Tapahtumatiedot

Vahingonkärsinyt A (s. 1961) liukastui 9.4.2021 X:n kaupungin kunnossapitovelvollisuuden alaisella katuosuudella lumen peittämään halkeamaan seurauksin, että hän loukkasi vasemman olkapäänsä, johon kehittyi myös myöhemmin nivelrikko.

Korvausta A:n kärsimistä henkilövahingoista haettiin kaupungin vastuuvakuutuksesta.

Vakuutusyhtiö antoi asiassa korvauspäätöksen, jossa se katsoi, että kysymyksessä on vastuuvakuutuksesta korvattava henkilövahinko. Päätöksen mukaan A:lle on vahingon seurauksena aiheutunut vasemman olkaluun yläosan murtuma. Yhtiö suoritti A:lle korvausta tilapäisestä haitasta 2.600 euroa liikenne- ja potilasvahinkolautakunnan normien ja ohjeiden luokan 3 mukaisesti ja pysyvästä haitasta sosiaali- ja terveysministeriön haittaluokituksen kohdan 5 mukaisesti. Sikäli, kun kyse on ollut A:lla todetun olkaluu-lapaluunivelen nivelrikon johdosta haetuista korvauksista, yhtiö toteaa, ettei niiden voida katsoa olevan seurausta 9.4.2021 sattuneesta vahinkotapahtumasta.

Asiakkaan valitus

A oli tyytymätön vakuutusyhtiön päätökseen ja pyysi asiassa ratkaisusuositusta Vakuutuslautakunnalta.

A katsoo valituksessaan, että myös nivelrikon on katsottava olevan seurausta 9.4.2021 sattuneesta tapaturmasta ja näin ollen siitä aiheutuvat hoitokulut ja sen aiheuttama kipu ja särky sekä pysyvä haitta on otettava huomioon korvauksia määritettäessä.

Valituksessaan A käy seikkaperäisesti läpi asian tapahtumatietoja, korvauskäsittelyn kulkua vakuutusyhtiössä sekä asiassa olennaista lääketieteellistä selvitystä. A toteaa, että etenkin lääketieteellinen selvitys osaltaan tukee A näkemystä siitä, että GH-nivelen nivelrikko on kehittynyt 9.4.2021 vahinkotapahtuman jälkeen ja näin ollen myös tähän liittyvä oireilu ja lisähaitta tulee korvata vastuuvakuutuksesta. Lisäksi A toteaa, että korvauksissa tulee huomioida myös vahinkotapahtuman yhteydessä sattunut hampaan luksaatio ja oikean ranteen venähdysvamma.

Valituksessaan A toteaa, että nivelrikon ja vahinkotapahtuman välisen syy-yhteyden vahvistamisen lisäksi hän vaatii lisäkorvausta tilapäisestä haitasta siten, että kokonaiskorvaus on 7.000 euroa. Pysyvän haitan haittaluokan A vaatii korotettavaksi haittaluokkaan kahdeksan (8) ja kosmeettisen haitan korvausta haittaluokan 1 mukaisena yhteensä 2.400 euroa. A vaatii myös korvausta lääkinnällisen patjan hankkimiskustannusten, fysioterapiakustannusten sekä esinevahinkojen osalta. A vaatii myös jokaiselle korvauslajille maksettavaksi viivästyskorkoa kutakin korvausaihetta koskevasta ensimmäisestä päätöspäivästä lukien.  Vaatimuksiensa tueksi A viittaa kaikkeen käytettävissä olevaan selvitykseen ja tapauksen kannalta olennaiseen lainsäädäntöön, korkeimman oikeuden syy-yhteyden toteamista koskeviin ennakkopäätöksiin sekä olennaiseen oikeustieteelliseen kirjallisuuteen.

A toteaa valituksessaan, että tapauksessa on pidettävä osoitettuna, ettei A:lle olisi erittäin todennäköisesti kehittynyt poikkeuksellisen nopeasti GH-nivelen pitkälle edennyttä artroosia ilman 9.4.2021 vahinkotapahtumaa ja sen yhteydessä syntyneitä rustovaurioita. Valituksessa selostetaan laajemmin myös tällaisen rustovaurion ja nivelrikon välistä yhteyttä. Yleensä nivelrikko etenee sitä nopeammin mitä pahemmin kyseisen nivelen rustopinta on joko tulehduksen tai tapaturman johdosta päässyt vaurioitumaan. Näin ollen pirstaleinen olkaluun murtuma ja rustovauriot ovat olleet A:n tapauksessa omiaan aiheuttamaan biokemiallisen tapahtumasarjan ja inflammaation, joiden seurauksena nivelrikko on aiheutunut hyvin nopeasti. Tältä osin valituksessa viitataan myös potilasvahinkolautakunnan ratkaisusuositukseen, jossa katsottiin, että puutteellisesti toteutettu polven leikkaus johti gradus III asteisen nivelrikon kehittymiseen alle kolmessa kuukaudessa.

