Tapahtumatiedot
Vahingonkärsinyt A (s.1944) loukkaantui metrossa 19.7.2021. A oli nousemassa metron penkiltä ohittaakseen vieressään istuvaa henkilöä, kun metron voimakkaan äkkijarrutuksen seurauksena A ikään kuin voimakkaasti kiepsahti ja A:n alaraajat kärsivät vääntö- ja iskuvammoja äkillisen suunnanmuutoksen vuoksi. A kuvailee tapaturmamekanismia muun muassa raa’aksi ja hengenvaaralliseksi. Heti tapaturman yhteydessä A:n polvi vääntyi ja siinä tuntui voimakasta kipua. A hakeutui hoitoon polven kipujen vuoksi samana päivänä. Sittemmin A:lla on alkanut esiintyä kipuja myös alaraajoissa laajemmin.
A vaati korvauksia tapaturman johdosta aiheutuneesta henkilövahingosta sekä raideliikenteen harjoittajan vastuuvakuutuksesta että omasta yksityistapaturmavakuutuksestaan.
Raideliikenteenharjoittajan vastuuvakuutusyhtiö antoi asiassa korvauspäätöksen, jonka mukaan kysymyksessä on vastuuvakuutuksesta korvattava henkilövahinko. Korvauspäätöksen mukaan A:lle on korvattu vahinkotapahtuman johdosta aiheutuneita hoitokulut 19.7 – 29.7.2021 ajalta sekä lisäksi erinäisiä kuluja 21.10.2021 – 6.6.2022 ajalta. Lisäksi A:lle on maksettu tilapäisestä haitasta korvausta 1.500 euroa. Sittemmin A:n vaatimien pysyvän haitan ja tilapäisen psyykkisen haitan osalta vakuutusyhtiö on todennut, ettei A:lle ole aiheutunut vahinkotapahtuman seurauksena korvattavaa pysyvää haittaa. Tilapäisen psyykkisen haitan osalta vakuutusyhtiö on vielä todennut, ettei käytettävissä olevasta selvityksestä ilmene, että A olisi vahinkotapahtuman jälkeen ollut psyykkiseen oireiluun liittyviä hoitokontakteja. Näin ollen A:lle ei voida katsoa aiheutuneen vahinkotapahtuman seurauksena myöskään tilapäistä psyykkistä haittaa.
Asiakkaan valitus
A oli tyytymätön vakuutusyhtiön korvauspäätökseen ja pyysi asiassaan ratkaisusuositusta.
Valituksessaan ja sen useissa lisäkirjelmissä sekä niiden liitteissä A kertoo seikkaperäisesti tapaturmamekanismin voimakkuudesta sekä hänen hoidossaan ilmenneistä epäasianmukaisuuksista. A listaa kaikki lääkärikontaktinsa ja liittänyt mukaan referoinnit niiden sisällöstä. A kritisoi hoitohenkilökunnan kirjauksia potilasjärjestelmään ja pitää monilta osin niitä virheellisinä. A toteaakin, että osittain tästä syystä ilmenivät vasta viiveellä hänen nilkkansa ja jalkateränsä vauriot, jotka ovat myös seurausta 19.7.2021 tapaturmasta. Näin ollen A vaatii korvattavaksi myös nilkan ja jalkaterän hoidosta tutkimuksista aiheutuneet kustannukset 19.7.2021 tapaturman aiheuttamina.
A selvittää valituksessaan ja sen lisäkirjelmissä kohta kohdalta vakuutusyhtiön korvauspäätöksistä ilmeneviä epäjohdonmukaisuuksia sekä epäasiallisuuksia yhtiön toiminnassa. A kokee, että vakuutusyhtiö on tulkinnut monessa kohtaa väärin hänen vahinkotapahtumasta antamaansa selvitystä, jonka seurauksena vahinkomekanismin voimakkuus ei ilmene yhtiön päätöksistä. A toteaa myös, että vakuutusyhtiö on jättänyt korvaamatta useita hänen hoitonsa ja toipumisensa kannalta olennaisia hoitomuotoja, kuten fysioterapiaa, nilkan kuntoutusvälineitä ja nilkan lääkehoidon. A toteaa, että vakuutusyhtiön asiakaspalvelijan suhtautuminen tilanteen vakavuuteen ja A:n opastaminen korvausasian käsittelyn edetessä on ollut vajavaista. A kertoo, että vakuutusyhtiön asiakaspalvelija on virheellisesti kertonut, että vastuuvakuutus korvaa hoitokuluja vain julkisen terveydenhoidon maksujen mukaan. FINEn neuvonnasta hän on kuitenkin saanut tiedon, että myös yksityisen sektorin maksusitoumus on mahdollinen, jos tarpeellista hoitoa ei pystytä järjestämään julkisella sektorilla. Näin ollen vakuutusyhtiö on syyllinen A:n hoidon viivästymiseen. Vastineen jälkeen toimittamassaan lisäkirjelmässä A esittää erityisesti kritiikkiä siitä, että yhtiö vihjailee hänen hakevan samoja korvauksia myös omasta yksityistapaturmavakuutuksestaan. A kiistää tällaisen ja toteaa, että hän kirjelmissään alusta asti ollut avoin, että hänellä on samaan vahinkoon liittyvä korvausriita myös yksityistapaturmavakuutukseensa liittyen. A:n näkemyksen mukaan vastuuvakuutusyhtiö on kaiken aikaa viivyttänyt tahallisesti A:n asian käsittelyä. A pitää yhtiön toimintaa kaltoinkohteluna ja katsoo vakuutusyhtiön korvauskäsittelijän toimineen vastuuttomasti ja jopa kostonhimoisesti. A myös kritisoi tältä osin myös FINEn toimintaa, kun se ei ole ottanut vakavasti A:n esittämiä väitteitä vakuutusyhtiön tahallisesta käsittelyn viivästyttämisestä.
Valituksessaan A kuvaa vahinkotapahtumaa muun muassa vauhdikkaasti ja raa’asti tapahtuneena riuhtaisuna ja kiepautuksena, jonka yhteydessä A:n molemmat jalat nilkkoineen saivat voimakkaita iskuja ja vääntyivät. Suunnanmuutostilanteen vuoksi tapaturman merkittävä voima kohdistui enemmän A:n vasempaan jalkaan. A kertoo tunteneensa heti äkkijarrutustilanteen jälkeen viiltävää kipua polvessaan. A tähdentää, että kyseessä on ollut hengenvaarallinen tapaturma. Metrosta poistuessa A:n jalat tuntuivat jäykiltä ja kävely oli vaikeaa. Vasemman polven kulumat, jotka olivat aiheutuneet vuonna 2005 tapahtuneesta hoitovirheestä, pahenivat vahingon seurauksena. Myös A:n vasemman säären yläosaan tuli murtuma. Nämä vammat ovat todettu 31.7.2021 otetuissa TT-kuvissa. Tässä yhteydessä A huomauttaa, että 19.7.2021 päivystyksen diagnoosi, eli takaristisiteen repeämä ei pidä paikkaansa. A on pyytänyt tähän oikaisua. Myöhemmin lisäkirjelmissään A käy vielä seikkaperäisesti läpi 19.7.2021 päivystyskäynnin kulun ja sen epäkohdat. A painottaa, että hän toistuvasti pyysi myös nilkkansa kuvantamistutkimuksia alusta lähtien. A kokee, että hänen hoidossaan tapahtui selkeä hoitovirhe. A ei niin ikään muista, että olisi lyönyt tapaturmassa päätään. Samoin 21.7.2021 tehdyssä kirjauksessa on ollut vakava virhe, kun siinä on puhuttu hematoomasta, jota A:n polvessa ei ollut, vaan ainoastaan turvotusta. Kirjauksissa esiintyy myös epätarkkuuksia A:n kuvaamasta tapaturmamekanismista. Lausunnossa 29.7.2021 on todettu, että natiivikuvauksessa nähtävää löydöstä on epäiltävä hyväasentoiseksi murtumafissuuraksi. Erityisesti A viittaa B1-lausuntoon, jossa aiemmat kirjaukset ovat korjattu ja jota vakuutusyhtiö ei ole huomioinut lainkaan päätöksessään. A painottaa nimenomaan vääntövamman merkitystä tapaturmamekanismia arvioitaessa. Virheellisten kirjausten osalta A huomauttaa, että ne voivat olla potilaan kannalta seurauksiltaan hyvin tuhoisat ja myös tämä tulisi ottaa asian arvioinnissa huomioon.
