Tapahtumatiedot

A (s.1960) on hakenut sairausvakuutusta ja täyttänyt hakemuksen yhteydessä terveysselvityksen 29.2.2020. A:ta on pyydetty terveysselvityksessä ilmoittamaan ne sairaudet, oireet, viat ja vammat, jotka A:lla on tai on aiemmin ollut.  A on ilmoittanut, että hänellä on tai on ollut diabetes, joka on todettu vuonna 2010 sekä hengityselinten sairauksista astma, joka ei ole edellyttänyt sairaalahoitoa viimeisen 2 vuoden aikana. A on vastannut ei kysyttäessä sydän- ja verenkiertoelinten sairaudesta tai oireesta, mahalaukun, suoliston, sappirakon, maksan, haiman tai muun ruuansulatuselimen sairaudesta tai oireesta, aivoverisuonisairaudesta, migreenistä, epilepsiasta tai muusta neurologisesta sairaudesta tai oireesta, syövästä tai pahanlaatuisesta kasvaimesta, hyvänlaatuisesta kasvaimesta tai kystasta, muusta hengityselinsairaudesta tai verisuonisairaudesta.

Terveysselvityksessä on lisäksi kysytty: Oletko viimeisen 3 kuukauden aikana ollut jonkun sairauden tai oireen vuoksi lääkärissä tai tutkimuksissa tai oletko menossa tutkimuksiin? Sekä lisäksi on kysytty: Onko sinulla suunnitteilla tutkimuksia, hoitotoimenpiteitä tai seurantakäyntejä, joita et ole ilmoittanut aiemmin tässä terveysselvityksessä? Näihin kysymyksiin on vastattu "kyllä". Lisätietona A on ilmoittanut, että hänellä on ollut flunssa joulukuussa 2019, jota hoidettu yskänlääkkeellä ja hän on ollut oireeton tammikuusta 2020 lähtien.

A:lle on myönnetty terveysselvityksen perusteella sairausvakuutus 9.3.2020 rajoitusehdoilla aivoinfarkti ja sydäninfarkti. Kyseessä on vakavan sairauden turva. Vakuutusturvasta maksetaan vakuutuskirjaan merkitty vakuutusmäärä, jos vakuutetulla todetaan vakuutusturvan voimassaoloaikana vakuutusehtojen mukainen sairaus, vamma tai toimenpide.

A on hakenut korvausta 26.10.2021 vahvistetusta paksusuolen syövästä samana päivänä tehdyllä vahinkoilmoituksella. Vakuutusyhtiö on pyytänyt 2.11.2021 ja 17.11.2021 lisäselvitystä hoitavilta tahoilta. Saatujen tietojen pohjalta vakuutusyhtiö on irtisanonut 18.2.2022 lähettämällään irtisanomiskirjeellä A:n vakuutuksen päättymään 18.3.2022.

Yhtiö on perustellut päätöstään sillä, että A on terveysselvitystä täyttäessään laiminlyönyt tiedonantovelvollisuuden useamman sairauden kohdalla. Ennen vakuutuksen alkua todettu uniapnea, aivojen lakunainfarkti, krooninen C- hepatiitti sekä maksakirroosi ovat tietoja, jotka olisi tullut ilmoittaa terveysselvityksessä vakuutusyhtiölle vakuutusta haettaessa. Jos edellä mainitut terveydentilatiedot olisivat olleet vakuutusta haettaessa yhtiön tiedossa, kyseistä vakuutusta ei olisi yhtiön vastuunvalintaohjeiden mukaan lainkaan myönnetty. Vakuutusturvaa ei olisi voitu myöntää korkean painoindeksin yhdessä aiemmin sairastettuun aivoinfarktiin, uniapneaan, diabetekseen ja maksakirroosiin liittyvän kohonneen riskin vuoksi.

Asiakkaan valitus

A pyytää Vakuutuslautakuntaa ottamaan kantaa siihen, onko irtisanominen ollut vakuutussopimuslain ja vakuutusehtojen mukainen. A vaatii, että henkilövakuutuksen irtisanominen peruutetaan ja hänelle maksetaan vakuutussopimuslain mukainen vakuutuskorvaus hänen sairastuttuaan syöpään henkilövakuutuksen voimassaoloaikana. Toissijaisesti A vaatii, että vakuutuskorvausta sovitellaan ja hänelle korvataan vähintään 15.000 euroa vakuutussopimuksen mukaisesta korvaussummasta.

A on ollut vakuutusyhtiön pitkäaikainen asiakas. Hänellä on ollut aiemmin henkilövakuutus, josta on korvattu uniapneaan liittyviä kuluja. A ei kuitenkaan saanut tämän vakuutuksen päätyttyä uutta vakuutusta yhtiöstä pitkäaikaisen hepatiitin vuoksi. Näiden sairauksien osalta A on olettanut, että ne ovat jo vakuutusyhtiön tiedossa hänen hakiessaan nyt kyseessä olevaa ja sittemmin irtisanottua vakuutusta.

A:lle on myönnetty nyt kyseessä oleva vakuutus 9.3.2020 ja hän on täyttänyt terveysselvityksen 29.2.2020. Vakuutuksen myöntämisen jälkeen A on sairastunut syöpään, mutta vakuutusyhtiö on evännyt korvauksen maksamisen sillä perusteella, että A on laiminlyönyt vakuutusta hakiessaan ja terveysselvitystä täyttäessään tiedonantovelvollisuutensa jättämällä ilmoittamatta terveystietojaan. A huomauttaa, että vakuutusyhtiö ei ole myöskään palauttanut jo maksettuja vakuutusmaksuja.

