Tapahtumatiedot

Asiakas (s. 1951) liukastui 1.7.2022 mökillään saaressa kalliolla, ja kaatui istualleen. Seuraavana aamuna hän heräsi voimakkaaseen selkäkipuun, joka säteili alavatsaan ja oikeaan lonkkaan ja jalkaan. Paikalle tilattiin vesiambulanssi ja asiakas vietiin päivystykseen. Magneetti- ja röntgentutkimuksissa ei todettu tapaturmaisia löydöksiä. Asiakas haki korvausta vahinkotapahtuman jälkeisistä hoitokuluista yksityistapaturmavakuutuksestaan. Lisäksi hän haki työkyvyttömyysajan päiväkorvausta. Asiakas on ammatiltaan yrittäjä ja työskenteli aiemmin kouluttajan tehtävissä.

Vakuutusyhtiö korvasi asiakkaan hoitokuluja sekä työkyvyttömyysajan päivärahaa 14.7.2022 saakka, mutta kieltäytyi maksamasta korvauksia tämän jälkeen 10.8.2022 ja 13.9.2022 antamillaan korvauspäätöksillä. Vakuutusyhtiön mukaan asiakkaalla ei todettu magneettitutkimuksessa mitään tapaturmaisia löydöksiä. Sen sijaan asiakkaalla todettiin lannerangan välilevyrappeumaa, juurikanavien ahtaumaa ja pikkunivelten nivelrikkoa. Vakuutusyhtiön mukaan kyseiset löydökset ovat sairausperäisiä, eivätkä näin ollen voi tulla korvatuksi tapaturmavakuutuksesta.

Asiakkaan vaatimukset ja palveluntarjoajan kanta

Asiakas on tyytymätön vakuutusyhtiön päätökseen ja pyytää asiassa ratkaisusuositusta. Asiakas toteaa selässä olevan kulumamuutoksia ja juuripinne, mutta nämä eivät ole ennen tapaturman sattumista haitanneet asiakkaan elämää juuri lainkaan, eikä hänen ole tarvinnut käydä lääkärissä selän vuoksi kolmeen vuoteen. Asiakkaan mukaan vakuutusyhtiön ilmoittama kahden viikon paranemisaika ei ole riittävä. Hän viittaa ortopedin lausuntoon, jonka mukaan paranemiseen saattaa kulua kaksi-kolme kuukautta. Asiakkaan mielestä vakuutusyhtiö on poistanut hänelle kuuluvia viestejä. Asiakas vaatii vakuutusyhtiötä korvaamaan ambulanssikuljetuksesta ja hoidosta aiheutuneet kulut sekä päivärahaa ajalta 14.7.-15.8.2022.

Lisäkirjelmässään 3.10.2022 asiakas toteaa edelleen olevansa tyytymätön vakuutusyhtiön päätökseen. Asiakas kertoo selän olleen todella kipeä. Hän oli liikuntakyvytön yli kuukauden. Kuntoutus auttoi ja selkä on ollut kivuton yli puolitoista kuukautta. Asiakas kertoo pärjänneensä selän aiempien vaurioiden kanssa hyvin ja edellinen lääkärikäynti on vuodelta 2019 ristiluun murtuman johdosta. Hän vaatii päivärahan korvaamista työkyvyttömyysajalta 14.7 – 15.8.2022 huolimatta siitä, että vakuutusyhtiö on irtisanonut asiakkaan vakuutuksen heinäkuun 2022 loppuun.

Asiakas toteaa lisäkirjelmässään 3.4.2023, että vakuutuksen on sovittu olevan voimassa, vaikka asiakas ei tekisikään säännöllistä työtä. Asiakkaan arvion mukaan vakuutusyhtiö on irtisanonut vakuutuksen, koska asiakas ei tällä hetkellä tee vakituista työtä. Lisäksi vakuutuksen on sovittu olevan voimassa siihen asti, kunnes asiakas täyttää 80 vuotta.

Vastauksena FINEn pyytämään asiantuntijalääkärin lausuntoon asiakas toteaa lisäkirjelmässään 10.5.2023 asiantuntijan arvion toipumisesta olevan väärä. Hän myös epäilee asiantuntijalääkärin ammattitaitoa, ja toivoo, että asia käsitellään FINEssä puolueettomasti.

