Tapahtumatiedot

Asiakkaan (s. 1990) luistin jäi asiakkaan vahinkoilmoituksen mukaan kiinni railoon 9.3.2022 jääkiekkoharjoituksissa. Asiakkaan paino siirtyi vasempaan polveen ja polvilumpio lähti sijoiltaan. Asiakas sai laitettua itse polvilumpion takaisin paikalleen. Asiakas hakeutui hoitoon 10.3.2022. Asiakkaalla oli ollut myös aikaisemmin polvilumpion sijoiltaanmenoja. Suoritettujen tutkimuksien ja magneettitutkimuksen perusteella polven jatkohoidoksi suunniteltiin korjausleikkausta. Asiakas haki maksusitoumusta suunniteltuun leikkaushoitoon yksityistapaturmavakuutuksestaan.

Vakuutusyhtiö antoi asiassa 24.3.2022 kielteisen korvauspäätöksen. Vakuutusyhtiön mukaan asiakkaan tapaturmavakuutus on alkanut yhtiössä 29.10.2021. Vakuutusyhtiön päätöksen mukaan asiakkaalle suunniteltu leikkaus liittyy asiakkaalle ennen vakuutuksen voimaantuloa tapahtuneisiin polvilumpion sijoiltaanmenoihin, joista ensimmäinen on tapahtunut vuonna 2016.

Asiakkaan vaatimukset ja vakuutusyhtiön kanta

Asiakas vaatii vakuutusyhtiötä korvaamaan leikkaushoidon kustannukset.  Asiakkaan valituksen mukaan asiakas on loukannut polvensa tapaturmaisesti 26.11.014, jolloin polvilumpio meni pois paikoiltaan. Tuolloin leikkaushoidon ei katsottu olevan tarpeellista. Polvilumpio meni pois paikoiltaan uudestaan 29.2.2016. Tällöinkään leikkaushoidon ei katsottu olevan tarpeellista. Asiakkaan vakuutus oli tuolloin toisessa vakuutusyhtiössä. Asiakas kilpailutti vakuutuksensa määräajoin, koska kuluttajia on neuvottu näin tekemään, ja teki vakuutussopimuksen yksityistapaturmavakuutuksesta nykyisen vakuutusyhtiön kanssa. Asiakas vaatii vakuutusyhtiötä, jossa vakuutus on voimassa, myöntämään maksusitoumuksen leikkaukseen. Asiakas vetoaa myös siihen, että kuluttaja olettaa, että vakuutusturva seuraa, vaikka kilpailutuksen johdosta vakuutusyhtiö vaihtuu.

Vakuutusyhtiö toistaa vastineessa kielteisen kantansa korvattavuuteen, ja viittaa 24.3.2022 annettuun korvauspäätökseen.

Asiantuntijalausunto

FINE on pyytänyt asiassa asiantuntijalausunnon kirurgian, ortopedian ja traumatologian erikoislääkäri Matti Karjalaiselta.

Erikoislääkäri Karjalainen viittaa lausunnossaan tapahtumatietoihin sekä FINEn käyttöön toimitettuun lääketieteelliseen ja muuhun selvitykseen ja toteaa, että vahinkotapahtuman jälkeisenä päivänä kirurgin vastaanottokäynnin 10.3.2022 tiedoissa mainitaan asiakkaan polvilumpion menneen aiemmin kolme kertaa sijoiltaan. Kliinisessä tutkimuksessa todettiin, että asiakas liikkui kyynärsauvojen tuella. Asiakas ei pystynyt kunnolla varaamaan jalalle. Polven todettiin olevan vakaa sivusuunnassa, ojennus toimi ja polven taivutus onnistui 40 asteeseen. Tunnustellen asiakkaalla oli aristusta polvilumpion sisäsivun nivelsiteen kiinnityksen seudussa. Nivelpistolla saatiin poistettua 60 millilitraa verta. Lisäselvitykseksi tehtiin 17.3.2022 polven magneettitutkimus, jossa todettiin reisiluun ulomman nivelnastan sivulla hyväasentoinen murtuma ja polvilumpion sisäosan iskuvaurio sekä polvilumpion sisäreunan pieni repeämämurtuma ja polvilumpion ja reisiluunvälisen nivelsiteen ja lihaskalvon vauriota. 21.3.2022 kontrollissa ortopedi esitti tehtäväksi polvilumpion sijoiltaanmenon korjausleikkauksen jännesiirrettä käyttäen huomioiden, että kyseessä on kolmas tai neljäs polvilumpion sijoiltaanmeno.

Erikoislääkäri Karjalaisen lausunnon mukaan asiakkaalle 9.3.2022 tapahtunut polvilumpion osittainen sijoiltaanmeno johtuu polvilumpion epävakaudesta, joka on kehittynyt aiempien sijoiltaanmenojen ja puutteellisen lihaskunnon seurauksena. Lausunnon mukaan asiakkaan vasemman polvilumpion epävakausoireiston ja sen seurauksena nyt tapahtuneen polvilumpioon osittaisen sijoiltaanmenon hoito leikkaustoimenpiteellä ei ole kyseisen tapahtuman, 9.3.2022 oikean polven venähdyksen hoidossa aiheellinen, vaan kyseessä on polvilumpion sairauden, epävakauden hoito. Vahinkotapahtuman jälkeiselä ensihoitokäynnillä asiakkaan polvilumpio oli paikoillaan, eikä sijoiltaanmenoa todettu.