A listaa vielä kertaalleen vahinkotapahtumassa aiheutuneet vammat. Äkkijarrutuksen yhteydessä A sai vasemman sääriluun yläosan murtuman ja erityisesti saman jalan nilkka ja jalkaterä saivat vammoja. A:n polvivammaa hoidettiin saranaortoosilla 31.7.2021 – 13.9.2021, jolloin nilkka ja jalkaterä joutuivat entistä kovemmalle rasitukselle ja nilkoissa alkoikin ilmetä oireita rasitusvammasta. Vammautuneet nilkat eivät enää kestäneet fysioterapeutin antamia jumppaohjeita. A huomauttaa myös, että nilkan ja jalkaterän kuvantamiset jäivät tapaturman jälkeen kokonaan tekemättä, koska nilkan turvotuksen ajateltiin johtuvan saranaortoosista. Fysioterapeutti on 26.10.2021 todennut ylempien nilkkanivelten liikerajoitteisuuden ja jalkaterän toiminnallisen häiriön sekä niistä johtuvan plantaarifaskiitin. Plantaarifaskiitti on myös alkanut oireilla pian saranaortoosin käytön lopettamisen jälkeen. Vaikka nilkkojen ja jalkaterien oireisto on ilmennyt viiveellä vahinkotapahtuman jälkeen, on oireisto silti suoraan seurausta vahinkotapahtumasta. A toteaa, että ennen tapaturmaa hänellä ei ole ollut mitään ongelmia nilkkojen tai jalkaterien kanssa, kuten ei myöskään polvisairauksia. A toteaa, että mahdolliset polvien kulumat eivät ennen vahinkotapahtumaa oireilleet millään tavoin. Tapaturma on siten romahduttanut A:n terveydentilan.
A toteaa, että ennen vahinkotapahtumaa hänen nilkkansa ovat olleet täysin normaalin kokoiset sekä rasitusta kestävät. Nyt molemmat nilkat ovat edelleen turvoksissa ja vasemmassa nilkassa on myös tumma alue, joka ei ole lähtenyt pois. A toteaa, että kosmeettisen haitan lisäksi nilkoissa on pysyvä toiminnallinen haitta. Nilkassa tuntuu myös viiltävää kipua tapaturmasta aiheutuneen peroneusvamman vuoksi. Näkemyksensä tueksi A viittaa muun muassa 19.4.2023 ortopedin lausuntoon sekä saman ortopedin lausuntoon 2.11.2022. Tämä ortopedi on myös katsonut, ettei vakuutuslautakunnan asiantuntijalääkärin lausunto ole A:n kohdalla oikeudenmukainen. A:n nilkan ja jalkaterän kuormitusröntgen suoritettiin viimein 10.3.2023. Myös nämä löydökset tukevat A:n käsityksen mukaan nilkan ja jalkaterän oireiden tapaturmaperäisyyttä.
A nostaa valituksessa ja sen lisäkirjelmissä esiin virheet molempien vakuutusyhtiöiden tapahtumatiedoissa ja painottaa, että hän paiskautui metrossa penkiltään, eikä suinkaan vain kolauttanut polveaan. Jalat ovat nimenomaan vääntyneet. A toteaakin, että vääntövammojen seurauksena nivelsiteen kyky vastustaa siihen kohdistuvia voimia ylittyy ja nivelsiderakenne voi vaurioitua. Vääntövammoissa vaurioituvat nivelsiteiden lisäksi luut, nivelet ja jänteet. Näin on myös käynyt A:lle.
Valituksessaan ja sen lisäkirjelmissä A myös käy tarkasti läpi terveydentilaansa valitusta tehdessä ja sen kehitystä vahinkotapahtuman jälkeen. A listaa myös häntä koskevaa lääketieteellistä selvitystä, josta ilmenee alaraajojen oireilu ja etenkin oireiden pahentuminen vahinkotapahtumasta alkaen. A huomauttaa, että myös näissä kirjauksissa on olennaisia puutteellisuuksia etenkin nilkan turvotuksen syihin liittyen. Lisäksi asiassa on A:n mukaan huomioitava, että kaiken kaikkiaan merkittävät viiveet vahinkotapahtuman ja kuvantamistutkimusten välillä ovat olleet omiaan heikentämään löydösten selkeyttä ja yhteyttä vahinkotapahtumaan. Jotta kuvantamistulokset olisivat olleet mahdollisimman luotettavia, olisi kuvantamiset tullut suorittaa viipymättä vahinkotapahtuman jälkeen. Näkemyksensä tueksi tältä osin A viittaa muun muassa potilasvahinkolautakunnan artikkeleihin, jotka koskevat hoidon viivästymisestä ja diagnoosiviiveestä johtuvia vahinkoja. 8.4.2022 käynnin osalta A toteaa vielä erikseen, että koko käynti ja sitä koskevat merkinnät ovat puutteellisia. A totesi lääkärin olleen myös epäasiallinen ja ikävä. A on pyytänyt, että ortopedi korjaisi lausuntoaan. A viittaa myös 30.5.2022 tehtyyn magneettitutkimukseen, jossa löydöksenä oli peroneus-jännevamman repeämä/halkeama. A toteaa, että jännerepeämää on pidettävä merkittävänä vammana, joka on syntynyt tapaturmassa sattuneen vääntövamman seurauksena. A:n toteaa, että tämä ilmenee myös MRI-lausunnosta.
A viittaa vielä uutena selvityksenä 6.3.2023 puhelinvastaanottoon, jossa erikoistuva lääkäri huolestui A:n jalkojen nykytilasta. Puhelun aikana lääkäri tarkasti myös A:n MRI-kuvat ja lääkärin mukaan kuvanta olisi tullut tehdä röntgentutkimuksena ja seisten, jolloin nilkan distorsiovamma olisi tullut esille. Röntgenkuvaus tehtiin vasta seitsemän kuukauden jälkeen vahinkotapahtumasta, eli 9.2.2022, jolloin distorsiovamma oli jo saattanut parantua, vaikka kipu, turvotus ja liikerajoitteet olivat jääneet. A:n mukaan myös 30.5.2022 MRI-tutkimus on tehty liian myöhään sekä väärällä menetelmällä, koska A oli tutkimuksessa makuuasennossa. Tähän liittyen A katsoo, että hänet on jätetty heitteille ja hän on ollut pakotettu turvautumaan julkiseen terveydenhuoltoon. A painottaa, että viiveet nilkkojen hoidossa on otettava huomioon arvioitaessa nilkan oireiden syy-yhteyttä 19.7.2021 vahinkotapahtumaan. A kritisoi lisäkirjelmässään sitä, että vakuutusyhtiö ei missään vaiheessa ole ottanut kantaa tämän viivästyksen merkitykseen. Päinvastoin yhtiön päätöksissä ja vastineissa häntä hoitaneen ortopedian erikoislääkärin lausunto (2.11.2022), jossa on todettu, että A:n vasen polvi ja vasen nilkka ovat vaurioituneet 19.7.2021 tapaturman yhteydessä.
