Tapahtumatiedot

Asiakkaan vuonna 2016 syntynyt koira lopetettiin syyskuussa 2022. Asiakas haki korvausta koiran henkivakuutuksesta. Asiakas oli korvausta hakiessaan ilmoittanut, että koiran etuosa oli kerännyt nestettä, eivätkä nesteenpoistolääkkeet olleet auttaneet. Koira oli ollut apea ja kipeä. Myöskään ruokavalion vaihtaminen kevyempään tai liikunnan lisääminen eivät olleet auttaneet.

Eläinlääkärikäynnillä 3.5.2022 potilaskertomukseen kirjattujen tietojen mukaan koiralle oli aloitettu liikuntavaivoihin tulehduskipulääkekuuri pari viikkoa aiemmin. Nyt eläinlääkäri suositteli lisäksi Cartophen-nivelrikkolääkekuuria. Diagnoosiksi on kirjattu nivelrikko. Käynnillä 23.5.2022 oli kirjattu, että koiran toinen silmä oli alkanut rähmiä. Koira oli edelleen vähän vaisu ja ilmeisesti kipeä jaloistaan/selästään. Kontrollikäynnillä 23.6.2022 lääkitykseksi on määrätty Librela-nivelrikkolääkettä sekä nesteenpoistolääkettä. Käynnillä 27.6.2022 todettiin, että nesteenpoistolääke ei ollut vaikuttanut koiran painoon. Elokuussa potilaskertomukseen on kirjattu, että koiran luonne on muuttunut apeammaksi eikä se enää innostu samoista asioista kuin aiemmin. Librelasta oli ollut ehkä apua ensimmäisen pistoksen jälkeen. Koiran selästä otettiin röntgenkuvat, joissa todettiin L7Si-nivelessä spondyloosia, mutta sama löydös oli ollut potilaskertomuksen mukaan koiralla jo kaksivuotiaana. Muutoin selkä oli kunnossa. Syyskuussa todettiin, että koiran vointi ei ollut tullut paremmaksi. Koira oli vaisumpi kuin tavallisesti. Potilaskertomuksen mukaan eläimen lopetukseen päädyttiin, koska erilaisia tutkimuksia ja hoitoja oli tehty, eikä niistä ollut ollut apua.

Vakuutusyhtiö antoi 3.10.2022 päätöksen, jossa todettiin, että vakuutusyhtiön tiedossa ei ole sairautta, jonka vuoksi koira on lopetettu, eikä korvausta voida maksaa. Vakuutusyhtiö oli ilmoituksensa mukaan pyytänyt lisätietoa eutanasian syystä koiraa hoitaneelta eläinlääkäriltä, mutta ei ollut saanut sitä. Vakuutusyhtiö totesi lisäksi, että henkivakuutuksesta korvataan koiran menetys tuki- ja liikuntaelisairauksien tai kasvuhäiriöiden, kuten nivelrikko, spondyloosi tai lonkkavika, vuoksi vain, jos koira on vakuutettu tällä vakuutuksella ennen neljän kuukauden ikää. Koiran henkivakuutus oli alkanut vuonna 2021.

Vakuutusyhtiö oli tiedustellut eläinlääkäriltä, mistä syystä, minkä ja milloin alkaneen sairauden vuoksi koira on lopetettu. Eläinlääkärin mukaan koiralla oli ollut epäselvää kipuilua ja ontumista. Kevään aikana myös toinen eläinlääkäri oli hoitanut koiraa, jolloin oli aloitettu vahva kipulääkekuuri ontumiseen. Eläinlääkäri on vastannut kieltävästi kysymykseen siitä, olisiko koira ollut vielä hoidettavissa. Eläinlääkäriltä on tiedustelu, oliko eutanasia ainoa mahdollinen tai hänen suosittelemansa toimenpide. Eläinlääkäri on todennut, että koiran vointi ei ollut yhtään parempi ja että elämänlaatu ei ollut enää sellaista, että sitä olisi hoidoilla voinut parantaa. Eläinlääkäri on ilmoittanut heikon hoitoennusteen aiheuttajaksi kivun, johon ei saatu lääkkeillä vastetta. Eläinlääkäriltä on vielä tarkennettu, oliko koira lopetettu tuki- ja liikuntaelinten vai minkä kivun vuoksi. Eläinlääkärin mukaan tämä jäi avoimeksi, mutta kipulääkkeisiin ei ollut vastetta ja koiran elämänlaatu oli huono.