A kiistää laiminlyöneensä tahallaan tai vähäistä suuremmasta huolimattomuudesta tiedonantovelvollisuuttaan siten, että vakuutusyhtiöllä olisi ollut vakuutussopimuslain 17 §:n mukainen peruste irtisanoa vakuutussopimus ja 24 §:n mukainen peruste jättää vakuutuskorvaus maksamatta. A on pyrkinyt antamaan vilpittömästi terveysselvityksessä vakuutusyhtiölle oikeat tiedot eikä ole tahallaan salannut mitään sellaista, jonka on ymmärtänyt vaikuttavan vakuutuksen myöntämiseen. A ei siten oman näkemyksensä mukaan ole toiminut asiassa vilpillisesti.

Vakuutusyhtiö on irtisanonut vakuutuksen, koska se on katsonut, että ei olisi lainkaan myöntänyt vakuutusta, mikäli A:lla ennen vakuutuksen alkamista todetut uniapnea, aivojen lakunainfarkti, krooninen C-hepatiitti sekä maksakirroosi olisivat olleet vakuutusyhtiön tiedossa vakuutusta haettaessa. A haluaa tuoda esille näiden sairauksien osalta seuraavaa:

Krooninen C-hepatiitti
Asiassa on riidatonta, että A:lla on ollut C-hepatiitti. Taudin on todettu 31.7.2018 otetun verikokeen mukaan poistuneen kokonaan A:n elimistöstä ja lääkäri on todennut 13.8.2018, että C-hepatiitti on saatu elimistöstä pois. A ei ole terveysselvityksessä ilmoittanut C-hepatiitista, koska hänellä ei ole ollut kyseistä sairautta enää 29.2.2020 täyttäessään terveysselvitystä, eikä hän ole ymmärtänyt ilmoittaa jo vuonna 2018 parantuneeksi todettua sairautta.

A on tiennyt antaessaan terveysselvitystä, että vakuutusyhtiöllä on ollut tieto sairaudesta A:n aiemman vakuutushistorian perusteella, joten vakuutusyhtiö ei voi vedota vakuutussopimuslain 35 §:n perusteella tiedonantovelvollisuuden laiminlyöntiin. A ei siten ole toiminut vilpillisesti ja huolimattomuus on ollut enintään vähäistä, ottaen huomioon sen, että A ei ole valinnut kohtaan ”Olen käynyt läpi yllä olevat vaihtoehdot ja minulla ei ole, eikä ole ollut mitään edellä mainittua sairautta, oiretta, vikaa tai vammaa” kysyttäessä sairauksista, vaan on jättänyt esivalitun vaihtoehdon ”Ei” kiinnittämättä huomiota siihen, että sairauksia koskevan kysymyssarjan lopuksi ollut kysymys on ilmeisesti koskenut kaikkia sairauksia. A pitää epäselvänä kyseistä kysymystä sen osalta, kuinka pitkältä ajalta aiemmat jo parantuneet sairaudet olisi tullut ilmoittaa.

Maksakirroosi
A katsoo, että hänellä ei ole todettu maksakirroosia siten, että siitä olisi pitänyt ilmoittaa vakuutusyhtiölle. A:lla on epäilty, mutta ei diagnosoitu maksakirroosia. Useista tutkimuksista huolimatta maksakirroosia ei ole todettu. A:lla on epäilty maksakirroosia jo vuonna 2018. Kuitenkin kyseessä on ollut vain epäily, kuten lääkärikin on todennut lokakuussa 2021. Kirroosi voidaan todeta vain ottamalla näytepala, jollaista A:lta ei ole nyt otettu. Koepala on otettu vuonna 2005, eikä kirroosia tuolloin todettu. Maksa-arvot ovat olleet täysin normaalit jo vuonna 2018. Näin ollen A katsoo, ettei hänen voida katsoa toimineen vilpillisesti tai edes huolimattomasti jättämällä ilmoittamatta hänellä toteamaton sairaus.

Aivojen lakunainfarkti
A:lla on lakunainfarktiin liittyen potilaskertomuksissa vain yksi maininta 25.5.2018, eikä hänellä ole siitä virallista diagnoosia. Tästä osin A on ymmärtänyt kysymysten muotoilun viittaavan terveysselvityksen täyttämishetkellä ajankohtaisiin sairauksiin, joten menettely ei ole ollut vilpillistä tai huolimatonta hänen jättäessään ilmoittamatta kyseisen sairauden. Huolimattomuutta arvioitaessa on A:n mukaan huomioitava se, että A ei ole ennen terveysselvityksen täyttämistä perehtynyt omiin potilaskertomuksiinsa, vaan on pyrkinyt vastaamaan kysymyksiin ilmoittamalla hänellä varmasti todetut ja siten muistamat sairaudet ja menettelyn huolimattomuus on ollut korkeintaan vähäistä.

Uniapnea
Uniapnea on todettu aiemman henkilövakuutuksen voimassaoloaikana, ja vakuutusyhtiö on maksanut sairaudesta korvauksia, joten se on ollut vakuutusyhtiön tiedossa A:n hakiessa uutta vakuutusta, joten vakuutusyhtiö ei voi vakuutussopimuslain 35 §:n perusteella vedota tiedonantovelvollisuuden laiminlyöntiin. A:n mukaan uniapnea ei ole ollut sairautena sen laatuinen, että vakuutusta ei olisi myönnetty. Vakuutus olisi myönnetty todennäköisesti korkeampaa maksua vastaan tai muutoin toisilla ehdoilla ja tällöin vakuutuksenantajan vastuu rajoittuisi siihen, mikä vastaa sovittua vakuutusmaksua tai niitä ehtoja, joilla vakuutus olisi myönnetty.

A katsoo, että vakuutusyhtiöllä ei edellä mainitut asiat huomioiden ole ollut vakuutussopimuslain 24 §:n mukaisia perusteita irtisanoa vakuutusta, jättää vakuutuskorvausta maksamatta tai pitää vakuutusmaksut vakuutuksen rauettua, koska hän ei ole ennen vakuutuksen myöntämistä toiminut vilpillisesti vakuutussopimuslain 22 §:n mukaista tiedonantovelvollisuutta täyttäessään.