A toteaa, että vahinkotapahtuma on vaikuttanut hänen liikuntakykyynsä ja liikkumattomuus ja kuntoutusvaje ovat pahentaneet hänen terveydellistä kokonaistilannettaan. A kuvaa myös stressitasojensa olevan hyvin korkealla vahinkotapahtuman seurauksien vuoksi ja hän kärsii myös univajeesta. A toteaa olevan epäoikeudenmukaista, että vakuutusyhtiö vain kuittaa psyykkisen haitan kuuluvan hänelle maksettuun toiminnallisen haitan korvaukseen. A on joutunut kestämään yli vuoden vakuutusyhtiöiden prässiä kärsien samalla kovista kivuista. A kokee joutuneensa puolustautumaan yhtiöiden esittämiä vääriä väitteitä ja syytöksiä vastaan. A kertoo tämän vuoksi kärsivänsä myös muisti- ja keskittymisvaikeuksista. Tästä kaikesta seurauksena on ollut terveydelle vaarallinen pitkäkestoinen stressi, univaje ja elämänlaadun heikentyminen. A:n mukaan tämän voi todeta ilman lisäselvitystä.
A:n terveydentila on heikko, koska tapahtumassa vaurioituneiden jalkojen hoito ja kuntoutus on viivästynyt kohtuuttomasti. A viittaa muun muassa potilasvakuutuskeskuksen verkkosivuilta löytyviin artikkeleihin diagnoosien viivästymisestä päivystyksen ruuhkien vuoksi. Näin on käynyt myös A:n tapauksessa kohtalokkain seurauksin. Nilkat ovat edelleen hyvin turvonneet eivätkä ne kestä mitään rasitusta, kuten normaalia kävelyä. Nilkat ovat myös jäykät. A on ajoittain joutunut turvautumaan tulehduskipulääkkeiden käyttöön vaikeimmissa tilanteissa. A toteaa myös oikean nilkan vammautuneen vahingon seurauksena. A painottaa, että ennen vahinkotapahtumaa hän ei käyttänyt mitään lääkityksiä. A kokee, että hänen kymmenien vuosien liikunnasta saamansa hyöty on nyt kokonaan tuhoutunut tapaturman jälkeen ja vakuutusyhtiön toimintatapojen vuoksi. Esimerkiksi säännöllisellä fysioterapialla tähän tilaan olisi mahdollisesti saatavissa parannusta.
Kaikilla edellä toteamillaan perusteilla A vaatii vakuutusyhtiöltä oikeudenmukaisia korvauksia ja etenkin korvausta nilkan hoitokuluista, tarkoista kuvantamistutkimuksista sekä fysioterapiasta yksityisessä hoitolaitoksessa niin pitkään kuin tarve vaatii. A vaatii myös tilapäisen haitan korvausta molempien jalkojensa osalta sekä nykyään vahinkotapahtuman vuoksi tarvitsemistaan erityisjalkineista ja muista nilkkojen kuntoutusvälineistä. A:n vasempaan polveen ja sääreen on myös jäänyt pysyvä haitta. A kokee suurta vääryyttä vakuutusyhtiön toiminnasta ja on valmis saattamaan asian niin pitkälle, kun on tarvis, jotta oikeus toteutuu.
A on vielä kertaalleen toimittanut lisäkirjelmän vastaanotettuaan Vakuutuslautakunnan asiassa hankkiman asiantuntijalausunnon. Ensinnä A kritisoi voimakkaasti asiansa käsittelyn viiveitä sekä yksityistapaturmavakuutuksen että vastuuvakuutuksen osalta. A pitää yhtiöiden toimintaa häikäilemättömänä ja suunnittelee jatkotoimia myös tämän osalta. A pitää etenkin yksityistapaturmavakuutusta täysin turhana ikääntyvälle henkilölle, kun tällöin voidaan kaikki tapaturman seuraukset todeta sairausperäisiksi yhtiön toimesta. A:n mielestä tällaisen vakuutuksen myyminen on rahastusta.
A toteaa myös, että Vakuutuslautakunta on pyytänyt asiantuntijalausuntoa puutteellisin tiedoin, koska asiakirjoista on puuttunut häntä koskevat uusimmat lääkärinlausunnot, kuten esimeriksi 19.4.2023 päivätty potilaskertomus. Mainitun käynnin yhteydessä A:ta hoitanut ortopedi oli hämmästynyt Vakuutuslautakunnan asiantuntijalausunnon sisällöstä ja oli katsonut sen olevan epäoikeudenmukainen, kun huomioidaan 19.7.2021 vahinkotapahtuman suurienergisyys ja rajuus. Samoin A:n toimittamia värivalokuvia ei ole otettu lainkaan huomioon lausuntoa laadittaessa. Näin ollen sekä lautakunnan esittämät kysymykset että asiantuntijan vastaukset perustuvat puutteelliseen tietoon. A toteaa myös, ettei Vakuutuslautakunta ole niin ikään ottanut huomioon A:n esittämää omaa selvitystä tapaturmamekanismista, kun se on laatinut kysymyksiä asiantuntijalleen.
Lisäkirjelmässään A käy yksityiskohtaisesti läpi asiantuntijalausunnon esittäen oman näkemyksensä siinä esiintyvistä virheellisyyksistä ja epäjohdonmukaisuuksista. Näitä ovat muun muassa erinäiset päivämäärävirheet ja tosiasioiden yksinkertaistaminen esimerkiksi hoidon etenemisen suhteen. Asiantuntija ei ole myöskään perehtynyt A:n itsensä laatimaan selvitykseen tapaturmamekanismin voimakkuudesta ja rajuudesta. A katsoo, että asiantuntijalausunto perustuu puutteelliseen ja valikoituun aineistoon, jossa oleelliset ja ratkaisevan tärkeät seikat ovat jätetty kokonaan huomioimatta. Esittämänsä tueksi A viittaa kaikkiin jo toimittamiinsa kirjelmiin ja niiden liitteisiin sekä toistaa näiden olennaisimmat kohdat vielä kertaalleen. A listaa myös uudemman kerran kaikki ongelmalliset kohdat häntä koskevista potilaskertomuksista ja niissä esiintyvistä virheellisistä kirjauksista. A epäileekin, että onko asiantuntijalääkäri tosiasiassa perehtynyt selvityksiin kunnolla. Muutoinkin A katsoo, että lautakunta on ottanut puutteellisesti huomioon hänen esittämiään hyvin merkityksellisiä selvityksiä ja että käsittelyssä on puutteellisesti keskitytty ainoastaan lääkärinlausuntoihin. A toteaa vielä lopuksi, että hän on tehnyt kokemastaan vääryydestä kantelun aluehallintovirastolle ja on valmis jatkamaan toimenpiteitä oikeudenmukaisen lopputuloksen saamiseksi.
