Tapahtumatiedot

Vahinkoilmoituksen 15.5.2022 mukaan vakuutettu A (s. 1954) kaatui 8.7.2021 ja loukkasi alaselkäänsä. A oli sairaalahoidossa 11.7.–4.8.2021. Ilmoituksen mukaan A:lle aiheutui tapaturmasta kuolemaan johtanut ilmarinta. A:n omaiset hakivat yksityistapaturmavakuutuksesta korvausta sairaalahoidon kuluista sekä korvausta tapaturmaisesta kuolemasta.

Vakuutusyhtiö antoi asiassa korvauspäätöksen 12.7.2022. Yhtiö viittasi A:ta koskeviin sairauskertomusmerkintöihin ja katsoi, ettei sairaalahoitojakso 11.7.–4.8.2021 ollut ollut tapaturmavamman hoitoa. Pääasiallinen syy sairaalaan hakeutumiselle oli ollut yleiskunnon lasku, hengenahdistus ja alaraajojen turvotus. Diagnooseiksi oli asetettu sydämen vajaatoiminta, alkoholiriippuvuus ja elimistön nestetasapainon häiriö. Myöhemmin sydämen vajaatoiminta oli pahentunut ja tilannetta oli komplisoinut keuhkokuume ja ilmarinta. Yhtiö katsoi, ettei myöskään A:n kuolema ollut johtunut tapaturmasta. Näillä perusteilla haettuja korvauksia ei maksettu.

Asiakkaan valitus

A:n omaiset pyytävät asiassa Vakuutuslautakunnan ratkaisusuositusta. Kuolintodistuksessa kuolinsyyksi on määritelty tapaturma, ja A:n omaiset pyytävät Vakuutuslautakuntaa arvioimaan, onko korvaukset evätty oikein perustein.

Vakuutusyhtiön vastine

Vakuutusyhtiö toistaa kielteisen kantansa asiassa. A on viety 11.7.2021 päivystykseen selkäkivun, hengenahdistuksen, alaraajojen turvotuksen sekä yleiskunnon laskun vuoksi. Sairaalassa tehdyssä lannerangan röntgentutkimuksessa ei ole todettu mitään tapaturmaisia löydöksiä. Diagnooseiksi on asetettu sydämen vajaatoiminta, alkoholiriippuvuus ja hyponatremia eli elimistön nestetasapainon häiriö. A on 14.7.2021 siirretty hoidettavaksi oman asuinpaikkakuntansa sairaalaan. Tuolloin A:n yleistilaa on komplisoinut keuhkokuume ja spontaani ilmarinta. A:n hengitys meni vaikeammaksi ja tajunnantaso alkoi laskea ja A menehtyi rauhallisesti 4.8.2021. Yhtiö katsoo edelleen, että sairaalahoidon tarve ja A:n kuolema ovat johtuneet sairausperäisistä syistä, eikä haettuja vakuutuskorvauksia voida maksaa.

Lääketieteellinen selvitys

Vakuutuslautakunnalla on käytössään A:ta koskevaa lääketieteellistä selvitystä ajalta 11.7.–4.8.2021 sekä kuolintodistus.

Yliopistollisen sairaalan päivystyspoliklinikan tekstin 11.7.2021 mukaan A on tullut päivystykseen selkäkivun, hengenahdistuksen ja turvotusten vuoksi. A on ollut mökkeilemässä perheensä kanssa, kun hän on 8.7.2021 kaatunut humalassa loukaten lannerankaa. Muutaman päivän ajan on ollut alaraajaturvotuksia. A:lla on jo useiden vuosien ajan ollut hengenahdistusta ja yskää, joka on nyt pahentunut. Kuumetta, rintakipua tai vatsantoiminnan häiriöitä ei ole ollut. Virtsa on tullut huonosti jo useiden vuosien ajan. A on tupakoinut vuosikymmenien ajan ja päivässä hän on polttanut 1,5 askia. Hän on käyttänyt vuosia päivittäin kirkasta viinaa 0,75 litraa päivässä. Ambulanssissa A on saanut keuhkoputkia laajentavaa Atrodual-lääkettä, jolla hengenahdistus on helpottunut ja happisaturaatio kohentunut. A:lla on todettu hyponatremia (veren alhainen natriumtaso), jonka on arvioitu liittyvän runsaaseen alkoholin käyttöön ja mahdollisesti huonoon ravitsemukseen. Lannerangan röntgenkuvan perusteella on epäilty ensimmäisen lannenikaman kiilamaista painumamurtumaa. Hyponatremian lisäksi diagnooseiksi asetettiin alkoholiriippuvuus, lanneselän kipu ja tarkemmin määrittelemätön sydämen vajaatoiminta. A on otettu sairaalaan hyponatremian korjausta varten.

