Tapahtumatiedot
Asiakkaan kasvattaman pitkäkarvaisen kaniinimäyräkoiran omistaja oli huomannut koiran silmässä harmaita pisteitä huhtikuussa 2022. Ensimmäisellä lääkärikäynnillä 6.6.2022 oireiden syy ei selvinnyt, mutta seuraavana päivänä erikoislääkäri diagnosoi koiran molemmissa silmissä punktaattikeratiitin, joka on sarveiskalvon autoimmuunitulehdus. Diagnoosiin kirjatun mukaan UV-valo on voinut toimia sairauden laukaisijana, ja sairaus vaatii yleensä pitkäaikaista ja jopa elinikäistä hoitoa. Edellä mainituista eläinlääkärikäynneistä sekä kontrollikäynneistä aiheutuneet kustannukset oli korvattu koiran omistajan koiravakuutuksesta, ja asiakas puolestaan haki tuon vakuutuksen omavastuuosuuksista korvausta koiran kasvattajana ottamastaan piilevän vian vakuutuksesta.
Vakuutusyhtiö totesi korvauspäätöksessään 4.8.2022 tarkoittavansa piilevällä vialla sairautta tai puutetta, joka on alkanut kehittyä, ennen kuin koira on tutkittu tai luovutettu, mutta joka ei ole antanut oireita tai ollut muuten tiedossa. Korvauspäätöksessä mainittiin lisäksi vakuutusehtojen monivakuutusta käsittelevä kohta. Yhtiö totesi, että sen saamien tietojen perusteella koiralla oli todettu sarveiskalvon autoimmuunitulehdus/punktaattikeratiitti, joka ei ole piileviin vikoihin luokiteltava sairaus, minkä vuoksi vahinkoa ei korvattu piilevän vian vakuutuksesta.
Uudelleenkäsittelypyynnössään asiakas katsoi, että kyseessä on nimenomaan piilevä vika, koska sitä ei ole voitu todeta aiemmin, ei kasvattajan eikä eläinlääkärinkään toimesta. Kummallakaan koiran vanhemmista ei tutkimuksissa ollut todettu kyseisiä löydöksiä silmissä, ei myöskään sen sisaruksilla samasta pentueesta. Uudessa korvauspäätöksessään yhtiö totesi, ettei asiakkaan muutoksenhausta tullut ilmi tietoja, jotka olisivat antaneet aihetta uudelleenarvioida vahingon korvattavuutta.
Asiakkaan valitus
Valituksessaan asiakas kertaa tapahtumatiedot ja toteaa ottaneensa kasvattajana koko pentueelle piilevän vian vakuutuksen ennen koirien luovutusta. Vakuutus on voimassa siihen asti, kun koirat täyttävät kolme vuotta kolme kuukautta. Asiakas toteaa pitävänsä piilevänä vikana sellaista sairautta tai vikaa, joka on alkanut kehittyä, ennen kuin koira on luovutettu, ja jota ei ole voitu todeta normaalissa pentutarkastuksessa. Asiakas hakee korvausta omistajan koiravakuutuksen omavastuuosuuksista sekä tulevista eläinlääkärikuluista siihen asti, kun koira täyttää kolme vuotta kolme kuukautta tai kunnes korvauskatto 1 500 euroa tulee täyteen
Vakuutusyhtiön vastine
Vastauksessaan vakuutusyhtiö toteaa piilevän vian vakuutuksesta haettavan korvauksia koiran autoimmuunista sarveiskalvotulehduksesta. Yhtiö viittaa asiantuntijaeläinlääkärinsä arvioon, jonka mukaan asiassa on kysymys hankitusta autoimmuunisairaudesta, jota esiintyy muun muassa mäyräkoirilla ja joka ei täytä piilevän vian määritelmää. Arvioon sisältyy lisäksi linkki verkkolehti- ja kirjatietokannan (Wiley Online Library) punktaattikeratiittia koskevaan artikkeliin.
Ratkaisusuositus
Kysymyksenasettelu
Asiassa on kysymys siitä, onko asiakkaan kasvattamalla koiralla todetussa sarveiskalvon autoimmuunitulehduksessa, punktaattikeratiitissa, kysymys vakuutuksesta korvattavasta piilevästä viasta.