Vakuutusyhtiön vastine
Vastineessaan vakuutusyhtiö toistaa asian tapahtumatiedot sekä viittaa tapauksessa sovellettaviin vakuutusehtoihin.
Yhtiö viittaa A:ta koskevaan lääketieteelliseen selvitykseen ja toteaa, että vahingonkorvauslain mukaan henkilövahingon kärsineellä on oikeus korvaukseen tarpeellisista sairaanhoitokustannuksista ja muista kustannuksista. Vakuutusyhtiö on katsonut, että A:lle on vastuuvahingon seurauksena aiheutunut vasemman säären yläosan murtuma ja näin A:lle on korvattu tästä aiheutuneet hoitokulut ja tilapäinen haitta. A:n muut vaivat johtuvat vakuutusyhtiön näkemyksen mukaan 19.7.2021 vahinkotapahtumasta riippumattomista syistä.
Vakuutusyhtiö viittaa näkemyksensä tueksi A:ta koskevaan lääketieteelliseen selvitykseen, jonka mukaan A:n molemmissa nilkoissa on ollut turvotusta, mutta vasen nilkka on vaivannut enemmän. Vasemmassa kantapäässä on lisäksi todettu kantakalvon tulehdus eli plantaarifaskiitti. Vasemman nilkan vaivoihin on 30.5.2022 tehdyssä MRI-kuvauksessa löytynyt selitykseksi peroneus brevis split -repeämä, artroosia sekä sairausperäistä paksuuntumaa. Kuvannasta ei kuitenkaan ilmennyt mitään tapaturmaan viittaavaa, eikä mainittujen löydösten ja tapaturman välistä syy-yhteyttä voida pitää osoitettuna. Myös oikean nilkan osalta ei ole osoitettu, että siinä todettu turvotus olisi seurausta käsillä olevasta vahinkotapahtumasta. Samoin yhtiö katsoo, ettei kantakalvon tulehduksen ole osoitettu olevan seurausta vahinkotapahtumasta. Näin ollen näistä vaivoista aiheutuva hoidon tarve, tilapäinen haitta tai pysyvä haitta ei vastineen mukaan ole seurausta 19.7.2021 vahinkotapahtumasta.
Tilapäisen haitan osalta vakuutusyhtiö toteaa vastineessaan vielä, että säärimurtuman johdosta suoritettua 1.500 euron korvausta on pidettävä asianmukaisesti määritettynä. Näkemyksensä tueksi yhtiö viittaa haitan määrittämisessä apuna käytettyyn normistoon sekä A:ta koskevaan lääketieteelliseen selvitykseen. Polven osalta vakuutusyhtiö toteaa erityisesti, että polvessa on jo ennen tapaturmaa ollut pitkälle edennyt artroosi, eikä sen tutkimuksissa ole todettu traumaan liittyviä löydöksiä. Näin ollen polven oireilua ei voida ottaa huomioon tilapäisen haitan korvausta määritettäessä.
Lopuksi vakuutusyhtiö pyytää lautakuntaa huomioimaan, että A on hakenut osittain korvausta samoista kuluista omasta yksityistapaturmavakuutuksestaan.
A:n lisäkirjelmän johdosta antamassaan lisävastineessa vakuutusyhtiö toteaa vielä, että lääketieteellisen selvityksen mukaan A:n vammat ovat sairausperäisiä muutoin kuin säärimurtuman osalta. Yhtiö toteaa, että näin ollen nilkan ja jalkaterien hoidon mahdollisesta viivästymisestä aiheutunut vahinko ei myöskään ole 19.7.2021 vahinkotapahtuman johdosta korvattavaa. Yhtiö toteaa myös, ettei A:lle ole osoitettu aiheutuneen tilapäistä psyykkistä haittaa. Nilkkojen turvotuksesta ja tummentumista aiheutuva kosmeettinen haitta ei myöskään tule korvattavaksi vastuuvakuutuksesta, koska nilkkojen toiminnallisen oireiston ei voida katsoa olevan syy-yhteydessä käsillä olevaan vastuuvahinkoon.
Vakuutuksenottajan kuuleminen
Vakuutuksenottajana olevalla liikennelaitoksella ei ollut asiassa kommentoitavaa.
Lääketieteelliset selvitykset
Vakuutuslautakunnalla on käytössään A:ta koskevaa lääketieteellistä selvitystä ajalta 19.7.2021 – 19.4.2023. Selvityksestä ilmenee muun muassa seuraavaa:
Sairauskertomustekstin 19.7.2021 mukaan A on menettänyt tasapainonsa metron jarrutuksessa. Tässä yhteydessä A:n polvi on vääntynyt. Tapaturman jälkeen A:lla on ollut kipua vasemmalla polven alueella. A on pystynyt varaamaan alaraajalle, mutta polven liikkeet ovat tehneet kipeää. Tutkimuksessa ACL-ligamenttia testatessa ei ollut todettavissa poikkeavaa. Löydöksissä mainitaan kuitenkin poikkeavuus polvea taaksepäin työnnettäessä. Lausunnossa mainitaan myös epäily takaristisiteen repeämästä. Muutoin polven rakenteissa ei todettu poikkeavaa ja polven fleksiot (koukistus) ja ekstensiot (ojennus) olivat normaalit.
21.7.2021 hoitokertomuksessa todettiin, että A:n polvi oli vääntynyt metron äkkijarrutuksen yhteydessä ja että nyt vasemman polven alueella oli kipua. Polven todettiin olevan turvonnut oikeaan polveen verrattuna. Kertomuksen mukaan akuuttivaiheessa oli vaikea arvioida, oliko polvessa pysyvää vaurioita, vai johtuiko kipu osuman aiheuttamasta turvotuksesta ja hematoomasta. Polvessa ei kuitenkaan ollut todettavissa nivelsiteen isoa repeämää, koska polven vakaus oli asianmukainen. Kierukkavamman tai tendinopatian (jänteen alueen jäykkyys) todettiin olevan mahdollisia. A ohjattiin polven tilan selvittämiseksi röntgenkuvaan.
Röntgenlausunnon 30.7.2021 mukaan vasemman polven tibian (sääriluu) lateraalikondyylissa (sivunpuoleinen) näkyi nivelpinnassa etusuunnan kuvassa vertikaalisuuntainenlinja, jota oli epäiltävä natiivikuvassa hyväasentoiseksi murtumafissuuraksi (murtumarako). Lausunnossa todettiin, että vuonna 2009 otetuissa vertailukuvissa rustovälit ovat artroosiin sopien madaltuneet sekä PF- että FT-nivelissä ja näissä näkyi myös kohtalaisen runsas artroosi. Tarkemman selvittelyn vuoksi A ohjattiin TT-kuvaukseen.
Kartiokeila-TT kuvauslausunnon 31.7.2021 mukaan A:n vasemman polven polvinivelessä oli todettavissa femorotibiaalisesti (reisi-sääriluu) kohtalaista artroosia ja reunaterävöitymistä. Eminentia-alueella (nivelpinta-alue) oli todettavissa degeneratiivista muutosta. Tibian lateraalikondyylissä oli todettavissa nivelpintaan ulottuva eksaktiasentoinen (hyväasentoinen) vertikaalinen murtumalinjalöydös. Muita traumaattisia muutoksia ei ole todettavissa. Polvessa ei myöskään ollut irtokappaleita. Kuvannassa todettiin femoropatellaarisesti reiluhkoa kulumaa. Murtuman hoidoksi valittiin saranaortoosi täysillä asteilla.
