Haku

FINE-052530

Tulosta

Asianumero: FINE-052530 (2023)

Vakuutuslaji: Matkavakuutus

Ratkaisu annettu: 14.04.2023

Polvivamma. Kuinka pitkältä ajalta vammojen hoitoa tulee korvata matkatapaturmana? Vammojen ja oireiden syy-yhteys tapaturmaan. Onko asiakkaalla todettuihin vammoihin olennaisesti myötävaikuttanut tapaturmasta riippumaton sairaus tai vika? Matkasairauden enimmäiskorvausaika.

Tapahtumatiedot

Asiakas (s. 1958) oli kotimaan matkalla 18.1–31.1.2022. Asiakas teki lumitöitä terassilla 25.1.2022. Asiakas liukastui, jolloin asiakkaan polvi vääntyi. Asiakas hakeutui hoitoon seuraavana päivänä 26.1.2022, jolloin tehtiin myös polven magneettikuvaus. Asiakkaalla todettiin magneettikuvauksen perusteella muun muassa sisemmän nivelkierukan takasarven rispaantuma ja vaakatasoinen repeämä, nivelkierukan siirtymää nivelen ulkopuolelle sekä mahdollinen polvitaipeen nivelpussipullistuman repeämä. Myöhemmin asiakkaalla todettiin myös reisiluun ulomman nivelnastan alisen luurakenteen rasitusmurtuma. Asiakas haki korvausta vahingosta matkustajavakuutuksestaan.

Vakuutusyhtiö maksoi korvauksen vamman hoidosta matkustajavakuutuksesta ajankohtaan 13.4.2022 saakka. Ajankohdan 13.4.2022 jälkeiseltä ajalta vakuutusyhtiö katsoi, että asiakkaan polven oireilu ei enää johtunut 25.1.2022 tapahtuneesta tapaturmasta. Vakuutusyhtiön mukaan tapaturma on aiheuttanut asiakkaan polven venähdysvamman. Muiden vammojen osalta vakuutusyhtiön mukaan on kyseessä tapaturmasta riippumattomien rappeumasairauksien pahenemisoireilu.

Asiakkaan vaatimukset ja vakuutusyhtiön kanta

Asiakas on tyytymätön vakuutusyhtiön korvauspäätökseen. Asiakas vaatii elokuussa 2022 tehtyjä tutkimus- ja hoitokuluja korvattavaksi matkustajavakuutuksesta. Asiakas katsoo myös, että vakuutusyhtiö on korvausvelvollinen, kunnes polven akuutti vamma on saatu hoidettua mukaan lukien joulukuuksi 2022 määrätyt lisätutkimukset sekä mahdollinen leikkaus. Asiakkaan mukaan sairauskertomuksessa todetaan, että asiakkaalla on todettu tuore polven kierukkavaurio, polven nivelrikko ja muualla luokittamaton stressimurtuma. Asiakas painottaa, että epikriisin mukaan kyseessä on tuore kierukkavaurio, ei rappeuma. Lisäkirjelmässään asiakas kertoo, että asiakkaan polvi oli täysin toimintakykyinen ja kivuton ennen tapahtunutta tapaturmaa. Tapaturman jälkeen polvi on ollut jatkuvasti erittäin kivulias ja estänyt normaalin liikunnan, kuten juoksun, pidemmät kävelyt ja pallopelit. Asiakas vetoaa myös siihen, että lääkärinlausunnon mukaan rasitusmurtuma johtuu kierukan täydellisen repeytymän aiheuttamasta kuormitusmuutoksesta, ei vakuutusyhtiön esittämästä sairaudesta.

