Tapahtumatiedot

Asiakas (s. 1974) kaatui laskettelurinteessä 24. ja 25.2.2022 loukaten molemmat polvensa. Asiakas hakeutui hoitoon 25.2.2022 polvioireiden vuoksi. Asiakkaan oikea olkapää kipeytyi viiveellä ja asiakas hakeutui olkapään oireiden vuoksi hoitoon 23.4.2022. Asiakas haki oikean olkapään hoitokuluja sekä polven PCL-tuen korvausta työnantajansa ottamasta yksityistapaturmavakuutuksesta. PCL-tuen osalta edunsaajana on HUS, eikä asiakkaalla ole sen suhteen euromääräisiä korvausvaatimuksia.

Yhtiö on korvannut asiakkaalle polven hoitokuluja ja fysikaalista hoitoa. Yhtiö on korvannut ehtojen mukaisesti vahinkotapahtumien jälkeen myös ensimmäisen ortopedisen tuen, mutta kieltäytynyt tämän perusteella korvaamasta jälkikäteen polvivammojen hoidoksi määrättyä PCL-tukea.

Yhtiö on antanut kielteisen korvauspäätöksen oikean olkapään tutkimus- ja hoitokuluista, koska se on katsonut, etteivät olkapään löydökset ja oireet ole syy-yhteydessä vahinkotapahtumiin.

Asiakkaan vaatimukset ja vakuutusyhtiön kanta

Asiakas on tyytymätön vakuutusyhtiön päätökseen ja pyytää asiassa FINEn ratkaisusuositusta.

Asiakkaan valitus ja lisäkirjelmät

Asiakas kertoo kaatuneensa laskettelurinteessä peräkkäisinä päivinä 24. ja 25.2.2022. Asiakkaan on todettu loukanneen molemmat polvensa välittömästi kaatumisten jälkeen. Myöhemmin on todettu myös oikean olkapään kipeytyminen. Asiakkaan mukaan hän on käynyt heti vahinkotapahtuman jälkeen paikallisessa lääkärissä, mutta päässyt yhtiön suosittamaan hoitolaitokseen vasta palattuaan takaisin kotiin. Magneettikuvaa ei ole voitu heti ottaa, koska ensin on pitänyt odottaa vakuutusyhtiöltä maksusitoumusta ja tämä on kestänyt useita päiviä. Tämän vuoksi yhtiön suosittaman hoitolaitoksen ortopedi on suositellut asiakkaalle väliaikaisesti kankaisia polvitukia, jotka on laskutettu vakuutusyhtiöltä.

Asiakkaan mukaan polvien vammojen vakavuus on selvinnyt magneettikuvauksessa, jossa on todettu vammoja kuudessa nivelsiteessä, kahdessa kierukassa ja yhdessä jänteessä. Lisäksi vasemmassa jalassa on diagnosoitu takaristisiteen repeämä. Ensisijaiseksi hoitokeinoksi asiakkaalle on suositeltu konservatiivisen hoidon kokeilua ja PCL-ortoosin käyttöä kolmen kuukauden ajaksi. Vakuutusyhtiö on kieltäytynyt korvaamasta PCL-tukea sillä perusteella, että ehtojen mukaan vakuutuksesta korvataan ensimmäinen tuki ja tämä on jo korvattu. Asiakas on tarjoutunut maksamaan ensiapuna annetut tuet itse, jotta vakuutuksesta voitaisiin korvata diagnoosin mukainen PCL-tuki. Näin ei kuitenkaan asiakkaan kertoman mukaan ole voitu menetellä. Sekä hoitolaitoksen hoitava lääkäri että julkisen puolen tapaturmapäivystys ovat pitäneet PCL-tukea välttämättömänä sekä konservatiivisessa että PCL:n postoperatiivisessa hoidossa. Asiakkaan näkemyksen mukaan käytäntö, jossa hoitolaitos myy vakuutusyhtiön laskuun ennen diagnooseja ensihätään edullisia yleistukia on hyvää liiketoimintaa hoitolaitokselle ja vakuutusyhtiö ehtojen mukaan rajoittaa omia kulujaan. Tämä ei kuitenkaan asiakkaan mukaan ole vakuutetun potilaan intressien mukaista eikä vakuutuksen hengen mukaista, että olennaisin tuki jätetään korvaamatta. Asiakas katsoo, että ehto lienee tarkoitettu siihen tarkoitukseen, jottei joitain vamman jälkeisiä vaikkapa tulevien vuosien urheiluissa käytettäviä monia tukia korvata, mutta nyt ei ole kyse siitä. Asiakas katsoo, että vakuutusyhtiön maksamia kangastukia voitaisiin pitää vahingon rajoittamiseksi välttämättöminä ensiapu- ja pelastuskuluina sen aikaa, kun diagnoosia odotellaan vakuutusyhtiön käsittelyn kestosta johtuen ja polvissa on kipuja.

