Tapahtumatiedot
Asiakas (s. 1950) liukastui ja kaatui 7.3.2017 vasemmalle kyljelleen satuttaen vasemman nilkkansa. Asiakas haki korvausta hoitokuluista yksityistapaturmavakuutuksestaan.
Vakuutusyhtiö korvasi vahinkotapahtuman seurauksena asiakkaalle kaksi vasemman nilkan toimenpidettä sekä pysyvän haitan korvauksen, mutta kieltäytyi korvaamasta hoitokuluja enää 24.6.2021 jälkeen. 14.7.2021 antamassaan korvauspäätöksessä yhtiö katsoi, että nilkan edelleen jatkuva oireilu ei ole enää syy-yhteydessä 7.3.2021 sattuneeseen tapaturmaan, eivätkä 24.6.2021 jälkeen syntyneet hoitokulut ole siten yksityistapaturmavakuutuksen perusteella korvattavia. Yhtiön sisäisessä muutoksenhaussa päätös ei muuttunut.
Asiakkaan vaatimukset ja vakuutusyhtiön kanta
Asiakas on tyytymätön vakuutusyhtiön korvauspäätökseen ja pyytää asiassa FINEn ratkaisusuositusta.
Asiakkaan mukaan hänelle on sattunut maaliskuussa 2017 vapaa-ajan tapaturma, josta on aiheutunut vasemman nilkan vamma. Asiakasta on hoidettu aluksi hänen oman paikkakuntansa terveyskeskuksessa ja tämän jälkeen vakuutusyhtiön yhteistyökumppanina toimivassa hoitolaitoksessa. Nilkka on leikattu kahteen otteeseen, ja sitä on kuntoutettu myös fysikaalisella hoidolla. Asiakkaan mukaan nilkka on ollut 7.3.2017 sattuneen tapaturman jälkeen jatkuvasti kipeä. Asiakas kertoo saaneensa hetkellistä apua kipuun erilaisten lääkkeiden avulla. Asiakas vetoaa 16.8.2021 päivättyyn potilaskertomukseen, jonka mukaan kolme eri lääkäriä on selkeästi kuvannut, että kipu on tapaturmasta johtuvaa hermokipua. Kipulääkityksen ja esimerkiksi fysioterapian korvaaminen olisi kohtuullista, koska kipuoireilun ja vamman välillä on syy-yhteys, vaikkakin taustalla on ENMG:ssa nähdyt neuropatiamuutokset. Asiakas kyseenalaistaa vakuutusyhtiön päätöksen, jolla asiakkaan mielestä kumotaan häntä hoitaneiden asiantuntijoiden esittämät faktat.
Vakuutusyhtiö toistaa vastineessaan aiemman kantansa ja perustelunsa. Yhtiön mukaan asiakkaalle 8.6.2015 tehdyssä ENMG-tutkimuksessa asiakkaalla on todettu sekamuotoista polyneuropatiaa sekä vasemmalla pohjelihaksen surkastumaa. Tapaturman jälkeen tehdyssä ENMG-tutkimuksessa ei sen sijaan ole todettu tapaturmaan liittyvää hermovauriota. Tämän vuoksi yhtiö on katsonut, etteivät vasemman nilkan kivut ja jatkohoito ole enää 7.3.2017 sattuneen tapaturman jälkitilaan liittyviä.
Asiantuntijalausunto
FINE on pyytänyt asiassa asiantuntijalausunnon dosentti, LKT, DI, kirurgian, ortopedian ja traumatologian erikoislääkäri Aarne Kiviojalta, jolla on myös liikennelääketieteen erityispätevyys.
Kivioja käy lausunnossaan läpi tapahtumatietoja ja asiakasta koskevaa lääketieteellistä selvitystä. Kiviojan toteaa, että 5.6.2017 lääkärikäyntimerkinnän mukaan asiakkaalla on todettu pohjeluun alaosan sisäsyrjällä pieni luinen irtokappale. Asiakas on käyttänyt nilkkatukea neljän viikon ajan. Lääkärinlausunnon mukaan asiakkaalle ei ole ollut aiempia vasemman nilkan vammoja, nyt hänellä on todettu jänteen kipuoireita ulkokehräksen paikkeilla.
