Tapahtumatiedot
A (s. 1968) on vakuutettuna henkilövakuutuksessa, joka sisältää muun muassa turvan tapaturmasta ja sairaudesta aiheutuvien hoitokulujen varalta. A:n olkapää kipeytyi 23.12.2021 mattoja pudistellessa, jonka jälkeen olkapää jäi kipuilemaan. A yritti kuntouttaa omatoimisesti olkapäätä tuloksetta. A hakeutui hoitoon 10.5.2022. Magneettitutkimuksessa 19.5.2022 ei todettu traumaattisia luustomuutoksia. Ylemmän lapalihasjänteen etuosassa todettiin muun muassa 1,7 cm leveä repeämä, jossa jänne oli selvästi ohentunut ja jänne revennyt paikoin läpäisevästi. A haki maksusitoumusta olkanivelen kiertäjäkalvosimen korjaustoimenpiteeseen.
Vakuutusyhtiö katsoi 29.6.2022 antamassaan korvauspäätöksessä, että oikean olkapään kirurginen hoito ei ole tarpeellista ja välttämätöntä olkapään hoitamiseksi. Oikean olkapään magneettitutkimuksessa on todettu kudosrakenteiden haurastumista. Käypä hoito -suosituksen mukaan olkapään rappeumaperäinen jänneoireilu hoidetaan ensisijaisesti konservatiivisesti perusterveydenhuollossa tai työterveyshuollossa. Tärkein hoito on fysioterapeutin ohjaama terapeuttinen harjoittelu, ellei alkuvaiheen omahoito lievitä oireita. Vakuutusyhtiön päätös ei muuttunut yhtiön sisäisessä muutoksenhaussa.
Asiakkaan valitus
A on tyytymätön vakuutusyhtiön päätökseen ja pyytää ratkaisusuositusta Vakuutuslautakunnalta. A ei kyennyt käymään lääkärin määräämässä fysioterapiassa kovien kipujen vuoksi. Olkapää leikattiin ja tämän jälkeen käsi on ollut täysin kunnossa. A vaatii vakuutusyhtiötä korvaamaan leikkauksesta aiheutuneet kulut.
Vakuutuslautakunnan hankkiman asiantuntijalausunnon tiedoksiannon jälkeen A on toimittanut lautakunnalle lisäkirjelmän 8.2.2023, jossa A toteaa pudistelleensa 5 kilon painoista mattoa, minkä seurauksena ylempi lapalihasjänne katkesi kokonaan. A hakeutui lääkärin vastaanotolle vasta toukokuussa kovan kivun jatkuttua monta kuukautta. Ennen hoitoon hakeutumista A yritti omatoimisesti kuntouttaa olkapäätä viisi kuukautta. A on oikeakätinen, joten käden kuntoon saattaminen oli tärkeää. A:lle kerrottiin hoitavan lääkärin toimesta, että ilman leikkausta käsi ei tule kuntoon.
Vakuutusyhtiön vastine
Vakuutusyhtiö toistaa vastineessaan aiemman kantansa ja viittaa perusteluiden osalta antamaansa korvauspäätökseen sekä sisäisen muutoksenhaun antamaan ratkaisuun.
Lääketieteellinen selvitys
Vakuutuslautakunnalla on käytössään A:ta koskevaa lääketieteellistä selvitystä ajalta 10.5 – 30.6.2022.
E-lääkärinlausunnon 22.6.2022 työterveyshuollon käyntimerkinnän 10.5.2022 mukaan A kertoi olkapään kipeytyneen mattoa pudistellessa 12/2021. Vasemmassa yläraajassa oli ollut aiemmin vaivaa, ja tuolloin oli todettu kaularangan magneettitutkimuksessa hermopinnettä. A kertoi vaivan kuitenkin jo väistyneen. Nyt oikea olkapää särki yöllä. Kohoasennot ja kiertoliikkeet pahensivat oireita ja A oli käyttänyt särkyyn kipua lievittävää lääkitystä.
