Tapahtumatiedot
Asiakkaan vuonna 2018 syntynyt bullmastiffi-rotuinen koira alkoi synnyttää 10.7.2022. Asiakas vei koiran eläinlääkärin päivystykseen, koska synnytys ei edennyt. Koiralle tehtiin keisarinleikkaus, jonka avulla koira synnytti seitsemän pentua. Eläinlääkärin käyntikertomuksen mukaan leikkaukseen päädyttiin, koska koiran lantion pienen koon vuoksi heräsi epäilys, etteivät pennut mahtuisi syntymään alateitse. Koiralla oli myös polttoheikkoutta, sillä koiran sikiövesien menosta oli kulunut yli kolme tuntia eikä koiralla ollut supistuksia. Leikkauksessa todettiin koiran kohdun pinnalla olevan verenpurkaumia, koska kohtu oli ollut kovassa venytyksessä.
Asiakas haki keisarinleikkauksen kuluista korvausta koirarotuvakuutuksesta. Vakuutusyhtiö totesi 11.8.2022 antamassaan korvauspäätöksessä, että vakuutusehtojen mukaan keisarileikkaus ja synnytyskomplikaatiot korvataan vähintään 20 kuukauden ikäiselle nartulle sillä ehdolla, ettei nartulle ole tehty aiemmin keisarinleikkausta ja ettei narttu todistettavasti pysty synnyttämään itse tai ettei narttu pysty synnyttämään tavanomaisen hoidon jälkeen. Eläinlääkärin käyntikertomuksen mukaan pentujen sykkeet olivat ultraäänitutkimuksessa hyvät. Koiran kalsiumarvo oli matala, mutta kalsiuminfuusiota polttojen aikaansaamiseksi ei ollut kokeiltu. Koska koiralle ei ollut kokeiltu tavanomaista synnytysapua ja keisarileikkaukseen oli päädytty ennaltaehkäisevästi epäillyn, mutta vahvistamattoman, lantion pienen koon vuoksi, ei vakuutusyhtiö maksanut leikkauksen kuluista korvausta koirarotuvakuutuksesta.
Korvauspäätöksen saatuaan asiakas haki siihen vakuutusyhtiöltä muutosta. Asiakkaan pyynnöstä eläinsairaala toimitti vakuutusyhtiölle selvityksen asiakkaan koiran sektioon johtaneista perusteista. Selvityksen mukaan koiran supistelu oli loppunut, eikä koira alkanut supistella edes emättimen sisäseinän stimulaation avulla. Koiran normaalin synnytyksen esteeksi todettiin polttoheikkous sekä liian ahdas lantio. Selvityksessä katsottiin keisarileikkauspäätöksen olleen eläinlääketieteellisesti perusteltu ja aiheellinen nartun ja pentujen hyvinvoinnin turvaamiseksi ja sen vuoksi, että pennut ylipäätään saatiin syntymään fyysisestä esteestä huolimatta. Leikkauspäätöstä tuki myös leikkauksen aikana tehty havainto kohdun pinnan verenpurkaumista ja kohdun suuresta venymisestä. Vakuutusyhtiö ei muuttanut aiemmin antamaansa päätöstä.
Asiakkaan vaatimukset ja palveluntarjoajan kanta
Asiakas käy FINElle toimittamassaan ratkaisusuosituspyynnössä läpi koiran synnytyksen ja 10.7.2022 tapahtuneen eläinlääkärikäynnin vaiheita. Asiakas katsoo koiran keisarileikkauksen olleen perusteltu ja ihmettelee, miten vakuutusyhtiö voi kyseenalaistaa kokeneen eläinlääkärin leikkauspäätöksen. Asiakas vaatii edelleen, että leikkauksen kulut korvataan koirarotuvakuutuksesta.
Vakuutusyhtiö toistaa vastineessaan 11.8.2022 päätöksessään esittämät perusteet. Lisäksi vakuutusyhtiö kertoo kysyneensä vakuutuseläinlääkärin mielipidettä leikkauksen tarpeellisuudesta. Vakuutusyhtiön mukaan vakuutuseläinlääkäri totesi seuraavasti:
”Päädytty sektioon, koska pennut eivät mahdu syntymään lantion pienuuden vuoksi. Arvio: Ca matala, joten ca -infuusiolla olisi voitu saada poltteita. Ilm. synnytystiet avoimet, pennut ja emä ok. Tavanomaista synnytysapua ei ole annettu vaan emon lanton pienuuden (omistajan kertoma) vuoksi lähdetty sektioon. Ei täytä vakuutusehtoja.”
Vakuutusyhtiö toteaa edellä kerrottuun vakuutuseläinlääkärin lausuntoon vedoten, että koiralle olisi tullut kokeilla polttoheikkouteen ennen leikkausta kalsiuminfuusiota, joka on tavanomainen hoito. Vakuutusyhtiön näkemyksen mukaan lantion pientä kokoa ei ole myöskään todettu. Koska koiralle ei ole annettu ennen leikkausta tavanomaista hoitoa, eivät keisarileikkauksen kulut ole vakuutusyhtiön mukaan korvattavia koirarotuvakuutuksesta.
Sopimusehdot
Koirarotuvakuutusehtojen (voimassa 1.1.2022 alkaen) kohdan A.1 (Vakuutuksen kattavuus) mukaan vakuutus koskee niitä kuluja, joita vakuutusaikana on syntynyt eläinlääkärin tutkiessa ja hoitaessa vakuutettua koiraa vakuutuksen piiriin kuuluvan sairauden oireen tai tapaturman vuoksi.