Päivystysosaston sairauskertomustekstin 14.7.2021 mukaan A:lle 11.7.2021 tehdyssä lannerangan röntgentutkimuksessa ei ole todettu murtumia. Rintakehän röntgentutkimuksessa on todettu lähinnä vanhat luutuneet murtumat sekä korostunutta keuhkoverekkyyttä. Graavia hyponatremiaa on hoidettu nesteyttämällä ja 13.7.2021 alkaen nesterajoituksella. Alkuvaiheessa todettujen turvotusten vuoksi on ollut 13.7.2021 saakka käytössä Furesis, jolla turvotukset ovat hyvin lähteneet. Hypomagnesemiaan (veren alhainen magnesiumtaso) on aloitettu Emgesan. Myös kloriditaso on ollut matala. Iltapäivällä 13.7.2021 on alkanut lämpöily. A on siirtynyt jatkohoitoon omalle asuinpaikkakunnalleen.

Sisätautien hoitojaksoa 14.–19.7.2021 koskevan loppuarvion mukaan A on hoitojakson aikana kuumeillut 15.7.2021 ja happisaturaatio on ollut koko ajan matalahko. Vatsan ultraäänitutkimuksessa 16.7.2021 ei ole todettu selvästi poikkeavaa, ainoastaan pieni määrä nestettä vatsaontelossa. Pään tietokonekerroskuvaus on tehty huteran sormi-nenänpääkokeen takia, mutta siinä ei ole todettu selkeätä poikkeavuutta. Vartalon tietokonekerroskuvauksessa 19.7.2021 on todettu laaja ilmarinta, jolle ei ole todettu selkeää syytä. A on siirretty keuhko-osastolle ilmarinnan hoitoon.

Sairauskertomustekstin 2.8.2021 mukaan A:lle on 20.7.2021 ja 21.7.2021 asetettu vasempaan keuhkoon dreenit. Nämä on poistettu 24.7.2021 ja 26.7.2021. Kuumeen vuoksi A on saanut suonensisäistä antibioottihoitoa 29.7.2021 saakka. Osastolla 31.7.2021 A on ollut limainen, hänellä on ollut happivajausta ja hän on ollut huonosti heräteltävissä. A on siirretty tehovalvontaosastolle, jossa on tehty rintakehän tietokonekerroskuvaus. Uutta ilmarintaa ei ole todettu. Molemmin puolin on todettu nestettä keuhkopusseissa. Keuhkopusseista on 2.8.2021 punktoitu nestettä. Empyeemaa (märkäistä tulehdusta) ei ole todettu. Antibiootiksi on vaihdettu Dalacin ja Avelox. Punktion jälkeen A:n vointi on huonontunut. Hän on ollut vaikeasti heräteltävissä ja on ilmennyt hengityskatkoksia. Hengitys on rohissut eikä A ole noudattanut kehotuksia. A:lle on tehty uusi tietokonekerroskuvaus, jossa ei ole todettu tuoretta vuotoa tai iskeemisiä muutoksia. Seurannassa A:n vointi on hieman kohentunut, ja hän on pyydettäessä yskinyt ja noudattanut kehotuksia. A:n omaisten kanssa yhteisymmärryksessä on tehty elvytyskieltopäätös.

