Tapahtumatiedot
Asiakas (s. 1974) kaatui laskettelurinteessä 24. ja 25.2.2022 loukaten molemmat polvensa. Asiakkaan oikea olkapää kipeytyi viiveellä ja asiakas hakeutui olkapään oireiden vuoksi lääkäriin 23.4.2022. Asiakas haki oikean olkapään hoitokuluja matkavakuutuksestaan.
Vakuutusyhtiö on korvannut asiakkaalle olkapään tutkimuskuluja 31.5.2022 asti. Yhtiö katsoo, että asiakkaalle 30.5.2022 suoritetussa magneettitutkimuksessa todetut solisluun nivelpinnan epätasaisuus ja siitä johtuvat luiset turvotusmuutokset nivelpintoja vasten ilman nivelkapselin tai nivelsiteiden vammamuutoksia eivät ole syy-yhteydessä 24. ja 25.2.2022 sattuneisiin vahinkotapahtumiin vaan kyseessä ovat ennen matkaa alkaneet sairausperäiset löydökset.
Asiakkaan vaatimukset ja vakuutusyhtiön kanta
Asiakkaan valitus ja lisäkirjelmät
Asiakas on tyytymätön vakuutusyhtiön päätökseen ja pyytää asiassa FINEn ratkaisusuositusta.
Asiakas vetoaa ortopedin lausuntoon, jonka mukaan olkapään löydöksiä voidaan pitää tyypillisinä kaatumisvammoina ja, jotka aiheuttavat oireilua vasta myöhemmin kivun jäädessä vakavampien vammojen varjoon. Yhtiö on katsonut 1.7.2022 antamassaan päätöksessä, että kyseessä on magneettikuvan perusteella rappeumasta johtuva vamma. Asiakkaan mukaan olkapäätä on hoidettu kahdella kortisonipistoksella ja hoitava lääkäri on ollut yhä vakaasti sitä mieltä, että magneettikuvan löydökset sopivat parhaiten syntyneen 24. ja 25.2.2022 sattuneiden kaatumisten seurauksena. Asiakkaan mukaan yhtiö on ilmoittanut puhelimitse, että olkapään hoitokuluja voitaisiin korvata matkasairausvakuutuksesta, mutta korvauksia maksetaan ainoastaan kolmen kuukauden ajan ensimmäisestä lääkärikäynnistä, jonka he katsovat olleen 25.2.2022. Asiakkaan mukaan 25.2.2022 olleella käynnillä tutkittiin ainoastaan polvia ja mahdollista pään vammaa ja ensimmäinen olkapäätä koskeva lääkärikäynti on ollut 23.4.2022.
Asiakkaan näkemyksen mukaan vakuutuksenantajalla on näyttötaakka aiemman rappeumavamman olemassaolosta, mikäli kielteisessä korvauspäätöksessä on siihen vedottu. Asiakas katsoo, ettei pelkkä vamman jälkeinen magneettikuva riitä osoittamaan sitä etenkään, kun kyseinen vamma hoitavan lääkärin mukaan aiheuttaa vastaavia muutoksia niveleen. Lisäksi on oletettavaa, että vaikka pohjalla olisikin ollut rappeumaa, näin paha kaatuminen olisi riittänyt vaurioittamaan terveenkin nivelen.
Saatuaan tiedoksi FINEn hankkiman ulkopuolisen asiantuntijalausunnon asiakas on tuonut esiin, että olkapäässä on havaittu kipua 23.4.2022 olleella lääkärikäynnillä, eikä se ole parantuntunut siihen mennessä, kuten asiantuntijalausunnossa on todettu. Kuvantaminen on katsottu sekä yhtiön, että kahden hoitavan lääkärin mielestä olevan tarpeen tilanteen selvittämiseksi, koska aika tai kipulääkkeet eivät ole auttaneet oireisiin. Asiakas katsoo, ettei lausunnossa ole ilmoitettu yhtään aiempaa vammaa, joka olisi myötävaikuttanut vammojen syntymiseen tai paranemisen pitkittymiseen. Hoitava lääkäri on katsonut pistokset oikeaksi hoidoksi kivun lievittämiseen. Asiakkaan mukaan kipuoiretta on ollut paitsi ennen kumpaakin pistosta, myös sen jälkeen aina tähän päivään asti, vaikka pistokset ovat osaltaan kipua vähentäneetkin. Asiakas tuo esiin, ettei asiantuntijalausunnosta ilmene, mistä asiantuntijalääkäri on päätellyt kipuoireiden loppuneen ennen hoitoon hakeutumista 23.4.2022. On yleisen elämänkokemuksen sekä hoitokäyntejä koskevien kirjausten vastaista hakeutua hoitoon ja kivuliaisiin pistoksiin ilman oireita, joihin haetaan apua.