A katsoo, että siinäkin tapauksessa, että hänen toimintaansa voisi pitää joiltakin osin huolimattomana, johtaisivat vakuutussopimuslain 24 §:n 1 ja 2 momentissa säädetyt seuraamukset vakuutuksen raukeaminen, vakuutuksenantajan vastuusta vapauttaminen ja vakuutusmaksujen palauttamatta jättäminen A:n osalta ilmeiseen kohtuuttomuuteen, niin että seuraamuksia tulisi joka tapauksessa sovitella. Lisäksi A:n sairastuminen siihen syöpäsairauteen, jonka vuoksi hänelle tulisi maksaa vakuutuskorvausta, ei ole yhteydessä niihin sairauksiin, joista hänen olisi vakuutusyhtiön mukaan pitänyt vakuutusta hakiessaan ilmoittaa.

A katsoo, että vakuutusyhtiö on ollut omalta osaltaan huolimaton vakuutusta myönnettäessä, koska se ei ole perehtynyt A:n aiempaan henkilövakuutukseen. Vakuutusyhtiö ei myöskään ole pyytänyt A:ta täydentämään hakemusta havaittuaan puutteita siltä osin kuin kyse on sairauksista, joista yhtiö on tiennyt tai sen olisi pitänyt tietää.

Vakuutusyhtiön vastine

Vakuutusyhtiö toistaa vastineessaan aiemman kantansa ja perustelunsa lisäten, että A:lla on todettu paksusuolensyöpä, josta haettiin korvausta vakuutusyhtiöstä. Korvauskäsittelyn yhteydessä vakuutusyhtiö on saanut tiedon A:n todellisesta terveyshistoriasta. A on 29.2.2020 täyttänyt henkilövakuutusta koskevan terveysselvityksen. A on allekirjoituksellaan vakuuttanut, että terveysselvityksessä ilmoitetut tiedot ovat oikeat ja totuudenmukaiset, ja että hän hyväksyy vakuutusehdoissa ja vakuutussopimuslaissa määritellyt seuraamukset, mikäli jotakin on salattu tai ilmoitettu väärin.  A on ilmoittanut 29.2.2020 täyttämässään terveysselvityksessä, että hänellä on diabetes. Tämän lisäksi A:lla on ollut uniapnea, aivojen lakunainfarkti, C-hepatiitti sekä kirroositasoinen maksasairaus ja maksan kystalöydös, jotka hänen olisi tullut yhtiön mukaan ilmoittaa terveysselvityksessä uutta vakuutusta haettaessa.

Yhtiö toteaa, että vakuutettu ei saa itse arvioida kysytyn tiedon merkitystä, vaan hänen tulee totuudenmukaisesti vastata niihin kysymyksiin, jotka vakuutuksenantaja on hänelle terveysselvityksessä esittänyt.

Yhtiö katsoo A:n laiminlyöneen tiedonantovelvollisuutensa täyttäessään terveysselvitystä 29.2.2020, koska hän on jättänyt ilmoittamatta terveydentilansa kannalta hyvin merkittäviä asioita, kuten C-hepatiitin. Uuden vakuutuksen oston yhteydessä tulee aina täyttää terveysselvitys huolella ja esitettyihin kysymyksiin tulee antaa oikeat ja täydelliset vastaukset myös niiden sairauksien ja oireiden osalta, joista on mahdollisesti tieto jo vakuutusyhtiössä. Näiden tietojen mahdollinen olemassaolo ei poista vakuutettavan henkilön tiedonantovelvollisuuta.

Krooninen C-hepatiitti
Sairauskertomusmerkinnän 13.8.2018 mukaan vakuutetulla on kirroositasoinen maksatauti. C-hepatiitti on saatu hoidettua pois, mutta kirroosiin liittyen on katsottu aiheelliseksi järjestää terveysaseman toimesta vuosittaiset ultraäänitutkimukset maksan pesäkemuutoksen ilmaantumisen seuraamiseksi sekä noin vuoden kuluttua PCR-hoitotuloksen määrittäminen.  

C-hepatiitti on todettu ensimmäisen kerran vuonna 2004. Kyseessä on siten pitkäaikainen C-hepatiitti, jonka on todettu 31.7.2018 otetussa verikokeessa poistuneen. Onnistuneen hoidon toteamisesta on kulunut vakuutusta haettaessa 29.2.2020 alle kaksi vuotta. Vakuutusyhtiön ratkaisuohjeiden mukaan vakuutus voidaan myöntää sairastetun C-hepatiitin jälkeen vasta, jos sairaus on onnistuneesti hoidettu ja hoidon päättymisestä on kulunut vähintään kaksi vuotta. Edellytyksenä on myös, että maksassa ei ole C-hepatiitin lisäksi todettu mitään muuta poikkeavaa tai seurantaa vaativaa. Tässä tapauksessa vakuutusta ei olisi voitu muun maksalöydöksen vuoksi tuon kahden vuoden jälkeenkään myöntää.

Maksakirroosi
Sairauskertomusmerkinnässä 13.8.2018 hoitava lääkäri on kirjannut A:lla olevan kirroositasoinen maksatauti, jota tulee seurata vuosittain ultraäänitutkimuksin pesäkemuutosten varalta. Helmikuussa 2018 tehdyssä ultraäänitutkimuksessa maksassa on todettu yksittäinen noin 0,5 cm kokoinen tarkkarajainen kystalöydös.

Yhtiö toteaa, että terveysselvityksessä ei kysytä vain todettuja/diagnosoituja sairauksia vaan myös oireita. Maksaa koskevassa kysymyksessä on pyydetty ilmoittamaan mahalaukun, suoliston, sappirakon, maksan, haiman tai muun ruoansulatuselimen sairaus tai oire, joka vakuutetulla on tai on aiemmin ollut.

Maksan kystalöydös sekä kirroositasoinen maksasairaus olisi tullut ilmoittaa terveysselvityksessä vakuutusta haettaessa. Terveysselvityksen kysymys on yhtiön näkemyksen mukaan varsin selkeä eikä terveysselvityksessä ohjeisteta, että yhtiön tiedossa olevia sairauksia tai oireita ei tarvitsisi terveysselvityksessä ilmoittaa.