Vasemman nilkan magneettitutkimuksessa 9.6.2017 on todettu FTA- ja FC-nivelsiteen vauriot, pehmytkudosturvotusta ja ulkokehräksen kärjessä hohkaluun turvotusta. Nilkan sisäsivun koukistajajännetupissa on todettu olevan nestettä. Ylemmässä nilkkanivelessä ei ole todettu luunokkaa. 14.7.2017 on mainittu, että ihotunto jalassa on normaali eikä hermoärsytystä esiinny. Asiakkaalle on tehty 24.10.2017 tähystystoimenpide, jonka indikaatioksi on mainittu irtokappale ja sääriluun etuosan luunokka. Varsinaista irtopalaa ei ole tehdyssä toimenpiteessä havaittu.
Ihotunnon on todettu 8.1.2018 olevan kunnossa. 16.1.2018 on todettu puudutuksen jälkeen edelleen hermo-oireeksi sopiva kosketusherkkyys.
Vasemman nilkan magneettitutkimuksessa 26.1.2019 (vertailussa magneettitutkimus 8.6.2017 ja kartiokeilakuvaus 5.10.2017) FTA:n alapinnan myötäinen luufragmentti on ollut oleellisesti ennallaan, ympärillä ei ollut selvää ärsytysturvotusta eikä ulkokehräksessä hohkaluun turvotusta. Yhteenveto on ollut, ettei selvää uutta nilkan ulkosivun oiretta selittävää ole havaittu.
Asiakkaalle on 7.8.2018 tehty leikkaus, jossa leikkausindikaationa on ollut jatkuva kipu FTA-seudussa koskettelussa ja epäily irtopalasta. Rasituksen sieto on ollut hieman parantunut, mutta rasituskipua on ollut edelleen ja nilkka on ollut jähmeä. Koska hermokipu on ollut rauhoittunut, pitäydyttiin hermon eksploraatiosta. Avoleikkauksessa on poistettu ulkokehräksen irtopala.
Ortopedi on 24.4.2019 maininnut, ettei kosketustunnossa ole ollut merkittävää puolieroa. Magneettitutkimuksessa 14.5.2019 ei ollut selvää uutta oiretta selittävää 25.1.2018 tehtyyn tutkimukseen verrattuna. Fysiatrin lausunnon 17.6.2019 mukaan tilannetta on kliinisen kuvan perusteella pidetty pohjehermon vauriona. Löydöksenä on ollut ulkokehräksen alapuolella ja jalkaterän etupuolella kylmätunnon alentuminen ja kosketustunnon herkistyminen. Tinel-testi on ollut negatiivinen.
Hermoratatutkimuksessa 26.6.2019 ei ole tullut esiin nilkan seudun oireita selittävää hermovauriota. Taustalla on todettu etupäässä lieväasteinen aksonaalinen neuropatia. Pohjehermon vauriomuutoksia ei ole todettu. Lausunnon 28.10.2019 mukaan asiakkaalla ei ole muuta hermoperäistä kipua selittävää sairautta tai etiologiaa.
Magneettitutkimuksen 21.6.2021 poikkeavana löydöksenä on mainittu nilkan sisäsivun koukistajajännetupissa nestettä ja nilkan alueella ihonalaista turvotusta.
Asiakkaalla on todettu 24.11.2014 olleen vähintään puolen vuoden ajan molemmissa jalkapohjissa päkiöiden alueella varpaissa tunnottomuutta. Vaiva on alkanut vasemmalta ja levinnyt sitten myös oikealle. Tuolloin hermoratatutkimuksessa on todettu lievä alkava polyneuropatia. Värinätunnot ovat olleet alentuneet ja akillesrefleksit ovat puuttuneet. Kontrollihermoratatutkimuksessa 8.6.2015 on todettu mahdollisesti alkavaan polyneuropatiaan sopiva löydös. Löydöksiä on todettu sekä sensorisella että motorisella puolella, mutta löydösten etenemistä ei ole todettu. Sensorisella puolella pinnallisen pohjehermon vasteet ovat olleet molemmin puolin hyvin vaimeita, pohjeihohermon vasteet ovat olleet normaalirajoissa. Neuropatian etiologia on jäänyt tutkimuksista huolimatta epäselväksi. Oirekuvan on pitänyt olla Kiviojan mukaan merkittävä vuonna 2015, koska hermoratatutkimusta on lähdetty tekemään.
