Tapahtumatiedot
Vahinkoilmoituksen mukaan asiakkaan (s. 1999) vasen olkanivel meni sijoiltaan 13.2.2019 armeijassa taisteluharjoituksessa asiakkaan syöksyttyä kiveä päin. Olkapää meni palvelusaikana vielä kaksi kertaa sijoiltaan. Lisäksi vasen olkapää on mennyt sijoiltaan 16.7.2021 uinnin yhteydessä ja 27.8.2021 nostaessa käden toisen henkilön olkapäälle. Asiakas haki korvausta hoitokuluista yksityistapaturmavakuutuksestaan.
Vakuutusyhtiö katsoi päätöksessään, että terve olkapää ei mene sijoiltaan kuvatulla vammamekanismilla ilman olkapään rakenteellisista tekijöitä. Vakuutusyhtiö katsoi, että asiakkaalla on kohonnut olkanivelten löysyys ja sijoiltaanmenotaipumus, joka ei ole syy-yhteydessä 13.2.2019 sattuneeseen tapaturmaan. Myös asiakkaan oikeassa olkapäässä on todettu sijoiltaanmenotaipumus. Vakuutusyhtiö on korvannut olkapään hoitokuluja sairausvakuutuksen perusteella. Olkapääleikkauksen jälkeistä fysikaalista hoitoa ei voitu sairausvakuutuksen perusteella maksaa, koska ehtojen mukaan fysikaalinen hoito korvataan ainoastaan tapaturmavamman aiheuttaman leikkauksen tai kipsaushoidon jälkeen. Yhtiön sisäisessä muutoksenhakuelimessä päätös ei muuttunut.
Asiakkaan vaatimukset ja vakuutusyhtiön kanta
Asiakas ilmoittaa tyytymättömyytensä vakuutusyhtiöön korvauspäätökseen ja pyytää asiassa FINEn ratkaisusuositusta. Asiakas toteaa, että vasen olkapää meni ensimmäistä kertaa sijoiltaan tapaturman 13.2.2019 yhteydessä armeijassa. Ortopedin mukaan magneettikuvasta nähtiin selkeät tapaturman aiheuttamat vammat, jotka aiheuttivat olkapään toistuvan sijoiltaanmenotaipumuksen. Asiakas kertoo, että olkapää leikattiin, ja vakuutusyhtiö korvasi toimenpiteen sairautena. Vakuutusyhtiö näkee olkapään sijoiltaanmenotaipumuksen sairautena ja rakenteellisena löysyytenä, joka ei ole syy-yhteydessä tapaturmaan, eikä leikkauksen jälkeistä fysioterapiaa korvattu vakuutuksesta, koska se korvataan vain tapaturmavammojen leikkaushoidon jälkeen. Asiakas katsoo, että sijoiltaanmenotaipumus on johtunut tapaturmasta ja leikkauksen jälkeinen fysioterapia tulee korvata yksityistapaturmavakuutuksesta.
Vastineessa yhtiö viittaa vakuutuksen ehtoihin ja toteaa, että terve olkapää ei mene sijoiltaan kuvatulla vammamekanismilla ilman olkapään rakenteellisista tekijöitä. Asiakas on saanut vasemman olkapään itse takaisin paikoilleen ja molemmissa olkapäissä on todettu olkanivelten löysyyttä. Yhtiö lisää, että asiakkaalla on ollut oikeus korvaukseen ensisijaisesti Laki sotilastapaturman ja palvelussairauden korvaamisesta annetun lain perusteella. Lain perusteella Valtionkonttori on maksanut olkapään sijoiltaanmenosta aiheutuneet hoitokulut palvelussairautena olkapään tavantakaisen sijoiltaanmenon pahenemisena palvelusaikana 20.12.2019 saakka. Valtiokonttori on päätöksessään katsonut, että olkapään rakenteellinen epävakaus ei ole aiheutunut varusmiespalveluksesta. Yhtiö toteaa, että asiakkaan omasta vapaaehtoisesta henkilövakuutuksesta on maksettu olkapään hoitokulut sairausvakuutuksen perusteella tämän jälkeen. Leikkauksen jälkeistä fysikaalista hoitoa ei voida sairausvakuutuksen perusteella maksaa, koska ehtojen mukaan fysikaalinen hoito korvataan ainoastaan tapaturmavamman aiheuttaman leikkauksen tai kipsaushoidon jälkeen. Yhtiö katsoo, että asiassa annetut korvauspäätökset ovat vakuutusehtojen mukaisia, eikä niitä ole syytä muuttaa vaan ne jäävät ennalleen.
Asiantuntijalausunto
FINE on pyytänyt asiassa asiantuntijalausunnon kirurgian, ortopedian ja traumatologian erikoislääkäri Matti Karjalaiselta.