Aivojen lakunainfarkti
A:lla on sairauskertomuksen mukaan ollut Klopidogrel-lääkitys aivojen lakunainfarktisairauteen ja hänen olisi tullut ilmoittaa tästä terveysselvityksen aivoverisuonisairautta koskevassa kysymyksessä, jossa tiedustellaan aivoverisuonisairautta, migreeniä, epilepsiaa tai muuta neurologista sairautta tai oiretta.

Uniapnea
Yhtiö viittaa terveysselvityksen alkutekstiin, jossa on kerrottu seuraavaa:
”Henkilövakuutuksesi ratkaisemiseksi pyydämme sinua täyttämään tämän terveysselvityksen. Vakuutussopimus perustuu terveysselvityksessä annettuihin tietoihin. Terveysselvitys tulee täyttää huolella ja esitettyihin kysymyksiin tulee antaa oikeat ja täydelliset vastaukset.”

A ei ole minkään yhtiössä mahdollisesti tiedossa olleen sairauden tai oireen, osalta voinut olettaa, että hänen ei tulisi terveysselvityksessä ilmoittaa sellaisia asioita, jotka ovat aiemmin tulleet johonkin muuhun vakuutukseen liittyen yhtiön tietoon, eikä yhtiön vahinko- tai muissa asiakastiedoissa olevat vakuutettavan henkilön terveydentilaa koskevat tiedot poissulje vakuutettavan henkilön tiedonantovelvollisuutta.

Yhtiö viittaa vakuutussopimuslain 35.1 §:ään ja toteaa, että vakuutuksenantajan ei voida pääsääntöisesti katsoa tienneen tietojen virheellisyydestä yksistään sen perusteella, että oikeat ja täydelliset tiedot on annettu vakuutuksenantajalle jonkin aikaisemman tai muun vakuutuksen yhteydessä. Tältä osin yhtiö viittaa Vakuutuslautakunnan ratkaisuun VKL 470/01, jossa lautakunta on todennut, että ”pääsääntöisesti vakuutuksenantajan ei voida katsoa tienneen vakuutuksenottajan antamien tietojen virheellisyydestä vain sen johdosta, että oikeat tiedot on annettu vakuutuksenottajalle johonkin aikaisempaan vakuutukseen liittyen”. Lisäksi yhtiö viittaa Vakuutuslautakunnan ratkaisuun VKL 294/02, jossa vakuutuslautakunta ei katsonut, että vakuutusyhtiön, joka kuukautta aiemmin oli hylännyt vakuutushakemuksen vakuutuksenottajan rintasyövän perusteella, olisi pitänyt olla selvillä vakuutuksenottajan terveydentilasta uuden vakuutushakemuksen yhteydessä tai että sen olisi pitänyt osata epäillä vakuutuksenottajan vakuutushakemuksessaan antamien tietojen oikeellisuutta.

Yhtiö viittaa myös vakuutussopimuslain 35.1 §:n osalta vakuutussopimuslain esitöihin HE 114/1993, jossa on todettu, että ”vakuutuksenantajan tietämykseksi katsotaan säännöstä sovellettaessa sen vakuutuksenantajan palveluksessa olevan henkilön tietämys, jonka tehtävänä on esitellä tai tehdä päätös vakuutuksen myöntämisestä”. Tässä tapauksessa vakuutushakemuksen on vuonna 2020 käsitellyt eri henkilö kuin vuonna 2019. Vuonna 2020 vakuutushakemuksen käsitellyt henkilö ei myöskään ole osallistunut uniapneaa koskevan korvausasian käsittelyyn.

Vakuutussopimuslain 35.1 §:n perusteella vakuutuksenantajalla ei ole katsottu olevan velvollisuutta yleisesti selvittää annettujen tietojen oikeellisuutta, vaan kyse on siitä, että vakuutuksenantajan tulee kiinnittää huomiota siihen, onko esitettyihin kysymyksiin vastattu asianmukaisesti. Epäselviä ja puutteellisia vastauksia on pyydettävä täydentämään. Tässä tapauksessa kyse ei ole ollut epäselvistä tai puutteellisista vastauksista.

Vakuutusmaksujen palautus
Vakuutusyhtiö toteaa palauttaneensa kaikki vakuutuksen voimassaoloajalta perityt vakuutusmaksut viivästyskorkoineen asiakkaalle.

Vakavan sairauden turvan korvauksen suorittamisesta (syöpä)
Vakuutus on päädytty irtisanomaan, sillä vakuutetulla on todettu ennen vakuutuksen alkua diabetes, uniapnea, aivojen lakunainfarkti, krooninen C-hepatiitti ja maksassa kirroosityyppinen löydös. Vakuutusta ei olisi lainkaan myönnetty, jos kaikki terveydentilatiedot olisivat olleet käytössä. Näin ollen myöskään vakavan sairauden turvan mukaista kertakorvausta ei voida maksaa irtisanomisen takia.

Selvitykset

1. Vakuutusyhtiölle annetut tiedot vakuutusta hakiessa

A on allekirjoittanut vakuutushakemuksen ja terveysselvityksen 29.2.2020. A:ta on pyydetty terveysselvityksessä ilmoittamaan ne sairaudet, oireet, viat ja vammat, jotka A:lla on tai on aiemmin ollut.  A on ilmoittanut, että hänellä on tai on ollut diabetes, joka on todettu vuonna 2010 sekä hengityselinten sairauksista astma, joka ei ole edellyttänyt sairaalahoitoa viimeisen 2 vuoden aikana. A on vastannut ei kysyttäessä muun muassa sydän- ja verenkiertoelinten sairaudesta tai oireesta, mahalaukun, suoliston, sappirakon, maksan, haiman tai muun ruuansulatuselimen sairaudesta tai oireesta, aivoverisuonisairaudesta, migreenistä, epilepsiasta tai muusta neurologisesta sairaudesta tai oireesta, syövästä tai pahanlaatuisesta kasvaimesta, hyvänlaatuisesta kasvaimesta tai kystasta. A on vahvistanut valitsemalla ei, että A on käynyt läpi yllä olevat vaihtoehdot ja hänellä ei ole eikä ole ollut mitään edellä mainittua sairautta, oiretta, vikaa tai vammaa.

