Tapahtumatiedot
A (s. 1982) haki 18.5.2020 sairausvakuutusta, joka sisälsi muun ohella turvan psykoterapeutin, psykologin tai psykiatrin antamasta sairauden hoidosta (terapiaturva). A täytti hakemuksen yhteydessä terveysselvityksen, jossa vastasi kieltävästi muun muassa hoitoa vaativia mielenterveysongelmia koskevaan kysymykseen. Vakuutusturva alkoi 18.5.2020. A:n terveysselvityksessä antamien tietojen perusteella vakuutukseen otettiin yksilölliset rajoitusehdot vatsalihasten erkauman ja allergisten sairauksien osalta.
A haki E-lausunnolla 24.8.2022 vakuutusyhtiöltä maksusitoumusta lyhytpsykoterapiaan. Vakuutusyhtiö pyysi lisäselvitystä A:lta ja hoitolaitoksilta.
Vakuutusyhtiö antoi asiassa päätöksen 30.8.2022. Yhtiö viittasi saamiinsa selvityksiin, joiden mukaan A oli saanut Kansaneläkelaitoksen tukemaa psykoterapiaa vuosina 2015–2016. Yhtiö katsoi, että A:n olisi tällä perusteella tullut vastata terveysselvityksen hoitoa vaativia mielenterveysongelmia koskevaan kysymykseen myöntävästi. Yhtiö katsoi, että A oli laiminlyönyt tiedonantovelvollisuuttaan vähäistä suuremmasta huolimattomuudesta. Terapiaturvaa ei olisi myönnetty lainkaan, mikäli yhtiöllä olisi ollut käytössään oikeat tiedot, millä perusteella tämä vakuutusturva irtisanottiin. Vakuutukseen otettiin lisäksi mielenterveyden tai käyttäytymisen häiriöitä koskeva rajoitusehto.
Asiakkaan valitus
A ilmoittaa tyytymättömyytensä vakuutusyhtiön korvauspäätökseen ja pyytää asiassa Vakuutuslautakunnan ratkaisusuositusta.
A toteaa, että vakuutusyhtiön terveysselvityksessä kysytään taustatiedoissa muun muassa paino, pituus sekä se, onko hakijalla diabetes ja onko hakijalla hoitoa vaativia mielenterveysongelmia. A ilmoittaa vastanneensa kysymykseen kieltävästi, koska hän on ymmärtänyt sen koskeneen tilannetta 18.5.2020. Hoitoa vaativia mielenterveysongelmia A:lla ei ole ollut myöskään hakemusta edeltäneinä kolmena vuotena.
A katsoo, ettei hän ole pimittänyt tietoja hoidostaan, koska niitä ei ole ollut mahdollista terveysselvitykseen edes täyttää. A ei ymmärrä, miksi vakuutukseen on jälkikäteen lisätty rajoitusehto. A kysyy, eikö vakuutusyhtiön vastuulla ole tehdä sellainen terveyskysely, jonka perusteella se voisi tehdä oikean päätöksen vakuutusturvan myöntämisestä jo myöntämishetkellä. Esimerkiksi terapiaturvan ottajille voitaisiin tehdä laajempi terveyskysely, jossa tulisi ilmi pidemmän ajan historia. Jos vakuutusyhtiön kysely on puutteellinen, ei tämä voi olla asiakkaan vastuulla.
A:n ensisijainen vaatimus on haettujen hoitokulujen korvaaminen. Toissijaisesti A haluaa palautuksen terapiaturvan vakuutusmaksuista.
Vakuutusyhtiön vastine
Vakuutusyhtiö kiistää A:n vaatimukset.
