Tapahtumatiedot

A (s. 1961) on ollut vakuutettuna lainaturvavakuutuksessa, joka sisältää turvat tapaturmasta aiheutuvan pysyvän työkyvyttömyyden tai pysyvän haitan sekä kuoleman varalta. Vakuutus on päättynyt maksamattomien vakuutusmaksujen vuoksi 30.6.2020. A haki 7.7.2020 vakuutusyhtiöltä korvausta tapaturmasta aiheutuvasta pysyvästä haitasta. Hakemuksen liitteenä A toimitti vakuutusyhtiöön 3.7.2020 päivätyn B-lääkärinlausunnon, jonka mukaan hänen niskansa oli marraskuussa 2018 retkahtanut raskasta tynnyriä siirtäessä ja vaivannut pitkään tämän jälkeen. Tammikuusta 2020 alkaen A:lla oli ollut oikeassa kädessä vaivaa, joka oli tulkittu kiertäjäkalvosinoireyhtymäksi.

Vakuutusyhtiö antoi asiassa korvauspäätöksen 16.7.2020. Yhtiö katsoi, ettei A:lle ollut esitettyjen selvitysten perusteella sattunut mitään sellaista tapaturmaa, joka olisi aiheuttanut A:n oireet ja työkyvyttömyyden. Kyseessä oli sairaudesta eli kiertäjäkalvosinoireyhtymästä johtuva tila. Näin ollen korvausta tapaturmasta aiheutuvasta pysyvästä haitasta tai pysyvästä työkyvyttömyydestä ei voitu maksaa. Lisäksi yhtiö totesi, että pysyvän haitan korvaus maksetaan, jos tapaturmasta aiheutuva pysyvä haitta vastaa vähintään haittaluokkaa 10, mitä A:n käden tila ei vastannut. A:ta ei ollut myöskään todettu pysyvästi työkyvyttömäksi, vaan sairausloma oli kirjoitettu 22.9.2020 saakka. Vaikka A:n olkapääoireet katsottaisiin tapaturmaperäisiksi, ei korvausta näillä perusteilla voitaisi maksaa.

A:n muutoksenhakujen perusteella yhtiö antoi uudet korvauspäätökset 15.3.2021 ja 11.8.2022. Yhtiön ratkaisu ei muuttunut.

Asiakkaan valitus

A ilmoittaa tyytymättömyytensä vakuutusyhtiön korvauspäätökseen ja pyytää asiassa Vakuutuslautakunnan ratkaisusuositusta.

Vakuutusyhtiön kielteinen korvauspäätös perustuu siihen, ettei tapaturmana pidetä vamman syntymistä hitaasti poikkeuksellisen olosuhteen tai liikkeen aiheuttamana (kuluma). Kuitenkin terveyskeskuksessa asiaan perehtyneet lääkärit ovat todenneet, että A:n olkapään vamman on alun perin aiheuttanut tehdastyömaalla tynnyrin käsittelyssä tapahtunut vamma (äkillinen ja odottamaton vamman aiheuttanut tilanne). Edellä mainitusta revähtymästä ei terveyskeskuksessa tehty heti oikeaa diagnoosia eikä lähetetty jatkotutkimuksiin (magneettikuvaus). Runsas kortisonipiikkien antaminen aiheutti rappeumaa. A:n ansiotulojen menetys on sairauden alkamisesta alkaen ollut huomattava.

A esittää, että lainaturvavakuutus turvaa sopimusehtojen mukaan pysyvän työkyvyttömyyden lisäksi myös tilapäisen työkyvyttömyyden, joten vakuutuksen päättymiselle 30.6.2020 ei ole ollut perusteita.

A esittää lisäksi kritiikkiä asuntolainansa myöntänyttä pankkia kohtaan. A kertoo ilmoittaneensa työkyvyttömyydestään pankille heti sen alettua ja pyytäneensä ohjeita lainaturvavakuutuksen suhteen. Laina on siirretty perintään lainaturvavakuutuksesta huolimatta. A epäilee, ettei pankki ole toimittanut laina-asiaa käsittelevälle käräjäoikeudelle kaikkia tarvittavia tietoja ja huomauttaa tehneensä lainan osalta maksusuorituksia.