Asiakas kertoo, että vahinkotapahtuman jälkeen polvivammat ovat vaatineet särkylääkkeitä, selvittelyä, aikaa ja energiaa ja vääntöä vakuutusyhtiön kanssa. Asiakas on huomannut noin kolmen viikon päästä kaatumisesta, että myös hänen oikea olkapäänsä kipuilee, mutta asiakas on odotellut ja toivonut sen rauhoittuvan itsestään. Kun näin ei ole käynyt, asiakas on ottanut asian puheeksi polvifysioterapeuttinsa kanssa ja asiakas on saanut neuvon hakeutua lääkäriin. Asiakkaan hakeuduttua olkapään vuoksi hoitoon 23.4.2022 lääkäri on epäillyt aluksi hauisjänteen tulehdusta, ja asiakas on saanut ohjeen hakeutua uudestaan kuvantamiseen, jos vaiva ei lisää särkylääkkeitä syömällä poistu. Asiakas on hakeutunut uudestaan hoitoon oireiden jatkuessa, mutta vakuutusyhtiö on kieltäytynyt antamasta maksusitoumusta kuvantamiseen, koska ensimmäinen hoitomerkintä olkapään osalta on tehty vasta noin kahden kuukauden kuluttua tapaturmasta, minkä perusteella yhtiö on katsonut asiaa enempää tutkimatta, ettei kyseinen vamma ole voinut tulla tapaturman seurauksena.

Saatuaan tiedoksi FINEn hankkiman ulkopuolisen asiantuntijalausunnon asiakas on tuonut esiin, että olkapäässä on havaittu kipua 23.4.2022 olleella lääkärikäynnillä, eikä se ole parantuntunut siihen mennessä, kuten asiantuntijalausunnossa on todettu. Kuvantaminen on katsottu sekä yhtiön, että kahden hoitavan lääkärin mielestä olevan tarpeen tilanteen selvittämiseksi, koska aika tai kipulääkkeet eivät ole auttaneet oireisiin. Asiakas katsoo, ettei lausunnossa ole ilmoitettu yhtään aiempaa vammaa, joka olisi myötävaikuttanut vammojen syntymiseen tai paranemisen pitkittymiseen. Hoitava lääkäri on katsonut pistokset oikeaksi hoidoksi kivun lievittämiseen. Asiakkaan mukaan kipuoiretta on ollut paitsi ennen kumpaakin pistosta, myös sen jälkeen aina tähän päivään asti, vaikka pistokset ovat osaltaan kipua vähentäneetkin. Asiakas tuo esiin, ettei asiantuntijalausunnosta ilmene, mistä asiantuntijalääkäri on päätellyt kipuoireiden loppuneen ennen hoitoon hakeutumista 23.4.2022. On yleisen elämänkokemuksen sekä hoitokäyntejä koskevien kirjausten vastaista hakeutua hoitoon ja kivuliaisiin pistoksiin ilman oireita, joihin haetaan apua.

Asiakas pyytää valituksessaan vahvistamaan, että vakuutusyhtiö on tulkinnut vakuutusehtoja virheellisesti polvituen osalta. Asiakas vielä toteaa, ettei hänellä ole euromääräisiä korvausvaatimuksia PCL-tuen suhteen vaan edunsaajana on HUS. Lisäksi asiakas vaatii, että oikean olkapään hoito- ja tutkimuskulut korvataan yksityistapaturmavakuutuksen perusteella.

Vakuutusyhtiön vastine

Vakuutusyhtiö toistaa vastineessaan aiemman kantansa ja perustelunsa. Lisäksi yhtiö toteaa, että 30.5.2022 tehdyn magneettitutkimuslausunnon mukaan vakuutetun oikeassa olkapäässä ei ole todettu tapaturmaisia muutoksia vaan solisluu-lapaluuliitoksen rappeumamuutoksia eli nivelrikkoa, joka on tapaturmasta riippumaton muutos. Vakuutetun on lisäksi todettu ilmoittaneen ensimmäisen kerran oikean olkapään loukkaantumisesta tapaturmissa vasta 22.4.2022. Tämän perusteella yhtiö on katsonut, ettei oikean olkapään hoidon tai tutkimuksen tarve ole syy-yhteydessä 24.2.2022 sattuneeseen tapaturmaan. 