13.9.2021 ortopedian erikoislääkärin hoitokertomusmerkinnän mukaan A:n vasemmassa alaraajassa on ollut turpoiluvaivaa ortoosihoidon aikana. Statuksessa todettiin, että tunnusteltaessa polvi aristi mediaalisesti nivelraon alueelta, mutta murtuma-alueella ei ollut enää kipua sitä tunnusteltaessa. Merkinnän mukaan ortoosi voidaan vaihtaa kevyempään tukeen.
Fysioterapiapalautteessa 26.10.2021 mainittiin kantapään plantaarifaskiitin ärtyneen ja että molemmissa ylemmissä nilkkanivelissä oli liikerajoitteita.
Hoitokertomusmerkinnän 9.2.2022 A:n vasempaan nilkkaan oli jäänyt tapaturman seurauksena toteutetun polviortoosihoidon jälkeen turvottelutaipumus ja nilkka oli myös jäänyt kipeäksi. Lisäksi A:lle mainitaan kehittyneen plantaarifaskiitti. A ohjattiin vasemman nilkan röntgenkuvaukseen. 10.2.2022 röntgenkuvauslausunnon mukaan vasemmassa nilkassa ei ollut nähtävissä viitteitä vanhasta murtumasta. Nivelhaarukan todettiin olevan säännöllinen ja että syndesmoosiväli oli tavanomainen. TC-nivelen sekä subtalonivelten todettiin olevan ennallaan verrattuna vuonna 2009 otettuihin röntgenkuviin. Nilkassa ei ollut artroosia. Kantapäässä oli nähtävissä luupiikki, mutta muuten nilkan yleinen luurakenne oli tavanomainen.
2.3.2022 hoitokertomuksessa käydään läpi A:n vahinkotapahtuman ja oireiden taustaa. Hoitokertomuksen mukaan näyttää siltä, että A oli vammatilanteessa loukannut myös vasenta nilkkaansa ja myös oikea nilkka oli saanut tilanteessa iskua. Nilkat ja jalkaterät olivat sittemmin tapaturman jälkeen jääneet vaivaamaan, vaikka polvi oli parantunut aika hyvin. Epikriisissa A:lle suositeltiin lisää fysioterapiaa sekä nilkan ja jalkaterän lisäkuvantamista, jos niiden oireilu ei ala fysioterapialla rauhoittumaan.
Epikriisissa 8.4.2022 kerrotaan, että A oli tullut vastaanotolle keskustelemaan potilaskertomusteksteistä, jotka vaikuttavat vakuutusyhtiön korvauspäätöksiin. A kertoi, ettei vakuutusyhtiö ollut ymmärtänyt tapaturmasta johtuvaa vaivaa eikä etenkään sitä, että ortoosihoito oli todennäköisesti kuormittanut vasemman nilkan ja jalkaterän turvotusta. Tästä oli seurannut lisää turvotusta ja rasituskipua. A:lla oli myös diagnosoitu plantaarifaskiitti. Tutkimuksessa nilkassa todetaan tunnustellen diffuusia (hajanainen, epäselvä) aristusta sekä turvotusta TC nivelen (ylempi nilkkanivel) alueella. Myös Lisfrancin linjastossa oli kipua, mutta nilkassa ei ollut epävakautta. Muutoin alaraajassa todettiin pohjekireyttä, mutta jännefunktiot olivat intaktit. A:lle suunniteltiin lisää fysioterapiaa sekä uusi MRI-tutkimus molempien jalkaterien osalta.
Vasemman nilkan MRI-tutkimuslausunnon 30.5.2022 mukaan A:n akillesjänne oli normaali. Plantaarifaskian (jalkapohjan kalvojänne) mediaalisessa osassa oli todettavissa degenerativiista paksuuntumaa eikä kantaluussa erottunut reaktiivisia muutoksia. Nilkan syndesmoosirakenteet ja kollateraaliligamentit olivat normaalit. TC nivelessä eikä subtalonivelissä todettu kuvannassa poikkeavuuksia. Veneluun ja cunelforme I ja II:n (isovarpaanpuoleisen syrjän nilkkaluut) välisessä nivelessä oli artroosia ja pieniä degeneratiivisia kystia sekä myös reaktiivisia ödeemia (kudoksen turvotus). Muita artroosimuutoksia ei nilkassa ollut nähtävissä. Lausunnossa todettiin myös, että peroneus previs -jänne hajosi kahdeksi juosteeksi malleolin (kehräsluu) takana ja tämä repeämä jatkui kaksi senttimetriä malleolin kärjestä distaalisuuntaan. Peroneusjännetupissa oli lievää nesteilyä, mutta muilta osin jänteet kuvautuivat normaaleina. Lausunnon mukaan nilkassa ei ollut synoviittiin (nivelkalvon tulehdus) viittaavia muutoksia.
Kirurgian hoitokertomuksessa 2.11.2022 käydään ensin läpi A:n tapaturman luonne ja sen hoitohistoria sekä kuvantamislöydökset. Kertomuksen mukaan A käveli ilman apuvälineitä. Vasemmassa polvessa todettiin lievä hydrops (nestekertymä). Polvi meni 0-tasoon suoraksi ja fleksio oli 135 astetta. Polven stabiliteetin todettiin olevan normaali. Molempien nilkkojen dorsifleksio (jalkaterän taivutus nilkasta ylöspäin) oli 15 astetta ja plantaarifleksio (taivutus jalkapohjan puolelle) oli noin 30 astetta. Jänteet eivät luksoituneet malleolin päälle. Nilkan vetolaatikkokokeessa ja tiltin väännössä nilkka oli tukeva. Nilkan alueella todettiin jonkin verran turvotusta. Kertomuksen mukaan A:lle on syntynyt metrotapaturman yhteydessä vasemman polven kiertovääntovamma ja on mahdollista, että samassa yhteydessä A loukkasi myös vasemman nilkan. Koska nilkan vamma oli lievempi, on hoitokertomuksen mukaan mahdollista, ettei siihen kiinnitetty alkuvaiheessa erityistä huomiota, minkä vuoksi diagnoosi oli viivästynyt. Lausunnon mukaan jännevamma on voinut syntyä vääntövamman yhteydessä, mutta on myös mahdollista, että se liittyy jänteen degeneraatioon. Vasempaan polveen oli todettu jääneen rasituskipujen muodossa pysyvä haitta, jonka oli arvoitu vastaavan haittaluokkaa 2. Niin ikään kertomuksessa on todettu, että myös nilkkaan mahdollisesti kohdistui distorsiovamma, joka on osaltaan vaikeuttanut A:n liikuntakykyä.
Oikean nilkan kuormitusröntgenlausunnon 10.3.2023 mukaan nilkassa on todettu normaali luurakenne. Jalkaholvin on todettu säilyneen. Kantaluussa oli nähtävissä pieni luupiikki. Nivelhaarukka oli normaali ja nivelpinnat tavanomaiset.
Oikean jalkaterän kuormitusröntgenlausunnon 10.3.2023 mukaan jalkaterässä oli todettavissa normaali luustruktuuri eikä todettavissa ollut erosiivisia (vaikeita) artriittimuutoksia. MTP I nivelessä (isovarpaan tyvinivel) oli nähtävissä degeneraatiota. Hallux valguskulma (vaivaisenluu) ja muut nivelpinnat olivat tavanomaiset.
