Tapahtumatiedot
Asiakkaan karkeakarvaisen kaniinimäyräkoiran synnytystä edeltävä avautuminen alkoi 23.8.2022 aikaisin aamulla. Koira ei alkanut supistelemaan, minkä vuoksi asiakas vei koiran eläinlääkäriin samana päivänä kello 17. Eläinlääkäri teki koiralle ultraäänitutkimuksen ja totesi aiemmassa röntgentutkimuksessa havaittujen kuuden pennun olevan elossa. Eläinlääkäri neuvoi asiakasta odottamaan vielä pari tuntia. Kun koiran synnytys ei vieläkään edennyt, asiakas soitti kaupungineläinlääkärin päivystykseen. Myös kaupungineläinlääkäri neuvoi asiakasta odottamaan vielä pari tuntia. Noin kello 23 asiakas soitti kaupungineläinlääkärille uudelleen, sillä synnytys ei ollut vieläkään edennyt ja koira oli tuskainen, jolloin eläinlääkäri pyysi asiakasta tulemaan vastaanotolle.
Kaupungineläinlääkärin 24.8.2022 laatiman asiakkaan koiraa koskevan käyntikertomuksen mukaan asiakkaan koira saapui päivystykseen 23.8.2022 noin kello 23.45. Koiran vatsa oli todella suuri ja koira oli virkeä, mutta peloissaan. Kohdunkaula oli täysin auki ja eläinlääkäri yletti sormenpäällä yhteen pennuista. Tunnustelu ei kuitenkaan aiheuttanut koiralle synnytyspoltteita. Eläinlääkäri päätyi yleistutkimuksen perusteella suoraan keisarileikkaukseen. Eläinlääkäri on kirjoittanut käyntikertomukseen seuraavasti: ”Oksitosiini + kalkkihoitoa ei lähdetä yrittämään, koska kohtu on niin suuri ja venynyt isoista pennuista ja sillä ei olisi vaikutusta äärimmilleen venyneeseen kohtuun.” Pentujen ulosottamisen jälkeen koiran kohtu alkoi supistella normaalisti.
Asiakas haki synnytystä edeltävistä tutkimuksista ja koiran keisarileikkauksesta korvausta laumavakuutuksesta. Vakuutusyhtiö totesi 26.9.2022 päivätyssä korvauspäätöksessään, ettei koiralla ollut todettu sairauden tai tapaturman oireita, jolloin asiakkaan hakemat kulut eivät ole vakuutusehtojen mukaan vakuutuksesta korvattavia. Vakuutus ei myöskään korvaa ennaltaehkäisevää hoitoa. Vakuutusehtojen mukaan vakuutus korvaa 20 kuukauden ikäiselle nartulle synnytyskomplikaatiot ja yhden keisarileikkauksen. Keisarileikkaus korvataan sillä ehdolla, ettei nartulle ole tehty aiemmin keisarileikkausta ja ettei narttu todistettavasti pysty synnyttämään itse tai ettei narttu pysty synnyttämään tavanomaisen hoidon jälkeen. Vakuutusyhtiön saamien tietojen perusteella asiakkaan koira leikattiin ilman, että edellä mainitut perusteet täyttyivät, minkä vuoksi yhtiö ei korvannut asiakkaan koiran keisarileikkauksesta ja sitä edeltäneistä tutkimuksista aiheutuneita kuluja.
Asiakkaan vaatimukset ja palveluntarjoajan kanta
Asiakas vaatii, että vakuutusyhtiö korvaa keisarileikkauksesta aiheutuneet kulut 623,55 euroa sekä sitä edeltäneistä tutkimuksista aiheutuneet kulut 78,12 euroa.
