Tapahtumatiedot
Asiakas (s. 1989) kaatui 16.6.2019 alamäkiajossa polkupyörällä ja kaatumisen yhteydessä asiakkaan oikea nilkka osui kiveen. Tapaturman jälkeen asiakkaalla todettiin nilkassa murtuma. Asiakas vaatii haittaluokan kolme (3) mukaista korvausta pysyvästä haitasta yksityistapaturmavakuutuksestaan.
Vakuutusyhtiö katsoi, että tapaturman johdosta ei ole jäänyt sellaista vähintään haittaluokka yhden (1) suuruista lääketieteellistä pysyvää toiminnallista haittaa, joka oikeuttaisi haittaluokitustaulukon mukaiseen korvaukseen. Lausuntojen perusteella asiakkaan nilkassa esiintyy rasituskipuja, mutta nilkan asento ja liikkuvuus on hyvä.
Asiakkaan vaatimukset ja vakuutusyhtiön kanta
Asiakas ilmoittaa tyytymättömyytensä vakuutusyhtiön korvauspäätökseen ja pyytää asian käsittelyä FINEssä. Asiakkaan mukaan nilkassa todettiin tapaturman jälkeen jänteiden repeäminen, telaluun murtuma sekä rustovaurio. Asiakas kertoo, että vammaa on korjattu operatiivisesti useampaan kertaan ja viimein nilkan alempi nivel luudutettiin, koska aiemmista operaatioista ei ollut ollut apua. Asiakas katsoo, että vakuutusyhtiön päätös on virheellinen, kun huomioidaan kokonaiskuva tapahtumista. Asiakas vaatii korvausta pysyvästä haitasta haittaluokan kolme (3) mukaan.
FINEn hankkiman asiantuntijalausunnon tiedoksi saatuaan asiakas toteaa lisäkirjeessä, että FINEn hankkima asiantuntijalääkäri on lausunnossaan jättänyt huomioimatta sen, että 29.7.2019 oikean nilkan MRI-tutkimuksissa todettiin nilkan lateraaliligamentti ruptuurat ja myös deltaligamentin alueella todettiin vauriota. Lisäksi todettiin reilua nivelnestelisää TC-nivelessä ja taluksessa lateraalisesti 5 mm kokoinen luinen fragmentti. Taluksessa todettiin myös laaja hohkaluuödeema, joka ulottui taluksen TC-nivelen puoleiselta alueelta aina ST-nivel puoleiseen nivelpintaan asti.
Asiakas vaatii, että pysyvä haitta korvataan haittaluokitusasetuksen kohdan alanilkkanivel jäykkä, hyvä asento, mukaan. Lisäkirjeen liitteenä asiakas on toimittanut 26.1.2023 päivätyn ortopedian ja traumatologian erikoislääkärin lausunnon asiaan liittyen.
Vakuutusyhtiö viittaa vastineessaan antamaansa korvauspäätökseen ja toistaa kielteisen kantansa pysyvän haitan korvattavuuteen. Vakuutusyhtiö toteaa, että vakuutusyhtiön asiantuntijalääkäri on yhtiöön toimitettujen selvitysten perusteella katsonut, ettei tapaturman seurauksena ole jäänyt korvattavaa haittaluokituksen mukaista haittaa. Vakuutusyhtiö katsoo, että käytettävissä olevan lääketieteellisen selvityksen perusteella tapaturmassa 16.6.2019 saatu vamma ei ole aiheuttanut vakuutusehtojen mukaisesti kolmen vuoden kuluttua tapaturmasta (16.6.2022 mennessä) sellaista yleistä toiminnallista lääketieteellistä haittaa, joka oikeuttaisi voimassa olleen työtapaturma- ja ammattitautilain nojalla säädetyn haittaluokitusasetuksen haittaluokitustaulukon mukaiseen korvaukseen.
Asiantuntijalausunto
FINE on pyytänyt asiassa asiantuntijalausunnon kirurgian, ortopedian ja traumatologian erikoislääkäri Matti Karjalaiselta.