Sopimusehdot

Asiakkaan vakuutus on alkanut vakuutuskirjan mukaan 29.10.2021.

Sovellettavaksi tulevat vakuutusehdot, jotka ovat voimassa 1.1.2021 alkaen.

Vakuutusehtojen kohdan 4.2.1 mukaan hoitokulujen korvaamisen edellytyksenä on, että
- hoitokuluvakuutus on voimassa hoitokulun syntymisen hetkellä sekä tapaturman sattuessa
[…]

Vakuutusehtojen kohdan 5.1 mukaan tapaturma tarkoittaa äkillistä, ulkoista, ruumiinvamman aiheuttavaa odottamatonta tapahtumaa, joka sattuu vakuutetun tahtomatta. Tapaturmaksi katsotaan myös yksittäisestä voimanponnistuksesta ja liikkeestä välittömästi aiheutunut lihaksen tai jänteen kipeytyminen, johon on annettu lääkärinhoitoa 14 vuorokauden kuluessa kipeytymisestä. Kipeytymisen hoitokuluina ei kuitenkaan korvata magneettitutkimusta eikä leikkaustoimenpiteitä.
[…]

Tapaturman korvattavuuden edellytyksenä on todennäköinen lääketieteellinen syy-yhteys vakuutustapahtuman ja vamman välillä. Syy-yhteyden arvioinnissa otetaan huomioon erityisesti lääketieteelliset löydökset ja havainnot, vakuutustapahtuman sattumistapa sekä aikaisemmat vammat ja sairaudet.

Tapaturmasta ei makseta korvausta, jos se on aiheutunut sairauden tai vian hoitamiseksi suoritetusta leikkaus-, hoito- ja muusta lääkinnällisestä toimenpiteestä, ellei kyseessä ole korvattavasta tapaturmasta johtuva toimenpide.

Tapaturmasta ei makseta korvausta, jos vammaan tai kipeytymiseen on olennaisesti myötävaikuttanut tapaturmasta riippumaton sairaus tai vika.

Ratkaisusuositus

Asiassa on kyse siitä, tuleeko asiakkaan polven leikkaushoito korvata yksityistapaturmavakuutuksesta.

Korvauksen suorittaminen yksityistapaturmavakuutuksesta edellyttää, että korvausvaatimuksen perusteena olevan tilan voidaan todeta olevan syy-yhteydessä tapaturmaan. Syy-yhteyden toteaminen perustuu yleisellä tasolla lääketieteelliseen tutkimustietoon eri vammatyypeistä ja niitä aiheuttavista tekijöistä sekä sen ohella käsiteltävässä yksittäisessä tapauksessa saatuihin tietoihin tapaturman sattumistavasta, vammamekanismin voimakkuudesta ja todetun vamman laadusta. Syy-yhteyttä arvioitaessa kiinnitetään huomiota ennen kaikkea siihen, miten hyvin todettujen vammojen ja oireiden laatu sopii yhteen kuvatun tapaturmamekanismin laadun ja voimakkuuden kanssa. Sen sijaan syy-yhteyttä ei voida pitää todistettuna vain ajallisen yhteyden perusteella eli pelkästään sen pohjalta, että oireet ovat ilmaantuneet kuvatun vahingon jälkeen. Tapaturmasta riippumattomasta sairaudesta tai viasta aiheutunutta oireilua ei korvata yksityistapaturmavakuutuksesta, vaikka sattuneen tapaturman ja sairaudesta tai viasta aiheutuneiden oireiden ilmenemisen välillä olisi ajallinen yhteys.

Edellä esitettyä syy-yhteyden vaatimusta kuvastaa vakuutusehtojen kohta 5.1, jonka mukaan tapaturmasta ei makseta korvausta, jos vammaan tai kipeytymiseen on olennaisesti myötävaikuttanut tapaturmasta riippumaton sairaus tai vika.