Vakuutusyhtiön vastine

Vakuutusyhtiö toistaa kielteisen kantansa asiassa.

Yhtiö toteaa, ettei sille ole toimitettu sellaista selvitystä, jonka perusteella oikean olkapään pysyvä haitta ja työkyvyttömyys johtuisivat tapaturmasta eivätkä sairaudesta. A:n niska on lääkärinlausuntojen mukaan retkahtanut marraskuussa 2018 raskasta tynnyriä siirtäessä, ja sen johdosta niska on vaivannut pitkään. Yhtiölle ei ole toimitettu mitään sellaista selvitystä, jonka mukaan tammikuussa 2020 alkanut oikean olkapään kipuilu olisi seurausta marraskuun 2018 tapahtumista. Lisäksi olkapään oireilu on lääkärintutkimuksissa todettu nimenomaan sairausperäiseksi. A:lle ei ole aiheutunut vakuutusehdoissa tarkoitettua tapaturmaista toisen käden pysyvää ja täydellistä käyttökyvyttömyyttä (haittaluokka 10 tai suurempi) eikä tapaturmaista pysyvää työkyvyttömyyttä. 

A:lla on ollut lainaturvavakuutuksessaan valittuina vakuutusturvat kuoleman varalta sekä tapaturmasta aiheutuvan pysyvän työkyvyttömyyden ja pysyvän haitan varalta. A ei ole valinnut vakuutukseensa turvaa tilapäisen työkyvyttömyyden varalta, eivätkä tätä turvaa koskevat vakuutusehdot näin ollen sovellu A:n tapaukseen. Lainaturvavakuutus on päättynyt maksamattomuuden vuoksi, eikä sillä ole ollut liityntää A:n tekemään korvaushakemukseen tai vakuutusyhtiön tekemään kielteiseen korvauspäätökseen. Vakuutusyhtiö on toimittanut lautakunnalle A:lle lähetetyn maksumuistutuksen ja ilmoituksen vakuutuksen irtisanomisesta.

Siltä osin, kuin A on kysynyt, onko pankki toimittanut käräjäoikeudelle kaikki tiedot, vakuutusyhtiö toteaa, että asian käsittely Vakuutuslautakunnassa koskee ainoastaan lainaturvavakuutuksesta tehtyjä kielteisiä korvauspäätöksiä, ei mahdollisia käräjäoikeudessa käsiteltäviä muita asioita.

Lääketieteellinen selvitys

Vakuutuslautakunnalla on käytössään A:ta koskevaa lääketieteellistä selvitystä ajalta 28.4.2020–13.7.2022.

A-todistuksen 28.4.2020 mukaan A:lle on kirjoitettu sairauslomaa ajalle 28.4.–10.5.2020 diagnoosilla M75.1 (kiertäjäkalvosinoireyhtymä).

B-lääkärinlausunnon 12.5.2020 mukaan A:n niska on retkahtanut marraskuussa 2018 raskasta tynnyriä siirtäessä. Niskavaivaa on ollut pitkään tämän jälkeen. Tammikuun 2020 puolesta välistä A:lla on ollut oikeassa kädessä vaivaa, josta hän on hakeutunut päivystykseen. Päivystyksessä yläraaja on ollut kipeä, kättä liikuttaessa on ollut kipuja ja lisäksi pientä puutumista kyynärvarressa. Kipu on tuntunut säteilevän hartialihaksista. Aamuisin vaiva on ollut pahimmillaan, mutta kuitenkin vaivannut vuorokauden ympäri. A on kokenut, että lihasvoimat ovat alentuneet kivun vuoksi. Oikea yläraaja on noussut vaivatta loitonnuksessa 90 asteeseen saakka, minkä jälkeen olkapäähän on tullut voimakasta kipua. Taivutuksessa yläraaja on noussut melko moitteetta ylös saakka. Sisä- ja ulkokierto ovat olleet hieman rajoittuneet. Passiivisesti nostettuna hartiaan on tullut kipua 90 asteen kulmassa. Epäkäslihas on ollut tunnustellen arka. Olkanivelessä ei ole todettu tunnustellen poikkeavaa ja käsien tunto ja puristusvoimat ovat olleet symmetriset. A on saanut olkapäähän kipupiikit ja myöhemmin kortisonia. Olkapää on kuvattu helmikuussa 2020 ja siinä on todettu olkapäässä lievää kulumaa ja rappeumamuutoksia. A on aloittanut fysioterapian, jonka tavoitteena on ollut lavanhallinnan ja humeroskapulaarisen rytmin normalisoiminen, olkanivelen liikkuvuuden ja lihaskestävyyden parantuminen ja kivun lievittyminen. A:n on arvioitu tarvitsevan edelleen kuntoutusta ennen paluuta työhön.