Asiakkaan mukaan koiran synnytystä edeltävä avautuminen alkoi 23.8.2022 aikaisin aamulla. Koira ei kuitenkaan alkanut supistelemaan koko päivänä, minkä vuoksi asiakas vei koiran samana päivänä noin kello 17 eläinlääkäriin. Siellä todettiin koiran kohdunsuun olevan täysin auki. Koiralle tehtiin ultraäänitutkimus ja pennut olivat edelleen elossa. Koiralle aiemmin tehdyssä röntgentutkimuksessa oli näkynyt kuusi pentua, joka on suuri määrä asiakkaan koiran kokoiselle koiralle. Eläinlääkäri pyysi asiakasta odottamaan pari tuntia. Tämän jälkeen asiakas oli yhteydessä kaupungineläinlääkärin päivystykseen. Myös kaupungineläinlääkäri pyysi asiakasta odottamaan pari tuntia. Asiakkaan koira on aiemmin synnyttänyt kaksi pentuetta, joten asiakas tiesi koiran synnyttävän vaivatta, jos kaikki on kunnossa.
Noin kello 23 asiakas soitti huolestuneena kaupungineläinlääkärille uudelleen, koska koiran synnytys ei ollut edelleenkään edennyt. Koiralla ei ollut supistuksia tai polttoja ja koira oli jo aika tuskainen. Kaupungineläinlääkäri lupasi ottaa asiakkaan ja hänen koiransa vastaan palattuaan vastaanotolle.
Vastaanotolla kaupungineläinlääkäri totesi koiran vatsan olevan todella suuri ja pinkeä. Kohdunkaula oli edelleen auki. Eläinlääkäri kokeili alakautta, tuntuuko pentuja, ja hän tunsi yhden pennun aivan sormenpäällään. Pentua ei siten olisi ylettänyt vetämään tai muulla tavalla auttamaan ulostulossa. Tämäkään toimenpide ei aiheuttanut koiralle minkäänlaisia supistuksia tai poltteita, joita normaalisti tulisi viimeistään tässä vaiheessa. Asiakas toteaa, että eläinlääkärin mielestä koiralle ei ollut mitään syytä kokeilla oksitosiini- ja kalkkihoitoa tässä tilanteessa, koska kohdun ollessa niin suuri ja venynyt suuresta pentueesta, ettei se yksinkertaisesti pystynyt supistelemaan, ei kyseisillä hoitotoimenpiteillä olisi ollut mitään vaikutusta asiaan. Tästä syystä eläinlääkäri päätyi sektioon. Kohdun tyhjentyessä se alkoi supistella normaalisti.
Asiakkaan koira synnytti pennut elävinä ja myös koira itse selvisi ilman suurempia vahinkoja. Asiakas toteaa, että mikäli hän olisi odottanut yhtään pidempään, olisivat sekä hänen koiransa että pennut menehtyneet sen vuoksi, ettei synnytys lähtenyt ikinä käyntiin. Asiakkaan mielestä kaikki vakuutusyhtiön vakuutusehdoissa luetellut edellytykset keisarileikkauksen korvattavuudesta ovat täyttyneet ja vakuutusyhtiön tulisi korvata kulut hänelle normaalisti.
Asiakas korostaa, että eläinlääkäri ei kokeillut oksitosiini- ja kalkkihoitoa, koska koiran kohtu oli niin äärimmilleen venynyt, ettei kohtu pystynyt supistelemaan. Synnytys oli alkanut jo 18 tuntia aiemmin, eikä koiralle tullut koko aikana supistusta, koska kohtu ei yksinkertaisesti pystynyt supistelemaan. Jokainen synnytys on ainutkertainen, eikä se, mikä yleensä auttaa tai edistää synnytystä, toimi joka kerta. Tilanteessa ei ollut muuta vaihtoehtoa kuin sektio, jotta emä ja pennut selviäisivät hengissä. Muu toiminta olisi ollut jo eläinsuojelulain vastaista. Synnytyksen avustamista on kokeiltu, koska eläinlääkäri tunnusteli pentua alateitse, ja tämä olisi normaalitilanteessa aiheuttanut koiralle supistuksia.