Erikoislääkäri Karjalainen viittaa lausunnossaan tapahtumatietoihin sekä FINEn käyttöön toimitettuun lääketieteelliseen ja muuhun selvitykseen. Karjalainen toteaa, että tapaturman jälkeen kirurgin vastaanotolla asiakkaan nilkan sivuilla todettiin turvotusta ja arkuutta. Nilkka antoi kevyesti periksi etu-takasuunnassa. Sivuttain nilkka oli vakaa, eikä röntgentutkimuksessa todettu vaurioita. Jatkohoidoksi määräytyi ilmalasta. 29.7.2019 kliinisessä tutkimuksessa todettiin aristusta pohjeluun ja telaluun etumaisen nivelsiteen ja ylänilkkanivelen sisäsivun alueella. Magneettitutkimuksessa 29.7.2019 [alkuperäisessä lausunnossa mainittu 30.7.2019] todettiin kyseisen nivelsiteen repeämä ja telaluun ulkoreunan turvotusta. Kartiokeilakuvauksessa 12.8.2019 todettiin telaluun takayläreunan tuore hyväasentoinen lohkeama. 17.9.2019 kontrollissa takajalan ryhti ja jalkaholvi olivat hyvät. Kyykistyminen aiheutti nilkan takaosaan kipua ja hoidoksi määrättiin lääkeainepistos ylänilkkaniveleen. Lisäksi jatkohoidoksi määrättiin fysioterapiaa. 12.12.2019 ortopedin kontrollissa nilkan tila oli ennallaan. Magneettitutkimuksessa 13.12.2019 todettiin telaluun takaulkonurkan lohkeaman alueella turvotusta ja pieni irrallinen luukappale. Lisäksi todettiin nilkan ulkosivun nivelsiteiden repeämien jälkitilat.
9.1.2020 ortopedin arviossa kantapäillä kävely sujui hyvin, mutta varpailla kävely onnistui vain vaivoin. Ylänilkkanivelen liikeala oli hyvä. Kyykistyessä jalkaterän taivutus nilkasta ylöspäin oli rajoittunut. Lisäksi nilkan ulkosivun nivelsiteet todettiin löysiksi. 21.1.2020 asiakkaalle tehtiin nilkan tähystys ja telaluun lohkeama siistittiin. Lisäksi poistettiin kookas lisälukuinen luu, telaluuntakainen nilkan kolmioluu, sekä kiinnitettiin nilkan ulkosivun nivelsiteet. 18.9.2020 kontrollikäynnillä asiakkaan kävely oli reipasta ja haavat siistit. Varpailla ja kantapäillä kävely sujuivat, mutta kyykistyessä todettiin hieman jähmeyttä nilkan ylöspäin taivutuksessa. Nilkka oli vakaa, eikä kipua ollut. Käynnin tiedoissa mainitaan, että kuormituskipua ilmenee alamäkipyöräillessä, eikä asiakas pysty juoksemaan. Magneettitutkimuksessa ei todettu telaluun vaurioalueella luuturvotusta. 15.12.2020 asiakkaalle tehtiin uusi nilkan tähystys ja arpikudos vapautettiin. Oireilun lisäännyttyä tehtiin magneettitutkimus, jossa todettiin lisälukuisen luun poistoalueella telaluun hohkaluuturvotusta. 12.8.2021 kontrollissa todettiin vivuttaessa kipua alanilkkanivelen liikkeissä ja 15.10.2021 asiakkaalle tehtiin nilkan takaosan tähystys ja puhdistus.
3.12.2021 kontrollikäynnillä kävely onnistui ilman apuvälineitä ja nilkan taivutuksen liikeala oli hyvä. Kipua ei todettu. Nilkan ojennus oli vapaa ja täysimääräinen ja alanilkkanivelen liikeala oli hyvä. Jatkohoidoksi määräytyi liikeharjoittelu maltillisesti rasitusta nostaen. 14.1.2022 [alkuperäisessä lausunnossa mainittu 14.1.2021] ortopedin vastaanottokäynnillä asiakas ontui hieman kävellessä. Nilkka oli vakaa ja ylänilkkanivelen liikelaajuus oli hyvä. Nilkan taivutus ylöspäin aiheutti kipua taakse. Nilkan taivutus alaspäin ei aiheuttanut kipua. Kartiokeilakuvauksessa todettiin, että telaluun murtuma oli luutunut hyvään asentoon. Alanilkkanivelen takaosassa nivelpinnoilla todettiin lievää rappeumaa. 21.1.2022 magneettitutkimuksessa todettiin telaluun kupolin takaosassa hieman ruston madaltumaa, muutoin ylänilkkanivelen rustot olivat siistit. Lisäksi todettiin, että etumainen pohjeluun ja telaluunvälinen nivelside puuttui, eikä telaluun ja kantaluunvälinen nivelside kuvautunut kunnolla. Telaluun takana, lisälukuisen luun poistoalueella, todettiin kudos- ja arpimuutoksia. 8.2.2022 asiakkaalle tehtiin ylä- ja alanilkkanivelen tähystys ja todettiin telaluun vaurioalueen ruston olevan vakaata. Nilkan takaosan puhdistus tehtiin avoimesti ja tähystyksessä. 3.6.2022 kontrollissa ei todettu turvotusta ja nilkan ja jalkaterän asennot olivat hyvät. Kyykkyyn pääsy sujui hyvin ja ylänilkkanivelen liike oli varsin hyvä. Alanilkkanivelessä todettiin arkuutta sisäsivulla takana.