Lisäksi yhtiö on todennut, että vakuutuksesta on korvattu lääkärinlausunnon mukaiset ensimmäiset ortopediset tuet molempien polvien osalta hoitolaitokseen. Vakuutettu on käynyt 2.3.2022 polvien magneettitutkimuksessa, jonka jälkeen polveen on määrätty PCL-tuki. Vakuutusehtojen mukaan vakuutuksesta korvataan vamman vuoksi määrätyt ensimmäiset ortopediset tuet, eikä asiaan vaikuta se, että vamman laatu myöhemmässä vaiheessa todetaan aiemmin arvioitua pahemmaksi.

Selvityksen mukaan HUS on maksanut maksusitoumuksella PCL-tuen, joten edunsaajana on HUS, eikä vakuutetulla ole euromääräisiä korvausvaatimuksia siltä osin. Näin ollen vakuutusyhtiö toteaa, ettei HUS ole esittänyt PCL-tuen osalta korvausvaatimusta yhtiölle, minkä vuoksi vakuutetun vaatimus tulee hylätä perusteettomana.

Asiantuntijalausunto

FINE on pyytänyt asiassa asiantuntijalausunnon kirurgian, ortopedian ja traumatologian erikoislääkäri Matti Karjalaiselta.

Karjalainen toistaa lausunnossaan tapahtumatiedot ja käy läpi asiakasta koskevaa lääketieteellistä selvitystä. Karjalainen toteaa, että 23.4.2022 ortopedin suorittamassa kliinisessä tutkimuksessa asiakkaan hartiat olivat samalla tasolla ja oikean olkanivelen loitonnus ja taivutus onnistuivat hyvin. Kipua tuntui tunnustellessa hauiksen pitkän pään jänteen tyviosassa mutta ison olkakyhmyn kohta oli kivuton. Jatkohoidoksi määräytyi kylmähoito paikallisesti, tulehduskipulääkitys sekä mobilisaatio fysioterapeutin tukemana.

Asiakkaalle ohjelmoitiin jatkuneen kivun vuoksi magneettitutkimus 18.5.2022. 30.5.2022 tehdyssä magneettitutkimuksessa ei todettu vaurioita. 31.5.2022 olleessa kontrollissa olkapään liike oli täysi ja voimat hyvät. Olkalisäke-solisluunivel oli jonkin verran aristava ja ortopedi suositti tarvittaessa hoidoksi lääkeainepistosta magneettitutkimuksessa todetun nivelen ärsytystilan hoitoon.

Karjalaisen mukaan oikean olkapään oireiston enempi selvittely ei ole aiheellista eikä kuulu vahingon hoitoon 23.4.2022 todetun kliinisen tilan perusteella. Karjalainen katsoo, ettei olkalisäke-solisluunivelen ärsytystilalla ole yhteyttä vahinkoon, eikä sen osalta todettu löydöksiä tai oireistoa 23.4.2022 olleen lääkärikäynnin yhteydessä. Lisäksi Karjalainen toteaa, etteivät lääkeainepistokset kuulu vammojen hoitoon ja hauiksen pitkän pään jänteen oireiston voidaan todeta laantuneen annetun selvityksen perusteella.

Sopimusehdot

Sovellettavien vakuutusehtojen (voimassa 1.1.2022 alkaen) kohdan 5.3 (Rajoitukset) mukaan vakuutuksesta ei korvata
(…)

• vahinkotapahtumasta riippumatonta sairautta, vammaa, vikaa tai tuki- ja liikuntaelimistön rappeutumista tai suun ja hampaiden sairaudesta johtuvaa hampaiston tai hampaiden kiinnityskudosten heikentymistä, vaikka se olisi ollut oireeton ennen vakuutustapahtumaa.

(…)

Ehtokohdan 6.1 (Rajoitukset korvausten maksamiseen) mukaan, jos korvattavasta vakuutustapahtumasta riippumattomat seikat ovat olennaisesti vaikuttaneet vamman syntyyn tai sen paranemisen pitkittymiseen, maksetaan hoitokuluja, päivärahaa ja haittakorvausta vain siltä osin kuin hoidon, työkyvyttömyyden tai haitan on lääketieteellisen tietämyksen perusteella katsottava aiheutuneen korvattavasta vakuutustapahtumasta.
(…)

Ehtokohdan 6.2.2 (Korvattavat hoitokulut) mukaan hoitokuluina korvataan
(…)

• vamman vuoksi määrätty ensimmäinen ortopedinen tuki.

(…)

Ratkaisusuositus

Tapauksessa on riitaa siitä, tuleeko polven PCL-tuki sekä oikean olkapään hoito- ja tutkimuskuluja korvata yksityistapaturmavakuutuksen perusteella.

PCL-tuen osalta FINE toteaa, että ohjesääntönsä 10 §:n mukaan FINE jättää käsittelemättä asian, johon ei liity euromääräistä tai muuta taloudellista intressiä.

