Tapahtumatiedot
A (s. 1974) haki 15.10.2019 yhdessä puolisonsa kanssa lainaturvavakuutusta, joka sisälsi molempien osalta vakuutusturvat kuoleman, tapaturmaisen tilapäisen työkyvyttömyyden ja tapaturmaisen pysyvän haitan osalta. Vakuutuksen hakemisen yhteydessä A täytti 27.11.2019 laajan terveysselvityksen, jossa hän vastasi kieltävästi muun muassa kysymyksiin säännöllisestä lääkitystä, kohonnutta verenpainetta, kohonnutta kolesterolia, reuma- tai nivelvaivoja ja mahalaukun, suoliston, sappirakon, maksan tai haiman sairautta tai oiretta koskeviin kysymyksiin. Ihon sairautta koskevan kysymyksen kohdalla A ilmoitti sairastavansa psoriasista. Vakuutus myönnettiin normaaliehdoin ja sopimus alkoi 15.10.2019.
A kuoli 8.5.2021. Kuolintodistukseen 18.8.2021 välittömäksi kuolemansyyksi merkittiin mahansisällön hengittämisen aiheuttama keuhkokuume ja peruskuolemansyyksi alkoholin aiheuttama maksan rasvarappeuma ja sidekudosrappeuma. A:n omaiset hakivat lainaturvavakuutuksesta kuolemantapauskorvausta. Vakuutusyhtiö pyysi korvaushakemuksen johdosta lisäselvityksiä hoitolaitoksilta 4.10.2021 ja 6.10.2021.
Vakuutusyhtiö antoi asiassa päätöksen 24.11.2021. Yhtiö viittasi hoitolaitoksilta saamiinsa lääketieteellisiin selvityksiin, joiden mukaan A oli jo ennen terveysselvityksen allekirjoittamista sairastanut vaikeaa psoriasista, verenpainetautia, korkeaa kolesterolia ja kihtiä. Psoriasikseen oli lääkityksenä Neotigason ja Trexan. Näiden käytön aikana ilmeni maksa-arvojen kohoamista, mikä osittain johtui lääkkeistä ja osittain runsaasta alkoholin käytöstä. Maksan ultraäänitutkimuksessa todettiin rasvarappeumaan sopivia muutoksia. Maksa-arvojen kohoamisen vuoksi siirryttiin vuonna 2016 Stelara-nimiseen biologiseen lääkkeeseen. Vuoden 2019 aikana maksa-arvot kohosivat ja A:lle suositeltiin alkoholin poisjättämistä. Kesäkuussa 2019 ambulanssi haki A:n kotoa alkoholin liikakäytön ja huonovointisuuden vuoksi ja sairaalassa todettiin 3,4 promillen humalatila. Lokakuussa 2019 kontrollikäynnillä maksa-arvot olivat edelleen koholla jatkuneeseen alkoholin liikakäyttöön viitaten. Yhtiö ilmoitti, ettei se olisi myöntänyt vakuutusta, mikäli nämä tiedot olisivat olleet sen käytettävissä vakuutushakemusta käsiteltäessä. Vakuutussopimuslain 24 §:n nojalla yhtiö katsoi olevansa vastuusta vapaa, eikä haettua korvausta siten maksettu.
Asiakkaan valitus
A:n puoliso ilmoittaa omasta ja hänen ja A:n yhteisten lasten puolesta tyytymättömyytensä vakuutusyhtiön päätökseen ja pyytää asiassa Vakuutuslautakunnan ratkaisusuositusta. A:n puoliso pyytää vakuutusyhtiötä esittämään perusteet, miksi A:n katsotaan esittäneen väärään tietoa vakuutusyhtiölle, ja huomauttaa, että vakuutusyhtiöllä olisi vuonna 2019 ollut oikeus tarkistaa A:n terveyshistoria.
Vakuutusyhtiön vastine
Vakuutusyhtiö toistaa vastineessaan aiemman kantansa.
Korvaushakemuksen käsittelyprosessin osalta yhtiö toteaa, että korvaushakemus on saapunut sille 24.9.2021, ja kuolinsyytodistuksesta ilmenevien tietojen perusteella on pyydetty lisätietoja hoitolaitoksilta 4.10.2021 ja 6.10.2021. Tiedot on saatu ensimmäisen pyynnön osalta 6.10.2021 ja toisen pyynnön osalta 11.11.2021.
