Tapahtumatiedot
Vahinkoilmoituksen 7.5.2021 mukaan vakuutettu A (s. 1961) pyöräytti 27.11.2018 200 litran tynnyriä altaan päältä trukkilavalle. Tynnyri juuttui lavalla olleeseen naulaan, jolloin A joutui käyttämään lisää voimaa ja hänen olkapäänsä venähti. A haki korvausta yksityistapaturmavakuutuksesta, joka sisältää muun ohella korvauksen tapaturmasta aiheutuneesta, vähintään haittaluokkaa 4 vastaavasta pysyvästä haitasta.
Vakuutusyhtiö antoi asiassa korvauspäätöksen 20.5.2021. Yhtiö viittasi käyttöönsä toimitettuihin lääketieteellisiin selvityksiin ja katsoi, että A:lle oli aiheutunut tapaturman 27.11.2018 yhteydessä oikean olkapään venähdysvamma, josta ei jäänyt pysyvää haittaa. Olkapäässä oli todettu rappeumamuutoksia, jotka eivät liittyneet tapaturmaan. Haettua korvausta ei maksettu.
A:n muutoksenhaun johdosta vakuutusyhtiö antoi asiassa uuden korvauspäätöksen 4.11.2022. Yhtiö totesi, että A:n toimittaman uuden, 13.7.2022 päivätyn lääkärinlausunnon mukaan A:lle oli suositeltu työkyvyttömyyseläkettä olkapään kiertäjäkalvosinoireyhtymän takia. Kyseessä ei ollut venähdysvamman oireilu, vaan muu sairaus. Tapaturmasta aiheutuneesta ruumiinvammasta ei ollut jäänyt vähintään haittaluokan 4 mukaista pysyvää haittaa.
Asiakkaan valitus
A ilmoittaa tyytymättömyytensä vakuutusyhtiön korvauspäätökseen ja pyytää asiassa Vakuutuslautakunnan ratkaisusuositusta. Vakuutusyhtiö on vedonnut kielteisessä päätöksessään vanhoihin kulumavammoihin, mutta viimeisimmät lääkärinlausunnot perustuvat kiertäjäkalvosimen repeytymästä aiheutuneeseen pysyvään työkyvyttömyyteen. A katsoo, että äkillistä revähtymää hoidettiin väärin ja kortisonipistokset kivun hoidossa ovat lisänneet rappeumaa. Työkyvyttömyyden lopullinen syy ei kuitenkaan ole rappeuma, vaan kiertäjäkalvosimen repeämä, jota ei enää leikkauksellakaan saatu hoidettua kuntoon.
Vakuutusyhtiön vastine
Vakuutusyhtiö toistaa kielteisen kantansa.
Yhtiö toteaa, että A on ollut tapaturman jälkeen sairauslomalla 29.11.–20.12.2018 niskakivun takia. Lääkärintodistuksen mukaan A oli loukannut niskansa töissä 12.11.2018. A:lla oli ollut oikeassa olkapäässä vaivoja jo ennen tapaturmaa. Vuonna 2017 oli todettu kiertäjäkalvosinoireyhtymä. Vuonna 2020 vaivat pahentuivat ja oikeaan olkapäähän tehtiin 3.2.2021 leikkaus rappeumamuutosten takia. Leikkauksessa todettiin kiertäjäkalvosimen kudosrappeumat ja tehtiin hauislihaksen yläosan jänteen katkaisu. Lapaluun alta tulevan lihaksen takaisinkiinnitys ei ollut mahdollista.
Yhtiö katsoo, että olkapään leikkaustarve ja jatkuneet vaivat eivät ole aiheutuneet marraskuussa 2018 sattuneesta niskan ja oikean olkapään venähdyksestä, vaan kudoshaurastumista. Marraskuun 2018 tapaturmasta ei ole jäänyt pysyvää haittaa, eikä korvausta siten voida maksaa.
Lääketieteellinen selvitys
Vakuutuslautakunnalla on käytössään A:ta koskevaa lääketieteellistä selvitystä ajalta 28.11.2018–13.7.2022.
A-lääkärintodistuksen 28.11.2018 mukaan A on 12.11.2018 loukannut töissä niskansa. Hänelle on kirjoitettu sairauslomaa niskakivun takia ajalle 29.11.–2.12.2018.
