvata tapaturmaan 21.6.2022 liittyvinä.

Sovellettavat vakuutusehdot

Vakuutuskaudella 30.8.2021–29.8.2022 sattuneisiin tapaturmiin sovelletaan 1.4.2021 alkaen voimassa olleita vakuutusehtoja.

Henkilövakuutusten yhteisten ehtojen kohdan 4.1.1 (Tapaturma) mukaan tapaturma on äkillinen, ulkoinen ja ruumiinvamman aiheuttava tapahtuma, joka sattuu vakuutetun tahtomatta. (…)

Ehtojen kohdan 4.2 (Tapaturmana ei korvata) mukaan (…) tapaturmana ei myöskään korvata

• nikamavälilevytyrää, vatsan tai nivusalueen tyriä, akillesjänteen tai hauislihaksen pitkän pään jänteen taikka olkapään kiertäjäkalvosimen eikä nivelten tavantakaisia sijoiltaan menemisiä, ellei vamma ole aiheutunut tapaturmasta, jossa tervekin kudos vaurioituisi (…).

Ehtojen kohdan 4.3 (Tapaturmasta riippumattoman sairauden, vamman, vian tai rappeutuman vaikutus) mukaan tapaturmasta riippumatonta sairautta, vammaa, vikaa tai tuki- ja liikuntaelimistön rappeutumaa ei korvata, vaikka ne olisivat olleet oireettomia ennen tapaturmaa. Jos nämä tapaturmasta riippumattomat seikat ovat olennaisesti vaikuttaneet tapaturmasta aiheutuneen vamman syntyyn tai sen paranemisen pitkittymiseen, maksetaan hoito-, päivä- ja haittakorvauksia vain siltä osin kuin hoitokulujen, työkyvyttömyyden tai pysyvän haitan on katsottava aiheutuneen tästä tapaturmasta.

Asian arviointi

Suomen voimassa olevan oikeuden mukaan korvauksenhakijan velvollisuutena on näyttää toteen vakuutuksesta korvattavan vahinkotapahtuman, esimerkiksi tapaturman, sattuminen sekä tapaturman ja korvausvaatimuksen perusteena olevan vamman välinen syy-yhteys. Jos hän tämän näyttää, on vakuutuksenantajan velvollisuutena sen jälkeen osoittaa vahingon tai sen seurausten aiheutuneen vakuutuksen korvauspiirin ulkopuolelle jäävästä syystä, jos vakuutuksenantaja haluaa vapautua korvausvelvollisuudestaan.

Sen arvioiminen, onko yksityistapaturmavakuutukseen perustuvan korvausvaatimuksen perusteena oleva vamma korvattavuuteen oikeuttavassa syy-yhteydessä tapaturmaan, perustuu vallitsevaan lääketieteelliseen tietoon kyseiselle vammalle tyypillisestä ja riittävästä tapaturmamekanismista sekä erikseen kussakin yksittäistapauksessa vaurioituneista kudoksista tehtyihin havaintoihin. Sen sijaan syy-yhteyttä ei voida pitää todistettuna pelkästään ajallisen yhteyden perusteella eli sen perusteella, että vammautuminen on käynyt ilmi tapaturman jälkeen.

Syy-yhteys vamman ja kuvatun tapaturmamekanismin välillä on oletettu lähtökohtaisesti vallitsevaksi silloin, kun tapaturmamekanismi on ollut energiamäärältään ja muilta ominaisuuksiltaan vammalle riittävä ja kun myös vamma on ollut sanotun tapaturmamekanismin tyypillinen seuraus. Yksin se seikka, että vakuutettu on vammautunut, ei kuitenkaan ole riittävä näyttö siitä, että vammautuminen on aiheutunut vakuutusehtojen perusteella korvaukseen oikeuttavan tapaturmamekanismin seurauksena. Vakuutusehtojen mukaan, jos tapaturmasta riippumaton sairaus tai vika on olennaisesti myötävaikuttanut vamman syntyyn tai paranemisen pitkittymiseen, maksetaan korvausta vain tapaturman osuudesta oireilua.

A:lle sattui vakuutusehtojen mukainen tapaturma 21.6.2022, kun hän polkupyörää huoltaessaan horjahti eteenpäin ja otti vasemmalla kädellä takaviistoon huoltotelineestä kiinni. Tapaturman yhteydessä A:n vasen olkapää paukahti ja siihen tuli viiltävä kipu. Vakuutuslautakunnalle esitetyn selvityksen mukaan A hakeutui ensimmäisen kerran lääkärin hoitoon syyskuussa 2022. Olkapään magneettitutkimuksessa 14.9.2022 todettiin osavaurio kiertäjäkalvosimeen kuuluvassa lavanaluslihaksen jänteessä sekä hauislihaksen pitkän pään jänteen vauriosignaalia ja osittainen sijoiltaanmeno.

Vakuutuslautakunta toteaa, että kiertäjäkalvosimeen kuuluvien jänteiden normaaliin iänmukaiseen kehitykseen kuuluu jänteiden vähittäinen rappeutuminen. Rappeutunut jänne voi tervettä jännettä helpommin revetä tapaturman yhteydessä, mutta myös spontaanisti ilman ulkoista tapaturmaa. Yleisen lääketieteellisen käsityksen mukaan terve kiertäjäkalvosinjänne vaatii revetäkseen voimakasenergisen tapaturman, kuten esimerkiksi kaatumisen suoraan olkapään päälle tai käden varaan roikkumaan jäämisen korkealta pudotessa.

Vakuutuslautakunnalle esitetyn selvityksen mukaan A on hakeutunut vasemman olkapään oireilun johdosta hoitoon viiveellä, lähes kolmen kuukauden kuluttua tapaturmasta. Viive hoitoon hakeutumisessa viittaa yleensä siihen, että kyseessä on lievä tapaturmavamma. Lautakunta katsoo, että A:lle 21.6.2022 sattunut tapaturma on ollut vammamekanismiltaan ja -energialtaan suhteellisen lievä.  Lautakunta katsoo, että olkapään magneettitutkimuksessa 14.9.2022 todetut löydökset eli lavanaluslihaksen jänteen turvotus, rispaantuminen ja osavaurio sekä hauislihaksen pitkän pään jänteen rispaantuma sopivat olemaan rappeumaperäisiä. Ottaen huomioon tämä sekä pitkä hoitoonhakeutumisviive tapaturman jälkeen Vakuutuslautakunta katsoo asiassa jäävän osoittamatta, että suunnitellun leikkaushoidon tarve olisi syy-yhteydessä 21.6.2022 sattuneeseen tapaturmaan. Lautakunta pitää vakuutusyhtiön kielteistä korvauspäätöstä vakuutusehtojen mukaisena.

Lopputulos

Vakuutuslautakunta ei suosita muutosta vakuutusyhtiön korvauspäätökseen.

Tämän ratkaisusuosituksen antoi puheenjohtaja Luukkonen sihteerin esittelystä.

VAKUUTUSLAUTAKUNTA

Puheenjohtaja Luukkonen                                      
Sihteeri Laine