Nilkan oireilun jatkui ja asiakkaalle tehtiin 6.9.2022 alanilkkanivelen luudutusleikkaus. 3.10.2022 kontrollikäynnillä haavat olivat siistit. Ylänilkkanivelessä taivutus ylöspäin oli 10 ja taivutus alaspäin 25 astetta. Alanilkkanivel oli tukeva, eikä vivutuksessa aiheutunut kipua.
Karjalainen toteaa, ettei tapaturmassa aiheutuneiden vammojen (telaluun takayläreunan, pohjeluun ja telaluunvälisen etumaisen nivelsiteen sekä telaluun ja kantaluunvälisen nivelsiteen vauriot) jälkitiloista aiheudu korvattavaa pysyvää toiminnallista haittaa. Asiakkaan nilkka on todettu vakaaksi ja telaluun vaurioalue on luutunut hyvään asentoon.
Karjalaisen mukaan nilkan takaosan lisälukuisen luun poisto ei ole ollut aiheellinen eikä toimenpide kuulu tapaturmassa aiheutuneiden vammojen hoitoon. Toimenpiteen jälkeen nilkan takaosaan kehittyneet kudosmuutokset, arpisuus ja alanilkkanivelen nivelrikko eivät myöskään liity 16.6.2019 sattuneeseen tapaturmaan, vaan kyseessä on ollut sairauden hoito.
Sopimusehdot ja lainsäädäntö
Asiakkaan tapauksessa sovellettavaksi tulevat vakuutusehdot, jotka ovat voimassa 1.4.2018 alkaen.
[Tapaturmaisesti aiheutunutta pysyvää haittaa koskevien] ehtojen kohdan 2.1 mukaan oikeus korvaukseen syntyy, kun vakuutetulle aiheutuu turvan voimassaoloaikana pysyvä haitta turvan voimassaoloaikana sattuneen tapaturman vuoksi ja pysyvä haitta on jatkunut kolme kuukautta turvan edelleen voimassa ollessa.
Pysyvällä haitalla tarkoitetaan lääketieteellisesti arvioitua yleistä haittaa, joka vammasta aiheutuu vakuutetulle ja joka ei lääketieteellisen todennäköisyyden mukaan enää parane. Haittaa määritettäessä otetaan huomioon ainoastaan vamman laatu. Vammautuneen yksilölliset olosuhteet, kuten ammatti tai harrastukset, eivät vaikuta haitan määritykseen.
Haitan suuruus määritetään tapaturman sattuessa voimassa olleen valtioneuvoston antaman työtapaturma- ja ammattitautilakiin perustuvan haittaluokitusasetuksen perusteella. Vammat on jaettu haittaluokkiin 1-20 siten, että haittaluokka 20 tarkoittaa suurinta haittaa ja haittaluokka 1 pienintä korvattavaa haittaa.
Täydestä eli haittaluokan 20 mukaisesta pysyvästä haitasta maksetaan kertakorvauksena tapaturman sattuessa voimassa ollut vakuutuskirjassa kerrottu korvausmäärä. Osittaisesta pysyvästä haitasta maksetaan kertakorvauksena niin monta kahdeskymmenesosaa tästä korvausmäärästä kuin haittaluokka osoittaa.
Pysyvä haitta määritetään vamman muodostuttua lääketieteellisesti arvioiden pysyväksi ja aikaisintaan kolmen kuukauden ja viimeistään kolmen vuoden kuluttua tapaturmasta. Turvan tulee edelleen olla tällöin voimassa.