Sovellettavat lainkohdat ja vakuutusehdot
Vakuutussopimuslain 59 §:n (Monivakuutus) mukaan, jos usea vakuutuksenantaja on myöntänyt samalle etuudelle vakuutuksen saman vahingon varalta, on jokainen heistä vakuutetulle vastuussa niin kuin olisi yksin myöntänyt vakuutuksen. Mikäli etuus vakuutukset yhteenlaskettuina on ylivakuutettu, vakuutetulla ei kuitenkaan ole oikeutta saada korvausta eri vakuutuksista yhteensä enempää kuin vahingon määrä, ellei 57 §:n 2 momentista muuta johdu.
Lain 60 §:n (Vakuutuksenantajien keskinäisen vastuun jakaminen monivakuutuksessa) mukaan, jos usea vakuutuksenantaja on vastuussa samasta vahingosta ja eri vastuumäärät yhteenlaskettuina ylittävät vakuutetulle tulevan korvauksen, jaetaan vastuu vakuutuksenantajien kesken vastuumäärien suhteessa.
Lain 69 §:n (Korvauksen hakijan velvollisuus antaa selvityksiä) mukaan korvauksen hakijan on annettava vakuutuksenantajalle sellaiset asiakirjat ja tiedot, jotka ovat tarpeen vakuutuksenantajan vastuun selvittämiseksi ja joita häneltä kohtuudella voidaan vaatia ottaen myös huomioon vakuutuksenantajan mahdollisuudet hankkia selvitys.
Koiravakuutusehtojen, voimassa 1.1.2022 alkaen, kohdan I.1 (Vakuutuksen kattavuus) alakohdan A (Eläinlääkärin antama hoito, lopetus ja tuhkaus) mukaan […] vakuutetun koiran piilevään vikaan perustuvan eläinlääketieteellinen tutkimuksen tai hoidon kulut korvataan vakuutusmäärään saakka. Vahingon ollessa korvauskelpoinen vakuutusmäärään kuuluvat myös lääkekulut, lopettamis- ja tuhkaamiskulut. Tutkimus- ja hoitomenetelmien on oltava eläinlääketieteellisesti perusteltuja ja perustuttava eläinlääketieteelliseen näyttöön (mikä tarkoittaa, että sitä tukevat kliiniset tutkimukset, jotka ovat kansainvälisesti tieteellisesti dokumentoituja).
Piilevällä vialla tarkoitamme sairautta tai puutetta, joka on alkanut kehittyä, ennen kuin koira on eläinlääkärin tarkastama tai luovutettu, mutta joka ei ole antanut oireita tai ollut muuten tiedossa.
Piilevä vika ei tarkoita sairauksia tai puutteita, jotka on havaittu tai eläinlääketieteellisen arvion mukaan olisi pitänyt havaita eläinlääkärin tarkastuksessa, eikä myöskään perinnöllisiä sairauksia.
Ehtojen kohdan M.4.4 (Monivakuutus) mukaan sinun on ilmoitettava meille, jos koira on vakuutettu useassa vakuutusyhtiössä, olipa vahingosta ilmoitettu toiseen vakuutusyhtiöön tai ei. Sinulla ei ole oikeutta saada yhtiöiltä suurempaa korvausta kuin vahingon yhteenlaskettu arvo on. Jos vielä muu vakuutus kattaa vakuutusetuuden ja jos kyseisessä muussa vakuutuksessa on monivakuutusehto, samaa ehtoa sovelletaan myös tähän vakuutukseen.
Asian arviointi
Vakuutuslautakunta toteaa asiassa olevan riidatonta, että asiakkaan kasvattamalla koiralla on molemmissa silmissä todettu noin yhden vuoden ja kahdeksan kuukauden ikäisenä autoimmuuni sarveiskalvotulehdus, punktaattikeratiitti. Sairauden diagnosoineen eläinlääkärin mukaan UV-valo on voinut toimia sairauden laukaisijana.