Vakuutusyhtiö toteaa vastauksessaan, että sen eläinlääketieteellisen arvion mukaan asiakkaan koira keisarileikattiin kokeilematta tavanomaista hoitoa. Tavanomaiseksi hoidoksi polttoheikkouteen, joka asiakkaan koiralla oli eläinlääkärin käyntikertomuksen perusteella todettu, katsotaan olevan oksitosiinin antaminen sekä mahdollisen kalkkilisän antaminen veriarvojen perusteella. Asiakkaan koiran kohdalla synnytyksen edistymistä jäätiin odottamaan, eikä polttoheikkouteen kokeiltu mitään hoitoa. Polttoheikkous on voinut johtua esimerkiksi kalkin alhaisesta tasosta.
Vakuutusyhtiön vakuutuseläinlääkäri on arvioinut tapauksen ja todennut seuraavasti: ”Koiralla ei supistuksia, pennut ja emä ok, ei verinäytteitä. Pentu tunnettavissa, eikä tavanomaiselle lääketieteelliselle synnytysavulle ole ollut esteitä. Sektio perustuu olettamukseen, että kohtu ei reagoi lääkkeisiin. Näillä tiedoin ei korvattavissa.”
Koiran käynti ultraäänitutkimuksissa ennen keisarinleikkauskäyntiä on hylätty perustuen siihen, että koiralla ei ole käynnillä todettu sairauden tai tapaturman oireita, jotka olisivat vakuutuksesta korvattavia. Tiineyteen ja synnyttämiseen liittyvät seurantakäynnit eivät ole vakuutuksesta korvattavia kuluja.
Vakuutusyhtiö toteaa lisäksi, ettei eläinlääkärin suorittama pentujen alateitse tunnustelu ole ollut itsessään este lääkkeellisen hoidon antamiselle, eikä pentujen kunnossa ollut viitteitä sellaisesta tilasta, jonka perusteella hätäsektio olisi ollut perusteltu. Koiralle ei ollut annettu hoitoa synnytyksen avustamiseksi tai supistusten käynnistämiseksi, eikä sitä ollut edes kokeiltu koiran auttamisen keinona. Tavanomaiselle hoidolle ei ollut myöskään todettu estettä. Näin ollen keisarileikkaus ei täyttänyt vakuutusyhtiön asettamia ehtoja korvattavuudelle.
Sopimusehdot
Koirarotuvakuutusehtojen (voimassa 1.1.2021 alkaen) kohdan A.9 A mukaan vakuutus korvaa vähintään 20 kuukauden ikäiselle nartulle synnytyskomplikaatiot ja yhden keisarileikkauksen. Keisarileikkaus korvataan sillä ehdolla, ettei nartulle ole tehty aiemmin keisarileikkausta ja ettei narttu todistettavasti pysty synnyttämään itse tai ettei narttu pysty synnyttämään tavanomaisen hoidon jälkeen. […]
Laumavakuutusehtojen (voimassa 1.1.2021 alkaen) kohdan H.9 A mukaan vakuutus korvaa vähintään 20 kuukauden ikäiselle nartulle synnytyskomplikaatiot ja yhden keisarileikkauksen. Keisarileikkaus korvataan sillä ehdolla, ettei nartulle ole tehty aiemmin keisarileikkausta ja ettei narttu todistettavasti pysty synnyttämään itse tai ettei narttu pysty synnyttämään tavanomaisen hoidon jälkeen. […]
Jalostukseen käytettäviä koiria koskevien vakuutusehtojen (voimassa 1.1.2021 alkaen) kohdan K.1 B mukaan vakuutus koskee yhtä keisarileikkausta sen lisäksi, mikä muutoin on voimassa [vakuutusyhtiön] Koirarotuvakuutuksen kohdan A.9 A mukaisesti. Keisarileikkaus korvataan ainoastaan, mikäli narttu ei kykene todistettavasti synnyttämään itse tai synnyttämään tavanomaisen hoidon jälkeen. […]
Ratkaisusuositus
Voimassa olevan oikeuden mukaan korvausta hakevalla on näyttötaakka siitä, että korvattava vakuutustapahtuma on sattunut. Jos vakuutusyhtiö puolestaan haluaa vedota korvausvastuutaan rajoittavaan rajoitusehtoon, sillä on näyttötaakka rajoitusehdossa mainitun olosuhteen olemassaolosta.