Vakuutushakemuksessa ilmoitetun psoriasiksen osalta ei hakemusvaiheessa ole pyydetty hoitokertomuksia, sillä A ei ole terveysselvityksellä ilmoittanut kyseiseen sairauteen mitään lääkitystä. Vakuutusyhtiön sisäisen ohjeistuksen mukaan psoriasiksen osalta ei pyydetä lisätietoja, mikäli sairauden hoito ei vaadi lääkitystä.
Selvitykset
1. Vakuutushakemus ja terveysselvitys
Vakuutuslautakunnan käytössä on 15.10.2019 päivätty vakuutushakemus ja 27.10.2019 allekirjoitettu terveysselvitys.
Hakemuksen mukaan A ja hänen puolisonsa ovat hakeneet lainaturvavakuutusta, joka sisältää molempien osalta turvan kuoleman, tapaturmaisen tilapäisen työkyvyttömyyden ja tapaturmaisen pysyvän haitan varalta.
Terveysselvityksessä A on vastannut kielteisesti muun muassa seuraaviin kysymyksiin:
4. Käytättekö säännöllisesti jotain lääkettä?
6. Onko teillä tai onko teillä ollut
6.2 kohonnut verenpaine tai verenpainetauti?
6.3 kohonnut kolesteroli?
6.6 reuma- tai nivelvaivoja?
6.8 mahalaukun, suoliston, sappirakon, maksan tai haiman sairaus tai oire?
A on vastannut myönteisesti ihon sairautta koskevaan kysymykseen 6.12 myöntävästi ja ilmoittanut sairastavansa psoriasista.
Terveysselvityksen kysymykset 6–14 koskevat lomakkeen tekstin mukaan viittä viimeksi kulunutta vuotta.
2. Lääketieteellinen selvitys
Vakuutuslautakunnalla on käytössään A:ta koskevaa lääketieteellistä selvitystä ajalta 2.1.2013–18.8.2021 (kuolintodistus).
Ihotautilääkärin tekstin 2.1.2013 mukaan A on ollut sovitulla kontrollikäynnillä psoariasiksen vuoksi. A:lla on todettu vuonna 2009 ihopsoriasis, johon ei ole liittynyt niveloireita eikä kynsimuutoksia. A:lle on mietitty Neotigason- ja Trexan-lääkityksiä, mutta maksa- ja rasva-arvot ovat olleet koholla. Lokakuusta 2011 alkaen A on saanut UVB-hoitoa 24 kertaa, mistä on ollut jonkin verran apua vartalon alueelle, mutta kädenselkien tilanne on pysynyt hankalana. Paikallishoitona on ollut Daivobet tai Diprosalic. A:lle on aloitettu terveysasemalla kolesterolilääkitys, jolla kolesteroliarvot ovat lähes normalisoituneet. A on vähentänyt alkoholinkäyttöä ja myös maksa-arvot ovat normalisoituneet. Helmikuussa 2012 on aloitettu Neotigason, mutta se on ollut käytössä vain kuukauden, koska A on muuttanut ulkomaille, jossa ei ole ollut laboratoriokontrollimahdollisuuksia. A on nyt muuttanut takaisin Suomeen. Hänelle on aloitettu Trexan-lääkitys. Merkinnän 4.1.2013 mukaan maksa-arvoista GT on ollut koholla ja A:ta on kehotettu vähentämään alkoholin käyttöä. Kolesteroli ja veren rasva-arvot ovat myös olleet koholla ja A:ta on kehotettu olemaan yhteydessä omaan terveysasemaan. Merkinnän 26.2.2013 mukaan Trexan-turvakokeissa on todettu maksa-arvojen olevan koholla alkoholinkäyttöön viitaten. Trexan-annosta on laskettu ja A:ta kehotettu minimoimaan alkoholinkäyttö.