Terveysselvityksessä on lisäksi kysytty: Oletko viimeisen 3 kuukauden aikana ollut jonkun sairauden tai oireen vuoksi lääkärissä tai tutkimuksissa tai oletko menossa tutkimuksiin? Sekä lisäksi on kysytty: Onko sinulla suunnitteilla tutki-muksia, hoitotoimenpiteitä tai seurantakäyntejä, joita et ole ilmoittanut aiemmin tässä terveysselvityksessä? Näihin kysymyksiin on vastattu "kyllä". Lisätietona A on ilmoittanut, että hänellä on ollut flunssa joulukuussa 2019, jota hoidettu yskänlääkkeellä ja hän on ollut oireeton hän tammikuusta 2020 lähtien.

A:lle myönnettiin terveysselvityksen perusteella sairausvakuutus 9.3.2020 rajoitusehdoilla aivoinfarkti ja sydäninfarkti.

2. Lääketieteellinen selvitys

Vakuutuslautakunnalla on käytössään A:ta koskevaa lääketieteellistä selvitystä ajalta 11.3.2015 – 1.11.2021.

Krooninen C-hepatiitti ja maksakirroosi
11.3.2015 potilaskertomustekstin esitietojen mukaan A:lla on todettu verenluovutuksen yhteydessä 2003 krooninen C-hepatiitti, jonka on saatu ilmeisesti lapsena verensiirrosta.  Gastroskopiassa on todettu gastriitti 3 vuotta sitten ja siihen on määrätty Somac säännöllisenä lääkityksenä. Laboratoriokokeissa on todettu lievästi kohonneet maksa-arvot.

Sairaskertomuksen 25.5.2015 esitiedoissa on mainittu, että A:lla on todettu krooninen C-hepatiitti, jonka on arvioitu tulleen lapsena verensiirrossa.

Potilaskertomusmerkinnän 28.11.2017 esitietojen mukaan A:lla todettu C-hepatiitti positiiviseksi lokakuussa ja maksa-arvoissa ALAT 105. Aiemmin C-hepatiittia hoidettu vuosina 2005–2006. Kirroositason on todettu olevan luokkaa 4. Lisäksi mainitaan, että A:lle tehty 17.2.2016 ylävatsan ultraäänitutkimus, jonka lausunnossa todetaan, että maksa on ollut tavallinen ja pesäkkeetön, ei rasvoittumiseen eikä kirroosiin viittaavaa.

Potilaskertomusten 25.1.2018 ja 30.5.2018 esitiedoissa mainitaan, että A:lla C-hepatiitti, jonka syy on tuntematon ja nyt on tarkoitus aloittaa lääkitys.

5.2.2018 päivätyssä ylävatsan ultraäänitutkimuslausunnossa todetaan, että maksan vasemmassa lohkossa on yksittäinen noin 0,5 cm kokoinen tarkkarajainen, kaikukatvetta jättävä muutos, jossa ei näy verenkiertoa ja joka sopii kystaksi. Muita fokaalimuutoksia ei näkynyt.

Potilaskertomusmerkinnän 13.8.2018 mukaan A:lla on kirroositasoinen maksatauti ja C-hepatiitti on saatu hoidettua pois lääkityksellä. Elastografiatutkimuksessa on todettu korkea elastisiteetti, joka vastaa kirroosin tasoa. Myös P-TT on alentunut. Lisäksi on todettu kirroosiin sopien leukopeniaa ja alentuneet trombosyytit. Kirroosia seurataan jatkossa ultraäänitutkimuksin noin kerran vuodessa.

Aivojen lakunainfarkti
Potilaskertomusmerkinnän 25.5.2018 tiedoissa mainitaan, että A tulee sairaalan silmäyksiköstä oikean silmän akuutin ahdaskulmaglaukoomakohtauksen jälkihoitoon. Esitiedoissa mainitaan, että aivojen kuvantamisessa on todettu vanha lakunainfarkti, johon on määrätty Klopidogrel-lääkitys.

Uniapnea
11.3.2015 potilaskertomustekstin esitietojen mukaan A:lla on ollut pitkään, ainakin vuoden ajan kovaa väsymystä. A käy wc:ssä 2 kertaa yössä, puhuu unissaan ja kuorsaa. Puoliso on havainnut hengityskatkoksia yöllä. Heti aamusta herätessä A:lla on päänsärkyä. A on ottanut jalkakivun vuoksi särkylääkettä heti aamusta, joka on auttanut myös päänsärkyyn.

Neurofysiologin vastaanottomerkinnän 12.5.2015 mukaan A tulee tutkimuksiin uniapneaepäilyn vuoksi.  A:lla on kova päiväväsymysongelma, ja A on kertaalleen nukahtanut rattiin.

Sairaskertomuksen 25.5.2015 esitiedoissa mainitaan, että pitkään jatkuneen väsymyksen sekä kuorsaamisen ja hengityskatkoksien vuoksi A on hakeutunut tutkimuksiin. Yöpolygrafiassa on todettu lievä hypopneapainotteinen obstruktiivinen uniapnea. Hankalan päiväväsymysoireiston vuoksi A:lle on suositeltu CPAP-laitehoitoa, joka on aloitettu 27.8.2015.

Potilaskertomusmerkinnän 16.10.2015 mukaan CPAP-hoito ei ole toiminut, joten on siirrytty nenämaskiin. Potilasmerkinnän 4.11.2016 mukaan CPAP-hoito ei ole onnistunut ja A on palauttanut laitteen.