Jos haitta muuttuu vähintään kaksi haittaluokkaa ennen kuin kolme vuotta on kulunut tapaturman sattumisesta, muutetaan korvauksen määrää vastaavasti edellyttäen, että invaliditeettiturva on edelleen voimassa. Maksettua korvausta ei kuitenkaan peritä takaisin.
Korvaus maksetaan tapaturman sattumishetkellä voimassa olevien vakuutusehtojen mukaisesti.
Ratkaisusuositus
Asiassa on kysymys siitä, onko asiakkaalle jäänyt yksityistapaturmavakuutuksesta korvaukseen oikeuttavaa pysyvää haittaa 16.6.2019 sattuneen tapaturman seurauksena.
Suomen voimassa olevan oikeuden mukaan korvauksen hakijan velvollisuutena on näyttää toteen vakuutuksesta korvattavan vahinkotapahtuman, esimerkiksi tapaturman, sattuminen sekä tapaturman ja korvausvaatimuksen perusteena olevan vamman välinen syy-yhteys. Syy-yhteyden toteaminen perustuu yleisellä tasolla lääketieteelliseen tutkimustietoon eri vammatyypeistä ja niitä aiheuttavista tekijöistä sekä sen ohella käsiteltävässä yksittäisessä tapauksessa saatuihin tietoihin tapaturman sattumistavasta, vammamekanismin voimakkuudesta ja todetun vamman laadusta. Syy-yhteyttä arvioitaessa kiinnitetään huomiota ennen kaikkea siihen, miten hyvin todettujen vammojen ja oireiden laatu sopii yhteen kuvatun tapaturmamekanismin laadun ja voimakkuuden kanssa. Sen sijaan syy-yhteyttä ei voida pitää todistettuna vain ajallisen yhteyden perusteella eli pelkästään sen pohjalta, että oireet ovat ilmaantuneet kuvatun vahingon jälkeen. Tapaturmasta riippumattomasta sairaudesta tai viasta aiheutunutta oireilua ei korvata yksityistapaturmavakuutuksesta, vaikka sattuneen tapaturman ja sairaudesta tai viasta aiheutuneiden oireiden ilmenemisen välillä olisi ajallinen yhteys. Näyttötaakka tapaturman ja oireilun välisestä syy-yhteydestä ja korvattavan vahingon, esimerkiksi pysyvän haitan, syntymisestä, on vakuutuskorvausta hakevalla.
Yksityistapaturmavakuutuksesta maksetaan korvausta vakuutussopimuksessa määritellyssä laajuudessa. Oikeus pysyvän haitan korvaukseen yksityistapaturmavakuutuksessa ratkaistaan kunkin vakuutussopimuksen sisällön perusteella.
Yksityistapaturmavakuutusta koskevan riita-asian ratkaisemisessa ei olla sidottuja hoitavien lääkärien haittaluokasta tai muista korvausoikeudellisista kysymyksistä esittämiin näkemyksiin. Riidanratkaisussa vakuutetulle tapaturmasta jääneen pysyvän haitan määrää arvioidaan objektiivisesti potilasasiakirjoista ja muusta selvityksestä saatavien tietojen nojalla.
Asiakkaan vakuutus sisältää turvan tapaturmaisen pysyvän haitan varata. Vakuutusehtojen mukaan pysyvällä haitalla tarkoitetaan lääketieteellisesti arvioitua yleistä haittaa, joka vammasta aiheutuu. Haittaa määritettäessä otetaan huomioon ainoastaan vamman laatu. Vammautuneen yksilölliset olosuhteet, kuten ammatti tai harrastukset, eivät vaikuta haitan määritykseen. Haitan arvioinnissa sovellettavaksi tulee valtioneuvoston asetus työtapaturma- ja ammattitautilaissa tarkoitetusta haittaluokituksesta 768/2015.
FINE viittaa käyttöönsä toimitettuun selvitykseen ja toteaa, että asiakkaalle sattui vakuutusehtojen mukainen tapaturma 16.6.2019 kun hän kaatui alamäkiajossa pyörällä. Kaatumisen yhteydessä asiakkaan oikea nilkka osui kiveen. Tapaturman jälkeen kliinisessä tutkimuksessa asiakkaan nilkan sivuilla todettiin turvotusta ja arkuutta. Nilkka antoi kevyesti periksi etu-takasuunnassa. Sivuttain nilkka oli vakaa, eikä röntgentutkimuksessa todettu vaurioita. 29.7.2019 suoritetussa kliinisessä tutkimuksessa todettiin aristusta pohjeluun ja telaluun etumaisen nivelsiteen ja ylänilkkanivelen sisäsivun alueella. Magneettitutkimuksessa todettiin kyseisen nivelsiteen repeämä ja telaluun ulkoreunan turvotusta. Kartiokeilakuvauksessa 12.8.2019 todettiin telaluun takayläreunan tuore hyväasentoinen lohkeama.