Kohdan A.9 (Erityismääräykset) alakohdan A mukaan vakuutus korvaa vähintään 20 kuukauden ikäiselle nartulle synnytyskomplikaatiot ja yhden keisarileikkauksen. Keisarileikkaus korvataan sillä ehdolla, ettei nartulle ole tehty aiemmin keisarileikkausta ja ettei narttu todistettavasti pysty synnyttämään itse tai ettei narttu pysty synnyttämään tavanomaisen hoidon jälkeen. […]
Ratkaisusuositus
Voimassa olevan oikeuden mukaan korvausta hakevalla on näyttötaakka siitä, että korvattava vakuutustapahtuma on sattunut. Jos vakuutusyhtiö puolestaan haluaa vedota korvausvastuutaan rajoittavaan rajoitusehtoon, sillä on näyttötaakka rajoitusehdossa mainitun olosuhteen olemassaolosta.
Koiravakuutuksen vakuutusehtojen kohdan A.1 mukaan vakuutuksesta korvataan kuluja, joita vakuutusaikana on syntynyt eläinlääkärin tutkiessa ja hoitaessa vakuutettua koiraa vakuutuksen piiriin kuuluvan sairauden oireen tai tapaturman vuoksi. Ehtojen kohdan A.9 alakohdan A mukaan vakuutus korvaa vähintään 20 kuukauden ikäiselle nartulle synnytyskomplikaatiot ja yhden keisarileikkauksen. Leikkaus korvataan sillä ehdolla, ettei nartulle ole tehty aiemmin keisarileikkausta ja ettei narttu todistettavasti pysty synnyttämään itse tai ettei narttu pysty synnyttämään tavanomaisen hoidon jälkeen.
Asiakas on vedonnut asiassa eläinlääkärin tekemään arvioon keisarileikkauksen tarpeellisuudesta. Koiran 10.7.2022 tapahtuneen eläinlääkärikäynnin käyntikertomuksen mukaan eläinlääkäri päätyi keisarileikkaukseen sen vuoksi, ettei koiralla ollut sikiövesien menon jälkeen ollenkaan supistuksia ja lisäksi koiran lantio oli niin pieni, etteivät pennut todennäköisesti olisi mahtuneet syntymään alateitse. Eläinsairaalan vakuutusyhtiölle 19.8.2022 lähettämässä selvityksessä tarkennettiin vielä, ettei koira alkanut supistella emättimen sisäseinän stimulaatiosta huolimatta ja lisäksi siinä katsottiin päätöksen keisarileikkauksesta olleen perusteltu ja aiheellinen, jotta pennut syntyisivät fyysisestä esteestä huolimatta.
Vakuutusyhtiö on puolestaan vedonnut asiassa siihen, ettei koiralle ollut kokeiltu tavanomaista hoitoa ennen keisarileikkausta. Koiran kalsiumarvot olivat matalalla, minkä vuoksi vakuutusyhtiö katsoo vakuutuseläinlääkärinsä lausuntoon vedoten, että koiralle olisi tullut kokeilla kalsiuminfuusiota polttoheikkouden hoitona. Lisäksi vakuutusyhtiö katsoo, ettei koiran lantion pientä kokoa ole osoitettu.
FINE toteaa, että asiaan sovellettavan vakuutusehdon sanamuodon mukaan koiran keisarileikkaus on korvattava, mikäli koiralle ei ole tehty keisarileikkausta aiemmin ja lisäksi on todettu, ettei koira pysty synnyttämään itse tai koira ei pysty synnyttämään tavanomaisesta hoidosta huolimatta. Näin ollen keisarileikkauksen korvattavuus ei edellytä tavanomaisen hoidon kokeilua, jos muilla tavoin on todettu, ettei koira pysty synnyttämään itse. FINE toteaa lisäksi, ettei vakuutusehdoissa tarkemmin määritellä sitä, mitä tarkoitetaan tavanomaisella hoidolla, mutta vakuutusyhtiön vastineen perusteella yhtiö katsoo sen tarkoittavan lääkkeellistä hoitoa, joka voi edistää synnytyksen kulkua. Tässä tapauksessa on riidatonta, ettei vakuutusehdoissa mainittua tavanomaista hoitoa ole kokeiltu ennen keisarileikkausta.
Käyntikertomuksen ja myöhemmin toimitetun erillisen selvityksen perusteella päätös keisarileikkauksesta on tehty kuitenkin polttoheikkouden lisäksi koiran lantion pienen koon vuoksi. Huomioiden osapuolten asiassa esittämä selvitys, erityisesti hoitavan eläinlääkärin nimenomaiset havainnot ja lausumat koiran tilanteesta ja tilasta ennen keisarileikkausta, FINE katsoo asiakkaan osoittaneen, ettei narttu todistettavasti pysty synnyttämään. Vakuutusehdon sanamuodon perusteella tämä täyttää leikkauksen korvattavuudelle asetetut edellytykset, joten näin ollen FINE katsoo keisarileikkauksesta aiheutuneiden kustannusten kuuluvan vakuutuksesta korvattaviksi.
Lopputulos
FINE suosittaa vakuutusyhtiötä korvaamaan asiakkaalle tämän koiran keisarileikkauksesta aiheutuneet kulut vakuutusehtojen mukaisesti laillisine viivästyskorkoineen.
FINE
Vakuutus- ja rahoitusneuvonta
Jaostopäällikkö Korpelainen
Esittelijä Pippola