Terveysaseman sairauskertomustekstin 6.10.2015 mukaan A on tullut vastaanotolle oikean isovarpaan tyvinivelen kolmen päivän ajan jatkuneen punoituksen ja kivun vuoksi. A:lle tehtyjen laboratoriotutkimusten perusteella kihtiä on pidetty todennäköisenä ja A:lle on määrätty Indometin-lääkitys kihtikohtauksiin.
Tekstin 21.10.2015 mukaan A on ollut terveyskeskuslääkärin vastaanotolla verenpaineen seurannan vuoksi. Verenpainelääkitys on aloitettu joitakin vuosia sitten, mutta lääkkeet ovat loppuneet yli puoli vuotta aiemmin, eikä A ole jostain syystä uusinut reseptiä. Kotiseurannassa alapaine on ollut koholla. Laboratoriokokeissa maksa-arvot ja MCV (punasolujen keskitilavuus) ovat olleet koholla, minkä on arvioitu mahdollisesti liittyvän liialliseen alkoholinkäyttöön. Kolesteroli on ollut yli tavoitteen ja paastosokeri hiukan koholla. Tekstin mukaan A:lla on ollut pysyvänä lääkityksenä verenpainelääke Amlodipin Orion, kolesterolilääke Atorvastatin Orion ja kihtilääke Allonol.
Ihotautilääkärin tekstin 7.1.2016 mukaan A on tullut kontrollikäynnille ihopsoriasiksen vuoksi. Käytössä on ollut Trexan-lääkitys, josta on kahdesti aiheutunut maksa-arvojen nousu. Verenpainetaudin vuoksi myöskään Sandimmunin ei ole arvioitu sopivan. A:lle on päädytty aloittamaan Stelara-lääkitys. Tekstin 31.8.2016 mukaan Stelaran käytön aikana psoriasisihottuma on parantunut kuukaudessa täysin. Tekstin 7.12.2016 mukaan otetuissa laboratoriokokeissa maksa-arvo ALAT on noussut tasolle 101. A:ta kehotettu pitämään alkoholin käyttö mahdollisimman vähäisenä. Tekstin 19.12.2016 mukaan maksa-arvot ovat olleet edelleen koholla. A:lle on ohjelmoitu lisäselvittelyinä laajemmin laboratoriokokeita sekä ylävatsan ultraäänitutkimus. Viimeksi tämä on tehty vuonna 2011, jolloin maksa on ollut runsaskaikuinen sopien esimerkiksi rasvarappeumaan. A:ta on kehotettu lopettamaan alkoholin käyttö. Vatsan ultraäänitutkimusta koskevan lausunnon 27.1.2017 mukaan maksan on todettu olevan tavanomaista runsaskaikuisempi maksan parenkyymihäiriöön sopien.
Terveyskeskuksen tekstin 8.11.2018 mukaan A on tullut vastaanotolle oikean jalan I varpaan tyvinivelen kivun ja punotuksen vuoksi. Tilanteen on arvioitu kliinisesti sopivan kihtiin, ja A:lle on kirjoitettu Indometin-kuuri. Tekstin 24.5.2019 mukaan A on jälleen tullut vastaanotolle isovarpaan oireen takia ja tilanteen on arvioitu sopivan kihtiin. A on saanut ohjeet hoitaa varvasta levolla ja kylmällä sekä tulehduskipulääkkeellä.
Päivystyksen tekstin 22.6.2019 mukaan A on tullut päivystykseen lastensa soitettua ambulanssin A:n sekavan käytöksen vuoksi. Päivystyspoliklinikalla A on puhaltanut 3,4 promillea ja ollut tulovaiheessa sekava ja itkeskelevä. Herättyään A on ollut orientoitunut ja halunnut kotiin, eikä kotiutumiselle ole nähty estettä.
Ratkaisusuositus
Kysymyksenasettelu
Asiassa on kysymys siitä, onko A terveysselvitystä 27.11.2019 täyttäessään laiminlyönyt vakuutussopimuslain mukaista tiedonantovelvollisuuttaan vähäistä suuremmasta huolimattomuudesta, ja onko vakuutusyhtiö vastuusta vapaa.