Ortopedin laatiman B-lääkärinlausunnon 24.9.2020 mukaan A:n oikeaa olkapäätä on hoidettu vuonna 2017 kiertäjäkalvosinoireyhtymän vuoksi ja tilanne on silloin rauhoittunut konservatiivisella hoidolla. Nyt tammikuusta 2020 alkaen on ollut kipukaarioiretta, aktiivinen loitonnus on onnistunut vain 30 astetta, eikä tila ole rauhoittunut konservatiivisella hoidolla. Vuoden aikana kortisonia on pistetty olkapäähän 4–5 kertaa, mutta siitä on ollut enimmillään apua pariksi päiväksi. A on käynyt pitkään fysikaalisessa hoidossa. Olkapään röntgentutkimuksessa on todettu ison olkakyhmyn alueella ja olkalisäkkeen alapinnalla rappeumaperäistä kystisyyttä ja kiertäjäkalvosimen alueella pientä kalkkeumaa. Kipukaarioireiden lisäksi ulkokierto on ollut rajoittunut ja vastustetusti voimaton ja sisäkierto kivulias. Lääkäri on arvioinut, että tilanne sopii pitkittyneeseen kiertäjäkalvosinongelmaan. A:lle on ohjelmoitu oikean olkapään magneettitutkimus.
B-lausunnon 3.2.2021 mukaan A on 26.11.2020 tullut yliopistolliseen sairaalaan ortopedin vastaanotolle oikean puolen kiertäjäkalvosinrepeämän vuoksi. Olkapäähän on tehty magneettitutkimus, jossa on todettu lavanaluslihaksen jänteen ja ylemmän lapalihasjänteen repeämät. Ortopedin arvion mukaan kyseessä ovat rappeumaperäiset repeämät, joista ylemmän lapalihaksen jänne on todennäköisesti vielä mahdollisuus saada kiinni. Tilanteessa on päätetty yrittää leikkaushoitoa tavoitteena saada olkapään yösärky helpottamaan. Toimenpide on tehty 3.2.2021. Sen yhteydessä on todettu, että lavanaluslihaksen jänne on ohentunut ja rispaantunut, eikä se ole korjattavissa. Ylemmän lapalihasjänteen sisälehti on ollut irti kiinnityskohdastaan ja vetäytynyt nivelen tasolle. Hauislihaksen pitkän pään jänne on todettu sijoiltaan menneeksi ja se on katkaistu. Ärtynyt olkalisäkkeenalainen limapussi on poistettu.
B-lausunnon 29.4.2021 mukaan olkapään kuntouttaminen on ollut haastavaa, sillä leikkauksen jälkeen on ollut jatkuvaa kuormituskipua olkanivelen lihaksia aktivoitaessa. A on kertonut, että kipua on olkapään ja hartian seudussa isommalla alueella kuin ennen leikkausta, eikä A kykene nostamaan etusuunnassa olkapäätä yli vaakatason. Käden kiertoliikkeet tekevät kipeää ja nukkuminen on hankalaa. A on saanut fysioterapeutilta harjoituksia olkalihasten vahvistamiseksi. Kipulääkityksenä on ollut käytössä Panacod ja Burana. Vastaanotolla oikean olkapään loitonnut on onnistunut 30 astetta ja taivutus 90 astetta. Vastustetuissa liikkeissä on ollut aristusta. Ulko- ja sisäkierto ovat sujuneet, mutta niissä on ollut kipua ilman vastustusta. Oikeaa kättä A ei ole saanut selän taakse juuri lainkaan. Yläraajojen tunto on ollut symmetrinen ja normaali. A:n on arvioitu olevan kykenemätön työhönsä 7.7.2021 saakka.
B-lausunnon 13.7.2022 mukaan A:n on arvioitu olevan pysyvästi työkyvytön kiertäjäkalvosinoireyhtymän vuoksi. Oikean olkapään tilanne on ollut ennallaan.
Ratkaisusuositus
Kysymyksenasettelu
Asiassa on kysymys siitä, onko A:lla oikeus pysyvän haitan korvaukseen marraskuussa 2018 sattuneen tapaturman perusteella.