Asiakkaan vaatimukset ja palveluntarjoajan kanta

Asiakas vaatii korvausta koiran henkivakuutuksesta. Koira oli täysin terveystarkastettu, kahden maan muotovalio, kävelytestit suoritettu jne. Koira oli keskivertoa parempi rotunsa edustaja. Asiakkaan mukaan se, että eutanasian syynä olisi ollut tuki- ja liikuntaelinvaiva, ei pidä paikkaansa. Eläinlääkärin lausunnot ovat todella puutteellisia ja kyselyistä huolimatta niitä ei ole saatu paremmiksi ja selvemmiksi.

Vakuutusyhtiö toteaa, että koiran henkivakuutus on alkanut vakuutusyhtiössä vuonna 2021, jolloin koira on ollut neljävuotias. Asiakas on ilmoittanut vakuutussopimusta tehtäessä koiran olleen terve. Vakuutusyhtiö kertaa potilaskertomuksen tietoja ja toteaa, että koiralta on otettu viralliset lonkkakuvat vuonna 2018, joiden tulos on ollut D/C, joka tarkoittaa, että koiralla on ollut toisessa lonkassa keskivaikea ja toisessa lievä kasvuhäiriö. Nämä vaivat koiralla on ollut jo ennen vakuutuksen voimaantuloa.

Vakuutusyhtiö katsoo, että sen saamien selvitysten perusteella voidaan todeta, että koiralla ei ole ollut muita vaivoja kuin tuki- ja liikuntaelinten vaivoja, jotka aiheuttivat kipua ja joista syistä lopettamiseen oli päädytty. Vakuutusyhtiö katsoo, että korvauspäätöstä ei syytä muuttaa, koska muutakaan syytä koiran lopettamiselle kuin tuki- ja liikuntaelinten sairaus ei ole esitetty.

Sopimusehdot

Koiran ja kissan henkivakuutuksen 1.1.2022 alkaen voimassa olleiden vakuutusehtojen kohdan 1.4 (”Korvattavat vakuutustapahtumat ja niiden rajoitukset”) alakohdan 1.4.1 (”Mitä korvataan?”) mukaan koiran ja kissan henkivakuutuksesta maksetaan korvausta
• kun koira tai kissa on vakuutuksen voimassaoloaikana
- sairastunut niin vaikeasti, että se on asianmukaisesta hoidosta huolimatta eläinlääketieteellisen kokemuksen mukaan välttämättä lopetettava
- vahingoittunut tapaturmaisesti niin pahoin, että se on asianmukaisesta hoidosta huolimatta eläinlääketieteellisen kokemuksen mukaan välttämättä lopetettava välittömästi tapaturman yhteydessä
- kuollut
[…]

Korvauksen edellytyksenä on, että koira tai kissa on sairastunut tai loukkaantunut niin pahoin, ettei sitä jatkuvasta hoidosta huolimatta voida enää pitää elossa.

Vakuutusehtojen kohdan 1.4.2 (”Tuki- ja liikuntaelinten sairaudet sekä kasvuhäiriöt”) mukaan henkivakuutuksesta korvataan koiran tai kissan menetys tuki- ja liikuntaelinten sairauksien taikka kasvuhäiriöiden vuoksi vain, jos koira tai kissa on vakuutettu tällä vakuutuksella yhtiössämme ennen 4 kuukauden ikää ja vakuutus on jatkunut keskeytyksettä yhtiössämme.