Sovellettavat lainkohdat
Vakuutussopimuslain (28.6.1994/543) 22 §:n mukaan vakuutuksenottajan ja vakuutetun tulee ennen vakuutuksen myöntämistä antaa oikeat ja täydelliset vastaukset vakuutuksenantajan esittämiin kysymyksiin, joilla voi olla merkitystä vakuutuksenantajan vastuun arvioimisen kannalta. Vakuutuksenottajan ja vakuutetun tulee lisäksi vakuutuskauden aikana ilman aiheetonta viivytystä oikaista vakuutuksenantajalle antamansa, vääriksi ja puutteellisiksi havaitsemansa tiedot.
Lain 24.2 §:n mukaan vakuutuksenantaja on vastuusta vapaa, jos vakuutuksenottaja tai vakuutettu on tahallisesti tai huolimattomuudesta, jota ei voida pitää vähäisenä, laiminlyönyt tiedonantovelvollisuutensa ja vakuutuksenantaja ei olisi lainkaan myöntänyt vakuutusta siinä tapauksessa, että oikeat ja täydelliset vastaukset olisi annettu. Jos vakuutuksenantaja tosin olisi myöntänyt vakuutuksen mutta ainoastaan korkeampaa maksua vastaan tai muutoin toisilla ehdoilla, kuin oli sovittu, vakuutuksenantajan vastuu rajoittuu siihen, mikä vastaa sovittua vakuutusmaksua tai niitä ehtoja, joilla vakuutus olisi myönnetty.
Asian arviointi
1. Tiedonantovelvollisuuden laiminlyönti
Vakuutuslautakunta toteaa, että vakuutussopimuslain 22 §:n mukaan vakuutuksen hakija on velvollinen antamaan oikeat ja täydelliset vastaukset vakuutuksenantajan terveysselvityksessä esittämiin kysymyksiin. Ellei hän ole täyttänyt tätä laissa asetettua velvollisuuttaan, on laiminlyönnin seuraukset arvioitava henkilövakuutuksessa vakuutusyhtiön vastuun osalta vakuutussopimuslain 24 §:n mukaisesti.
Arvioitaessa onko vakuutuksenottaja syyllistynyt tiedonantovelvollisuuden laiminlyömiseen ja arvioitaessa hänen mahdollisen huolimattomuutensa laatua on muun muassa otettava huomioon hänellä vakuutusta otettaessa käytettävissä olleet tiedot ja vallinneet olosuhteet. Lisäksi on kiinnitettävä huomiota vakuutuksenantajan esittämien kysymysten laatuun ja selkeyteen. Huolimattomuuden voidaan katsoa puuttuvan tai olevan vähäistä esimerkiksi, jos vakuutuksenantajan kysymys on ollut niin yleisluontoinen tai tulkinnanvarainen, että täsmällisen ja täydellisen vastauksen antaminen on vaikeaa.
A on allekirjoittanut terveysselvityksen 27.10.2019. A on vastannut kieltävästi muun muassa kysymykseen 4 (Käytättekö säännöllisesti jotain lääkettä?) sekä viittä viimeksi kulunutta vuotta koskeviin kysymyksiin 6.2 (Onko teillä tai onko teillä ollut kohonnut verenpaine tai verenpainetauti?), 6.3 (Onko teillä tai onko teillä ollut kohonnut kolesteroli?), 6.6 (Onko teillä tai onko teillä ollut reuma- tai nivelvaivoja?) ja 6.8 (Onko teillä tai onko teillä ollut mahalaukun, suoliston, sappirakon, maksan tai haiman sairaus tai oire?).
Vakuutuslautakunnalle toimitetun lääketieteellisen selvityksen mukaan A:lla on vuodesta 2016 alkaen ollut säännöllisessä käytössä psoriasiksen hoitoon määrätty Stelara-lääke. A:lla on diagnosoitu verenpainetauti, johon on 21.10.2015 määrätty lääkehoidoksi Amlodipin, ja kohonneet kolesteroliarvot, joiden hoitoon on samana päivänä määrätty Atorvastatin Orion. A on useita kertoja hakeutunut terveyskeskukseen kihdiksi diagnosoitujen nivelvaivojen vuoksi ja oireisiin on määrätty lääkityksiä. A:lla on psoriasislääkitysten käyttöön liittyvissä turvakokeissa todettu toistuvasti maksa-arvojen kohoamista, jonka on tulkittu liittyvän alkoholinkäyttöön. Ylävatsan ultraäänitutkimuksessa 27.1.2017 maksan on todettu olevan tavanomaista runsaskaikuisempi maksan parenkyymihäiriöön sopien.