Vakuutusehtojen mukaan piilevällä vialla tarkoitetaan sairautta tai puutetta, joka on alkanut kehittyä, ennen kuin koira on eläinlääkärin tarkastama tai luovutettu, mutta joka ei ole antanut oireita tai ollut muuten tiedossa. Riidanalaista asiassa on vakuutusehtojen tulkinta siltä osin, onko punktaattikeratiin katsottava alkaneen kehittyä ennen eläinlääkärin tarkastusta tai luovutusta. Asiassa esitetyn selvityksen perusteella sairaus ei ole oirehtinut tarkastukseen tai luovutukseen mennessä, eikä sairaus ole tuolloin ollut muutoinkaan tiedossa, joten kyse on nimenomaan siitä, milloin sairauden on katsottava alkaneen kehittyä.
Asiakkaan näkemyksen mukaan sairaus, joka on alkanut ilmetä koiralla noin puolentoista vuoden ikäisenä huhtikuussa 2022 ja jota ei olisi voinut pentutarkastuksessa havaita, kuuluu piilevänä vikana vakuutuksesta korvattavaksi. Vakuutusyhtiö puolestaan on korvauspäätöksessään katsonut, ettei kyseessä ole piileviin vikoihin lukeutuva sairaus. Vakuutusyhtiö myös viittaa asiantuntijaeläinlääkärinsä lausumaan, jonka mukaan kyseessä on hankittu autoimmuunisairaus.
Vakuutuslautakunta toteaa, että voimassa olevan oikeuden mukaan korvauksenhakijalla on lähtökohtaisesti näyttötaakka siitä, että vakuutuksesta korvattava vahinkotapahtuma on sattunut. Näyttövelvollisuus perustuu vakuutussopimuslain 69 §:ään, jossa korvauksen hakijan velvollisuus antaa vakuutuksenantajalle tämän vastuun selvittämiseksi tarpeellisia asiakirjoja ja tietoja koskee kuitenkin vain sellaisia asiakirjoja ja tietoja, joita hakijalta kohtuudella voidaan vaatia ottaen huomioon myös vakuutuksenantajan mahdollisuudet hankkia selvitys.
Osapuolten näyttötaakkaan liittyen lautakunta katsoo, että asiassa on otettava huomioon piilevän vian vakuutuksen erityispiirteet vahingon korvattavuudelle asetettujen edellytysten osalta; erityisesti se, että sairauden osoittaminen korvattavaksi tapahtumaksi edellyttää tietoa siitä, milloin sairauden on katsottava alkaneen. Tämän ajankohdan selvittäminen ja osoittaminen on lautakunnan käsityksen mukaan sairauksien kohdalla jo lähtökohtaisesti hyvin ongelmallista, eikä se monissa tilanteissa ole yksityishenkilöiden selvitettävissä heillä tavanomaisesti käytettävissä olevin keinoin.
Lautakunta katsookin, että tilanteessa, jossa sairauden oireet ilmenevät pentutarkastuksen tai luovutuksen jälkeen ja jossa mahdollista on, että sairaus on alkanut kehittyä jo ennen tuota ajankohtaa, näyttötaakka on vakuutusyhtiöllä. Tämä tarkoittaa, että vapautuakseen korvausvastuusta yhtiön olisi tässä osoitettava, että sairaus on alkanut kehittyä vasta pentutarkastuksen ja koiran luovutuksen jälkeen.
Asiassa esitetyn selvityksen osalta lautakunta toteaa, ettei kumpikaan osapuoli ole toimittanut tarkempaa eläinlääketieteellistä selvitystä siitä, milloin koiralla todetun punktaattikeratiitin on katsottava alkaneen kehittyä. Lautakunta kiinnittää huomiota siihen, ettei yhtiön korvauspäätöksessä lainkaan perustella, miksi yhtiö katsoo, että kyseessä ei ole piileviin vikoihin luokiteltava sairaus. Yhtiön viittaamassa nimeämättömässä ja päiväämättömässä eläinlääkärin lausumassa puolestaan todetaan, myöskin asiaa tarkemmin perustelematta, että ”Kyseessä on siis hankittu autoimmuunisairaus…”. Lautakunta tulkitsee lausuman antajan viittaavan hankitulla sairaudella hoitavan eläinlääkärin kirjaamaan mainintaan, että UV-valo on voinut toimia sairauden laukaisijana. Lausumaan linkitettyä verkkolehti- ja kirjatietokannan artikkelia asiakirja-aineistoon ei sisälly eikä artikkeli ole vapaasti luettavissa muutoin kuin yhteenvedon osalta. Tämän vuoksi lautakunta toteaa jäävän epäselväksi, mihin viittauksella on tarkoitus vedota.