FINEllä on käytössään asiakasta koskevaa lääketieteellistä selvitystä ajalta 10.3.2022–21.3.2022. Asiakkaan vahinkotapahtuman jälkeisen ensimmäisen hoitokäynnin 10.3.2022 Elääkärinlausunnon tietojen mukaan asiakkaalla on ollut aikaisemmin kolme kertaa polvilumpion sijoiltaanmeno, viimeisin pari vuotta aikaisemmin. Elääkärinlausunnon mukaan asiakkaalle on tapahtunut vuonna 2016 polvilumpion sijoiltaanmeno, joka on tutkittu MRI-tutkimuksella. E-lääkärinlausunnon mukaan asiakkaan vasemman polven polvilumpio meni sijoiltaan 9.3.2022. Asiakas sai itse nopeasti painettua polvilumpion paikoilleen. Jatkotutkimukseksi ohjelmoitiin 17.3.2022 tehty MRI-kuvaus, jonka lausunnon mukaan asiakkaan polvessa todettiin akuutin sijoiltaanmenon jäljet. Asiakkaalla todettiin muun muassa hyväasentoinen kompressiomurtuma ulomman nivelnastan sivulla sekä iskuvaurio lumpion sisäosassa. Lisäksi todettiin ilmeisesti lumpion sisäreunasta irronnut pieni luukappale sekä polvilumpion ja reisiluunvälisen nivelsiteen ja lihaskalvon vauriota. Jonkin verran todettiin myös nestekertymää. Elääkärinlausunnon 21.23.2022 mukaan asiakkaan vasemman polvilumpion sisäreunasta oli murtunut pieni pala ja reisiluun ulkonivelnastassa todettiin iskuvamma. Lausunnon mukaan vammat sopivat polvilumpion sijoiltaanmenon jälkitilaksi. Elääkärinlausunnon mukaan kysymyksessä on asiakkaan saman polven kolmas tai neljäs sijoiltaanmeno. Elääkärinlausunnon mukaan jatkohoidoksi suunniteltiin leikkaushoito, jossa oli tarkoitus tehdä MPFL-rekonstrukstio jännesiirteellä.

FINE viittaa käytössään olevaan lääketieteelliseen selvitykseen ja hankkimaansa asiantuntijalausuntoon. FINEn käytettävissä olevien lääketieteellisten selvityksien perusteella asiakkaalle on tapahtunut useita vasemman polvilumpion sijoiltaanmenoja ennen 9.3.2022 tapahtunutta sijoiltaanmenoa. FINE toteaa, että käytettävissä olevien lääketieteellisten selvityksien mukaan asiakkaalle 9.3.2022 tapahtuneen vahingon seurauksena aiheutuneeseen polven sijoiltaanmenoon ja sen suunniteltuun leikkauksen tarpeeseen on lääketieteellisten asiakirjojen perusteella vaikuttanut sijoiltaanmenotaipumus, sijoiltaanmenojen toistuminen ja polven epävakaus, jotka eivät ole syntyneet asiakkaalle 9.3.2022 tapahtuneen vahinkotapahtuman johdosta, vaan aikaisemmin kehittyneen oireiston johdosta. Siten FINE katsoo, että asiakkaalle suunniteltu leikkaus ei ole vakuutusehtojen edellyttämällä tavalla syy-yhteydessä asiakkaalle 9.3.2022 tapahtuneeseen vahinkotapahtumaan. FINEn käytössä olevien asiakirjojen mukaan asiakkaan yksityistapaturmavakuutus on alkanut vakuutusyhtiössä 29.10.2021 eli sen jälkeen, kun asiakkaalle on jo kehittynyt oireisto, josta johtuen asiakkaalle suunniteltiin korjausleikkausta.

Asiakas vetoaa siihen, että hänellä on ollut aikaisemmin voimassa yksityistapaturmavakuutus ja hän olettaa kuluttajana, että vakuutusturva seuraa uuteen vakuutusyhtiöön. FINE toteaa, että vakuutuksen sisällöllinen laajuus määräytyy vakuutussopimuksen ja sen ehtojen perusteella. Vakuutuksesta korvataan lähtökohtaisesti niitä vahinkotapahtumia, jotka vakuutussopimuksen ja ehtojen mukaan on määritetty korvattaviksi vahinkotapahtumiksi. Käsiteltävänä olevien vakuutusehtojen kohdan 4.2.1 mukaan hoitokulujen korvaamisen edellytyksenä on, että hoitokuluvakuutus on voimassa hoitokulun syntymisen hetkellä sekä tapaturman sattuessa. Vakuutuksen voimassaolon vaatimus tapaturman sattuessa on tavanomainen vakuutusehto yksityistapaturmavakuutuksissa. Nyt käsiteltävänä olevassa tapauksessa asiakkaan polven oireisto on kehittynyt ennen asiakkaan vakuutuksen voimaantuloa, eikä asiassa ole sellaista selvitystä, jonka perusteella mahdollisen aikaisemman vakuutuksen voimassa ollessa tapahtuneen tapaturman seurauksena aiheutunut oireilu tulisi korvattavaksi asiakkaan nyt voimassa olevasta yksityistapaturmavakuutuksesta.

FINE katsoo, että vakuutusyhtiön kielteinen korvauspäätös on edellä esitetyin syin vakuutusehtojen mukainen, eikä FINEllä ole perusteita suosittaa vakuutusyhtiötä muuttamaan yksityistapaturmavakuutuksesta annettua korvauspäätöstä

Lopputulos

FINE ei suosita muutosta asiassa.

FINE
Vakuutus- ja rahoitusneuvonta

Jaostopäällikkö Laine
Esittelijä Lappi