Ratkaisusuositus

Kysymyksenasettelu

Asiassa on kysymys siitä, onko A terveysselvitystä 29.2.2020 täyttäessään laiminlyönyt tiedonantovelvollisuuttaan vähäistä suuremmasta huolimattomuudesta. Asiassa on kysymys myös siitä, onko vakuutusyhtiö tiennyt annettujen tietojen olevan virheellisiä tai puutteellisia. Lisäksi on kysymys siitä, onko vakuutusyhtiö ilmoittanut vakuutuksen irtisanomisesta ilman aiheetonta viivytystä.

Sovellettavat lainkohdat ja vakuutusehdot

Vakuutussopimuslain (28.6.1994/543) 17 §:n (14.5.2010/426) 1 momentin mukaan vakuutuksenantajalla on oikeus irtisanoa henkilövakuutus, jos
1) vakuutuksenottaja tai vakuutettu on ennen vakuutuksen myöntämistä antanut vakuutuksenantajalle vääriä tai puutteellisia tietoja tahallisesti tai huolimattomuudesta, jota ei voida pitää vähäisenä, ja vakuutuksenantaja oikean asianlaidan tuntien ei olisi myöntänyt vakuutusta.
2) vakuutuksenottaja tai vakuutettu on täyttäessään tiedonantovelvollisuuttaan menetellyt vilpillisesti, mutta vakuutussopimus kuitenkin sitoo vakuutuksenantajaa 24 §:n 3 momentin nojalla;
(…)

17 §:n 3 momentin mukaan vakuutuksenantajan on irtisanottava vakuutus kirjallisesti ilman aiheetonta viivytystä saatuaan tiedon irtisanomiseen oikeuttavasta perusteesta. Irtisanomista koskevassa ilmoituksessa on mainittava irtisanomisperuste. Jos irtisanomista ei tehdä siten kuin tässä momentissa säädetään, vakuutuksenantaja menettää irtisanomisoikeutensa. Vakuutus päättyy kuukauden kuluttua siitä, kun vakuutuksenantaja on lähettänyt vakuutuksenottajalle ilmoituksen irtisanomisesta.

Lain 22 §:n mukaan vakuutuksenottajan ja vakuutetun tulee ennen vakuutuksen myöntämistä antaa oikeat ja täydelliset vastaukset vakuutuksenantajan esittämiin kysymyksiin, joilla voi olla merkitystä vakuutuksenantajan vastuun arvioimisen kannalta. Vakuutuksenottajan ja vakuutetun tulee lisäksi vakuutuskauden aikana ilman aiheetonta viivytystä oikaista vakuutuksenantajalle antamansa, vääriksi tai puutteellisiksi havaitsemansa tiedot.

Lain 24 §:n mukaan, jos vakuutuksenottaja tai vakuutettu on henkilövakuutuksessa täyttäessään 22 §:ssä säädettyä velvollisuuttaan menetellyt vilpillisesti, vakuutussopimus ei sido vakuutuksenantajaa. Vakuutuksenantajalla on oikeus pitää suoritetut vakuutusmaksut, vaikka vakuutus raukeaisi.

Vakuutuksenantaja on vastuusta vapaa, jos vakuutuksenottaja tai vakuutettu on tahallisesti tai huolimattomuudesta, jota ei voida pitää vähäisenä, laiminlyönyt tiedonantovelvollisuutensa ja vakuutuksenantaja ei olisi lainkaan myöntänyt vakuutusta siinä tapauksessa, että oikeat ja täydelliset vastaukset olisi annettu. Jos vakuutuksenantaja tosin olisi myöntänyt vakuutuksen mutta ainoastaan korkeampaa maksua vastaan tai muutoin toisilla ehdoilla, kuin oli sovittu, vakuutuksenantajan vastuu rajoittuu siihen, mikä vastaa sovittua vakuutusmaksua tai niitä ehtoja, joilla vakuutus olisi myönnetty.

Jos 1 tai 2 momentissa säädetyt seuraamukset johtaisivat vakuutuksenottajan tai vakuutuskorvaukseen oikeutetun kannalta ilmeiseen kohtuuttomuuteen, niitä voidaan sovitella.

Lain 35 §:n 1 momentin mukaan vakuutuksenantaja ei saa vedota tiedonantovelvollisuuden laiminlyöntiin, jos vakuutuksenantaja tai asianomainen vakuutuksenantajan edustaja vakuutusta myönnettäessä tiesi tai sen tai edustajan olisi pitänyt tietää, että tiedot olivat virheellisiä tai puutteellisia. Mitä tässä säädetään, ei sovelleta, jos vakuutuksenottaja tai vakuutettu on menetellyt vilpillisesti eikä vakuutuksenantaja tai sen edustaja tiennyt, että tiedot olivat virheellisiä tai puutteellisia. 2 momentin mukaan vakuutuksenantaja ei saa vedota tiedonantovelvollisuuden laiminlyöntiin myöskään, jos seikalla, jota väärä tai puutteellinen tieto koskee, ei sopimusta päätettäessä ollut merkitystä vakuutuksenantajan vastuun arvioimisen kannalta tai jos sanottu seikka sen jälkeen on menettänyt merkityksensä.

Yleisten sopimusehtojen kohdan 1.2 (Vakuutuksenottajan ja vakuutetun tiedonantovelvollisuus) alakohdan 1.2.1 (Henkilö- ja vahinkovakuutus) mukaan
Ennen vakuutuksen myöntämistä vakuutuksenottajan ja vakuutetun tulee antaa todenmukaiset ja täydelliset vastaukset kysymyksiin, joita vakuutusyhtiö esittää vastuunsa arvioimiseksi. Vakuutuskauden aikana vakuutuksenottajan ja vakuutetun tulee lisäksi viipymättä oikaista vakuutusyhtiölle antamansa tiedot, mikäli he havaitsevat ne vääriksi tai puutteellisiksi.