A:lle suoritettiin 21.1.2020 nilkan tähystys ja telaluun lohkeaman siistiminen sekä nilkan ulkosivun nivelsiteiden kiinnitykset. Samalla suoritettiin nilkan takaosan kookkaan lisälukuisen luun, kolmioluun, poisto. Kartiokeilakuvauksessa 14.1.2022 telaluun murtuman todettiin luutuneen hyvään asentoon. Alanilkkanivelen takaosassa nivelpinnoilla todettiin lievää rappeumaa. Magneettitutkimuksessa 21.1.2022 todettiin telaluun kupolin takaosassa hieman ruston madaltumaa. Muutoin ylänilkkanivelen rustot olivat siistit. Etummainen pohjeluun ja telaluunvälinen nivelside puuttui ja telaluun ja kantaluunvälinen nivelside ei kuvautunut kunnolla. Telaluun takana lisälukuisen luun poistoalueella todettiin toimenpiteen jälkeisiä kudos- ja arpimuutoksia.
FINE viittaa tapahtumatietoihin, käytössään olevaan lääketieteelliseen selvitykseen ja hankkimaansa asiantuntijalausuntoon. Asiakkaalle on aiheutunut 16.6.2019 sattuneen vahinkotapahtuman yhteydessä telaluun takayläreunan tuore hyväasentoinen lohkeama sekä pohjeluun ja telaluun välisen etummaisen nivelsiteen ja telaluun ja kantaluun välisen nivelsiteen vauriot. FINE viittaa hankkimaansa asiantuntijalausuntoon ja toteaa, että 21.1.2020 suoritetussa telaluun takaisen lisälukuisen luun poistossa ei sen sijaan ole ollut kyse tapaturmassa aiheutuneiden vammojen hoidosta. Telaluun takana, lisälukuisen luun poistoalueella myöhemmin todetut kudosmuutokset, arpisuus ja alanilkkanivelen nivelrikko eivät myöskään liity tapaturmaan.
Asiakkaan vakuutus sisältää turvan tapaturmaisen pysyvän haitan varata. Korvausta pysyvästä haitasta voidaan vakuutusehtojen mukaan suorittaa vain siltä osin kuin pysyvän haitan on katsottava aiheutuneen korvattavasta tapaturmasta. FINE viittaa edellä kerrottuun ja toteaa, että asiakkaalle tapaturman 16.6.2019 seurauksena mahdollisesti jäänyttä pysyvää haittaa arvioitaessa tulee ottaa huomioon tapaturman yhteydessä aiheutuneen telaluun takayläreunan murtuman sekä todettujen nivelsidevaurioiden jälkitila.
Lääketieteellisissä asiakirjoissa kuvattujen tilankuvausten perusteella asiakkaan nilkassa esiintyy rasituskipuja, mutta nilkka on todettu vakaaksi ja telaluun vaurioalue on luutunut hyvään asentoon. FINE katsoo, että asiakkaalle tapaturman 16.6.2019 seurauksena aiheutuneiden nilkan vammojen jälkitila ei yllä valtioneuvoston haittaluokitusasetuksen alimman korvattavan haitan eli haittaluokan 1 (yksi) tasolle. FINE katsoo, että asiakkaalle ei ole jäänyt tapaturmasta aiheutunutta sellaista pysyvää toiminnallista haittaa, joka tulisi valtioneuvoston haittaluokitusasetuksen edellytysten mukaisesti korvattavaksi.
Edellä esitetyin perustein FINE katsoo, että vakuutusyhtiön korvauspäätös on vakuutuksen ehtojen mukainen, eikä FINEllä ole perusteita suosittaa vakuutusyhtiötä muuttamaan korvauspäätöstä.
Lopputulos
FINE ei suosita muutosta asiassa.
FINE
Vakuutus- ja rahoitusneuvonta
Jaostopäällikkö Sternhufvud
Esittelijä Hyytiäinen