Yhtiö toteaa, ettei terveysselvityksen taustatiedot-kohtaan ole liitetty aikamäärettä. Taustatiedoilla viitataan kokonaistilanteeseen, joka on johtanut nykyhetkeen. Lääketieteellisessä kontekstissa käydään asiakkaan taustatiedot tarkasti läpi, tarkoituksena kartoittaa, mitä oireita on aikaisemmin ollut, koska niillä tiedetään olevan vaikutusta nykytilanteeseen. Terveysselvityksen taustatiedoissa pyydetään asiakasta ilmoittamaan terveystietoja, jotka nähdään kroonisina, ja joilla on merkitystä vakuutusyhtiön riskiarvioon vakuutukseen kohdistuvista kuluriskeistä. Mielenterveyden ongelmat voivat olla laadultaan sellaisia, että niistä voi parantua kokonaan. Asiakasta pyydetään kuitenkin ilmoittamaan kaikki hoitoa vaatineet mielenterveyden ongelmat. Kysymyksellä ”Hoitoa vaativia mielenterveysongelmia?” haetaan kaikkia taustalla olevia mielenterveysongelmia. Kysymyksellä ei haeta pelkästään allekirjoituspäivän mukaista tilannetta, koska silloin kysymys ei olisi taustatietojen alla, eikä kysymystä olisi esitetty monikkomuodossa.
Yhtiö toistaa näkemyksensä, että A:n olisi tullut vastata mielenterveysongelmia koskevaan kysymykseen myöntävästi. A on laiminlyönyt vakuutussopimuslain 22 §:n mukaista tiedonantovelvollisuuttaan vähäistä suuremmasta huolimattomuudesta. Terapiaturvaa ei olisi myönnetty lainkaan, mikäli oikeat tiedot olisivat olleet yhtiön käytössä, ja vakuutus olisi muuten myönnetty mielenterveyden ja käyttäytymisen häiriöitä koskevalla rajoitusehdolla. Vakuutussopimuslain 24 §:n nojalla yhtiöllä on ollut oikeus irtisanoa terapiaturva ja ottaa vakuutukseen rajoitusehto. Vaadittuja korvauksia ei voida maksaa.
Terapiaturvan vakuutusmaksut on palautettu A:lle.
Selvitykset
1. Terveysselvitys
A on täyttänyt vakuutushakemukseen liittyvän terveysselvityksen 18.5.2020. Lomakkeen teksti ja A:n vastaukset ovat olleet seuraavat (vastaukset hakasuluissa):
Terveysselvitys on luottamuksellinen.
Vakuutussopimus perustuu tässä terveysselvityksessä annettuihin tietoihin. Vakuutettu on vastuussa vastauksista silloinkin, kun joku toinen kirjoittaa ne hänen puolestaan. Vääristä tai puutteellisesta vastauksesta voi seurata, että vakuutusyhtiön vastuuta rajoitetaan vakuutussopimuslain mukaan.
Taustatiedot
Pituus (cm)? [169]
Paino (kg)? [77]
Onko sinulla sairauden, vamman tai tapaturman aiheuttama pysyvä haitta tai vika? [Ei]
Käytätkö säännöllisesti jotakin lääkettä? [Ei]
Tyypin 1 diabetes? [Ei]
Tyypin 2 diabetes? [Ei]
Migreeni tai toistuva päänsärky? [Ei]
Heinäallergia tai siitepölyallergia? [Kyllä]
Jokin muu allergia? [Kyllä]
Reuma? [Ei]
Astma? [Ei]
Ihottuma tai muu ihon sairaus? [Ei]
Nivelrikkoa tai muita nivelvaivoja? (Esimerkiksi olkapää, kyynärpää, lonkka tai polvi.) Ilmoita myös kumpi kehon puoli on kyseessä. [Ei]
Hoitoa vaativia mielenterveysongelmia? [Ei]
Onko sinulla tai onko sinulla ollut kolmen (3) viimeksi kuluneen vuoden aikana:
Munuaisten sairaus tai kaksi tai useampi virtsatietulehdus? [Ei]
Kaksi tai useampi korvatulehdus? [Ei]
Syöpä tai muu pahanlaatuinen kasvain? [Ei]
Niska- tai hartiaseudun oireita, joiden vuoksi olet käynyt lääkärin tai fysioterapeutin vastaanotolla? [Ei]
Selkävaivoja tai iskiasoireita, joiden vuoksi olet käynyt lääkärin tai fysioterapeutin vastaanotolla? [Kyllä]
Oletko ollut terveydenhuollon ammattihenkilön tutkittavana tai hoidettavana? Ilmoita kaikki sairauskäynnit viimeisen kolmen vuoden ajalta. [Kyllä]
(…)
Lääketieteellinen selvitys
Vakuutuslautakunnalla on käytössään B-lausunto 14.1.2015, psykoterapeutin selvitys 5.5.2015, sairauskertomusteksti 28.12.2015, lausunto psykoterapiasta 8.1.2016, palaute kuntoutuspsykoterapiasta 28.6.2016 ja E-lausunto 24.8.2022.