Vakuutusyhtiön vastine
Vakuutusyhtiö toistaa vastineessaan aiemman kantansa ja perustelunsa. Lisäksi yhtiö toteaa, että asiakkaalle ei ole annettu kirjallista korvauspäätöstä asian korvaamisesta mahdollisena matkasairautena. Yhtiö toteaa, että sovellettavien vakuutusehtojen mukaan matkasairaus on sellainen lääkärinhoitoa vaatinut sairaus, joka on alkanut tai jonka ensioireet ovat alkaneet matkan aikana vakuutusturvan voimassa ollessa ja johon on annettu lääkärinhoitoa matkan aikana tai 14 vuorokauden kuluessa matkan päättymisestä. Lisäksi asiakkaan vakuutuskirjan mukaan vakuutuksesta voidaan korvata matkasairauden aiheuttamia kuluja enintään 90 vuorokaudelta tutkimuksen tai hoidon alkamisesta.
Yhtiön mukaan asiakas on ilmoittanut matka-ajakseen 18.2-27.2.2022 ja käyneensä ensimmäisen kerran vahinkotapahtuman jälkeen lääkärissä 25.2.2022, jolloin hoidettiin asiakkaan polvia. Olkapäätä koskeva ensimmäinen hoitokäynti on ollut 23.4.2022, joka on n. 8 viikkoa matkan päättymisestä. Näin ollen hoitokuluja ei voida korvata matkasairautena, koska asiakkaan hoito on aloitettu yli 14 vuorokauden kuluttua asiakkaan matkan päättymisen jälkeen.
Mikäli katsotaan, että hoito olisi aloitettu 25.2.2022 on 90 vuorokauden korvausaika täyttynyt 26.5.2022, jonka jälkeisiä kuluja ei voimassa olevien vakuutusehtojen mukaan tule enää korvattavaksi.
Lisäksi yhtiö toteaa, että matkavakuutuksesta on haettu ainoastaan oikeaa olkapäätä koskevia hoitokuluja ja toimitetut hoitokertomukset koskevat niin ikään oikean olkapään hoitoa ja tutkimuksia.
Asiantuntijalausunto
FINE on pyytänyt asiassa asiantuntijalausunnon kirurgian, ortopedian ja traumatologian erikoislääkäri Matti Karjalaiselta.
Karjalainen toistaa lausunnossaan tapahtumatiedot ja käy läpi asiakasta koskevaa lääketieteellistä selvitystä. Karjalainen toteaa, että 23.4.2022 ortopedin suorittamassa kliinisessä tutkimuksessa asiakkaan hartiat olivat samalla tasolla ja oikean olkanivelen loitonnus ja taivutus onnistuivat hyvin. Kipua tuntui tunnustellessa hauiksen pitkän pään jänteen tyviosassa mutta ison olkakyhmyn kohta oli kivuton. Jatkohoidoksi määräytyi kylmähoito paikallisesti, tulehduskipulääkitys sekä mobilisaatio fysioterapeutin tukemana.
Asiakkaalle ohjelmoitiin jatkuneen kivun vuoksi magneettitutkimus 18.5.2022. 30.5.2022 tehdyssä magneettitutkimuksessa ei todettu vaurioita. 31.5.2022 olleessa kontrollissa olkapään liike oli täysi ja voimat hyvät. Olkalisäke-solisluunivel oli jonkin verran aristava ja ortopedi suositti tarvittaessa hoidoksi lääkeainepistosta magneettitutkimuksessa todetun nivelen ärsytystilan hoitoon.
Karjalaisen mukaan oikean olkapään oireiston enempi selvittely ei ole aiheellista eikä kuulu vahingon hoitoon 23.4.2022 todetun kliinisen tilan perusteella. Karjalainen katsoo, ettei olkalisäke-solisluunivelen ärsytystilalla ole yhteyttä vahinkoon, eikä sen osalta todettu löydöksiä tai oireistoa 23.4.2022 olleen lääkärikäynnin yhteydessä. Lisäksi Karjalainen toteaa, etteivät lääkeainepistokset kuulu vammojen hoitoon ja hauiksen pitkän pään jänteen oireiston voidaan todeta laantuneen annetun selvityksen perusteella.
Sopimusehdot
Sovellettavien matkavakuutusehtojen (voimassa 1.4.2021 alkaen) kohdan 2 (Matkustajavakuutuksen kaikkien turvien yhteiset määräykset) alakohdan 2.5 (Matkasairaus) alakohdan 2.5.1 mukaan matkasairaus on sellainen lääkärinhoitoa vaatinut sairaus, joka on alkanut tai jonka ensioireet ovat alkaneet matkan aikana vakuutusturvan voimassa ollessa ja johon on annettu lääkärinhoitoa matkan aikana tai 14 vuorokauden kuluessa matkan päättymisestä.
Sovellettavan ehtokohdan 2.6 (Matkatapaturma ja sen rajoitukset) alakohdan 2.6.1 (Matkatapaturma) matkatapaturma on äkillinen, ulkoinen ja ruumiinvamman aiheuttava tapahtuma, joka sattuu vakuutetun tahtomatta matkalla vakuutusturvan voimassa ollessa.