FINElle toimitetun asiakkaan koiraa koskevan vakuutuskirjan mukaan koiralla on ollut vakuutusyhtiössä voimassa sekä laumavakuutus että jalostukseen käytettäville koirille suunnattu hoitokuluvakuutus tässä asiassa kyseessä olevien eläinlääkärikäyntien tapahtumisen aikaan. FINE toteaa, että vakuutusyhtiö on käsitellyt asian koirarotuvakuutuksen vakuutusehtojen perusteella, vaikka vakuutuskirjassa ei mainita kyseistä vakuutusta. Kaikki kolme edellä mainittua vakuutusta sisältävät kuitenkin keisarileikkausta koskevan erityisehdon, joiden sanamuodot ovat asiaan sovellettavilta osiltaan yhteneväiset. FINE on ottanut ratkaisusuosituksessa huomioon laumavakuutuksen ja jalostukseen käytettäville koirille suunnatun hoitokuluvakuutuksen vakuutusehdot.
Laumavakuutuksen vakuutusehtojen kohdan H.1 mukaan vakuutuksesta korvataan kuluja, joita vakuutusaikana on syntynyt eläinlääkärin tutkiessa ja hoitaessa vakuutettua koiraa vakuutuksen piiriin kuuluvan sairauden oireen tai tapaturman vuoksi. Ehtojen kohdan H 9.1 A mukaan vakuutus korvaa vähintään 20 kuukauden ikäiselle nartulle synnytyskomplikaatiot ja yhden keisarileikkauksen. Leikkaus korvataan sillä ehdolla, ettei nartulle ole tehty aiemmin keisarileikkausta ja ettei narttu todistettavasti pysty synnyttämään itse tai ettei narttu pysty synnyttämään tavanomaisen hoidon jälkeen. Jalostukseen käytettäviä koiria koskevan hoitokuluvakuutuksen kohdan K.1 B mukaan vakuutus koskee yhtä keisarileikkausta sen lisäksi, mikä muutoin on voimassa koirarotuvakuutuksen kohdan A.9 A mukaisesti. Keisarileikkaus korvataan ainoastaan, mikäli narttu ei kykene todistettavasti synnyttämään itse tai synnyttämään tavanomaisen hoidon jälkeen.
Asiakas on vedonnut asiassa kaupungineläinlääkärin tekemään arvioon keisarileikkauksen tarpeellisuudesta. Koiran 23.–24.8.2022 tapahtuneen eläinlääkärikäynnin käyntikertomuksen mukaan koira tuotiin vastaanotolle noin kello 23.45. Koiran synnytys oli alkanut 23.8.2022 aikaisin aamulla, mutta koiralle ei ollut ilmaantunut työntöpoltteita. Eläinlääkäri tunnusteli alateitse yhtä pennuista, mutta tämä ei aiheuttanut koiralle synnytyspoltteita. Koiralle ei kokeiltu oksitosiini- ja kalkkihoitoa ennen keisarileikkaukseen päätymistä, koska eläinlääkärin arvion mukaan koiran kohtu oli niin suuri ja venynyt isoista pennuista, ettei edellä mainituilla hoidoilla olisi ollut vaikutusta. Koiran kohtu alkoi supistua normaalisti heti, kun pennut otettiin keisarileikkauksen avulla ulos.
Vakuutusyhtiö on puolestaan vedonnut asiassa siihen, että koira ja pennut ovat olleet hyväkuntoisia, jolloin tavanomaisen hoidon eli oksitosiini- ja kalkkihoidon antamiselle ei ole ollut estettä. Yhtiö katsoo vastauksessaan siteeraamansa nimeämättömän vakuutuseläinlääkärin lausuntoon vedoten, että koiralle olisi voitu kokeilla myös edellä mainittuja hoitoja, eivätkä vakuutusehdoissa kerrotut edellytykset keisarileikkauksen korvattavuudelle siten täyty.