Sovellettavat vakuutusehdot
Vakuutusehtojen kohdan 1.1 (Määritelmät) mukaan tässä vakuutussopimuksessa käytetään tiettyjä sanoja tietyissä merkityksissä. Sanoilla on seuraavat merkitykset niiden esiintyessä vakuutussopimuksessa. Nämä määritelmät täydentävät yleisissä ehdoissa olevia määritelmiä, ja niille tulee antaa etusija suhteessa yleisiin ehtoihin. (…)
Tapaturma
Äkillinen, ulkoinen ja ruumiinvamman aiheuttava tapahtuma, joka sattuu odottamatta ja vakuutetun tahtomatta. (…)
Ehtojen kohdan 1.3 (Vakuutusturvan laajuus ja korvauksen maksaminen) alakohdan a) (Tapaturmainen kuolema ja pysyvä haitta) mukaan, jos vakuutettu saa ruumiinvamman, joka kahden (2) vuoden kuluessa, yksinään ja muista syistä riippumatta, johtaa pysyvään haittaan tai tapaturmaiseen kuolemaan, [vakuutusyhtiö] maksaa vakuutetulle ja kuolemantapauksessa vakuutetun edunsaajalle vakuutussopimuksessa määritellyn pysyvän haitan korvauksen tai tapaturmaisen kuoleman korvauksen. Vakuutuskorvauksen suuruus käy ilmi vakuutuskirjasta. Vakuutuskirjassa ilmoitetut enimmäiskorvausmäärät koskevat pysyvää 100 prosentin haitta-astetta. Osittaisesta pysyvästä haitasta maksetaan niin monta kahdeskymmenesosaa (1/20) kuin haittaluokka osoittaa. Korvausta ei makseta haittaluokan jäädessä alle neljän (4). (…)
Asian arviointi
Suomen voimassa olevan oikeuden mukaan korvauksenhakijan velvollisuutena on näyttää toteen vakuutuksesta korvattavan vahinkotapahtuman, esimerkiksi tapaturman, sattuminen sekä tapaturman ja korvausvaatimuksen perusteena olevan vamman välinen syy-yhteys. Jos hän tämän näyttää, on vakuutuksenantajan velvollisuutena sen jälkeen osoittaa vahingon tai sen seurausten aiheutuneen vakuutuksen korvauspiirin ulkopuolelle jäävästä syystä, jos vakuutuksenantaja haluaa vapautua korvausvelvollisuudestaan.
Sen arvioiminen, onko yksityistapaturmavakuutukseen perustuvan korvausvaatimuksen perusteena oleva vamma korvattavuuteen oikeuttavassa syy-yhteydessä tapaturmaan, perustuu vallitsevaan lääketieteelliseen tietoon kyseiselle vammalle tyypillisestä ja riittävästä tapaturmamekanismista sekä erikseen kussakin yksittäistapauksessa vaurioituneista kudoksista tehtyihin havaintoihin. Sen sijaan syy-yhteyttä ei voida pitää todistettuna pelkästään ajallisen yhteyden perusteella eli sen perusteella, että vammautuminen on käynyt ilmi tapaturman jälkeen.
Syy-yhteys vamman ja kuvatun tapaturmamekanismin välillä on oletettu lähtökohtaisesti vallitsevaksi silloin, kun tapaturmamekanismi on ollut energiamäärältään ja muilta ominaisuuksiltaan vammalle riittävä ja kun myös vamma on ollut sanotun tapaturmamekanismin tyypillinen seuraus. Yksin se seikka, että vakuutettu on vammautunut, ei kuitenkaan ole riittävä näyttö siitä, että vammautuminen on aiheutunut vakuutusehtojen perusteella korvaukseen oikeuttavan tapaturmamekanismin seurauksena. Vakuutusehtojen mukaan, jos korvattavasta tapaturmasta riippumattomat seikat ovat olennaisesti vaikuttaneet vamman syntyyn tai sen paranemisen pitkittymiseen, maksetaan hoitokuluja, päivärahaa ja haittakorvausta vain siltä osin kuin hoidon, työkyvyttömyyden tai haitan on lääketieteellisen tietämyksen perusteella katsottava aiheutuneen tapaturmasta.