A-todistuksen 2.6.2020 mukaan A:n on arvioitu olevan työkyvytön 22.6.2020 saakka.

B-lausunnon 3.7.2020 mukaan oireilu on edelleen jatkunut. Vastaanotolla olkapään takaosa on ollut kipeä ja A on kertonut kivun tulevan lavan seudusta. Loitonnus on jäänyt noin 60 asteeseen ja taivutus onnistunut 160 astetta. Kumpikin liike on ollut hyvin kivulias. Puristusvoimat ja sisäkiertovoima ovat olleet hyvät. Sairauslomaa on jatkettu 22.9.2020 saakka.

B-lausunnon 3.2.2021 mukaan A on 26.11.2020 tullut yliopistolliseen sairaalaan ortopedin vastaanotolle oikean puolen kiertäjäkalvosinrepeämän vuoksi. Olkapäähän on tehty magneettitutkimus, jossa on todettu lavanaluslihaksen jänteen ja ylemmän lapalihasjänteen repeämät. Ortopedin arvion mukaan kyseessä ovat rappeumaperäiset repeämät, joista ylemmän lapalihaksen jänne on todennäköisesti vielä mahdollisuus saada kiinni. Tilanteessa on päätetty yrittää leikkaushoitoa tavoitteena saada olkapään yösärky helpottamaan. Toimenpide on tehty 3.2.2021. Sen yhteydessä on todettu, että lavanaluslihaksen jänne on ohentunut ja rispaantunut, eikä se ole korjattavissa. Ylemmän lapalihasjänteen sisälehti on ollut irti kiinnityskohdastaan ja vetäytynyt nivelen tasolle. Hauislihaksen pitkän pään jänne on todettu sijoiltaan menneeksi ja se on katkaistu. Ärtynyt olkalisäkkeenalainen limapussi on poistettu. A:n on arvioitu olevan työkyvytön 4.5.2021 saakka.

B-lausunnon 13.7.2022 mukaan A on kuvannut oikean olkapään tilannetta samanlaisena kuin aiemmin. Tutkittaessa on todettu tunnustellen lievää aristusta oikeassa olkapäässä erityisesti takaosassa. Oikean olkapään taivutus on onnistunut 90 astetta ja aktiivinen loitonnus vain 30 astetta, mikä on ollut kovin kivuliasta. Vastustetuissa liikkeissä on ollut kipua. Ulko- ja sisäkierrot ovat sujuneet, mutta näissäkin on ollut hieman kipua vastustetusti. A ei ole saanut oikeaa kättä selän taakse kivun vuoksi. Tunto ja puristusvoimat yläraajoissa ovat olleet symmetriset. A:lle on suositettu työkyvyttömyyseläkettä, koska oikean olkapään kipu ja liikeradan vajavuus eivät ole seurannassa leikkaushoidolla eivätkä konservatiivisella hoidolla parantuneet, eikä työkyvyn paranemista ole pidetty todennäköisenä.

Ratkaisusuositus

Kysymyksenasettelu

Asiassa on kysymys siitä, onko A:lla oikeus korvaukseen lainaturvavakuutuksesta oikean olkapään oireilun perusteella.

Vakuutuslautakunta ei ole toimivaltainen arvioimaan pankin toimintaa asiassa. A:n kirjelmien perusteella asia on lainan perinnän osalta käräjäoikeuden käsiteltävänä.

Sovellettavat vakuutusehdot

A:n 11.4.2011 allekirjoittaman vakuutushakemuksen mukaan vakuutukseen on valittu turvat kuoleman sekä tapaturmasta aiheutuvan pysyvän työkyvyttömyyden tai pysyvän haitan varalta.