Vakuutusyhtiö toistaa vastineessaan aiemman kantansa ja viittaa antamansa korvauspäätöksen perusteluihin. Yhtiö lisää, että hoitokuluja korvataan 14.7.2022 saakka, mutta asiakas ei ole toimittanut niistä korvaushakemusta yhtiöön. Yhtiö lisää, että asiakas ei ole valituksessaan tuonut esiin mitään tiettyjä viestejä, joihin asiassa viittaa. Vakuutusyhtiö on vastaanottanut tähän vahinkoasiaan liittyen vakuutetun lähettämät verkkoviestit 26.7.2022, 28.7.2022, 11.8.2022, 23.8.2022 sekä 2.9.2022 päiviltä.

Vastauksena asiakkaan 3.10.2022 päivättyyn lisäkirjelmään yhtiö toteaa, että päivärahaa on maksettu 14.7.2022 ja vakuutuksen päättämisellä ei ole vaikutusta vahinkoasian käsittelyyn. 

Lisävastineessa 17.4.2023 vakuutusyhtiö vastaanottaneensa asiakkaan 3.4.2023 päivätyn lisäkirjelmän ja asiakas tulee saamaan kirjeen koskien vakuutusten irtisanomista. Vakuutuksen voimassaololla ei ole merkitystä vakuutusyhtiön antamaan ratkaisuun.

Asiantuntijalausunto

FINE on pyytänyt asiassa asiantuntijalausunnon dosentti, LKT, DI, kirurgian, ortopedian ja traumatologian erikoislääkäri Aarne Kiviojalta, jolla on myös liikennelääketieteen erityispätevyys. Dosentti Kivioja on viitannut lausunnossaan FINEn käyttöön toimitettuihin lääketieteellisiin selvityksiin ja tapahtumatietoihin.

Kivioja toteaa, että asiakkaalle on vahinkotapahtuman yhteydessä aiheutunut selän ruhje- tai venähdysvamma, johon liittyvät pehmytkudosvauriot paranevat parissa viikossa. Kivioja lisää, että magneettikuvauksessa on todettu runsaasti rappeumamuutoksia, mutta ei tapaturmaperäisiä muutoksia. Lannerangan magneettitutkimuksessa todettiin välilevyrappeumaa, juuriaukkokaventumaa sekä pikkunivelten nivelrikkoa. Ristinivelen magneettitutkimuksessa todettiin rappeumaa, pienet sakraalikystat sekä lievää lonkkanivelten nivelrikkoa. Magneettikuvauksessa ei todettu vammaperäisiä löydöksiä.

Kiviojan mukaan asiakkaan hoito ja tutkimus tapaturmaisin syin on perusteltua 14.7.2022 saakka, eikä asiakas ole ollut vahinkotapahtuman johdosta täysin tai osittain työkyvytön tavanomaisiin työtehtäviinsä 14.7.2022 jälkeen.

Sopimusehdot ja lainsäädäntö

Sovellettavien henkilövakuutusehtojen (voimassa 1.1.2019 alkaen) kohdan 1.3 (Rajoitukset vakuutustapahtuman korvattavuuteen) mukaan vakuutuksesta ei korvata
[…]

- vakuutustapahtumasta riippumatonta sairautta, vammaa, vikaa tai tuki- ja liikuntaelimistön rappeutumista tai suun ja hampaiden sairaudesta johtuvaa hampaiston tai hampaiden kiinnityskudosten heikentymistä, vaikka se olisi ollut oireeton ennen vakuutustapahtumaa.
[…]

Ehtojen kohdan 2.1 (Rajoitukset korvausten maksamiseen) mukaan, jos korvattavasta vakuutustapahtumasta riippumattomat seikat ovat olennaisesti vaikuttaneet vamman syntyyn tai sen paranemisen pitkittymiseen, maksetaan hoitokuluja, päivärahaa ja haittakorvausta vain siltä osin kuin hoidon, työkyvyttömyyden tai haitan on lääketieteellisen tietämyksen perusteella katsottava aiheutuneen korvattavasta vakuutustapahtumasta.
[…]

Vakuutussopimuslain 17 a §:n (Vakuutuksenantajan oikeus irtisanoa tapaturmavakuutus ja sairausvakuutus vakuutusehtojen nojalla) mukaan sellaisen tapaturmavakuutuksen ja sairausvakuutuksen ehdoissa, jonka vakuutusmaksu on sovittu suoritettavaksi säännöllisin väliajoin (vakuutusmaksukausi), voidaan määrätä, että vakuutuksenantajalla on oikeus irtisanoa vakuutus päättyväksi vakuutusmaksukauden päättyessä. Jos vakuutusmaksukausi on lyhyempi kuin yksi vuosi tai siitä ei ole sovittu, vakuutuksenantajalla on oikeus irtisanoa vakuutus päättyväksi vain kalenterivuoden lopussa.