Kliinisessä tutkimuksessa todettiin oikean olkapään seutu normaaliksi. Loitonnuksessa tuntui kipua noin 40 asteen yläpuolella. A sai vietyä käden noin vaakatasoon, mutta kivun vuoksi ei halunnut nostaa sitä ylemmäs. A:n kertoman mukaan hän olisi saanut käden nostettua aivan ylös asti. Yläraajan nosto etukautta oli myös kivulias vaakatason yläpuolella. A ei uskaltanut nostaa kättä enempää kivun vuoksi. Oikea käsi meni selän taakse ristiselkään. Voimat olivat hyvät, oikealla vastustettu ulkokierto lisäsi kipua.
Käsin tunnustellen olkapään ulkosyrjällä tuntui aristusta. Myös niska-hartiaseudun lihaksissa tuntui kireyttä. A ohjattiin työfysioterapeutille. Sairauslomaa määrättiin 10.5 – 13.5.2022.
Työterveyshuollon erikoilääkärin merkinnän (etävastaanotto/puhelin) 20.5.2022 mukaan A kertoi, että oli käynyt edellisenä päivänä magneettikuvauksessa, jossa oli todettu ylemmän lapalihasjänteen repeämä. Oireisto alkoi 12/2021, mutta viime aikoina kipu oli lisääntynyt. Kaikki oikean käden käyttö lisäsi kipua. A kertoi olevansa menossa seuraavalla viikolla työfysioterapeutille. Kipu häiritsi unta, eikä kipulääkitys tuntunut auttavan. Sairauslomaa määrättiin 23.- 25.5.2022.
Magneettitutkimuksessa 19.5.2022 ei todettu traumaattisia luustomuutoksia. Lavanalusjänne todettiin ehjäksi ja lihasmassa normaaliksi. Ylemmän lapalihasjänteen etuosassa todettiin 1,7 cm:n leveä repeämä, jossa jänne oli selvästi ohentunut ja jänne paikoin repeytynyt läpäisevästi (jossa säikeet mediaalisesti). Ylemmän lapalihaksen lihasmassassa havaittiin hieman rasvoittumista, mutta ei merkittävää atrofiaa.
Alempi lapalihasjänne oli ehjä ja lihasmassa normaali. Pienen liereälihaksen jänne oli ehjä ja lihasmassa normaali. Hauislihaksen pitkän pään jänne oli nivelen sisäiseltä osaltaan rispaantunut. Rustovallin yläosassa todettiin myös rispaantumista. Olkanivelontelossa ei ollut nesteylijäämää ja nivelrustot olivat normaalipaksuiset. Olkaluun rustot olivat ehjät.
Olkalisäkesolisluunivelessä todettiin läpäisevää rustovauriota sekä pientä ulospäin työntyvää luupiikkinokkaa. Olkalisäkkeen alaisessa limapussissa todettiin hieman ylimääräistä nestettä.
Ortopedian ja traumatologin erikoislääkärin 25.5.2022 merkinnän mukaan kliinisessä tutkimuksessa todettiin loitonnusvoiman puuttuvan. A sai avustaen käden loitonnukseen, mutta vastustetusti käsi putosi alas heti rusahtaen kivuliaasti. Ulkokierto oli aristava. Olan liike oli vähän rajoittunut. Yläraajan nosto onnistui etukautta 170 astetta. Ulkokierrossa oli vajausta noin 20 astetta. Sisäkierrossa A sai käden pakaran päälle. Magneettikuvauksessa käytännössä koko ylemmän lapalihasjänteen todettiin olevan revennyt ja vetäytynyt olkalisäkkeen alle, mutta ei vielä olkanivelen tasoon. Lihas oli hyväkuntoinen, eikä merkittävää atrofiaa havaittu. Limapussiin ja niveleen pistettiin kortisonipuudute ja toinen suunniteltiin 1–2 viikon sisään. Mainittiin mahdollisesti tarvittavan operaatio, mutta nyt tilannetta komplisoi ns. jäätynyt olka.