Vakuutuslautakunnalle toimitetun selvityksen mukaan A on marraskuussa 2018 pyöräyttänyt 200 litran tynnyriä trukkilavalle, kun tynnyri on juuttunut lavassa olleeseen naulaan ja A on käyttänyt lisää voimaa. A on ilmoittanut vahinkoilmoituksessa 7.5.2021, että hänen olkapäänsä venähti vahinkotapahtuman yhteydessä. Vahinkoilmoituksen mukaan vahinkotapahtuma on sattunut 27.11.2018. A-todistuksen 28.11.2018 mukaan A on 12.11.2018 loukannut töissä niskaansa ja hänelle on kirjoitettu sairauslomaa ajalle 29.11.–2.12.2018. Oikeaa olkapäätä on hoidettu kiertäjäkalvosinoireyhtymän vuoksi jo vuonna 2017. Sittemmin A on vuoden 2020 alusta lähtien kärsinyt olkapäävaivoista, joihin on liittynyt kipua ja liikerajoitusta. Syksyllä 2020 tehdyssä magneettitutkimuksessa on todettu kiertäjäkalvosimeen kuuluvien lavanaluslihaksen jänteen ja ylemmän lapalihaksen jänteen repeämät, joita on pidetty rappeumaperäisinä. Leikkaustoimenpiteessä 3.2.2021 todettiin lavanaluslihaksen jänteen olevan rispaantunut ja ylemmän lapalihaksen jänteen sisälehden olevan irti kiinnityskohdastaan. Toimenpiteessä katkaistiin sijoiltaan mennyt hauislihaksen pitkän pään jänne. A:n oikeaan olkapäähän on jäänyt voimakas liikerajoitus ja kipuoireisto.
Vakuutuslautakunta toteaa, että kiertäjäkalvosimeen kuuluvien jänteiden normaaliin iänmukaiseen kehitykseen kuuluu jänteiden vähittäinen rappeutuminen. Rappeutunut jänne voi tervettä jännettä helpommin revetä tapaturman yhteydessä, mutta myös spontaanisti ilman ulkoista tapaturmaa. Yleisen lääketieteellisen käsityksen mukaan terve kiertäjäkalvosinjänne vaatii revetäkseen voimakasenergisen tapaturman, kuten esimerkiksi kaatumisen suoraan olkapään päälle tai käden varaan roikkumaan jäämisen korkealta pudotessa. Usein tällaiseen tapaturman liittyy myös olkanivelen sijoiltaanmeno.
Vakuutuslautakunta toteaa, että A:lle marraskuussa 2018 sattunut vahinkotapahtuma kuvautuu suhteellisen lievänä, eikä käytettävissä olevista lääketieteellisistä selvityksistä ilmene, että A:n oikea olkapää olisi merkittävästi oireillut välittömästi tapaturman jälkeen. Toisaalta olkapäätä on käytettävissä olevan selvityksen mukaan hoidettu kiertäjäkalvosimen sairauden (kiertäjäkalvosinoireyhtymän) vuoksi jo ennen tapaturmaa vuonna 2017. Syksyn 2020 tutkimuksissa ja leikkaustoimenpiteessä 3.2.2021 on todettu kiertäjäkalvosimen jänteissä osittaisia vaurioita, jotka sopivat olemaan pidempiaikaisen rappeumakehityksen seurauksena syntyneitä. Ottaen huomioon suhteellisen lieväenerginen tapaturma, A:n oikean olkapään aiempi oireilu sekä olkapäästä sittemmin tehtyjen löydösten laatu Vakuutuslautakunta katsoo asiassa jäävän osoittamatta, että A:lla todetut olkapään kiertäjäkalvosimen vauriot olisivat syy-yhteydessä marraskuussa 2018 sattuneeseen tapaturmaan. Lautakunta pitää todennäköisenä, että olkapään nykytila on sairausperäinen. Tapaturman 2018 seurauksena ei ole osoitettu jääneen vakuutuksesta korvattavaa, vähintään haittaluokan 4 tasolle yltävää pysyvää haittaa. Vakuutuslautakunta pitää vakuutusyhtiön kielteistä korvauspäätöstä vakuutusehtojen mukaisena.
Lopputulos
Vakuutuslautakunta ei suosita muutosta vakuutusyhtiön korvauspäätökseen.
Tämän ratkaisusuosituksen antoi puheenjohtaja Luukkonen sihteerin esittelystä.
VAKUUTUSLAUTAKUNTA
Puheenjohtaja Luukkonen
Sihteeri Laine