Vakuutusyhtiö toistaa vastineessaan kielteisen kantansa korvattavuuteen ajankohdan 13.4.2022 jälkeen. Vakuutusyhtiön vastineen mukaan asiakkaalle 25.1.2022 sattuneen matkatapaturman vuoksi korvattava vamma on oikean polven venähdysvamma. Vakuutusyhtiön mukaan magneettitutkimuksessa 26.1.2022 asiakkaalla on todettu rappeumaperäiseksi sopiva sisemmän nivelkierukan takasarven repeämä. Lisäksi 12.4.2022 tehdyssä magneettitutkimuksessa on todettu sääriluun nivelnastaan kehittynyt rustovaurio ja rustonalaisen luun murtuma, jotka vakuutusyhtiön mukaan sopivat tapaturmasta erillisen rappeumasairauden aiheuttamiksi. Vakuutusyhtiön mukaan asiakkaalle tapahtunut matkatapaturma on tullut korvatuksi viimeistään 13.4.2022 mennessä. Vakuutusyhtiön mukaan lokakuussa 2022 annettua oikean polven hoitoa ei myöskään voida korvata matkasairauden hoitona, koska matkasairautta korvataan enintään siihen asti, kun 90 päivää on kulunut hoidon alkamisesta.

Asiantuntijalausunto

FINE on pyytänyt asiassa asiantuntijalausunnon kirurgian, ortopedian ja traumatologian erikoislääkäri Matti Karjalaiselta.

Erikoislääkäri Karjalainen viittaa lausunnossaan tapahtumatietoihin sekä FINEn käyttöön toimitettuun lääketieteelliseen ja muuhun selvitykseen. Erikoislääkäri Karjalaisen mukaan ortopedin 26.1.2022 suorittamassa kliinisessä tutkimuksessa asiakkaan todettiin kävelevän ontuen apuvälineittä, asiakkaan oikeassa polvessa todettiin nestelisää, eikä tunnustelleen todettu arkuuksia. Asiakkaan polvilumpion todettiin olevan tukevasti urassaan, höyläys oli kivutonta, sivuttaisväännöt aristamattomat ja polvi oli vakaa. Nivelkierukkatesti oli rutiseva ja kivuton ja polven liikeala oli 0–120 astetta. Lisäselvitykseksi ohjelmoitiin 26.1.2022 tehty magneettitutkimus, jossa todettiin erikoislääkäri Karjalaisen lausunnon mukaan sisemmän nivelkierukan takasarven rispaantuma ja vaakatasoinen repeämä, nivelkierukan siirtymää nivelen ulkopuolelle sekä mahdollinen polvitaipeen nivelpussipullistuman repeämä.  Asiakkaalla oli toisen ortopedin soittoaika 28.1.2022. Tällöin jäätiin seuraamaan polven tilaa. Ohjeena asiakkaan todettiin voivan hiihtää tasamaalla ja suositettiin tauottamaan laskettelua. Asiakas on ollut 22.2.2022 kolmannen ortopedin arviossa asiakkaan polven kipeytyessä rintauinnissa. Vapaauinti onnistui asiakkaalta. Kliinisessä tutkimuksessa asiakkaan kävely todettiin sujuvaksi ja polvi vakaaksi. Polvinivelessä todettiin nestelisää ja nivelraossa sisäsivulla aristelua. Hoidoksi määräytyi nivelensisäinen lääkeainepistos ja tulehduskipulääkitys sekä lihasten vahvistaminen ja kiertojen ja vääntöjen välttäminen. 6.4.2022 saman ortopedin kontrollissa asiakkaan kävely sujui hieman ontuen, kliininen tila oli aikaisempaa vastaava. Suositettiin uutta magneettitutkimusta, jossa 12.4.2022 todettiin vastaava löydös. Uutena löydöksenä todettiin reisiluun ulomman nivelnastan rasitusmurtuma, jonka hoidoksi neljännen ortopedin arviossa määräytyi mobilisaatio, kävelyä tarvittavat matkat, uinti, pyöräily ja kuntosalitreenit. 28.4.2022 saman ortopedin kontrollissa polven todettiin olevan vakaa ja että polven liike oli täysi. Magneettitutkimuksessa mainittiin kierukkavaurion olevan ennallaan ja että marssimurtuma oli rauhoittumassa.

Erikoislääkäri Karjalaisen mukaan asiakkaalla magneettitutkimuksessa 26.1.2022 todettu sisemmän nivelkierukan rappeuma ja repeämä sekä siirtymä nivelraon ulkopuolelle ja myöhempi reisiluun ulomman nivelanastan rustorakenteen rappeumasta ja sen alisen luurakenteen heikentymisestä johtuva rasitusmurtuma ovat sairausperäisiä tiloja. Lausunnon mukaan niiden seuranta ja myöhemmät magneettitutkimukset eivät kuulu 25.1.2022 tapahtuneen polven venähdyksen hoitoon. 