Leikkauskertomuksessa 30.6.2022 todetaan, että ylempi lapalihasjänne oli kokonaan irti. Nivelpinnoilla ei haivattu merkittävään artroosia. Revennyt, varsin repaleinen ylempi lapalihasjänne kiinnitettiin.
Asiantuntijalausunto
Vakuutuslautakunta on pyytänyt asiassa asiantuntijalausunnon dosentti, LKT, DI, kirurgian, ortopedian ja traumatologian erikoislääkäri Aarne Kiviojalta, jolla on myös liikennelääketieteen erityispätevyys. Kiviojalla on lausuntoa laatiessaan ollut käytössään se lääketieteellinen ja muu selvitys, jonka osapuolet ovat toimittaneet lautakunnalle 1.12.2022 mennessä.
Kivioja toteaa lausunnossaan, että pelkästä mattojen pudistelusta terve kiertäjäkalvosin ei vaurioidu. Hoitoon hakeutumisviive on ollut viitisen kuukautta ilmoitetusta tapaturmasta, joten kyseessä on rappeumaperäinen muutos.
Kivioja viittaa Käypä hoito -suositukseen, jonka mukaan kiertäjäkalvosimen rappeumaperäisen repeämän ensisijainen hoito on konservatiivinen eli fysioterapia, jota tulisi jatkaa useita kuukausia. Tässä tapauksessa ei ole tietoa fysioterapiakäynneistä. A on ilmoittanut valituksessaan, että ei ole kyennyt tekemään fysioterapiaharjoitteita kovan kivun vuoksi. Fysioterapiaa ei ollut aloitettu vielä 25.5.2022 mennessä ja leikkauspäätös on tehty korkeitaan kuukauden mittaisen konservatiivisen hoidon yrittämisen jälkeen.
Vastauksena Vakuutuslautakunnan esittämiin kysymyksiin Kivioja toteaa, että A:lle 30.6.2022 tehty leikkaustoimenpide ei ole ollut Suomessa noudatettavan yleisesti hyväksytyn lääketieteellisen käsityksen mukainen. Asiakirjoista ei ilmene yhtään konkreettista fysioterapiakäyntiä ja merkintöjen mukaan fysioterapiaa on ollut korkeintaan kuukauden ennen leikkauspäätöstä. Konservatiivista hoitoa ei siten ollut toteutettu Käypä hoito -suosituksen mukaisesti ennen leikkauspäätöksen tekemistä.
Ratkaisusuositus
Kysymyksenasettelu
Asiassa on kysymys siitä, tuleeko A:lle 30.6.2022 suoritettu oikean olkapään tähystystoimenpide ja sen jälkeinen fysioterapia korvata sairausvakuutuksesta.
Sovellettavat vakuutusehdot
Henkilövakuutusehtojen (voimassa 1.1.2022 alkaen) kohdan 7.1 mukaan hoitokulujen korvattavuus edellyttää, että tutkimus, hoito ja lääkkeet ovat lääkärin määräämiä ja yleisesti hyväksytyn lääketieteellisen kokemuksen mukaan tarpeellisia ja välttämättömiä sairauden tutkimiseksi tai hoitamiseksi sekä Suomen terveydenhuollossa yleisesti käytettyjä. Hoitokulujen on oltava kohtuullisia. Jos kulut selvästi ylittävät maan yleisen hintatason, niistä korvataan vain maan yleisen hintatason mukainen osa.
Ehtojen kohdan 7.3. mukaan sairauden hoitokuluina ei korvata
[…]
- fysioterapiaa, fysikaalista hoitoa tai muuta näihin rinnastettavaa hoitoa.
[…]
Asian arviointi
Sairaanhoitokulujen korvaaminen A:n henkilövakuutuksesta edellyttää vakuutuksen ehtojen mukaan sitä, että kyseinen toimenpide on lääkärin määräämiä ja yleisesti hyväksytyn lääketieteellisen kokemuksen mukaan tarpeellinen tai välttämätön sairauden tutkimiseksi tai hoitamiseksi sekä Suomen terveydenhuollossa yleisesti käytetty.