Sairauskertomustekstien 4.8.2021 mukaan A:n vointi on heikentynyt ja hänet on siirretty saattohoitoon. A on kuollut kello 21.07.

Kuolintodistuksen mukaan A on 8.7.2021 kaatunut mökillä ja joutunut parin päivän kuluttua yleistilan laskun vuoksi sairaalaan. A:lla on todettu vaikea elektrolyyttihäiriö. A on siirretty asuinpaikkakunnalleen sairaalaan, jossa on todettu laaja ilmarinta ja keuhkolaajentumat. A:lle on asennettu kaksi pleuradreeniä. A:lle on kehittynyt sairaalainfektio. Kuntoutuminen on ollut huonoa ja on ilmennyt limaisuutta ja tajunnantason laskua. Yleistila on laskenut entisestään ja A:lle on kehittynyt hengitysvajaus. A on kuollut 4.8.2021. Peruskuolemansyyksi todistukseen on merkitty S27.0, traumaattinen ilmarinta. Kuolemanluokaksi on merkitty tapaturma.

Ratkaisusuositus

Kysymyksenasettelu

Asiassa on kysymys siitä, onko A:n omaisilla oikeus saada yksityistapaturmavakuutuksesta korvaus sairaalahoidon kuluista 11.7.–4.8.2021 ja tapaturmaisen kuoleman korvaus.

Sovellettavat vakuutusehdot

Vakuutuskaudella 1.11.2020–30.10.2021 sattuneisiin tapaturmiin sovelletaan 1.5.2019 alkaen voimassa olleita vakuutusehtoja.

Vakuutusehtojen kohdan F200.4.1.1 mukaan tapaturma on äkillinen, ulkoinen, ruumiinvamman aiheuttava odottamaton tapahtuma, joka sattuu vakuutetun tahtomatta.

Ehtojen kohdan F200.4.2.3 mukaan, jos vammaan tai kipeytymiseen on olennaisesti myötävaikuttanut tapaturmasta riippumaton sairaus tai vika, maksetaan korvausta hoitokuluista, työkyvyttömyydestä ja haitasta vain siltä osin kuin nämä ovat aiheutuneet kohtien F200.4.1.1–F200.4.2.2 mukaisesta korvattavasta tapaturmasta.

Ehtojen kohdan F200.5.1.1 mukaan hoitokuluja korvataan tapaturmaa kohti enintään vakuutuskirjassa tai uudistuskuitissa oleva euromäärä. (…)

Ehtojen kohdan F200.5.4 (Korvaus tapaturmaisesta kuolemasta) mukaan vakuutetun kuolemasta maksetaan tapaturman sattuessa voimassa ollut vakuutusmäärä. (…)

Asian arviointi

Yksityistapaturmavakuutuksessa on korvauksen suorittamisen edellytyksenä, että korvausvaatimuksen perusteena olevan tilan ja hoidon tarpeen voidaan todeta olevan lääketieteellisessä syy-yhteydessä tapaturmaan. Syy-yhteyden toteaminen perustuu yleisellä tasolla lääketieteelliseen tutkimustietoon eri vammatyypeistä ja niitä aiheuttavista tekijöistä sekä sen ohella käsiteltävässä yksittäisessä tapauksessa saatuihin tietoihin tapaturman sattumistavasta, vammamekanismin voimakkuudesta ja todetun vamman laadusta. Syy-yhteyttä arvioitaessa kiinnitetään huomiota ennen kaikkea siihen, miten hyvin todettujen vammojen ja oireiden laatu sopii yhteen kuvatun tapaturmamekanismin kanssa. Sen sijaan syy-yhteyttä ei voida pitää todistettuna vain ajallisen yhteyden perusteella eli pelkästään sen pohjalta, että oireet ovat ilmaantuneet kuvatun vahingon jälkeen.