Vakuutuslautakunta katsoo, että A:n olisi tullut ilmoittaa säännöllisesti käyttämästään psoriasislääkityksestä sekä edellä kerrotuista sairauksista ja oireista täyttäessään terveysselvitystä 27.10.2019. Lautakunta katsoo, että terveysselvityksen kysymykset ovat olleet selkeät ja yksiselitteiset. Lautakunta katsoo, että A:n huolimattomuus on ollut vähäistä suurempaa. Asiassa tulee siten arvioitavaksi, onko vakuutusyhtiö A:n tiedonantovelvollisuuden laiminlyönnin perusteella vastuusta vapaa.
2. Tiedonantovelvollisuuden laiminlyönnin seuraukset
Vakuutusyhtiön on ilmoittanut, ettei se olisi lainkaan myöntänyt A:lle lainaturvavakuutusta, mikäli A olisi ilmoittanut terveysselvityksessä oikeat tiedot.
Vakuutussopimuslaissa ei ole säädetty ns. sopimuspakkoa, jonka mukaan vakuutuksenantajan olisi myönnettävä tarjoamiaan vapaaehtoisia vakuutuksia jokaiselle niitä haluavalle. Vakuutussopimuslain esitöissä (HE 114/1993 vp, s. 13) todettiin, että vakuutussopimuksen tekeminen kuuluu sopimusvapauden piiriin, joten vakuutuksenantajalla ei ole velvollisuutta tehdä vakuutussopimusta jokaisen sitä haluavan kanssa. Sopimuspakon käyttöönottamista keskeisten kuluttajavakuutusten osalta harkittiin myös uudistettaessa vakuutussopimuslakia vuonna 2009. Tällöinkin päädyttiin siihen, että vakuutuksenantajalle ei aseteta sopimuspakkoa (HE 63/2009 vp, s. 10). Sen sijaan vakuutuksenhakijan aseman turvaamiseksi vakuutussopimuslakiin lisättiin uusi 6 a §, jonka mukaan vakuutuksenantajalla on velvollisuus perustella vakuutushakemuksen hylkäävä päätöksensä, kun vakuutusta ei myönnetä kuluttajalle tai tähän rinnastettavalle taholle. Hylkäysperusteen on oltava lain ja hyvän vakuutustavan mukainen.
Vakuutussopimuslain 6 a §:n esitöiden (HE 63/2009 vp, s. 18) mukaan jokaisella vakuutuksenantajalla on vastuunvalintaperiaatteet, joissa määritellään, minkälaisia riskejä ja millä ehdoilla vakuutuksenantaja vakuuttaa. Lähtökohtana on, että vakuutushakemuksen hylkäämisen on perustuttava näihin vakuutuksenantajan määrittelemiin periaatteisiin. Hylkäysperusteen on oltava lain ja hyvän vakuutustavan mukainen.
Vakuutusyhtiön selvityksen mukaan yhtiö olisi hylännyt A:n vakuutushakemuksen kokonaan, mikäli sillä olisi ollut käytössään oikeat tiedot A:n terveydentilasta. Vakuutuslautakunta pitää tätä yhtiön ilmoitusta uskottavana ottaen huomioon muun muassa ilmoittamatta jääneiden terveydentilatietojen laadun, määrätyt lääkitykset ja pitkäaikaisen seurannan. Vakuutusyhtiö on siten vastuusta vapaa vakuutussopimuslain 24 §:n nojalla. Vakuutuslautakunta pitää vakuutusyhtiön korvauspäätöstä 24.11.2021 vakuutussopimuslain mukaisena.
Lopputulos
Vakuutuslautakunta ei suosita muutosta vakuutusyhtiön korvauspäätökseen.
Vakuutuslautakunta oli yksimielinen.
VAKUUTUSLAUTAKUNTA
Puheenjohtaja Luukkonen
Sihteeri Laine
Jäsenet:
Kummoinen
Niklander
Rahijärvi
Sibakov