Selvitysten mukaan A on 2015–2016 ollut Kansaneläkelaitoksen tukemassa psykoterapiassa työuupumus-, masennus- ja ahdistusoireilun vuoksi. Kuntoutuspsykoterapiapalautteen 28.6.2016 mukaan A ei terapian päättyessä ole enää kokenut masennusta eikä ahdistusta ja hän on ollut täysin työkykyinen. A itse on kokenut eheytyneensä terapian avulla, eikä hän ole kokenut tarvetta jatkaa terapiaa.
Psykiatrin laatiman E-lausunnon 24.8.2022 mukaan A:lla on diagnosoitu muu ahdistuneisuushäiriö ja toistuvan masennuksen lievä masennusjakso. Psykiatri on suositellut A:lle 25 hoitokerran jaksoa lyhytpsykoterapiaa.
Ratkaisusuositus
Kysymyksenasettelu
Asiassa on kysymys siitä, onko A terveysselvitystä 18.5.2020 täyttäessään laiminlyönyt tiedonantovelvollisuuttaan vähäistä suuremmasta huolimattomuudesta, ja onko vakuutusyhtiöllä ollut oikeus ottaa vakuutukseen mielenterveyden tai käyttäytymisen häiriöitä koskeva yksilöllinen rajoitusehto ja irtisanoa vakuutuksen terapiaturva.
Sovellettavat lainkohdat
Vakuutussopimuslain (28.6.1994/543) 17 §:n (14.5.2010/426) 1 momentin mukaan vakuutuksenantajalla on oikeus irtisanoa henkilövakuutus, jos:
1) vakuutuksenottaja tai vakuutettu on ennen vakuutuksen myöntämistä antanut vakuutuksenantajalle vääriä tai puutteellisia tietoja tahallisesti tai huolimattomuudesta, jota ei voida pitää vähäisenä, ja vakuutuksenantaja oikean asianlaidan tuntien ei olisi myöntänyt vakuutusta;
2) vakuutuksenottaja tai vakuutettu on täyttäessään tiedonantovelvollisuuttaan menetellyt vilpillisesti, mutta vakuutussopimus kuitenkin sitoo vakuutuksenantajaa 24 §:n 3 momentin nojalla; tai
3) vakuutettuun liittyvässä, vakuutuksenantajan vastuun arvioimisen kannalta merkityksellisessä seikassa on tapahtunut 27 §:ssä tarkoitettu vahingonvaaraa lisäävä muutos ja vakuutuksenantaja ei olisi myöntänyt vakuutusta siinä tapauksessa, että vakuutettuun liittyvä seikka olisi ollut muutosta vastaava jo vakuutusta myönnettäessä.
Lain 17 §:n 3 momentin mukaan vakuutuksenantajan on irtisanottava vakuutus kirjallisesti ilman aiheetonta viivytystä saatuaan tiedon irtisanomiseen oikeuttavasta perusteesta. Irtisanomista koskevassa ilmoituksessa on mainittava irtisanomisperuste. Jos irtisanomista ei tehdä siten kuin tässä momentissa säädetään, vakuutuksenantaja menettää irtisanomisoikeutensa. Vakuutus päättyy kuukauden kuluttua siitä, kun vakuutuksenantaja on lähettänyt vakuutuksenottajalle ilmoituksen irtisanomisesta.