Vakuutusta ei saa irtisanoa sen vuoksi, että vakuutetun terveydentila on vakuutuksen ottamisen jälkeen huonontunut, eikä sen vuoksi, että on sattunut vakuutustapahtuma. Irtisanomisperusteen on muutoinkin oltava hyvän vakuutustavan mukainen.

Irtisanomista koskeva ilmoitus on lähetettävä vakuutuksenottajalle viimeistään kuukautta ennen 1 momentin mukaista vakuutuksen voimassaolon päättymisajankohtaa. Ilmoituksessa on mainittava irtisanomisperuste. Jos irtisanomista ei tehdä siten kuin tässä pykälässä säädetään, irtisanominen on mitätön.

Ratkaisusuositus

Asiassa on osapuolten kesken erimielisyyttä siitä, ovatko 14.7.2022 jälkeen asiakkaalle aiheutuneet hoitokulut asiakkaan yksityistapaturmavakuutuksesta korvattavia. Lisäksi erimielisyyttä on siitä, onko asiakas oikeutettu päiväkorvaukseen työkyvyttömyysajalta 15.7.-15.8.2022.

Asiakas tuonut valituksessaan esille, että hänen vakuutuksensa on irtisanottu, vaikka sen on alun perin sovittu olevan voimassa siinäkin tilanteessa, että asiakas ei tee säännöllistä työtä.

Vakuutusyhtiö on vastauksessaan myöntänyt, että vakuutuksen päättymisellä irtisanomiseen ei ole merkitystä puheena olevan tapaturmavahingon korvattavuuden kannalta, vaan hoitokulut korvataan, mikäli vakuutusehtojen mukaiset edellytykset täyttyvät. Koska asiakkaan valitus koskee hoitokulujen ja työkyvyttömyyspäivärahan maksamista, FINE katsoo, ettei asiassa ole riidanalaisen korvauskysymyksen ratkaisemiseksi tarpeen antaa ratkaisusuositusta vakuutuksen irtisanomisen osalta.

Selvyyden vuoksi FINE toteaa, että vakuutusyhtiöllä on vakuutussopimuslain 17a §:n ja yleisten sopimusehtojen mukaan lähtökohtaisesti oikeus irtisanoa henkilövakuutus päättyväksi vakuutusmaksukauden lopussa irtisanomalla sopimus kirjallisesti viimeistään kuukautta ennen vakuutusmaksukauden päättymistä hyvän vakuutustavan mukaisella perusteella. Tässä tapauksessa vakuutusyhtiö on ilmoittanut lisävastineessaan 17.4.2023, että asiakas tulee saamaan kirjeen koskien vakuutusten irtisanomisesta. Koska FINElle ei ole toimitettu kyseistä kirjettä, FINEn ei ole tässä ratkaisusuosituksessa mahdollista arvioida sitä, onko vakuutus irtisanottu vakuutussopimuslain mukaisesti.

Asiakkaan FINEN pyytämän asiantuntijalausunnon osalta FINE toteaa seuraavaa. FINEn ohjesäännön 1 §:n mukaan FINE noudattaa riita-asioita käsitellessään oikeudenmukaisen oikeudenkäynnin periaatteita, kuten riidanratkaisijoiden riippumattomuuden ja puolueettomuuden sekä molempien osapuolten kuulemisen periaatetta. FINE noudattaa lisäksi muussa kuin viranomaisessa tapahtuvasta kuluttajariitojen ratkaisemisesta annetun lain (1696/2015) mukaisia velvoitteita käsitellessään kyseisessä laissa tarkoitettuja kuluttajariitoja.

FINEn ohjesäännön 9 §:n mukaan FINE voi omasta aloitteestaan kuulla asiantuntijaa tai hankkia asiantuntijalausunnon. Asiantuntijalääkäri ei tutki asiakasta, vaan FINE antaa ratkaisusuosituksensa sille toimitetun kirjallisen aineiston, kuten lääkärinlausuntojen, perusteella. Ratkaisu annetaan lopulta kokonaisarvioinnin perusteella.