FINE toteaa, että asiaan sovellettavien vakuutusehtojen sanamuodon mukaan koiran keisarileikkaus on korvattava, mikäli koiralle ei ole tehty keisarileikkausta aiemmin (laumavakuutus) tai se on tehty ainoastaan yhden kerran aiemmin (jalostukseen käytettäville koirille suunnattu hoitokuluvakuutus) ja lisäksi on todettu, ettei koira pysty synnyttämään itse tai koira ei pysty synnyttämään tavanomaisesta hoidosta huolimatta. Näin ollen keisarileikkauksen korvattavuus ei edellytä tavanomaisen hoidon kokeilua, mikäli muilla tavoin on todettu, ettei koira pysty synnyttämään itse. FINE toteaa lisäksi, ettei vakuutusehdoissa tarkemmin määritellä sitä, mitä ehdoissa tarkoitetaan tavanomaisella hoidolla, mutta vakuutusyhtiön vastineen perusteella yhtiö katsoo sen tarkoittavan lääkkeellistä hoitoa, joka voi edistää synnytyksen kulkua. Asiassa on riidatonta, ettei ennen keisarileikkausta ole kokeiltu lääkkeellistä hoitoa. Asiakas on kuitenkin katsonut eläinlääkärin suorittaman pentujen tunnustelun olleen synnytystä edistävää hoitoa sillä perusteella, että hänen mukaansa kyseinen toimenpide yleensä edistää synnytyspoltteiden ilmaantumista.
Käyntikertomuksen perusteella päätös keisarileikkauksesta on tehty polttoheikkouden lisäksi sen vuoksi, ettei koira eläinlääkärin arvion mukaan olisi voinut synnyttää itse venyneen kohdun supistelemattomuuden vuoksi. Eläinlääkärin arviota tukee käyntikertomuksessa mainittu tieto siitä, että koiran kohtu alkoi supistella heti sen jälkeen, kun pennut oli otettu sieltä keisarileikkauksen avulla ulos. Lisäksi asiassa tulee huomioida, että koiran synnytyksen alkamisesta oli leikkaushetkellä kulunut jo huomattavan paljon aikaa. Huomioiden osapuolten asiassa esittämä selvitys, erityisesti hoitavan eläinlääkärin nimenomaiset havainnot ja lausumat koiran tilanteesta ja tilasta ennen keisarileikkausta, FINE katsoo asiakkaan osoittaneen, ettei koira todistettavasti ole pystynyt synnyttämään. Asiaan sovellettavien vakuutusehtojen sanamuodon perusteella tämä täyttää leikkauksen korvattavuudelle asetetut edellytykset, joten FINE katsoo keisarileikkauksesta aiheutuneiden kustannusten kuuluvan sekä laumavakuutuksen että jalostukseen käytettäville koirille suunnatun hoitokuluvakuutuksen korvauspiiriin.
Asiakas on vaatinut vakuutusyhtiötä korvamaan myös 23.8.2022 koiralle tehdyn ultraäänitutkimuksen kulut. Asiakkaan kertoman mukaan tutkimuksessa pentujen todettiin olevan kunnossa, jolloin tutkimuksen suorittanut eläinlääkäri neuvoi asiakasta odottamaan vielä pari tuntia synnytyksen käynnistymistä. Ultraäänitutkimuksen perusteella ei tehty päätöstä keisarileikkauksen tekemisestä, eivätkä kulut liity minkään sairauden tai tapaturman hoitoon. Näin ollen FINE katsoo, etteivät ultraäänitutkimuksen kulut tässä tapauksessa ole asiaan sovellettavien keisarileikkauksen korvattavuutta koskevien vakuutusehtoehtokohtien perusteella korvattavia.
Lopputulos
FINE suosittaa vakuutusyhtiötä korvaamaan keisarileikkauksesta aiheutuneet 623,55 euron kulut vakuutusehtojen mukaisesti, laillisine viivästyskorkoineen. Ultraäänitutkimuskulujen osalta FINE ei suosita vakuutusyhtiön päätökseen muutosta.
FINE
Vakuutus- ja rahoitusneuvonta
Jaostopäällikkö Korpelainen
Esittelijä Pippola