Lain 20 §:n (14.5.2010/426) 1 momentin mukaan, jos vakuutuksenottaja tai vakuutettu on tahallisesti tai huolimattomuudesta, jota ei voida pitää vähäisenä, laiminlyönyt 22 §:ssä säädetyn tiedonantovelvollisuutensa ja vakuutuksenantaja olisi oikeat ja täydelliset tiedot saadessaan myöntänyt vakuutuksen ainoastaan korkeampaa maksua vastaan tai muutoin toisilla ehdoilla kuin oli sovittu, vakuutus jatkuu tällaisin maksuin ja ehdoin. Sama koskee, jos vakuutuksenottaja tai vakuutettu on täyttäessään tiedonantovelvollisuuttaan menetellyt vilpillisesti ja vakuutussopimus tästä huolimatta sitoo vakuutuksenantajaa 24 §:n 3 momentin nojalla.
Lain 20 §:n 3 momentin mukaan saatuaan tiedon tiedonantovelvollisuuden laiminlyönnistä tai vakuutettuun liittyvän seikan muutoksesta vakuutuksenantajan on lähetettävä vakuutuksenottajalle ilman aiheetonta viivytystä ilmoitus siitä, miten ja mistä ajankohdasta lukien vakuutusmaksu tai muut sopimusehdot muuttuvat. Ilmoituksessa on mainittava, että vakuutuksenottajalla on oikeus irtisanoa vakuutus. Jos vakuutuksenantaja ei lähetä ilmoitusta tässä momentissa säädetyllä tavalla, se menettää oikeutensa muuttaa maksua tai ehtoja.
Lain 22 §:n mukaan vakuutuksenottajan ja vakuutetun tulee ennen vakuutuksen myöntämistä antaa oikeat ja täydelliset vastaukset vakuutuksenantajan esittämiin kysymyksiin, joilla voi olla merkitystä vakuutuksenantajan vastuun arvioimisen kannalta. Vakuutuksenottajan ja vakuutetun tulee lisäksi vakuutuskauden aikana ilman aiheetonta viivytystä oikaista vakuutuksenantajalle antamansa, vääriksi tai puutteellisiksi havaitsemansa tiedot.
Lain 24 §:n 2 momentin mukaan vakuutuksenantaja on vastuusta vapaa, jos vakuutuksenottaja tai vakuutettu on tahallisesti tai huolimattomuudesta, jota ei voida pitää vähäisenä, laiminlyönyt tiedonantovelvollisuutensa ja vakuutuksenantaja ei olisi lainkaan myöntänyt vakuutusta siinä tapauksessa, että oikeat ja täydelliset vastaukset olisi annettu. Jos vakuutuksenantaja tosin olisi myöntänyt vakuutuksen mutta ainoastaan korkeampaa maksua vastaan tai muutoin toisilla ehdoilla, kuin oli sovittu, vakuutuksenantajan vastuu rajoittuu siihen, mikä vastaa sovittua vakuutusmaksua tai niitä ehtoja, joilla vakuutus olisi myönnetty.
Asian arviointi
Vakuutuslautakunta toteaa, että vakuutussopimuslain 22 §:n mukaan vakuutuksen hakija on velvollinen antamaan oikeat ja täydelliset vastaukset vakuutuksenantajan terveysselvityksessä esittämiin kysymyksiin. Ellei hän ole täyttänyt tätä laissa asetettua velvollisuuttaan ja hänen huolimattomuutensa tiedonantovelvollisuuden täyttämisessä on ollut vähäistä suurempaa, voi kyseeseen tulla vakuutussopimuksen irtisanominen tai yksilöllisten rajoitusehtojen ottaminen vakuutukseen siitä riippuen, mikä vakuutusyhtiön vastuunvalintaratkaisu olisi ollut, jos yhtiöllä olisi ollut käytössään oikeat tiedot vakuutuksen hakijan terveydentilasta.
