Tapahtumatiedot
A haki korvausta 15.7.2022 ostamistaan silmälaseista vakuutuskassalta. Vakuutuskassa hylkäsi A:n korvaushakemuksen, koska A oli ollut palkattomalla vapaalla ajalla 11.7. – 15.7.2022. Lisäetuuskorvauksia ei makseta siltä ajalta, jolloin jäsen on yli kolme kalenteripäivää kestävällä palkattomalla virka- tai työvapaalla muun syyn kuin sairauden vuoksi.
Jäsenen vaatimukset ja vakuutuskassan kanta
A on tyytymätön vakuutuskassan antamaan päätökseen. Valituksessaan A tuo esille, että hän ei ole ollut tietoinen, ettei lisäetuuskorvausta makseta palkattomalla vapaalla. Tiedottaminen tästä on ollut puutteellista. A kertoo hankkineensa silmälasit velaksi ja niiden hankinta kuormittaa A:n mukaan huomattavasti lapsiperheen arkea. A työskentelee vakituisessa työsuhteessa ja työssään A tarvitsee silmälaseja. A vaatii korvausta silmälaseista joko 50 % kassan sääntöjen mukaisesti tai kassan hallituksen harkinnan mukaisena korvauksena käyttörahastosta. A:n kassan jäsenyys on päättymässä eikä hän voi hyödyntää lisäetuuskorvausta muuhun. A katsoo, että korvauksen myöntäminen olisi kohtuullista yksilön näkökulmasta.
Vakuutuskassan hallitus on käsitellyt kokouksessaan silmälasien korvattavuutta koskevan asian. Vastineessa todetaan, että korvausta ei voida myöntää yli kolme päivää kestävän palkattoman vapaan aikana ostettujen silmälasien kustannuksista. Kassan hallituksen ennakolta tehdyn suunnitelman mukaisesti käyttörahastoa voidaan käyttää lisäetuuksien maksamiseen. Hallitus on linjannut vuodelle 2022, että käyttörahastosta voidaan poikkeuksellisesti maksaa lisäetuuksia yli kolme kalenteripäivää kestävien lomautusten ajalta. Kassan hallituksen suunnitelman mukaan etuuksia voidaan maksaa ajalla 1.1.2022 – 31.12.2022 sellaisten, alle 90 päivää kestävien palkattomien ajalta, joiden syynä on lomautus tai muu työnantajasta johtuva syy. Hallituksen suunnitelma käyttörahaston käytöstä palkattomien vapaiden ajalta vuodelle 2022 on julkaistu kassan verkkosivuilla tammikuussa 2022.
Vakuutuskassan säännöt
Vakuutuskassan sääntöjen (voimassa 1.5.2021 alkaen) 14 §:n mukaan vakuutuskassa korvaa tarpeellisesta hoidosta johtuvia kustannuksia jäsenelle, jonka terveyden edistämiseksi ja ylläpitämiseksi, sairauden estämiseksi ja hoitamiseksi sekä raskauden tai synnytyksen johdosta on turvauduttava lääkärin tai muun asianmukaisen ammattikoulutuksen saaneen henkilön hoitoon.
Korvausta maksetaan siltä osin, minkä hoito tarpeettomia kustannuksia välttäen olisi tullut maksamaan. Suoritettavasta korvauksesta tehdään ennen sen maksamista 16 §:ssä tarkoitettu vähennys.
Seuraavista, kohtien 3–11 kustannuksista, korvataan 50 % siten, että korvausten yhteissumma on enintään 600 euroa kalenterivuodessa
(…)
6) lääkärin tai optikon määräämät silmälasit ja piilolinssit ja näönkorjausleikkaukset. Lisäksi korvataan piilolinssien kanssa samalla kerralla ostetut piilolinssien hoitotarvikkeet. Linssit tulee olla hiottu optisesti näkökykyä korjaaviksi. Aurinkolaseista ei makseta korvausta. Internetostoissa hakemukseen tulee liittää alle kaksi vuotta vanha optikon tai silmälääkärin antama määräys;
Tutkimuksissa ja hoidoissa kustannuksen katsotaan syntyneen hoidon käyntipäivänä. Silmälasit, piilolinssit, sidokset ja tuet sekä hierontasarjakortit korvataan ostopäivän mukaan.
Vakuutuskassan sääntöjen kohdan 18 §:n mukaan korvausta ei suoriteta siltä ajalta, minkä jäsen on yli kolme peräkkäistä kalenteripäivää:
1) palkattomasti pois työstä muun syyn kuin sairauden vuoksi;
2) pois työstään työnseisauksen tai lomautuksen vuoksi.
Ulkomailla aiheutuneita kustannuksista korvataan vain silloin, kun ne ovat sairausvakuutuslain mukaan korvattavia.
Edellä tarkoitetuissa tilanteissa 14 §:n mukaista korvausta voidaan kuitenkin suorittaa hallituksen harkinnan mukaan käyttörahastosta.