Asian arviointi

1. Tiedonantovelvollisuuden laiminlyönnin aste

Vakuutusyhtiö on katsonut, että A on terveysselvitystä 29.2.2020 täyttäessään laiminlyönyt tiedonantovelvollisuuttaan uniapnean, aivojen lakunainfarktin, kroonisen C-hepatiitin sekä maksakirroosin osalta.

Arvioitaessa, onko vakuutuksenottaja tai vakuutettu syyllistynyt tiedonantovelvollisuuden laiminlyömiseen, ja arvioitaessa hänen mahdollisen huolimattomuutensa laatua on muun muassa otettava huomioon hänellä vakuutusta hakiessa käytettävissä olleet tiedot ja vallinneet olosuhteet. Lisäksi on kiinnitettävä huomiota vakuutuksenantajan esittämien kysymysten laatuun ja selkeyteen. Huolimattomuuden voidaan katsoa puuttuvan tai olevan vähäistä esimerkiksi, jos vakuutuksenantajan kysymys on ollut niin yleisluontoinen tai tulkinnanvarainen, että täsmällisen ja täydellisen vastauksen antaminen on vaikeaa.

Krooninen C-hepatiitti
A:lta on kysytty terveysselvityksessä, onko hänellä mahalaukun, suoliston, sappirakon, maksan, haiman tai muun ruoansulatuselimen sairaus tai oire. A on vastannut kyseiseen kohtaan Ei. Lääketieteellisten selvitysten mukaan A:lla on kuitenkin todettu krooninen C-hepatiitti verenluovutuksen yhteydessä 2003. C-hepatiittia on hoidettu vuosina 2005–2006. Potilaskertomusmerkinnän 13.8.2018 mukaan C-hepatiitti on saatu hoidettua pois lääkityksellä.

Maksakirroosi
A:lta on kysytty terveysselvityksessä, on hänellä mahalaukun, suoliston, sappirakon, maksan, haiman tai muun ruoansulatuselimen sairaus tai oire. A on vastannut tähän kohtaan Ei. Potilaskertomusmerkinnän 28.11.2017 esitietojen mukaan A:lla on kuitenkin todettu kirroositasoinen maksasairaus luokkaa 4. Potilaskertomusmerkinnän 13.8.2018 mukaan A:lla on kirroositasoinen maksatauti.

Aivojen lakunainfarkti
A:lta on kysytty terveysselvityksessä, onko hänellä aivoverisuonisairaus, migreeni, epilepsia tai mu neurologinen sairaus tai oire.  A on vastannut tähän kohtaan Ei. Potilaskertomustekstin 25.5.2018 esitiedoissa on kuitenkin mainittu, että aivojen kuvantamisessa on todettu vanha lakunainfarkti ja A:lle on määrätty tähän Klopidogrel -lääkitys.

Uniapnea
A:lta on kysytty terveysselvityksessä, onko hänellä mielenterveyden tai käyttäytymisen häiriö, unihäiriö, syömishäiriö tai muu psyykkinen sairaus tai oire. A on vastannut tähän kohtaan Ei. Vakuutuslautakunta toteaa uniapnean osalta, että A:ta on tutkittu vuonna 2015 väsymysongelmien, kuorsaamisen ja yöllisten hengityskatkoksien vuoksi neurofysiologin vastaanotolla. Uniapnean hoitoon on kokeiltu ensin CPAP-hoitoa, mutta siirrytty nenämaskiin.

Vakuutuslautakunta katsoo, että terveysselvityksessä olleet kysymykset ovat selkeitä siltä osin, kuin siinä on kysytty sitä, onko vakuutetulla tai onko hänellä ollut terveysselvityksessä lueteltuja sairauksia.  Sen sijaan terveysselvitykseen vastaavalta vakuutuksen hakijalta ei voida yleensä edellyttää, että hän osaisi yhdistää mahdollisia oireitaan määrättyihin sairauksiin tai muutoinkaan arvioida tilaansa lääketieteellisin perustein.

Terveysselvityksessä olleita kysymyksiä ei ollut rajattu ajallisesti. A:lla diagnosoidut sairaudet eivät ole olleet vähäisiä, esimerkiksi flunssaan rinnastettavia ja sairauksien diagnosoimisajankohta ja c-hepatiitin osalta parantumisen toteava ajankohta on ollut suhteellisen lähellä terveysselvityksen täyttämistä. Tässä tapauksessa A:n olisi tullut ilmoittaa hänellä jo diagnosoidut sairaudet huolimatta siitä, että ne osa niistä oli parantunut tai niitä ei terveysselvityksen täyttymishetkellä tutkittu. A:n olisi siten uniapnean, maksasairauden ja kroonisen C-hepatiitin oireiden ja löydösten sekä aivojen lakunainfraktin osalta tullut vastata myöntävästi niitä koskeviin kysymyksiin. Vakuutettu ei itse voi ratkaista, miltä ajalta kyseisiä sairauksia olisi tullut ilmoittaa.

Selostamillaan perusteilla lautakunta katsoo, että A on antanut vakuutusyhtiölle 29.2.2020 allekirjoittamallaan terveysselvityksellä terveydentilastaan vääriä tietoja uniapnean, maksasairauden, lakunainfarktin sekä kroonisen C-hepatiitin osalta huolimattomuudesta, jota on pidettävä vähäistä suurempana. Vakuutusyhtiö ei ilmoituksensa mukaan oikeat tiedot saatuaan olisi lainkaan myöntänyt vakuutusta.

2. Vakuutusyhtiön mahdollinen tietämys laiminlyönnistä

Vakuutussopimuslain 35.1 §:n mukaan vakuutuksenantaja ei saa vedota tiedonantovelvollisuuden laiminlyöntiin, jos vakuutuksenantaja tai asianomainen vakuutuksenantajan edustaja vakuutusta myönnettäessä tiesi tai sen tai edustajan olisi pitänyt tietää, että tiedot olivat virheellisiä tai puutteellisia. Mitä tässä säädetään, ei sovelleta, jos vakuutuksenottaja tai vakuutettu on menetellyt vilpillisesti eikä vakuutuksenantaja tai sen edustaja tiennyt, että tiedot olivat virheellisiä tai puutteellisia.