Kivioja kiinnittää lausunnossaan huomiota eräisiin ristiriitaisuuksiin asiakasta koskevissa lääketieteellisissä selvityksissä. Leikkaava lääkäri on maininnut 16.8.2021 laaditussa tekstissään, ettei vuonna 2019 tehty hermoratatutkimus ole antanut mitään viitettä polyneuropatiasta. Asiakkaalle lähettämässään sähköpostiviestissä 30.9.2021 leikkaava lääkäri on todennut, että taustalla ovat hermoratatutkimuksessa nähdyt neuropatiamuutokset. Ortopedin ja fysiatrin lausunnoissa on mainittu kahdesta tähystyksestä ja FTA-nivelsiteen uudelleenkiinnityksestä. Vuoden 2019 hermoratatutkimusta koskevassa lausunnossa on ollut maininta neuropatiasta. Asiakkaalle on tehty vain yksi tähystystoimenpide, eikä FTA-nivelsidettä ole kiinnitetty uudelleen.
Kivioja toteaa lausunnossaan, että hermokipu voisi olla aiheutunut nilkan nyrjähdysvammasta, kahdesta nilkkaan kohdistuneesta toimenpiteestä tai sitten potilaalla jo vuosia aikaisemmin todetusta neuropatiasta. Tilakuvaukset paikallisvaivan osalta vaihtelevat, mutta niistä ei selkeästi ilmene, että nyrjähdysvammasta tai kahdesta leikkaustoimenpiteestä olisi aiheutunut hermovauriota. Kiviojan mukaan neuropatia on esitetyn selvityksen perusteella todennäköisin vaivan pitkittymisen taustatekijä.
Sopimusehdot
Sovellettavien vakuutusehtojen (voimassa 1.1.2016 alkaen) ehtokohdan 4.1 mukaan tapaturma on äkillinen, ulkoinen ja ruumiinvamman aiheuttava tapahtuma, joka sattuu vakuutetun tahtomatta.
(…)
Ehtokohdan 4.4 mukaan tapaturmasta riippumatonta sairautta, vammaa, vikaa tai tuki- ja liikuntaelimistön rappeumaa ei korvata, vaikka ne olisivat olleen oireettomia ennen tapaturmaa.
Jos edellä kerrotut tapaturmasta riippumattomat seikat ovat olennaisesti vaikuttaneet tapaturmasta aiheutuneen vamman syntyyn tai sen paranemisen pitkittymiseen, maksetaan korvauksia vain siltä olin kuin kulujen, työkyvyttömyyden tai pysyvän haitan katsomaan aiheutuneen tästä tapaturmasta. (…)
Ratkaisusuositus
Tapauksessa on erimielisyyttä siitä, tuleeko asiakkaalle korvata vasemman nilkan tutkimus- ja hoitokuluja 24.6.2021 jälkeiseltä ajalta.
Suomen voimassa olevan oikeuden mukaan korvauksenhakijan velvollisuutena on näyttää toteen vakuutuksesta korvattavan vahinkotapahtuman, esimerkiksi tapaturman, sattuminen sekä tapaturman ja korvausvaatimuksen perusteena olevan vamman välinen syy-yhteys. Jos hän tämän näyttää, on vakuutuksenantajan velvollisuutena sen jälkeen osoittaa vahingon tai sen seurausten aiheutuneen vakuutuksen korvauspiirin ulkopuolelle jäävästä syystä, jos vakuutuksenantaja haluaa vapautua korvausvelvollisuudestaan.