Erikoislääkäri Karjalaisen mukaan asiakkaalle 25.1.2022 tapahtuneesta vahingosta on perusteltua korvata tapaturmaperäisenä ensikäynti sekä 26.1.2022 tehty magneettitutkimus ja ortopedin soittoaika 28.1.2022.

Sopimusehdot ja lainsäädäntö

Tapaukseen tulevat sovellettavaksi vakuutusehdot, jotka ovat voimassa 1.1.2021 alkaen.

Vakuutusehdot ruotsiksi

300.4.1 Olycksfall under resa

300.4.1.1
Med olycksfall under resa avses en plötslig, oväntad, yttre händelse som orsakar kroppsskada och som den försäkrade ofrivilligt drabbas av.

300.4.1.2
Som olycksfall under resa betraktas även ett smärttillstånd som omedelbart uppkommit i en muskel eller sena till följd av en enskild kraftansträngning och rörelse och för vilken läkarvård givits inom sju dygn från smärttillståndets början.

Som vårdkostnader för smärttillstånd enligt denna villkorspunkt ersätts dock inte en magnetundersökning eller ett operationsingrepp.

300.4.1.5
Om en sjukdom eller ett lyte utan samband med olycksfallet väsentligen bidragit till en skada eller ett smärttillstånd, betalas ersättning ut för vårdkostnader och men endast till den del de anses ha uppstått till följd av ett ersättningsbart olycksfall enligt punkterna Y300.4.1.1–Y300.4.1.4.

300.4.2 Sjukdom under resa

300.4.2.1
Sjukdom under resa är en sådan sjukdom som oväntat och plötsligt börjat under resan och som krävt omedelbar läkarvård eller som enligt medicinsk erfarenhet annars ska anses ha börjat under resan.

300.5.1 Behandling av sjukdom eller olycksfall under resa

300.5.1.1
Vårdkostnader ersätts enligt originalverifikat till den del de inte ersätts med stöd av någon lag. Vårdkostnader som uppstått till följd av en sjukdom ersätts i högst 90 dagar från det vården börjat, och vårdkostnader som uppstått till följd av ett olycksfall ersätts i högst tre år från det olycksfallet inträffade.

Vakuutusehdot suomeksi

300.4.1 Matkatapaturma
300.4.1.1
Matkatapaturma on äkillinen, ulkoinen, ruumiin vamman aiheuttava odottamaton tapahtuma, joka sattuu vakuutetun tahtomatta.

300.4.1.2
Matkatapaturmaksi katsotaan myös yksittäisestä voimanponnistuksesta ja liikkeestä välittömästi aiheutunut lihaksen tai jänteen kipeytyminen, johon on annettu lääkärinhoitoa 7 vrk:n kuluessa kipeytymisestä.

Tämän ehtokohdan mukaisen kipeytymisen hoitokuluina ei kuitenkaan korvata magneettitutkimusta eikä leikkaustoimenpiteitä.

300.4.1.5
Jos vammaan tai kipeytymiseen on olennaisesti myötävaikuttanut tapaturmasta riippumaton sairaus tai vika, maksetaan korvausta hoitokuluista ja haitasta vain siltä osin kuin nämä ovat aiheutuneet kohtien Y300.4.1.1–Y300.4.1.4 mukaisesta korvattavasta tapaturmasta.

300.4.2 Matkasairaus
300.4.2.1
Matkasairaus on matkan aikana alkanut, odottamaton ja äkillinen sairastuminen, joka on edellyttänyt välitöntä lääkärinhoitoa tai jonka lääketieteellisen kokemuksen mukaan muutoin on katsottava saaneen alkunsa matkan aikana.