Yksityistapaturmavakuutuksesta maksetaan korvausta tapaturmien aiheuttamista vammoista vakuutuksen sopimusehtojen mukaisessa laajuudessa. Näyttötaakka vakuutuksesta korvattavan tapaturman tai muun vahinkotapahtuman sattumisesta on korvausta vaativalla.

Yksityistapaturmavakuutuksessa korvauksen maksamisen edellytyksenä on, että korvausvaatimuksen perusteena olevan tilan voidaan todeta olevan lääketieteellisessä syy-yhteydessä tapaturmaan. Syy-yhteyden toteaminen perustuu yleisellä tasolla lääketieteelliseen tutkimustietoon eri vammatyypeistä ja niitä aiheuttavista tekijöistä sekä sen ohella käsiteltävässä yksittäisessä tapauksessa saatuihin tietoihin tapaturman sattumistavasta, vammamekanismin voimakkuudesta ja todetun vamman laadusta. Syy-yhteyttä arvioitaessa kiinnitetään huomiota ennen kaikkea siihen, miten hyvin todettujen vammojen ja oireiden laatu sopii yhteen kuvatun tapaturmamekanismin kanssa. Sen sijaan syy-yhteyttä ei voida pitää todistettuna vain ajallisen yhteyden perusteella eli pelkästään sen pohjalta, että oireet ovat ilmaantuneet kuvatun vahingon jälkeen.

Syy-yhteys vamman ja kuvatun tapaturmamekanismin välillä on oletettu lähtökohtaisesti vallitsevaksi silloin, kun tapaturmamekanismi on ollut energiamäärältään ja muilta ominaisuuksiltaan vammalle riittävä ja kun myös vamma on ollut sanotun tapaturmamekanismin tyypillinen seuraus. Yksin se seikka, että vakuutettu on vammautunut, ei kuitenkaan ole riittävä näyttö siitä, että vammautuminen on aiheutunut vakuutusehtojen perusteella korvaukseen oikeuttavan tapaturmamekanismin seurauksena. Jos korvattavasta vakuutustapahtumasta riippumattomat seikat ovat olennaisesti vaikuttaneet vamman syntyyn tai sen paranemisen pitkittymiseen, maksetaan hoitokuluja ja päivärahaa vain siltä osin, kuin hoidon ja työkyvyttömyyden on lääketieteellisen tietämyksen perusteella katsottava aiheutuneen korvattavasta vakuutustapahtumasta.

Asiassa on osapuolten kesken riidatonta, että asiakkaalle on sattunut vakuutusehtojen mukainen tapaturma 1.7.2022, kun hän liukastui kalliolla ja kaatui istualleen. Riidatonta on, että asiakas loukkasi vahinkotapahtumassa selkänsä saaden ruhje- ja venähdysvamman. Esitettyjen selvitysten mukaan vahinkotapahtuman jälkeen tehdyissä lannerangan magneetti- ja röntgentutkimuksissa ei kuitenkaan voitu todeta tapaturmaperäisiä löydöksiä. Sen sijaan magneettitutkimuksessa todettiin välilevyrappeumaa, juuriaukkokaventumaa sekä pikkunivelten nivelrikkoa. Ristinivelen magneettitutkimuksessa todettiin rappeumaa, pienet sakraalikystat sekä lievää lonkkanivelten nivelrikkoa.

FINE viittaa käytössään olevaan lääketieteelliseen selvitykseen ja hankkimaansa asiantuntijalausuntoon ja toteaa, ettei asiakkaalla ole tapaturman jälkeen todettu tapaturmaperäisiksi sopivia löydöksiä vahinkotapahtuman jälkeisissä magneetti- ja röntgentutkimuksissa. On todennäköistä, että selän pitkittynyt oireilu johtuu lannerangassa todetuista sairaus- ja rappeumaperäisistä, pidemmän ajan kuluessa syntyneistä muutoksista, jotka eivätkä ole syy-yhteydessä 1.7.2022 sattuneeseen vahinkotapahtumaan. Näin ollen FINE katsoo, että tapaturman aiheuttamien pehmytkudosvaurioiden osuus oireilusta on tullut riittävästi korvatuksi 14.7.2022 mennessä niin hoitokulujen kuin työkyvyttömyysajalta maksettavan päiväkorvauksen osalta. Vakuutusyhtiön kielteistä korvauspäätöstä on näistä syistä pidettävä vakuutusehtojen mukaisena.

Lopputulos

FINE ei suosita muutosta asiassa.

FINE
Vakuutus- ja rahoitusneuvonta

Johtava lakimies Siirala
Esittelijä Taivalantti