Hallituksen esityksessä vakuutussopimuslaiksi (HE 114/1993 vp, s. 49) todetaan, että vakuutuksenantajan tietämykseksi katsotaan säännöstä sovellettaessa sen vakuutuksenantajan palveluksessa olevan henkilön tietämys, jonka tehtävänä on esitellä tai tehdä päätös vakuutuksen myöntämisestä. Asianomaisella vakuutuksenantajan edustajalla tarkoitetaan vakuutuksenantajan päätoimista toimihenkilöä tai sivutoimista asiamiestä, joka on muutoin osallistunut kyseisen vakuutushakemuksen käsittelyyn tai jonka kanssa vakuutuksenottaja on neuvotellut vakuutuksesta.

Vakuutuslautakunta toteaa, että pääsääntöisesti vakuutuksenantajan ei voida katsoa tienneen vakuutuksenottajan antamien tietojen virheellisyydestä vain sen johdosta, että oikeat tiedot on annettu vakuutuksenantajalle johonkin aikaisempaan vakuutukseen liittyen.

Lain mukaan vakuutuksenottajalla on vastuu siitä, että hänen terveysselvityslomakkeelle merkitsemänsä terveystilatietiedot ovat oikeat ja täydelliset. Jos vakuutuksenottajan antamissa vastauksissa ei ilmene epäselvyyttä tai puutteita, vakuutuksenantajalla on lähtökohtaisesti oikeus luottaa vakuutuksenottajan antamien tietojen paikkansa pitävyyteen eikä vakuutuksenantajalla ilman erityistä syytä ole vakuutushakemusta käsitellessään velvollisuutta ryhtyä selvittämään vakuutuksenottajan mahdollisia aikaisempia tai muita vakuutuksia.

Lautakunta katsoo aiempaan käytäntöönsä viitaten, ettei vakuutusyhtiön ole katsottava sen perusteella, että A:lla on aiemmin ollut vakuutus samassa vakuutusyhtiössä tai että mainittujen sairauksien osalta on haettu aikaisemmin korvausta toisen vakuutuksen perusteella, tulleen vakuutussopimuslain 35.1 §:ssä tarkoitetulla tavoin tietoiseksi siitä, että terveysselvityksessä annetut tiedot ovat virheellisiä tai puutteellisia (VKL 470/01). Vakuutusyhtiö voi siten vakuutussopimuslain 35.1 §:n estämättä vedota A:n tiedonantovelvollisuuden laiminlyöntiin. 

3. Vakuutusyhtiön oikeus irtisanoa vakuutus

Vakuutussopimuslain 17 §:n 3 momentin mukaan vakuutuksenantajan on irtisanottava vakuutus kirjallisesti ilman aiheetonta viivytystä saatuaan tiedon irtisanomiseen oikeuttavasta perusteesta. Irtisanomista koskevassa ilmoituksessa on mainittava irtisanomisperuste. Jos irtisanomista ei tehdä siten kuin tässä momentissa säädetään, vakuutuksenantaja menettää irtisanomisoikeutensa. Vakuutus päättyy kuukauden kuluttua siitä, kun vakuutuksenantaja on lähettänyt vakuutuksenottajalle ilmoituksen irtisanomisesta. Hallituksen esityksessä vakuutussopimuslaiksi (HE 114/1993 vp) on todettu, että ilmoituksen lähettämiseen tarvittavaa aikaa arvioitaessa otetaan huomioon, kuinka pitkä aika huolellisesti toimivalta vakuutuksenantajalta yleensä kuluu päätöksentekoon vastaavissa tapauksissa. Vakuutussopimuslain 69 ja 70 §:n perusteella vakuutusyhtiön tulee suorittaa korvaus kuukauden kuluttua siitä, kun se on saanut vastuunsa arvioimiseksi tarvittavat asiakirjat ja tiedot.

Tässä tapauksessa käytettävissä olevista asiakirjoista ilmenee, että korvausta on haettu 26.10.2021 todetusta paksusuolen syövästä. Vakuutusyhtiö on pyytänyt korvausasiasian käsittelemiseksi sairauskertomustietoja hoitavilta tahoilta 2.11.2021 sekä 17.11.2021. Pyydetyt tiedot ovat saapuneet vakuutusyhtiöön 4.11.2021, 5.11.2021 ja 1.12.2021. Saatujen tietojen pohjalta vakuutusyhtiö on irtisanonut 18.2.2022 lähettämällään irtisanomiskirjeellä A:n vakuutuksen päättymään 18.3.2022.

Vakuutuslautakunta katsoo, ettei vakuutusyhtiö tässä tapauksessa ole lähettänyt vakuutuksen irtisanomisilmoitusta vakuutussopimuslain 17 §:n 3 momentin mukaisesti ilman aiheetonta viivytystä. Lainkohdan mukaan vakuutusyhtiö on siten menettänyt oikeutensa vedota vakuutuksenottajan tiedonantovelvollisuuden laiminlyöntiin.  Näin ollen vakuutuksen sairausvakuutusosa tulee A:n niin halutessa saattaa päättymisestään lukien uudelleen voimaan ja vakuutusyhtiön on myös otettava uudelleen käsiteltäväkseen A:n mahdollinen oikeus vakuutuskorvaukseen.

Lopputulos

Vakuutuslautakunta suosittaa, että vakuutusyhtiö saattaa A:n vakuutuksen uudelleen voimaan päättymisestään lukien ja vakuutusyhtiö käsittelee uudelleen A:n mahdollisen oikeuden vakuutuskorvaukseen.

Vakuutuslautakunta oli yksimielinen.

VAKUUTUSLAUTAKUNTA

Puheenjohtaja Luukkonen                                     
Sihteeri Taivalantti

Jäsenet

Koskiniemi
Kummoinen
Rahijärvi
Sibakov