Sen arvioiminen, onko yksityistapaturmavakuutukseen perustuvan korvausvaatimuksen perusteena oleva vamma korvattavuuteen oikeuttavassa syy-yhteydessä tapaturmaan, perustuu vallitsevaan lääketieteelliseen tietoon kyseiselle vammalle tyypillisestä ja riittävästä tapaturmamekanismista sekä erikseen kussakin yksittäistapauksessa vaurioituneista kudoksista tehtyihin havaintoihin. Sen sijaan syy-yhteyttä ei voida pitää todistettuna pelkästään ajallisen yhteyden perusteella eli sen perusteella, että vammautuminen on käynyt ilmi tapaturman jälkeen.
Syy-yhteys vamman ja kuvatun tapaturmamekanismin välillä on oletettu lähtökohtaisesti vallitsevaksi silloin, kun tapaturmamekanismi on ollut energiamäärältään ja muilta ominaisuuksiltaan vammalle riittävä ja kun myös vamma on ollut sanotun tapaturmamekanismin tyypillinen seuraus. Yksin se seikka, että vakuutettu on vammautunut, ei kuitenkaan ole riittävä näyttö siitä, että vammautuminen on aiheutunut vakuutusehtojen perusteella korvaukseen oikeuttavan tapaturmamekanismin seurauksena.
FINElle esitetyn selvityksen perusteella asiakas on 7.3.2017 liukastunut ja kaatunut vasemmalle kyljelleen, jolloin vasen nilkka jäi alle. FINEn käytössä ei ole tapaturmaa koskevia alkuvaiheen lääketieteellisiä selvityksiä; vanhin selvitys koskee ortopedin vastaanottokäyntiä 5.6.2017. Tämän tekstin mukaan nilkassa on 8.3.2017 tehdyssä röntgentutkimuksessa todettu pohjeluun alaosan sisäsyrjän pieneen luiseen irtokappaleeseen viittaava löydös. Asiakas on käyttänyt nilkkatukea neljän viikon ajan. Nilkkaan on tapaturman jälkeen jäänyt kipuoireilua. Magneettitutkimuksessa 9.6.2017 on todettu FTA- ja FC-nivelsiteiden turvotusta ja rispaantumista, pehmytkudosturvotusta ja ulkokehräksen kärjessä hohkaluuturvotusta. Nilkkaan on sittemmin tehty tähystys 24.10.2017, jossa poistettiin sääriluun etuosan luunokkaa, ärtynyttä nivelvoidekalvoa ja arpimuodostumaa. Avoleikkauksessa 7.8.2018 poistettiin ulkokehräksen irtopala. Nilkkaan jäi kipuoireilua, jonka vuoksi 26.6.2019 tehdyssä hermoratatutkimuksessa ei tullut esiin oireita selittävää hermovauriota. Asiakkaalla on FINEn käyttöön toimitetun lääketieteellisen selvityksen perusteella todettu jo vuonna 2014 lievä, alkava polyneuropatia. Myös 26.6.2019 tehdyssä hermoratatutkimuksessa todettiin polyneuropatialöydökset.
Ottaen huomioon asiakasta koskeva lääketieteellinen selvitys sekä hankittu asiantuntijalausunto FINE katsoo asiassa jäävän osoittamatta, että asiakkaalle olisi tapaturman 7.3.2017 seurauksena aiheutunut sellaista tapaturmavammaa, joka selittäisi nykyisen oirekuvan. FINE pitää pitkittyneen nilkan oireilun todennäköisempänä syynä asiakkaalla jo vuonna 2014 todettua polyneuropatiaa, joka ei ole tapaturman 7.3.2017 aiheuttama. Vakuutusyhtiön korvausratkaisu on tapauksessa esitetty selvitys huomioiden vakuutussopimuksen mukainen, eikä FINEllä ole perusteita suosittaa vakuutusyhtiön päätöstä muutettavaksi.
Lopputulos
FINE ei suosita muutosta asiassa.
FINE
Vakuutus- ja rahoitusneuvonta
Jaostopäällikkö Laine
Esittelijä Mäkelä