300.5.1 Matkasairauden tai matkatapaturmavamman hoito
300.5.1.1
Hoitokulut korvataan alkuperäisen tositteen perusteella siltä osin kuin niitä ei korvata jonkin lain nojalla. Sairauden aiheuttamat hoitokulut korvataan enintään siihen asti, kun 90 päivää on kulunut hoidon alkamisesta ja tapaturman aiheuttamat hoitokulut korvataan enintään siihen asti, kun kolme vuotta on kulunut tapaturman sattumisesta.

Ratkaisusuositus

Tapauksessa on kysymys siitä, onko asiakkaan polven oireilu ajankohdan 13.4.2022 jälkeen syy-yhteydessä asiakkaalle tapahtuneeseen matkatapaturmaan, vai onko asiakkaan oireilussa kyse tapaturmasta riippumattomasta oireilusta.

Matkustajavakuutuksessa on matkatapaturman korvauksen suorittamisen edellytyksenä, että korvausvaatimuksen perusteena olevan tilan voidaan todeta olevan lääketieteellisessä syy-yhteydessä tapaturmaan. Syy-yhteyden toteaminen perustuu yleisellä tasolla lääketieteelliseen tutkimustietoon eri vammatyypeistä ja niitä aiheuttavista tekijöistä sekä sen ohella käsiteltävässä yksittäisessä tapauksessa saatuihin tietoihin tapaturman sattumistavasta, vammamekanismin voimakkuudesta ja todetun vamman laadusta. Syy-yhteys vamman ja kuvatun tapaturmamekanismin välillä on oletettu lähtökohtaisesti vallitsevaksi silloin, kun tapaturmamekanismi on ollut energiamäärältään ja muilta ominaisuuksiltaan vammalle riittävä ja kun myös vamma on ollut sanotun tapaturmamekanismin tyypillinen seuraus. Sen sijaan syy-yhteyttä ei voida pitää todistettuna vain ajallisen yhteyden perusteella eli pelkästään sen pohjalta, että oireet ovat ilmaantuneet kuvatun vahingon jälkeen. Yksin se seikka, että vakuutettu on vammautunut, ei ole riittävä näyttö siitä, että vammautuminen on aiheutunut vakuutusehtojen perusteella korvaukseen oikeuttavan tapaturmamekanismin seurauksena.

Edellä mainittua tapaturman ja oireiden syy-yhteyden vaatimusta kuvastaa nyt käsiteltävänä olevien matkustajavakuutusehtojen kohdan 300.4.1.5 mukainen vaatimus siitä, että jos vammaan tai kipeytymiseen on olennaisesti myötävaikuttanut tapaturmasta riippumaton sairaus tai vika, maksetaan korvausta hoitokuluista vain siltä osin kuin kulut ovat aiheutuneet vakuutusehtojen mukaisesta korvattavasta tapaturmasta.

Nyt käsiteltävänä olevassa tapauksessa asiakkaalle tapahtui tapaturma 25.1.2022, kun asiakas liukastui. Asiakas hakeutui hoitoon ortopedille seuraavana päivänä 26.1.2022. Asiakkaalla todettiin 26.1.2022 suoritetun magneettitutkimuslausunnon mukaan meniskin takasarvessa repeämä (polven nivelkierukan repeämä), ödeemaa eli nestettä polvitaipeen pehmytkudoksissa ja mahdollinen Bakerin kystan ruptuura eli repeämä. Käyntitietojen mukaan diagnoosiksi määritettiin muun tai määrittämättömän polven osan revähdys. 28.1.2022 ortopedin etäkontaktiajan hoitokertomuksen mukaan asiakkaan polvi oli hieman paremman tuntuinen kuin 26.1.2022 ja kuntopyörällä polkeminen onnistui. Tilannetta jäätii seuraamaan ja tarvittaessa sovittiin uusi arvio. Asiakkaan todettiin voivan käydä kokeilemassa perinteistä hiihtoa, mutta laskettua suositeltiin vältettäväksi. 22.2.2022 ortopedin vastaanotolla asiakkaalla diagnosoitiin muun tai määrittämättömän polven osan revähdys sekä vanhan repeytymän tai muun vamman aiheuttama nivelkierukan vika. Asiakkaalle annettiin nivelensisäinen lääkeainepistos ja tulehduskipulääkekuuri. Lisäksi hoitosuunnitelmaksi määrättiin reisilihasharjoitteet ja niin sanottu suora liikunta ilman iskutusta. Asiakkaan tuli myös välttää kiertovääntöjä ja kuormitettua syväkyykkyä. Asiakkaalle tehtiin 12.4.2022 uusi magneettitutkimus, jonka lausunnon mukaan vertailussa aikaisempaan tammikuussa suoritettuun magneettitutkimukseen todettiin aikaisempaa vastaavia löydöksiä. Lisäksi uutena löydöksenä magneettitutkimuslausunnossa mainittiin femurin lateraalikondyyliin tullut rasitusmurtuma eli reisiluun ulomman nivelnastan alisen luurakenteen rasitusmurtuma. Elääkärinlausunnon 13.4.2022 mukaan diagnoosiksi määriteltiin aikaisemmista diagnooseista poiketen polven nivelkierukan (tuore) repeämä ja muun tai määrittämättömän polven osan revähdys.  Hoidoksi suositeltiin kävelyä tarvittavien matkojen osalta, liikunnassa uintia ja pyöräilyä sekä kuntosaliharjoittelua hyvällä polven linjauksella kivun mukaan. Jatkohoidoksi suunniteltiin uusi magneettitutkimuskontrolli elokuussa 2022.