Karjalainen toistaa lausunnossaan tapahtumatiedot ja toteaa, että 13.2.2019 sattuneen tapaturman jälkeen 15.2.2019 terveyskeskuksen sairaanhoitajan arviossa asiakkaan vasen olkapää oli paikoillaan, eikä siinä ollut liikerajoitusta. Käynnin tiedoissa mainitaan, että asiakas on saanut nivelen itse paikoilleen. Vastaanottokäynnin 28.7.2021 tiedoissa mainitaan, että vuonna 2018 asiakkaan oikea olkanivel on mennyt osittain sijoiltaan, ja asiakas on saanut sen itse paikoilleen. Lisäksi tiedoissa mainitaan, että helmikuussa 2020 sulkapalloa pelatessa asiakkaan oikea olkanivel on mennyt sijoiltaan ja se on asetettu sairaalan päivystyksessä paikalleen. Käynnin tiedoissa mainitaan vasemman olkanivelen sijoiltaanmeno, jonka asiakas on saanut itse asetettua paikoilleen ja kaksi viikkoa aiemmin uidessa tapahtunut vasemman olkanivelen sijoiltaanmeno, jonka asiakas on myös saanut itse paikoilleen. Kliinisessä tutkimuksessa vasemman olkanivelen liikkeet olivat täydet ja kivuttomat ja vastustetut voimat täydet. Kliinisessä tutkimuksessa 13.9.2021 vasemman yläraajan lihasmassa oli hyvä ja olkanivelen liikelaajuudet ja voimat normaalit. Testissä todettiin olkanivelen epävakautta. Yläraajan etäiset toiminnot olivat kunnossa. Magneettitutkimuksessa todettiin olkaluun pään painauma ja nivelkuopan alaetureunan rustoreunuksen irtoaminen. 26.11.2021 kliininen tila oli aiempaa vastaava ja ortopedi ehdotti vasemman olkanivelen etuosan vahvistamista ja toimenpide tehtiin 22.12.2021.
Karjalainen toteaa, että tapaturman 13.2.2019 jälkeen asiakkaalla ei ole todettu vasemman olkanivelen sijoiltaanmenoa. Karjalaisen mukaan kyseisellä tapaturmamekanismilla olkanivel ei mene sijoiltaan. Karjalainen katsoo, että tapaturman 13.2.2019 jälkeisen olkapään oireilun taustalla on vasemman olkanivelen epävakaus, joka ilmeni uudelleen uidessa 16.7.2021. Karjalainen lisää, että myös asiakkaan oikeassa olkanivelessä on ilmennyt jo vuonna 2018 epävakautta, joka johti vuonna 2020 sijoiltaanmenoon.
Karjalainen katsoo, että asiakkaalle 22.12.2021 tehty vasemman olkanivelen toimenpide on ollut todetun sairausperäisen tilan, vasemman olkanivelen epävakauden, hoitoa. Karjalaisen mukaan 13.2.2019 sattuneen tapaturman johdosta olisi perusteltua korvata ensikäynti, jonka yhteydessä asiakkaan vasemman olkapään rakenteissa ei todettu vaurioita ja olkapään toiminnot olivat kunnossa eikä tila edellyttänyt lisätutkimuksia.
Sopimusehdot
Vakuutusehtojen (voimassa 17.2.2018 lähtien) kohdan 3.1 mukaan (…) korvattavia hoitokuluja ovat kohtuulliset tästä vakuutusturvasta korvatun tapaturman aiheuttaman leikkaus- tai kipsaushoidon jälkeisen lääkärin määräämän fysikaalisen hoidon kustannukset. Yhtä tapaturmaa kohden korvataan yksi, enintään 15 hoitokertaa sisältävä hoitojakso. (…)
Kohdan 4.1.2 mukaan jos vammaan tai vamman paranemisen pitkittymiseen on olennaisesti myötävaikuttanut korvattavasta tapaturmasta riippumaton sairaus tai vika, maksetaan hoitokulu-, päiväraha-, sairaalapäiväraha- ja haittakorvauksia vain siltä osin kuin hoitokulut, työkyvyttömyys, sairaalahoito ja pysyvä haitta on katsottava korvattavasta tapaturmasta aiheutuneiksi. (…)
Kohdan 4.2.1 mukaan tapaturmana ei korvata (…) tapaturmasta riippumatonta sairautta, vammaa, vikaa tai tuki- ja liikuntaelimistön rappeutumaa ei korvata, vaikka ne olisivat olleet oireettomia ennen tapaturmaa. (…)
Ratkaisusuositus
Asiassa on kysymys fysikaalisen hoidon korvaamisesta.
Suomen voimassa olevan oikeuden mukaan korvauksenhakijan velvollisuutena on näyttää toteen vakuutuksesta korvattavan vahinkotapahtuman, esimerkiksi tapaturman, sattuminen sekä tapaturman ja korvausvaatimuksen perusteena olevan vamman välinen syy-yhteys. Jos hän tämän näyttää, on vakuutuksenantajan velvollisuutena sen jälkeen osoittaa vahingon tai sen seurausten aiheutuneen vakuutuksen korvauspiirin ulkopuolelle jäävästä syystä, jos vakuutuksenantaja haluaa vapautua korvausvelvollisuudestaan.