Potilaskertomusmerkinnän 19.4.2023 mukaan A:lle on tehty lähete sairaalan jalkayksikköön, koska nilkat vaivaavat edelleen ja A:n liikkuminen on vaikeutunut. Lausunnossa A:lle suositellaan oikean nilkan MRI-kuvausta. Kertomuksessa todettaan lisäksi, että vasemmassa nilkassa oli turvotusta lateraalisesti ja arkuutta peroneusjänteiden kohdalla. Nilkka oli stabiili ja nilkan dorsi-plantaarifleksio oli hyvä. Oikean nilkan turvotuksen kuvattiin olevan vähäisempää, mutta muutoin oikean nilkan status oli vasenta vastaava.
Asiantuntijalausunto
Vakuutuslautakunta on pyytänyt asiassa asiantuntijalausunnon dosentti, LKT, DI, kirurgian, ortopedian ja traumatologian erikoislääkäri Aarne Kiviojalta, jolla on myös liikennelääketieteen erityispätevyys.
Kivioja toistaa lausunnossaan lyhyesti tapahtumatiedot sekä käy pääpiirteittäin läpi A:ta koskevaa lääketieteellistä selvitystä. Kivioja toteaa lausunnossaan, että sinänsä voidaan ensivaiheen hoidossa olevan hyväksyttävää, ettei murtumaepäilyä tutkittu, koska A pystyi varaamaan jalalle. Jos murtuma olisi todettu hetu alkuvaiheessa, niin tällöin olisi myös aloitettu varaamattomuus A:n jalalle. Kuitenkaan käsillä olevassa tapauksessa viikon kävely täydellä painolla ennen murtumadiagnoosin tekemistä ei aiheuttanut nivelpinnan kasaan painumista, eikä Kiviojan mukaan sellaista ole esitetty tapahtuneen myöhemminkään.
Asiantuntijalausunnon mukaan A:lla on 19.7.2021 tapaturman seurauksena todettu vasemman polven sääriluun ulomman nivelnastan hiusviivamurtuma. Kivioja toteaa, että tavanomaisesti luutumisaika säärimurtumassa on kolmisen kuukautta ja A:n tapauksessa murtuman asento on ollut sellainen, että luutuminen saattaa tapahtua nopeammin, vaikka kyse on 77-vuotiaasta henkilöstä. Kivioja huomauttaa, että oireilun taustalla on polvessa todetut merkittävät nivelrikkomuutokset. Samoin Kivioja toteaa, että myös nilkan ja jalkaterän nivelrikkomuutokset ovat nähtävissä röntgenkuvissa. Murtuman aiheuttama polven oirekuvan pahentuminen on näin ollen ollut korkeintaan kolme kuukautta.
Kivioja viittaa käytettävissä olevaan lääketieteelliseen selvitykseen ja toteaa, että alkuvaiheen merkintöjen mukaan A:n nilkassa tai jalkaterässä ei ole ollut kipua. Nilkan kipu ja turvotus ovat ilmaantuneet vasta polven ortoosihoidon aikana. Röntgenkuvauksessa ei ollut löydöksenä vammamuutoksia. A:lla on todettu Peroneus -hermon halkeaminen ja plantaarifaskiitti. Kiviojan mukaan tällaiset sekundaariset vaivat eivät normaalisti ole tulkittavissa primaarivammasta johtuviksi. Näin ollen nilkan ja jalkaterän vauriot ja oireilu eivät ole suoraan tapaturman 19.7.2021 aiheuttamia. Kivioja huomauttaa myös, että pohjejänteen pitkittäinen MRI-kuvassa näkyvä vaurio on myös todennäköisesti tapaturmaperäinen. Niin ikään Kivioja pitää todennäköisenä, että tapauksessa esitetty oireilu olisi todennäköisesti kehittynyt vastaavaksi myös ilman 19.7.2021 tapaturmaa. Kiviojan näkemyksen mukaan A:n hoito ja tutkimus ovat olleet tapaturmaisin syin perusteltua noin 19.10.2021 saakka.
Asiantuntijalausunnossaan Kivioja arvioi A:lle aiheutuneen vahinkotapahtuman seurauksena tilapäistä haittaa, joka vastaa liikenne- ja potilasvahinkolautakunnan normien ja ohjeiden luokan 2 (lievät vammat) mukaista tilapäistä haittaa asettuen luokan sisällä sen keskikolmannekseen. Pysyvän haitan osalta Kivioja toteaa, ettei A:lle voida katsoa jääneen vahinkotapahtuman seurauksena pysyvää vikaa tai haittaa. Arvionsa Kivioja on tehnyt 2.11.2022 päivätyn lausunnon perusteella.
Ratkaisusuositus
Kysymyksenasettelu
Valituksessa on kyse A:n hoito- ja tutkimuskulujen sekä apuvälinekulujen korvattavuudesta 19.7.2021 tapaturman johdosta ja etenkin molempien nilkkojen (mm. peroneusjänteen pitkittäinen repeämä) ja jalkaterien oireilun (mm. plantaarifaskiitti) lääketieteellisestä syy-yhteydestä mainittuun tapaturmaan. Lisäksi kysymys on A:lle aiheutuneen tilapäisen haitan määrästä ja siitä onko A:lle jäänyt vahinkotapahtuman seurauksena korvattavaa tilapäistä psyykkistä haittaa tai pysyvää haittaa.
Selvyyden vuoksi lautakunta toteaa, ettei se ota ratkaisusuosituksessaan kantaa A:n esittämiin väitteisiin siltä osin kuin ne koskevat mahdollisia epäselvyyksiä ja viivästyksiä A:n hoidossa. Lautakunnalla ei myöskään ole toimivaltaa tutkia vakuutusyhtiön korvausmenettelyn asianmukaisuutta.
Sovellettavat lainkohdat ja vakuutusehdot
Vahingonkorvauslain 5 luvun 2 §:n (16.6.2004/509) mukaan henkilövahingon kärsineellä on oikeus korvaukseen:
1) tarpeellisista sairaanhoitokustannuksista ja muista tarpeellisista kuluista;
2) ansionmenetyksestä;
3) kivusta ja särystä sekä muusta tilapäisestä haitasta;
4) pysyvästä haitasta.
Tapaukseen sovellettavien vakuutusehtojen kohdan 5 mukaan vakuutus korvaa vakuutuskirjassa mainitussa toiminnassa toiselle aiheutuneen henkilö- ja esinevahingon, joka todetaan vakuutuksen voimassaoloaikana vakuutuksen voimassaoloalueella ja josta vakuutuksenottaja on voimassaolevan oikeuden mukaan korvausvastuussa.
…
Asian arviointi
Lääketieteellinen syy-yhteys, hoitokulut sekä kuntoutusvälineet
Suomen voimassa olevan oikeuden mukaan korvauksen hakijan velvollisuutena on näyttää toteen vakuutuksesta korvattavan vahinkotapahtuman, esimerkiksi tapaturman, sattuminen sekä tapaturman ja korvausvaatimuksen perusteena olevan vamman välinen syy-yhteys. Jos hän näyttää tämän riittävän vakuuttavasti, on vakuutuksenantaja puolestaan velvollinen osoittamaan, että vahinko on aiheutunut vakuutuksen korvauspiirin ulkopuolelle jäävästä syystä, mikäli vakuutuksenantaja haluaa vapautua korvausvelvollisuudestaan.