Lainaturvavakuutuksen ehtojen (voimassa 1.11.2010 alkaen) kohdan 3.2 (Tapaturmasta aiheutuvan pysyvän työkyvyttömyyden tai pysyvän haitan turva) mukaan vakuutussumma korvataan, jos turvan voimassaoloaikana sattuneesta tapaturmasta aiheutuu vuoden kuluessa vakuutetulle jokin seuraavista vakuutustapahtumista:

• toisen käden tai molempien käsien pysyvä ja täydellinen (STM:n päätöksen 1012/86 haittaluokka 10 tai suurempi) käyttökyvyttömyys tai amputointi ranteesta tai sen yläpuolelta (…)
• pysyvä työkyvyttömyys.

Pysyvästi työkyvyttömäksi katsotaan vakuutettu, joka lopullisesti on menettänyt kykynsä tehdä tavallista työtään eikä kaiken todennäköisyyden mukaan enää kykene muuhunkaan työhön, jota ikä ja ammattitaito huomioon ottaen on pidettävä hänelle sopivana ja kohtuullisen toimeentulon turvaavana. Myös yli vuoden kuluttua tapaturmasta aiheutunut pysyvä työkyvyttömyys korvataan.

Tapaturma on äkillinen, ulkoinen ja odottamaton ruumiinvamman aiheuttava tapahtuma, joka sattuu vakuutetun tahtomatta. Tapaturmana ei pidetä vamman syntymistä hitaasti poikkeuksellisen olosuhteen tai liikkeen aiheuttamana.

Asian arviointi

1. Vakuutusturvan sisältö
Lainaturvavakuutus on vapaaehtoinen vakuutus, jonka sisältö määräytyy osapuolten välisen sopimuksen perusteella. Nyt puheena olevassa lainaturvavakuutustuotteessa vakuutuksenottajan on mahdollisuus valita erilaisia vakuutusturvia. Vakuutushakemuksen 11.4.2011 mukaan A on valinnut vakuutukseen turvat kuoleman sekä tapaturmasta aiheutuvan pysyvän työkyvyttömyyden ja pysyvän haitan osalta. Vakuutus ei ole sisältänyt turvaa tilapäisen työkyvyttömyyden varalta. Asia tulee siten arvioitavaksi tapaturmasta aiheutuneen pysyvän työkyvyttömyyden ja pysyvän haitan osalta.

2. Korvattavuuden arviointi
Suomen voimassa olevan oikeuden mukaan korvauksenhakijan velvollisuutena on näyttää toteen vakuutuksesta korvattavan vahinkotapahtuman, esimerkiksi tapaturman, sattuminen sekä tapaturman ja korvausvaatimuksen perusteena olevan vamman välinen syy-yhteys. Jos hän tämän näyttää, on vakuutuksenantajan velvollisuutena sen jälkeen osoittaa vahingon tai sen seurausten aiheutuneen vakuutuksen korvauspiirin ulkopuolelle jäävästä syystä, jos vakuutuksenantaja haluaa vapautua korvausvelvollisuudestaan.

Sen arvioiminen, onko korvausvaatimuksen perusteena oleva vamma korvattavuuteen oikeuttavassa syy-yhteydessä tapaturmaan, perustuu vallitsevaan lääketieteelliseen tietoon kyseiselle vammalle tyypillisestä ja riittävästä tapaturmamekanismista sekä erikseen kussakin yksittäistapauksessa vaurioituneista kudoksista tehtyihin havaintoihin. Sen sijaan syy-yhteyttä ei voida pitää todistettuna pelkästään ajallisen yhteyden perusteella eli sen perusteella, että vammautuminen on käynyt ilmi tapaturman jälkeen.

Syy-yhteys vamman ja kuvatun tapaturmamekanismin välillä on oletettu lähtökohtaisesti vallitsevaksi silloin, kun tapaturmamekanismi on ollut energiamäärältään ja muilta ominaisuuksiltaan vammalle riittävä ja kun myös vamma on ollut sanotun tapaturmamekanismin tyypillinen seuraus. Yksin se seikka, että vakuutettu on vammautunut, ei kuitenkaan ole riittävä näyttö siitä, että vammautuminen on aiheutunut vakuutusehtojen perusteella korvaukseen oikeuttavan tapaturmamekanismin seurauksena.