Vakuutuslautakunnan vakiintuneessa ratkaisukäytännössä tämän kaltaista ehtoa on tulkittu siten, että vakuutuksen korvauspiiriin kuuluu vallitsevan hoitokäytännön mukainen toimenpide. Lautakunta on pitänyt arvioinnissa lähtökohtana valtakunnallisia Käypä hoito -suosituksia silloin, kun kyseisen sairauden tai vamman osalta on julkaistu Käypä hoito -suositus.
Olkapään jännevaivoja koskevan Käypä hoito -suosituksen (julkaistu 24.11.2014 ja päivitetty 12.4.2022) mukaan konservatiivista hoitoa suositellaan jänteen läpäisevässä repeämässä muun muassa silloin, kun lisäksi todettaan merkittäviä nivelrikkolöydöksiä. Leikkaushoitoa voidaan työikäisellä harkita rappeumaperäisessäkin tilanteessa, jossa asianmukainen konservatiivinen hoito ei ole tuottanut tulosta, ja jos kyse on vaikeasta kivusta tai toiminnan heikkenemisestä eikä konservatiivinen hoito riittävästi helpota oireita kohtuullisessa ajassa (3–6 kk).
Vakuutuslautakunta toteaa, että jänteen oheneminen sekä rispaantuminen ovat merkkejä rappeutuneesta jänteestä. Kiertäjäkalvosimeen kuuluvien jänteiden normaaliin iänmukaiseen kehitykseen kuuluu jänteiden vähittäinen rappeutuminen. Rappeutunut jänne voi tervettä jännettä helpommin revetä tapaturman yhteydessä, mutta myös spontaanisti ilman ulkoista tapaturmaa. Yleisen lääketieteellisen käsityksen mukaan terve kiertäjäkalvosinjänne vaatii revetäkseen voimakasenergisen tapaturman, kuten esimerkiksi kaatumisen suoraan olkapään päälle tai käden varaan roikkumaan jäämisen korkealta pudotessa. Usein tällaiseen tapaturman liittyy myös olkanivelen sijoiltaanmeno.
Lautakunta viittaa tapahtumatietoihin, käytössään olevaan lääketieteelliseen selvitykseen ja hankkimaansa asiantuntijalausuntoon ja katsoo, että magneettitutkimuksessa 19.5.2022 todettujen löydösten, kuten muun muassa jänteen oheneman ja nivelen rispaantumisen sekä olkalisäke-solisluunivelen rustovaurioiden perusteella vahinkotapahtuman 23.12.2021 yhteydessä A:lle aiheutunut kiertäjäkalvosimen repeämä on rappeumaperäinen. Olkapään jännevaivoja koskevan Käypä hoito -suosituksen mukaan tällaisen repeämän hoito on ensisijaisesti konservatiivinen ja leikkaushoitoa voidaan harkita tilanteessa, jossa oireet ovat vaikeat, eikä asianmukaisesti toteutettu konservatiivinen hoito ole helpottanut oireita kohtuullisessa, noin 3–6 kuukauden ajassa.
A:n tapauksessa ei esitetyn selvityksen mukaan ole toteutettu konservatiivista hoitoa lainkaan. Lautakunta katsoo, että leikkauksen ei tässä tapauksessa voida katsoa olleen Suomessa yleisesti noudatettavan hoitokäytännön mukaista hoitoa. Kyseessä olevan tähystysoperaation ei siten voida katsoa olleen olkapään hoidon kannalta tarpeellinen ja välttämätön sekä Suomessa yleisesti hyväksytyn lääketieteellisen käsityksen ja siten vakuutusehtojen mukainen hoito.
Lopputulos
Vakuutuslautakunta ei suosita muutosta vakuutusyhtiön korvauspäätökseen.
Vakuutuslautakunta oli yksimielinen.
VAKUUTUSLAUTAKUNTA
Puheenjohtaja Luukkonen
Sihteeri Taivalantti
Jäsenet
Kummoinen
Niklander
Rahijärvi
Sibakov