Syy-yhteyden toteaminen perustuu yleisellä tasolla lääketieteelliseen tutkimustietoon eri vammatyypeistä ja niitä aiheuttavista tekijöistä sekä sen ohella käsiteltävässä yksittäisessä tapauksessa saatuihin tietoihin tapaturman sattumistavasta, vammamekanismin voimakkuudesta ja todetun vamman laadusta. Syy-yhteyttä arvioitaessa kiinnitetään huomiota ennen kaikkea siihen, miten hyvin todettujen vammojen ja oireiden laatu sopii yhteen kuvatun tapaturmamekanismin laadun ja voimakkuuden kanssa. Sen sijaan syy-yhteyttä ei voida pitää todistettuna vain ajallisen yhteyden perusteella eli pelkästään sen pohjalta, että oireet ovat ilmaantuneet kuvatun vahingon jälkeen. Arviointi perustuu lääketieteelliseen selvitykseen, jota arvioidaan objektiivisesti edellä mainitun tavoin.
Vakuutuslautakunta toteaa, että A:lle sattui vakuutusehtojen mukainen tapaturma 19.7.2021 metron voimakkaan äkkijarrutuksen yhteydessä, kun A paiskautui penkkien välissä saaden voimakkaan vääntövamman alaraajoihinsa. 29.7.2021 otetuissa polven röntgenkuvissa A:lla todettiin vasemman polven sääriluun ulomman nivelnastan hiusviivamurtuma. 31.7.2021 otetussa kartiokeila TT-kuvauksessa murtumadiagnoosi vahvistui ja polvessa todettiin lisäksi alkavaa artroosia. Murtuma hoidettiin konservatiivisesti saranaortoosia käyttäen ja se luutui hyvään asentoon. Saranaortoosihoidon yhteydessä A:n vasemman nilkan oireilu paheni. Nilkassa tuntui rasituskipua ja se oli turvonnut. Vasemman nilkan röntgenkuvannassa 10.2.2022 nilkassa ei ollut viitteitä vanhasta murtumasta. Tällöin löydöksenä oli kantapään luupiikki. 30.5.2022 vasemman nilkan MRI-tutkimuksessa todettiin sittemmin peroneusjänteen pitkittäinen repeämä. Myöhemmin molemmissa jaloissa A:lla todettiin plantaarifaskiitti. Oikean nilkan ja oikean jalkaterän kuormitusröntgenlausunnoissa 10.3.2023 ei myöskään ollut todettavissa tapaturmaisia löydöksiä.
Vakuutuslautakunta viittaa käytössään olevaan lääketieteelliseen selvitykseen ja hankkimaansa asiantuntijalausuntoon. Lautakunta toteaa, ettei A:n nilkoissa tai polvinivelessä ole todettu tapaturman 19.7.2021 jälkeen selkeitä traumaperäisiä vaurioita. Esitetyn selvityksen mukaan sekä A:n polvessa että nilkoissa on kuvantamistutkimuksissa ollut nähtävissä nivelrikkomuutoksia. Asiantuntijalääkärin lausunnon mukaan MRI-kuvassa todettu peroneusjänteen repeämä on niin ikään todennäköisesti rappeumaperäinen. Selvyyden vuoksi lautakunta toteaa, että myös 2.11.2022 A:ta hoitanut ortopedi on pitänyt vamman rappeumaperäisyyttä yhtä lailla mahdollisena. Asiassa käytettävissä olevan lääketieteellisen selvityksen mukaan A:lla todettua kantakalvon tulehdusta ei voida pitää tapaturmasta johtuvana.
Vakuutusyhtiö on korvannut sääriluun murtuman osuutena ennen 2.3.2022 syntyneitä hoitokuluja, mitä on Vakuutuslautakunnan näkemyksen mukaan pidettävä riittävänä, kun otetaan huomioon, etteivät A:n nilkkojen ja jalkaterien oireiden voida katsoa olevan seurausta 19.7.2021 vahinkotapahtumasta. Näin ollen myöskään muut, murtuman hoitoon liittymättömät, A:n vaatimat kulut erinäisistä kuntoutusvälineistä, kuten erityisjalkineista, eivät lautakunnan näkemyksen mukaan tule korvattavaksi raideliikenneharjoittajan vastuuvakuutuksesta.
A on valituksessaan esittänyt, että Vakuutuslautakunnan asiantuntijalääkäri olisi antanut lausuntonsa puutteellisin selvityksin, koska kaikki A:n toimittama selvitys ei ole ollut asiantuntijan käytössä. Vakuutuslautakunta toteaa, että asiantuntijalle on toimitettu kaikki pyynnön tekemisen hetkellä käytössä ollut lääketieteellinen ja muu selvitys. A on pyynnön lähettämisen jälkeen toimittanut useita lisäkirjelmiä ja joitakin lääkärinlausuntoja. Lautakunta voi tarpeen vaatiessa pyytää asiassa uutta asiantuntijalausuntoa, mikäli asiaan on tullut lausunnon laatimiseen vaikuttavaa olennaisesti uutta selvitystä. Nyt käsillä olevassa tapauksessa Vakuutuslautakunta on arvioinut, ettei A:n myöhemmin toimittamat selvitykset anna aihetta pyytää asiassa uutta asiantuntijalausuntoa.
Tilapäisen haitan korvaus
Vakuutusyhtiö katsoi, että A:lle on aiheutunut 19.7.2021 tapaturman johdosta. joka vastaa liikennevahinkolautakunnan normien ja ohjeiden mukaista luokkaa 3 (lievää vaikeammat vammat) kohtuullisen korvauksen ollessa 1.500 euroa.
Tilapäisen haitan korvaus suoritetaan käyttäen määrittelyperusteena liikennevahinkolautakunnan normeja ja ohjeita sekä henkilövahinkoasian neuvottelukunnan suosituksia, joita sovelletaan yleisesti vahingonkorvausta koskevassa oikeuskäytännössä. Lautakunnan käsityksen mukaan kyseisiä normeja sekä suosituksia voidaan pitää yleensä vahingonkärsijälle kohtuulliseen lopputulokseen johtavina, ellei tapaukseen liittyvistä erityisistä asianhaaroista muuta johdu.
Lautakunta toteaa, että tilapäisen haitan perusteella suoritettava korvaus määritellään vamman laadun, vaikeusasteen, sen edellyttämän hoidon laadun ja toipumisen kestoajan mukaan. Korvaus tilapäisen haitan perusteella määritellään tapauskohtaisen objektiivisesti havaittavien henkilövahinkoon liittyvien seikkojen perusteella. Henkilövahingon laadulla tarkoitetaan sitä, millaisena vamma tai sairaus ilmenee. Henkilövahingon vaikeusasteella puolestaan tarkoitetaan sinänsä samanlaatuisten vammojen ja sairauksien keskinäisiä eroavuuksia.
Henkilövahingon edellyttämän hoidon laatu ja kestoaika antavat viitteen siitä, minkä laatuisesta ja kuinka vaikea-asteisesta henkilövahingosta on kysymys. Samanlaatuinenkin vamma tai sairaus saattaa kuitenkin vahinkoa kärsineen yksilöllisistä ominaisuuksista tai muista olosuhteista johtuen aiheuttaa erilaista hoidon tarvetta. Korvauksen määrässä voidaan ottaa korottavana tekijänä huomioon esimerkiksi se, että vamma on yksittäistapauksessa edellyttänyt pidempiaikaista sairaalahoitoa tai useampia leikkauksia kuin vastaava vamma yleensä vaatii.