FINE viittaa tapahtumatietoihin, käytössään olevaan lääketieteelliseen selvitykseen ja hankkimaansa asiantuntijalausuntoon. Asiakkaalla on todettu muun muassa sisemmän nivelkierukan repeämä sekä siirtymä nivelraon ulkopuolelle. Lisäksi asiakkaalla on todettu myöhemmin reisiluun ulomman nivelnastan rustorakenteen alisen luurakenteen rasitusmurtuma. FINE katsoo asiassa käytettävissä olevien lääkärinlausuntojen, hoitokertomusten sekä kuvantamistutkimuksien perusteella, että asiakkaalla todetut vammat ja niiden oireilu sopivat tapaturmasta riippumattomiksi rappeumaperäisiksi oireiluiksi ja rappeumasairauksien pahenemisoireiluiksi, jotka eivät johdu vakuutusehtojen edellyttämällä tavalla 25.1.2022 tapahtuneesta tapaturmasta. Käsillä olevien vakuutusehtojen mukaan, jos vammaan tai kipeytymiseen on olennaisesti myötävaikuttanut tapaturmasta riippumaton sairaus tai vika, maksetaan korvausta hoitokuluista vain siltä osin kuin kulut ovat aiheutuneet vakuutusehtojen mukaisesta korvattavasta tapaturmasta. FINE katsoo, että asiakkaan matkatapaturman osuus oireilusta on tullut korvatuksi 13.4.2022 mennessä.  Siten FINE katsoo, että vakuutusyhtiön päätös olla korvaamatta asiakkaan oireiden hoitoa matkatapaturmana ajankohdan 13.4.2022 jälkeiseltä ajalta, on vakuutusehtojen mukainen.

Käsillä olevien vakuutusehtojen mukaan matkasairauden aiheuttamat hoitokulut korvataan enintään siihen asti, kun 90 päivää on kulunut hoidon alkamisesta. Koska nyt käsiteltävänä olevassa tapauksessa vakuutuksesta korvaamatta jääneet kulut kohdistuvat ajankohtaan, joka ylittää 90 päivää hoidon alkamisesta, FINE katsoo, etteivät asiakkaan vaatimusten mukaiset kulut tule korvattavaksi myöskään matkasairautta koskevien ehtojen perusteella.

Edellä esitetyin perustein FINE katsoo, että vakuutusyhtiön korvauspäätös on vakuutuksen ehtojen mukainen, eikä FINEllä ole perusteita suosittaa vakuutusyhtiötä muuttamaan korvauspäätöstä.

Lopputulos

FINE ei suosita muutosta asiassa.

FINE
Vakuutus- ja rahoitusneuvonta

Jaostopäällikkö Hanén                                                
Esittelijä Lappi

Tulosta

Pystyäksesi käyttämään chattia on teidän hyväksyttävä markkinointievästeet

Muuta evästeasetuksia