A:lle sattui 8.7.2021 vakuutusehtojen mukainen tapaturma, kun hän kaatui ja loukkasi lanneselkäänsä. A toimitettiin 11.7.2021 yliopistollisen sairaalan päivystykseen selkäkivun, hengenahdistuksen ja turvotusten vuoksi. Selässä ei sairaalassa tehdyissä tutkimuksissa todettu tapaturmalöydöksiä. Vakuutuslautakunnalle toimitettujen lääketieteellisten selvitysten mukaan A on otettu sairaalaan erityisesti todennäköisesti alkoholin käyttöön liittyneen hyponatremian eli veren alhaisen natriumpitoisuuden vuoksi. A siirrettiin omalle asuinpaikkakunnalleen 14.7.2021. Tämän sairaalahoitojakson aikana todettiin ilmarinta, jolle ei sairauskertomustekstien mukaan löydetty selittävää syytä. A:n yleistila heikkeni edelleen sairaalahoidon aikana. Hänellä ilmeni limaisuutta ja tajunnantason laskua. A kuoli 4.8.2021. Kuolintodistukseen on merkitty kuolinsyyksi traumaattinen ilmarinta ja kuolemanluokaksi tapaturma.

Ilmarinta (pneumothorax) tarkoittaa ilmaa keuhkopussin sisässä. Ilma keuhkopussissa painaa keuhkoa kasaan ja aiheuttaa hengenahdistusta ja usein kipua. Mikä tahansa rintakehän läpäisevä vamma aiheuttaa ilmarinnan, kun sen kautta syntyy yhteys ulkoilman ja keuhkopussin välillä. Vammoissa rintaonteloon vuotaa myös verta (hemothorax). Ilmarinta voi syntyä myös ”sisäkautta” keuhkoputkista. Tällöin pienen keuhkoputken tai laajentuneen keuhkorakkulan seinämä repeää, jolloin ilmaa virtaa keuhkoputkesta keuhkopussiin. Tämä voi tapahtua terveissä keuhkoissa yllättäen, jolloin puhutaan primääristä spontaanista ilmarinnasta. Tupakointi lisää selvästi sairastumisvaaraa, sillä spontaaniin ilmarintaan sairastuneista 90 % on tupakoijia. Sekundaarisen spontaanin ilmarinnan taustalla on keuhkosairaus, -infektio tai -kasvain. Yleisin syy on keuhkoahtaumatauti ja siihen liittyvä keuhkolaajentuma. (Lääkärikirja Duodecim 1.6.2022: Ilmarinta (pneumothorax) ja Lääkärilehti 12.6.2020 24-33/2020 vsk 75 s. 1523 - 1526: Spontaanin ilmarinnan diagnostiikka ja hoito.)

Vakuutuslautakunta viittaa A:ta koskevaan lääketieteelliseen selvitykseen ja katsoo, että A:n sairaalahoidon 11.7.–4.8.2021 syynä ovat olleet tapaturmaan 8.7.2021 liittymättömät sairaudet. A:lla ei ole todettu sellaisia lanneselän tapaturmamuutoksia, jotka olisivat edellyttäneet sairaalahoitoa. Vaikka kuolintodistukseen on kuolemansyyksi merkitty traumaattinen ilmarinta, ei asiakirjoista käy ilmi sellaista rintakehän vammaa, joka olisi sopinut aiheuttamaan ilmarinnan. Sairauskertomusmerkintöjen perusteella ilmarinnalle ei sairaalahoidon aikana ole löydetty syytä. Vakuutuslautakunta katsoo asiassa jäävän osoittamatta, että sairaalahoidon tarve tai A:n kuolema olisivat olleet seurausta tapaturmavammoista. Lautakunta pitää vakuutusyhtiön kielteistä korvauspäätöstä vakuutusehtojen mukaisena.

Lopputulos

Vakuutuslautakunta ei suosita muutosta vakuutusyhtiön korvauspäätökseen.

Vakuutuslautakunta oli yksimielinen.

VAKUUTUSLAUTAKUNTA

Puheenjohtaja Luukkonen                                      
Sihteeri Laine

Jäsenet

Kummoinen
Niklander
Rahijärvi
Sibakov