Arvioitaessa onko vakuutettu syyllistynyt tiedonantovelvollisuuden laiminlyömiseen ja arvioitaessa hänen mahdollisen huolimattomuutensa laatua on muun muassa otettava huomioon hänellä vakuutusta otettaessa käytettävissä olleet tiedot ja vallinneet olosuhteet. Lisäksi on kiinnitettävä huomiota vakuutuksenantajan esittämien kysymysten laatuun ja selkeyteen. Huolimattomuuden voidaan katsoa puuttuvan tai olevan vähäistä esimerkiksi, jos vakuutuksenantajan kysymys on ollut niin yleisluontoinen tai tulkinnanvarainen, että täsmällisen ja täydellisen vastauksen antaminen on vaikeaa.
Vakuutuslautakunnan käytettävissä olevan selvityksen mukaan A on ollut Kansaneläkelaitoksen tukemassa psykoterapiassa 2015–2016. Psykoterapian päättyessä A ei ole enää kokenut masennus- tai ahdistusoireilua eikä hän itse ole toivonut terapian jatkumista. A on 24.8.2022 hakeutunut psykiatrin vastaanotolle ahdistus- ja masennusoireilun vuoksi, ja hänelle on suositeltu lyhytpsykoterapiaa. Asiakirjoista ei ilmene, että A:lla olisi ollut hoitoa vaatineita mielenterveysongelmia vuoden 2016 jälkeen ennen vuotta 2022.
Vakuutuslautakunta toteaa, että hoitoa vaativista mielenterveysongelmista on kysytty terveysselvityslomakkeen taustatiedot-kohdassa. Kyseisessä kohdassa ei ole eritelty, kuinka pitkältä ajalta mahdolliset sairaudet ja oireet tulee ilmoittaa. Lautakunta toteaa, että kysymysten muotoilu viittaa terveysselvityksen täyttämishetkellä ajankohtaisiin sairauksiin ja oireisiin. Kolmea edeltänyttä vuotta koskevat kysymykset ovat terveysselvityslomakkeella jäljempänä, eikä niissä kysytä mielenterveysongelmista. Lomakkeella kysytään kolmen edellisen vuoden käynneistä terveydenhuollon ammattihenkilön tutkimuksissa tai hoidoissa. Vakuutuslautakunnalle esitetyistä selvityksistä ei ilmene, että A:lla olisi ollut ao. ajanjaksona mielenterveysongelmiin liittyviä kontakteja terveydenhuoltoon. Vakuutuslautakunta katsoo tällä perusteella, ettei A ole laiminlyönyt tiedonantovelvollisuuttaan hoitoa vaativien mielenterveysongelmien osalta. Selvityksistä ei ilmene, että A:lla olisi terveysselvitystä 18.5.2020 täyttäessään ollut hoitoa vaativia mielenterveysongelmia.
Koska A ei ole laiminlyönyt tiedonantovelvollisuuttaan hoitoa vaativien mielenterveysongelmien osalta, Vakuutuslautakunta katsoo, ettei vakuutusyhtiöllä ole ollut oikeutta ottaa vakuutukseen mielenterveyden ja käyttäytymisen häiriöitä koskevaa rajoitusehtoa eikä irtisanoa vakuutuksen terapiaturvaa.
Lopputulos
Vakuutuslautakunta suosittaa, että vakuutusyhtiö palauttaa A:n terapiaturvan voimaan ja käsittelee A:n korvaushakemuksen sekä poistaa vakuutuksesta mielenterveyden tai käyttäytymisen häiriöitä koskevan rajoitusehdon.
Vakuutuslautakunta oli yksimielinen.
VAKUUTUSLAUTAKUNTA
Puheenjohtaja Luukkonen
Sihteeri Laine
Jäsenet
Kummoinen
Niklander
Rahijärvi
Sibakov