Hoitokulujen korvaaminen yksityistapaturmavakuutuksesta edellyttää, että hoidon tarpeen ja sattuneen tapaturman välillä on syy-yhteys. Syy-yhteyden toteaminen perustuu yleisellä tasolla lääketieteelliseen tutkimustietoon eri vammatyypeistä ja niitä aiheuttavista tekijöistä sekä sen ohella käsiteltävässä yksittäisessä tapauksessa saatuihin tietoihin tapaturman sattumistavasta, vammamekanismin voimakkuudesta ja todetun vamman laadusta. Syy-yhteyttä arvioitaessa kiinnitetään huomiota ennen muuta siihen, miten hyvin todettujen vammojen ja oireiden laatu sopii yhteen kuvatun tapaturmamekanismin kanssa. Vakiintuneesti vamman ja tapaturman katsotaan olevan keskenään syy-yhteydessä, kun kuvattu tapaturmamekanismi on ollut voimakkuudeltaan ja kohdentumiseltaan sellainen, että se lääketieteellisen tietämyksen perusteella tyypillisesti sopii todetun kaltaisen vamman aiheuttamaan. Pelkkä ajallinen yhteys, eli oireiden ilmaantuminen kuvatun vahingon jälkeen, ei vielä riitä näytöksi syy-yhteydestä vahingon ja vamman välillä.

Yllä kuvattua syy-yhteys-vaatimusta ilmentää vakuutusehtojen kohta 6.1. Sen mukaan, jos korvattavasta vakuutustapahtumasta riippumattomat seikat ovat olennaisesti vaikuttaneet vamman syntyyn tai sen paranemisen pitkittymiseen, maksetaan hoitokuluja, päivärahaa ja haittakorvausta vain siltä osin kuin hoidon, työkyvyttömyyden tai haitan on lääketieteellisen tietämyksen perusteella katsottava aiheutuneen korvattavasta vakuutustapahtumasta.

Nyt puheena olevassa tapauksessa asiakkaalle on sattunut vakuutusehtojen mukainen tapaturma, kun hän on kaatunut laskettelurinteessä 24. ja 25.2.2022 satuttaen molemmat polvensa.  Asiakkaan oikea olkapää on kipeytynyt viiveellä ja ensimmäinen hoitokertomusmerkintä olkapään osalta on 23.4.2022 olleelta lääkärikäynniltä. Tuolloin tehdyssä kliinisessä tutkimuksessa asiakkaan hartiat olivat samalla tasolla ja oikea olkanivelen loitonnus ja taivutus onnistuivat hyvin. Kipua on tuntunut tunnustellessa hauiksen pitkän pään jänteen tyviosassa mutta ison olkakyhmyn kohta on ollut kivuton. 30.5.2022 tehdyssä magneettitutkimuksessa ei ole havaittu murtumia tai muita vaurioita. Nivelkapselia vasten ja hohkaluussa nivelpintoja vasten on todettu melko runsasta turvotusta (ödeemaa) sekä lisäksi solisluun nivelpinnalla on havaittu epätasaisuutta.

FINE viittaa tapahtumatietoihin, esitettyyn selvitykseen ja hankkimaansa asiantuntijalausuntoon ja toteaa, että sekä kliinisessä- että magneettitutkimuksessa todetut löydökset sopivat olemaan ennen tapaturmaa kehittyneitä jännerakenteiden pitkäaikaisesta rappeumasta johtuvia sairausperäisiä muutoksia. 30.5.2022 tehdyssä magneettitutkimuksessa ei todettu tapaturmaisia löydöksiä, kuten murtumia tai muita vaurioita. Vaikka oireet ovat ilmaantuneet tapaturman yhteydessä, on oireilun ja löydösten taustalla todennäköisesti tapaturmasta riippumaton rakenteiden rappeuma. Kyseessä on vakuutuksen rajoitusehdoissa tarkoitettu tilanne, jossa vammaan tai sen paranemisen pitkittymiseen on olennaisesti myötävaikuttanut tapaturmasta riippumaton sairaus tai vika, olkapään rappeumakehitys. Merkittävän tapaturmavamman aiheutumista vastaan puhuu myös se, että asiakas on kaatumisen jälkeen hakeutunut lääkärin vastaanotolle vasta 23.4.2022.  Edellä selostetun perusteella vakuutusyhtiön kielteistä päätöstä oikean olkapään tutkimus- ja hoitokulujen korvattavuudesta on pidettävä vakuutusehtojen mukaisena. 

Lopputulos

FINE ei suosita muutosta asiassa.

FINE
Vakuutus- ja rahoitusneuvonta

Jaostopäällikkö Hanén
Esittelijä Mäkelä