Vakuutuslautakunta toteaa edellä syy-yhteydestä lausumaansa viitaten, että asiakkaalle maksettavan kivun ja säryn sekä muun tilapäisen haitan korvauksen arvioinnissa otetaan huomioon vahinkotapahtuman seurauksena aiheutunut vasemman sääriluun ulomman nivelnastan murtuma.
Luokkaan 2 (lievät vammat) kuuluville vammoille on ominaista, että ne eivät tarvitse elvytys- tai tehohoitoa, eivät vaadi leikkaustoimenpiteitä, esimerkiksi luunmurtumien kiinnitysleikkausta, niiden hoitamiseen tarvitaan sairaalahoitoa enintään viikon, toiminnallinen toipuminen vaatii enintään 2 kuukautta ja vammojen pysyväisseuraukset ovat vähäiset. Tähän luokkaan kuuluvat muiden ohella ruhjevamma, yksinkertainen viilto- tai repimähaava, sormijäsenen menetys, nivelen verenpurkauma, yksinkertainen luunmurtuma tai nivelen sijoiltaanmeno, joka paranee oletetussa normaaliajassa eikä vaadi leikkaushoitoa, sekä hyvin lievä aivovamma, johon liittyy lyhytkestoinen tajuttomuus. Luokan 2 korvausasteikko 300–1400 euroa.
Liikennevahinkolautakunnan normien ja ohjeiden mukaan tilapäisen haitan luokkaan 3 (lievää vaikeammat vammat) kuuluville vammoille on ominaista, että niiden hoito voi vaatia verenkierron elvytystä, mutta ei tehostettua hoitoa, niihin tai niiden hoitoon ei liity lievää vaikeampia komplikaatioita, niiden jatkohoidossa ei tarvita korjausleikkauksia, niiden hoitamiseen tarvitaan sairaalahoitoa 1-3 viikkoa, toiminnallinen toipuminen tapahtuu 3-7 kuukaudessa ja niiden aiheuttama pysyvä toiminnallinen haitta on lievä. Tähän luokkaan kuuluvat mm. pitkien luiden murtuma tai murtumat, jotka voivat vaatia myös leikkaushoitoa, mutta paranevat oletetussa ajassa, vaikea sijoiltaanmeno, jossa on nivelsiderepeämiä ja josta jää pysyvää haittaa, kasvoluiden yksittäis- tai monimurtumat, sormen menetys, sekä leikkaushoitoa edellyttävä sormen jännevamma. Luokan 3 korvausasteikko on 1400–4200 euroa.
Ottaen huomioon Vakuutuslautakunnan käytettävissä olevan lääketieteellisen selvityksen, lautakunnan hankkimat asiantuntijalausunnot sekä korvattavasta vahinkotapahtumasta aiheutuneen henkilövahingon laadun ja vaikeusasteen, sen edellyttämän hoidon ja kestoajan, lautakunta katsoo, että Vakuutusyhtiön määrittämää luokan 3 (lievää vaikeammat vammat) alarajan mukaista 1.500 euron korvausta on pidettävä riittävänä, kun murtuman aiheuttama polven oirekuvan paheneminen on ollut korkeintaan kolme kuukautta. Niin ikään 13.9.2021 potilaskertomusmerkinnän mukaan murtuman luutumisen mainittiin edistyvän hyvin, jolloin myös hoitona olleesta ortoosista oli luovuttu.
Pysyvän haitan korvaus
Vakuutuslautakunta viittaa edellä syy-yhteydestä lausuttuun, käytettävissään olevaan lääketieteelliseen selvitykseen kokonaisuudessaan sekä asiassa hankkimaansa asiantuntijalausuntoon ja toteaa, että sen ratkaisusuositukset perustuvat sille toimitettuun kirjalliseen selvitykseen ja lääketieteelliseen näyttöön ja niiden objektiiviseen arviointiin ja toteaa, että käytettävissä olevilla asiakirjatiedoilla, ei voida katsoa asiakkaalle jääneen pysyvää haittaa vastuuvahingon seurauksena.
Lautakunta toteaa, että sekä asiassa pyydetyn asiantuntijalausunnon että käytettävissä olevan muun lääketieteellisen selvityksen mukaan vastuuvahingon 19.7.2021 aiheuttamasta säärimurtumasta ei ole jäänyt korvattavaa pysyvää haittaa. Lautakunta toteaa myös, että koska A:n nilkkojen ja jalkaterien vaurioiden ei voida katsoa olevan seurasta vastuuvahingosta, niin ei niiden mahdollisesti aiheuttama toiminnallinen haitta tule arvioitavaksi, kun tapauksessa on arvioitu vastuuvahingon aiheuttaa pysyvää haittaa.
Kirjelmissään A on huomauttanut, että asiassa yksityistuistapaturmavakuutusyhtiö on suorittanut korvausta pysyvän haitan johdosta. Selvyyden vuoksi Vakuutuslautakunta toteaa, etteivät vakuutusyhtiöt ole sidottuja toisensa korvausratkaisuihin. Näin ollen toisen vakuutusyhtiön arvioima korvausmäärä ei sido toista vakuutusyhtiötä.
Tilapäisen psyykkisen haitan korvaaminen ja pysyvä kosmeettinen haitta
A on vaatinut korvausta vahingosta aiheutuneesta stressistä, ahdistuksesta ja psyykkisestä haitasta. Vakuutuslautakunta toteaa, etteivät stressi tai henkinen kärsimys ole vahingonkorvauslain mukainen korvausaihe nyt käsiteltävänä olevan kaltaisessa henkilövahingossa. Sen sijaan tilapäinen ja pysyvä psyykkinen haitta voivat tulla korvattavaksi vastuuvakuutuksesta.
Psyykkisen haitan korvaaminen edellyttää kuitenkin, että vahingonkärsineellä on lääketieteellisesti todettu psyykkisen terveydentilan häiriö, joka on vaatinut terveydenhuollon toimenpiteitä. Lautakunnan käytettävissä olevista lääkärinlausunnoista tai muistakaan asiakirjoista ei ilmene, että A:lle olisi aiheutunut korvaukseen oikeuttavaa tilapäistä tai pysyvää psyykkistä haittaa.
Lopuksi Vakuutuslautakunta viittaa edellä syy-yhteydestä lausuttuun, käytettävissään olevaan lääketieteelliseen selvitykseen kokonaisuudessaan sekä asiassa hankkimaansa asiantuntijalausuntoon ja toteaa, että koska A:n nilkkojen oireilun ei voida katsoa olevan seurausta 19.7.2021 vahinkotapahtumasta, ei myöskään nilkkojen mahdollinen pysyvä kosmeettinen haitta voi tulla korvattavaksi vastuuvahingon seurauksena.
Lopputulos
Edellä todetuin perustein ja käytettävissään olevan selvityksen perusteella Vakuutuslautakunta pitää vakuutusyhtiön päätöstä vakuutusehtojen mukaisena eikä suosita sitä muutettavaksi.
Vakuutuslautakunta oli yksimielinen.
VAKUUTUSLAUTAKUNTA
Puheenjohtaja Luukkonen
Sihteeri Hanén
Jäsenet:
Kummoinen
Rahijärvi
Sibakov
Helenius