Vakuutusehtojen kohdan 1.4.3 (”Mitä ei korvata?”) mukaan henkivakuutuksesta ei makseta korvausta, kun kyseessä on
• eläimen menetys tuki- ja liikuntaelinten sairauksien taikka kasvuhäiriöiden vuoksi, ellei eläin ole vakuutettu tällä vakuutuksella yhtiössämme ennen 4 kuukauden ikää ja tämä vakuutus on jatkunut keskeytyksettä yhtiössämme
• sairaus tai sairaalloinen muutos, joka on alkanut tai tapaturma, joka on sattunut ennen vakuutuksen voimaantuloa, riippumatta siitä, milloin vika on ollut havaittavissa
• synnynnäinen tai piilevä vika
[…]

Ratkaisusuositus

Asiassa on kysymys koiran vakuutusmäärän korvaamisesta koiran henkivakuutuksesta. Asiaan sovellettavien vakuutusehtojen mukaan koiran henkivakuutuksesta maksetaan korvausta, kun koira on vakuutuksen voimassaoloaikana sairastunut niin vaikeasti, että se on asianmukaisesta hoidosta huolimatta eläinlääketieteellisen kokemuksen mukaan välttämättä lopetettava. Koiran menetys tuki- ja liikuntaelinten sairauksien taikka kasvuhäiriöiden vuoksi korvataan vain silloin, kun koira on vakuutettu tällä vakuutuksella kyseisessä vakuutusyhtiössä ennen neljän kuukauden ikää.

Vakuutusyhtiö on katsonut, että koiran lopettamisen syy on jäänyt osin epäselväksi. Ainoa lopettamiseen vaikuttanut syy, jonka osalta tässä asiassa on selvitystä, on tuki- ja liikuntaelinten sairaus. Tämän sairauden perusteella korvausta ei voida maksaa, koska henkivakuutus oli otettu koiralle sen ollessa neljän vuoden ikäinen. Asiakkaan mukaan koiran lopettamisen syynä eivät ole olleet tuki- ja liikuntaelinvaivat.

FINEn käytössä olleista eläinlääkärin potilaskertomuksista ja eläinlääkärin sähköpostitse antamasta lisäselvityksestä ilmenee, että koiralla oli ollut pitkään jatkuneita kipuoireita, joihin lääkitys ei ollut auttanut. Eläinlääkärin arvion mukaan koiran tilaa ei voitu enää hoidoilla kohentaa ja koiran elämänlaatu oli huono. FINE pitää koiraa sen vuoksi sinänsä vakuutusehdoissa tarkoitetulla tavalla niin vakavasti sairastuneena, että se oli välttämättä lopetettava.

Vakuutusehtojen mukaan kuitenkin koiran lopettaminen tuki- ja liikuntaelinten sairauksien vuoksi korvataan vain siinä tapauksessa, että koira on ollut vakuutettuna alle neljän kuukauden ikäisestä.

Tässä tapauksessa FINEn käytössä olleista potilaskertomusmerkinnöistä ilmenee, että koiraa oli keväästä 2022 alkaen lääkitty liikuntavaivojen vuoksi. Koiraa oli lääkitty kahdella eri nivelrikkolääkkeellä. Eläinlääkäri on myös sähköpostitse antamissaan lisätiedoissa maininnut koiralla olleen ontumista.

Asiakas oli vahinkoilmoituksessaan vakuutusyhtiölle maininnut, että koiran etuosa oli kerännyt nestettä. Koiraa oli kesäkuussa 2022 lääkitty nesteenpoistolääkkeellä. Nesteenpoistolääkitys ei ollut alentanut koiran painoa. FINEn käytössä olleista eläinlääketieteellisistä selvityksistä ei kuitenkaan ilmene tarkempia tietoja nesteen kertymisen syystä.

Koiran oireiston täsmällinen syy jää asiassa esitetyn selvityksen perusteella osin epäselväksi. FINE kuitenkin pitää käytössään olleiden potilaskertomusmerkintöjen sekä eläinlääkärin antamien lisätietojen perusteella riittävästi osoitettuna, että koiran pidempään jatkuneen ja hoitoon vastaamattoman kipuilun pääasiallisena syynä ovat todennäköisimmin olleet nivelrikkoon liittyvät oireet. Näin ollen FINE katsoo, että kyse on tässä tapauksessa ollut tuki- ja liikuntaelinten sairaudesta johtuneesta koiran menettämisestä, joka ei tule vakuutusehtojen mukaan korvattavaksi, koska koiran vakuutus on alkanut yli neljän kuukauden iässä. FINE pitää vakuutusyhtiön korvauspäätöstä vakuutusehtojen mukaisena.

Lopputulos

FINE ei suosita muutosta vakuutusyhtiön päätökseen.

FINE
Vakuutus- ja rahoitusneuvonta

Johtava lakimies Siirala
Esittelijä Salo