Vakuutuslautakunnalle toimitetun selvityksen mukaan A:n niska on retkahtanut marraskuussa 2018 raskasta tynnyriä siirtäessä ja oireillut tämän jälkeen pitkään. Sittemmin A on vuoden 2020 alusta lähtien kärsinyt olkapäävaivoista, joihin on liittynyt kipua ja liikerajoitusta. Syksyllä 2020 tehdyssä magneettitutkimuksessa on todettu kiertäjäkalvosimeen kuuluvien lavanaluslihaksen jänteen ja ylemmän lapalihaksen jänteen repeämät, joita on pidetty rappeumaperäisinä. Leikkaustoimenpiteessä 3.2.2021 todettiin lavanaluslihaksen jänteen olevan rispaantunut ja ylemmän lapalihaksen jänteen sisälehden olevan irti kiinnityskohdastaan. Toimenpiteessä katkaistiin sijoiltaan mennyt hauislihaksen pitkän pään jänne. A:n oikeaan olkapäähän on jäänyt voimakas liikerajoitus ja kipuoireisto, jonka seurauksena A:n on katsottu olevan pysyvästi työkyvytön.

Vakuutuslautakunta toteaa, että kiertäjäkalvosimeen kuuluvien jänteiden normaaliin iänmukaiseen kehitykseen kuuluu jänteiden vähittäinen rappeutuminen. Rappeutunut jänne voi tervettä jännettä helpommin revetä tapaturman yhteydessä, mutta myös spontaanisti ilman ulkoista tapaturmaa. Yleisen lääketieteellisen käsityksen mukaan terve kiertäjäkalvosinjänne vaatii revetäkseen voimakasenergisen tapaturman, kuten esimerkiksi kaatumisen suoraan olkapään päälle tai käden varaan roikkumaan jäämisen korkealta pudotessa. Usein tällaiseen tapaturman liittyy myös olkanivelen sijoiltaanmeno.

Vakuutuslautakunta toteaa, että A:lle marraskuussa 2018 sattunut vahinkotapahtuma kuvautuu suhteellisen lievänä, eikä käytettävissä olevista lääketieteellisistä selvityksistä ilmene, että A:n oikea olkapää olisi merkittävästi oireillut välittömästi tapaturman jälkeen. Toisaalta olkapäätä on käytettävissä olevan selvityksen mukaan hoidettu kiertäjäkalvosimen sairauden (kiertäjäkalvosinoireyhtymän) vuoksi jo ennen tapaturmaa vuonna 2017. Syksyn 2020 tutkimuksissa ja leikkaustoimenpiteessä 3.2.2021 on todettu kiertäjäkalvosimen jänteissä osittaisia vaurioita, jotka sopivat olemaan pidempiaikaisen rappeumakehityksen seurauksena syntyneitä. Ottaen huomioon suhteellisen lieväenerginen tapaturma, A:n oikean olkapään aiempi oireilu sekä olkapäästä sittemmin tehtyjen löydösten laatu Vakuutuslautakunta katsoo asiassa jäävän osoittamatta, että A:lla todetut olkapään kiertäjäkalvosimen vauriot olisivat syy-yhteydessä marraskuussa 2018 sattuneeseen tapaturmaan. Lautakunta pitää todennäköisenä, että olkapään nykytila on sairausperäinen. A:lla ei siten ole oikeutta korvaukseen tapaturmasta aiheutuneen pysyvän haitan tai pysyvän työkyvyttömyyden turvasta. Vakuutuslautakunta pitää vakuutusyhtiön kielteistä korvauspäätöstä vakuutusehtojen mukaisena.

Lopputulos

Vakuutuslautakunta ei suosita muutosta vakuutusyhtiön korvauspäätökseen.

Tämän ratkaisusuosituksen antoi puheenjohtaja Luukkonen sihteerin esittelystä.

VAKUUTUSLAUTAKUNTA

Puheenjohtaja Luukkonen                                      
Sihteeri Laine