Tässä tapauksessa kyse on autoimmuunisairaudesta, joille lautakunnan käsityksen mukaan yleisesti on tyypillistä, että sairaus voi olla elimistössä pitkänkin aikaa ennen kuin jokin tekijä laukaisee sen. Autoimmuunisairauksiin liittyy myös perinnöllistä alttiutta. Ihmistenkin kohdalla sairauden laukaisevia ulkoisia tekijöitä tunnetaan huonosti (Lääkärikirja Duodecim). Huomioiden, että lukuun ottamatta eläinlääkärin diagnoosiin sisältyvää mainintaa sairauden laukaisseesta syystä (UV-valo), joka sekin on arvio, lautakunta katsoo, ettei osapuolten toimittaman selvityksen perusteella ole arvioitavissa, milloin koiran sairaus on tarkalleen alkanut kehittyä. Lautakunta myös toteaa, ettei vakuutusehdoissa tarkemmin määritellä, milloin sairauden on katsottava alkaneen kehittyä vakuutusehdoissa tarkoitetulla tavalla.
Viitaten edellä näyttötaakasta lausuttuun lautakunta katsoo, ettei vakuutusyhtiö ole osoittanut koiran silmäsairauden alkaneen pentutarkastuksen tai luovutuksen jälkeen. Osaltaan tätä tukee se, että vaikka punktaattikeratiitin ei tässä ole väitetty olevan perinnöllinen sairaus, kyseistä sairautta lautakunnan käsityksen mukaan usein sellaisena pidetään. Tämän lautakunta katsoo viittaavan siihen, että sairaudelle on tyypillistä, että se alkaa kehittyä verrattain varhain, vaikka ilmenisikin jonkin laukaisevan tekijän seurauksena vasta myöhemmin. Näin ollen lautakunta katsoo kyseessä tässä olevan piilevän vian vakuutuksesta korvattavan tapahtuman.
Vakuutusyhtiön korvauspäätöksessään viittaamaan monivakuutusta koskevaan ehtokohtaan liittyen lautakunta toteaa, ettei vakuutusehdoissa ole monivakuutustilanteessa mahdollista asettaa vakuutusta toissijaiseksi toisen vakuutuksenantajan myöntämään vakuutuksen nähden. Tämä todetaan hallituksen esityksessä HE 114/1993 vp sivulla 62: ”Jos usea vakuutuksenantaja on myöntänyt samalle etuudelle vakuutuksen saman vahingon varalta, on jokainen heistä pykälän mukaan vastuussa vakuutetulle niin kuin olisi yksin myöntänyt vakuutuksen. Vakuutuksenantaja ei voi vakuutusehdoissa määrätä vastuutaan toissijaiseksi. Vakuutetulla on oikeus valita vakuutuksenantaja, jolta hän vaatii korvauksen.” Asiakas voi siten halutessaan käyttää piilevän vian varalta ottamaansa vakuutusta sen vakuutusmäärän puitteissa ilman, että koiran omistajan on ensin käytettävä omaa vakuutustaan.
Vakuutusyhtiöiden keskinäisestä vastuun jakamisesta säädetään vakuutussopimuslain 60 §:ssä, mutta kyseisen asian ollessa vakuutusyhtiöiden välinen, lautakunta ei ota siihen kantaa asiakkaan ja vakuutusyhtiön välisessä riita-asiassa.
Lopputulos
Lautakunta suosittaa vakuutusyhtiötä korvaamaan piilevän vian vakuutuksen vakuutusehtojen mukaisesti asiakkaan hakeman korvauksen 364,09 euroa laillisine viivästyskorkoineen sekä punktaattikeratiitista myöhemmin aiheutuvat eläinlääkärikulut vakuutusmäärän ja vakuutuksen voimassaolon puitteissa.
Vakuutuslautakunta oli yksimielinen.
VAKUUTUSLAUTAKUNTA
Puheenjohtaja Bygglin
Sihteeri Korpelainen
Jäsenet
Kankkunen
Vaitomaa
Vyyryläinen
Yrttiaho