Sen arvioiminen, onko yksityistapaturmavakuutukseen perustuvan korvausvaatimuksen perusteena oleva vamma korvattavuuteen oikeuttavassa syy-yhteydessä tapaturmaan, perustuu vallitsevaan lääketieteelliseen tietoon kyseiselle vammalle tyypillisestä ja riittävästä tapaturmamekanismista sekä erikseen kussakin yksittäistapauksessa vaurioituneista kudoksista tehtyihin havaintoihin. Sen sijaan syy-yhteyttä ei voida pitää todistettuna pelkästään ajallisen yhteyden perusteella eli sen perusteella, että vammautuminen on käynyt ilmi tapaturman jälkeen.
Syy-yhteys vamman ja kuvatun tapaturmamekanismin välillä on oletettu lähtökohtaisesti vallitsevaksi silloin, kun tapaturmamekanismi on ollut energiamäärältään ja muilta ominaisuuksiltaan vammalle riittävä ja kun myös vamma on ollut sanotun tapaturmamekanismin tyypillinen seuraus. Yksin se seikka, että vakuutettu on vammautunut, ei kuitenkaan ole riittävä näyttö siitä, että vammautuminen on aiheutunut vakuutusehtojen perusteella korvaukseen oikeuttavan tapaturmamekanismin seurauksena.
Yksityistapaturmavakuutuksesta maksetaan korvausta vakuutussopimuksen mukaisessa laajuudessa. Vakuutusturvan sisältö määräytyy vakuutuskirjan ja sovellettavien vakuutusehtojen perusteella. Nyt käsiteltävänä olevassa tapauksessa sovellettavien vakuutusehtojen mukaan, jos tapaturmasta riippumaton sairaus tai vika on olennaisesti myötävaikuttanut vamman syntyyn tai paranemisen pitkittymiseen, maksetaan korvausta vain tapaturman osuudesta oireilua. Vakuutusehtojen mukaan hoitokuluihin sisältyvät tapaturman aiheuttamasta leikkaus- tai kipsaushoidon jälkeisestä lääkärin määräämästä fysioterapiasta. Fysioterapiaa korvataan yksi hoitojakso, enintään 15 hoitokertaa.
Asiakkaalle sattui vakuutusehtojen mukainen tapaturma 13.2.2019 armeijassa taisteluharjoituksessa asiakkaan syöksyttyä kiveä päin. Tapaturman jälkeen 15.2.2019 terveyskeskuksen sairaanhoitajan arviossa asiakkaan vasen olkapää oli paikoillaan, eikä siinä ollut liikerajoitusta. Käynnin tiedoissa mainitaan, että asiakas on saanut nivelen itse paikoilleen. 28.7.2021 tehdyssä kliinisessä tutkimuksessa vasemman olkanivelen liikkeet olivat täydet ja kivuttomat ja vastustetut voimat täydet. 13.9.2021 kliinisessä tutkimuksessa vasemman yläraajan lihasmassa oli hyvä ja olkanivelen liikelaajuudet ja voimat normaalit. Testissä todettiin olkanivelen epävakautta. Magneettitutkimuksessa todettiin olkaluun pään painauma ja nivelkuopan alaetureunan rustoreunuksen irtoaminen. Asiakkaalle tehtiin vasemman olkanivelen etuosan vahvistaminen 22.12.2021. FINElle toimitetun selvityksen mukaan asiakkaan olkapää on mennyt palvelusaikana vielä kaksi kertaa sijoiltaan. Lisäksi asiakkaan vasen olkapää on mennyt sijoiltaan 16.7.2021 uinnin yhteydessä ja 27.8.2021 nostaessa käden toisen henkilön olkapäälle. Myös asiakkaan oikeassa olkapäässä on todettu sijoiltaanmenotaipumus.
FINE viittaa tapahtumatietoihin, asiakasta koskevaan lääketieteelliseen selvitykseen ja hankkimaansa asiantuntijalausuntoon. Nyt käsiteltävänä olevassa tapauksessa olkapään oireilun taustalla on FINEn arvion mukaan asiakkaan vasemman olkanivelen epävakaus. Muutokset eivät ajallisesti tai laadullisesti sovi tapaturman yhteydessä syntyneiksi. FINEn käsityksen mukaan asiakkaan olkapään leikkaustarve ja sitä seurannut fysioterapian tarve eivät ole syy-yhteydessä 13.2.2019 sattuneeseen vahinkotapahtumaan, vaan sen on katsottava olleen sairaustyyppisen tilan hoitoa. Näin ollen fysioterapia ei kuulu vakuutusehtojen mukaan yksityistapaturmavakuutuksesta korvattavaksi.
Edellä mainituin perustein FINE pitää vakuutusyhtiön päätöstä vakuutusehtojen mukaisena, eikä suosita sen muuttamista.
Lopputulos
FINE ei suosita muutosta asiassa.
FINE
Vakuutus- ja rahoitusneuvonta
Jaostopäällikkö Laine
Esittelijä Hyytiäinen