Vakuutuskassan sääntöjen kohdan 27 §:n mukaan käyttörahastoon on siirrettävä se osa ylijäämästä, jota ei ole siirretty vararahastoon. Käyttörahastoa saadaan käyttää:
1) tilinpäätöksen osoittaman alijäämän ensisijaiseen peittämiseen;
2) hallituksen harkinnan mukaan 14 §:ssä määrättyjen etuuksien lisäämiseen hallituksen enintään vuodeksi kerrallaan vahvistaman suunnitelman mukaisesti;
3) hallituksen harkinnan mukaan 14 §:ssä määrättyjen etuuksien maksamiseen palkattomien poissaolojen ajalta.
Ratkaisusuositus
Asiassa on kysymys siitä, onko A:lla oikeus saada korvaus silmälasien hankintakustannuksista palkattoman poissaolon vuoksi.
Jäsenellä on oikeus saada lisäetuuskorvauksia vakuutuskassan sääntöjen mukaisessa laajuudessa. Vakuutuskassan sääntöjen mukaan kustannuksina korvataan lääkärin tai optikon määräämät silmälasit. Silmälasit korvataan ostopäivän mukaan. Lisäetuuksia koskevan rajoituksen mukaan korvausta ei suoriteta siltä ajalta, minkä jäsen on yli kolme peräkkäistä kalenteripäivää palkattomasti pois työstä muun syyn kuin sairauden vuoksi.
A on ostanut silmälasit 15.7.2022. A on ollut palkattomasti pois työstä yksityisasioiden vuoksi 11.7.2022 – 15.7.2022 välisenä aikana.
Sääntöjen mukaan lisäetuutta ei makseta siltä ajalta, minkä jäsen on yli kolme peräkkäistä kalenteripäivää palkattomasti pois työstä muun kuin sairauden vuoksi. A on ostanut silmälasit 15.7.2022, jolloin A on ollut palkattomasti pois työstä yksityisasioiden vuoksi. FINE katsoo, että vakuutuskassan antama kielteinen päätös siitä, että korvausta ei makseta yli kolme päivää kestävän palkattoman vapaan aikana ostettujen silmälasien kustannuksista, on sääntöjen mukainen.
Vakuutuskassan sääntöjen mukaan hallituksen harkinnan mukaan käyttörahastosta voidaan suorittaa lisäetuuksista korvausta jäsenen ollessa palkattomasti pois työstä muun syyn kuin sairauden vuoksi ja jäsenen ollessa pois työstään työnseisauksen tai lomautuksen vuoksi. Sääntöjen mukaan käyttörahastoa saadaan käyttää muun muassa hallituksen harkinnan mukaan 14 §:ssä määrättyjen etuuksien lisäämiseen hallituksen enintään vuodeksi kerrallaan vahvistaman suunnitelman mukaisesti ja hallituksen harkinnan mukaan 14 §:ssä määrättyjen etuuksien maksamiseen palkattomien poissaolojen ajalta. Vakuutuskassan verkkosivuilla 11.1.2022 julkaistun tiedotteen mukaan vakuutuskassan hallitus on linjannut siten, että etuuksia voidaan maksaa ajalla 1.1.2022 – 31.12.2022 sellaisten, alle 90 päivää kestävien palkattomien poissaolojen ajalta, joiden syynä on lomautus tai muu työnantajasta johtuva syy. A:n palkaton poissaolo työstä 15.7.2022 ei ole aiheutunut työnantajasta johtuvasta syystä, joten FINE katsoo, että A:lla ei ole oikeutta lisäetuutena maksettavaan silmälasikorvaukseen käyttörahastosta. Käytettävissä olevista asiakirjoista ei ilmene, että sääntöjen mukaisena harkinnanvaraisena korvauksena olisi maksettu lisäetuuteen perustuvia korvauksia jäsenen ollessa palkattomasti pois työstä muun syyn kuin sairauden vuoksi. FINE katsoo, että asiassa ei ole ilmennyt perusteita arvioida A:n korvausoikeutta vakuutuskassan käyttörahastosta harkinnanvaraisena korvausperusteena.
FINE toteaa, että vakuutuskassoihin sovellettava vakuutuskassalaki ei sisällä lisäetuusasioita koskevia tiedonantosäännöksiä. Käytettävissä olevista asiakirjoista ei ilmene sellaista seikkaa, jonka perusteella A:n silmälasien hankintakustannusten lisäetuuskorvauksen epäämistä olisi pidettävä kohtuuttomana.
Lopputulos
FINE katsoo, että vakuutuskassan antama kielteinen päätös on vakuutuskassalain ja sääntöjen mukainen eikä suosita muutosta asiassa.
FINE
Vakuutus- ja rahoitusneuvonta
Jaostopäällikkö Laine
Esittelijä Ylönen