(…)
Sovellettavan ehtokohdan 2.6.3 (Matkatapaturmasta riippumattoman sairauden, vian, vamman tai rappeuman vaikutus) matkatapaturmasta riippumatonta sairautta, vikaa, vammaa tai tuki- ja liikuntaelimistön rappeutumaa ei korvata, vaikka ne olisivat olleet oireettomia ennen tapaturmaa. Jos nämä tapaturmasta riippumattomat seikat ovat olennaisesti vaikuttaneet tapaturmasta aiheutuneen vamman syntyyn tai sen paranemisen pitkittymiseen, maksetaan korvauksia Matkustajan hoitoturvasta, Matkustajan päivärahaturvasta ja Matkustajan invaliditeettiturvasta vain siltä osin kuin kulujen, työkyvyttömyyden tai pysyvän haitan katsotaan aiheutuneen matkatapaturmasta.
Ratkaisusuositus
Asiassa on kysymys siitä, kuinka pitkältä ajalta asiakkaan oikean olkapään tutkimus- ja hoitokuluja tulee korvata matkavakuutuksesta.
Matkustajavakuutuksessa korvauksen suorittamisen edellytyksenä on, että korvausvaatimuksen perusteena olevan tilan voidaan todeta olevan syy-yhteydessä korvattavaan tapaturmaan. Syy-yhteyden toteaminen perustuu lääketieteelliseen tutkimustietoon eri vammatyypeistä ja niitä aiheuttavista tekijöistä sekä sen ohella yksittäisessä tapauksessa saatuihin tietoihin tapaturman sattumistavasta, vammamekanismin voimakkuudesta ja todetun vamman laadusta. Syy-yhteyttä arvioitaessa kiinnitetään huomiota ennen kaikkea siihen, miten hyvin todettujen vammojen ja oireiden laatu sopii yhteen kuvatun tapaturmamekanismin kanssa. Sen sijaan syy-yhteyttä ei voida pitää todistettuna vain ajallisen yhteyden perusteella eli pelkästään sen pohjalta, että oireet ovat ilmaantuneet kuvatun vahingon jälkeen.
Tapaukseen sovellettavien vakuutusehtojen mukaan, jos vammaan tai kipeytymiseen on olennaisesti myötävaikuttanut tapaturmasta riippumaton sairaus tai vika, maksetaan korvausta hoitokuluista, työkyvyttömyydestä ja haitasta vain siltä osin kuin nämä ovat aiheutuneet korvattavasta tapaturmasta.
FINEllä käytettävissä oleva selvityksen mukaan asiakas on kaatunut laskettelurinteessä 24. ja 25.5.2022 satuttaen molemmat polvensa. Asiakkaan oikea olkapää kipeytyi viiveellä ja ensimmäinen hoitokertomusmerkintä olkapään osalta on 23.4.2022 olleelta lääkärikäynniltä. Tuolloin tehdyssä kliinisessä tutkimuksessa asiakkaan hartiat olivat samalla tasolla ja oikea olkanivelen loitonnus ja taivutus onnistuivat hyvin. Kipua tuntui tunnustellessa hauiksen pitkän pään jänteen tyviosassa mutta ison olkakyhmyn kohta oli kivuton. 30.5.2022 tehdyssä magneettitutkimuksessa ei havaittu murtumia tai muita vaurioita. Nivelkapselia vasten ja hohkaluussa nivelpintoja vasten todettiin melko runsasta turvotusta (ödeemaa) sekä lisäksi solisluun nivelpinnalla havaittiin epätasaisuutta.
Asiassa esitettyihin tapahtumatietoihin, käytössään olevaan lääketieteelliseen selvitykseen sekä hankkimaansa asiantuntijalausuntoon viitaten FINE katsoo, että oikean olkapään pitkittyneet oireet eivät ole syy-yhteydessä 24. ja 25.2.2022 sattuneisiin tapaturmiin. Merkittävän tapaturmavamman aiheutumista vastaan puhuu myös se, että asiakas on kaatumisen jälkeen hakeutunut lääkärin vastaanotolle vasta 24.3.2022. Pitkän hoitoonhakeutumisviiveen katsotaan yleisesti viittaavan lievään tapaturmavammaan, koska tapaturmavammat tyypillisesti oireilevat voimakkaimmin tuoreeltaan. 30.5.2022 tehdyssä magneettitutkimuksessa ei todettu tapaturmaisia löydöksiä, kuten murtumia tai muita vaurioita vaan löydökset viittaavat niin ikään venähdystyyppiseen vammaan ja näin ollen FINE katsoo, että oikean olkapään oireet ovat seurausta ennen tapaturmaa kehittyneistä olkapään rappeuma- ja sairausperäisistä tiloista. Edellä esitetyin perustein FINE katsoo, että vakuutusyhtiön korvauspäätös on vakuutuksen ehtojen mukainen, eikä FINEllä ole perusteita suosittaa vakuutusyhtiötä muuttamaan korvauspäätöstä.
Lopputulos
FINE ei suosita muutosta asiassa.
FINE
Vakuutus- ja rahoitusneuvonta
Jaostopäällikkö Hanén
Esittelijä Mäkelä