Valituksessaan A viittaa näkemyksensä tueksi myös tapauksessa olennaisiin vahingonkorvausoikeuden yleisiin oppeihin, kuten täyden korvauksen periaatteeseen. A listaa myös sellaiset kysymykset, jotka hänen näkemyksensä mukaan Vakuutuslautakunnan tulisi osoittaa omalle asiantuntijalääkärille syy-yhteyden vahvistamiseksi.

A esittää myös tarkemmat perustelut esittämilleen vaatimuksille. Tilapäisen haitan osalta A toteaa muun muassa, että sen arvioimisessa tulee huomioida paitsi mainittu nivelrikko, niin myös ranteen ja hampaiden vammat. Vahinkotapahtumasta on myös aiheutunut hyvin merkittävä pysyvä haitta ja olassa on myös vaikeita CRPS-oireita. Kaikki tämä huomioiden on yhtiön suorittamaa tilapäisen haitan korvausta pidettävä alimitoitettuna. Samoin perustein A toteaa, että pysyvän haitan korvausta tulee myös nostaa luokasta viisi luokkaan kahdeksan. Kosmeettisen haitan osalta A viittaa toimittamiinsa valokuviin, joista ilmenee, että vasen olkavarsi on merkittävän epämuotoinen ja muhkurainen oikeaan verrattuna, mikä vaikeuttaa esimerkiksi hihattomien vaatteiden käyttöä. Patjan korvattavuuden osalta A toteaa, että yhtiön väite siitä, että patja voisi olla korvattava vain silloin, mikäli se ei olisi lainkaan tarpeellinen ilman sattunutta vahinkotapahtumaa, ei pidä paikkaansa. Sen sijaan olennaista on, että ilman tapaturmaa A:n ei olisi ollut tarpeellista hankkia erikoispatjaa, vaan hän olisi voinut nukkua vanhassa sängyssään. A:n mukaan korvattavuus rinnastuu esimeriksi erikoisjalkineiden korvattavuuteen. Niin ikään A:n vaatima fysioterapian kustannus on korvattava vastuuvakuutuksen johdosta. A on myös puhelimitse vaatinut korvausta vaatteillensa aiheutuneista vahingoista. Vastoin kuin yhtiö väittää, A ei ole esittänyt vaatimustaan ensi kertaa 8.4.2022.

Vakuutusyhtiön vastineen johdosta antamassaan lisäkirjelmässä A toistaa kaikki vaatimuksensa perusteineen ja toteaa erityisesti, että toisin kuin vakuutusyhtiö väittää, niin ei nivelrikkoa ollut todettavissa vahinkohetkellä. TT-kuvauksessa 15.4.2021 tai 12.4.2021 natiiviröntgentutkimuksessa ei todettu artroosia, vaan nivelrikko kehittyi juurikin vahinkotapahtuman jälkeen ja seurauksena neljän kuukauden aikana. A huomauttaa myös, että vakuutusyhtiön vastineessa on virheellisesti esitetty, että A:lla olisi ollut vuonna 2021 fysioterapiakäyntejä 30, kun niitä todellisuudessa on ollut 20. A jää odottamaan vakuutusyhtiön päätöstä esinevahinkojen korvaamisesta.

Vakuutuslautakunnan hankkiman asiantuntijalausunnon jälkeen antamassaan lisäkirjelmässä A uudistaa edelleen kaiken aiemmin lausumansa. A nostaa esiin asiantuntijan toteamuksen siitä, että vahinkotapahtumasta riippumaton vasemman yläraajan monimuotoinen kipuoireyhtymä on myötävaikuttanut tapaturmasta paranemisen pitkittymiseen. A:n näkemyksen mukaan tapauksessa on siis joka tapauksessa riidatonta, että ilman tapaturmaa vasemman yläraajan tilanne olisi ollut nykyistä parempi ja olkapää olisi todennäköisesti oireeton. A viittaa myös vahingonkorvausoikeudessa tunnettuun talem qualem -periaatteeseen, jonka mukaan vahingonkärsijä tulisi ottaa ”sellaisena kuin tämä on”, eikä vahingosta vastuussa olevan korvausvastuuta tulisi rajata vahingonkärsineen poikkeuksellisen vahinkoalttiuden perusteella. Myös Nietosvaaran lausunnon mukaan on mahdollista, että posttraumaattinen nivelrikko voi kehittyä muutamassa kuukaudessa. Nivelrikko tai vähintäänkin sen olennainen paheneminen tulee korvata X:n kaupungin vastuuvakuutuksesta ja samoin haittakorvauksia tulee nostaa vaaditusti. A huomauttaa erityisesti, että asiantuntijan lausunnossa ei ole myöskään huomioitu hammasvamman osuutta tilapäistä haittaa arvioitaessa, kuten ei myöskään Nietosvaaran itse toteamaa nivelrikon pahentumista. Jos lautakunta ei jostain syystä hyväksyisi A:n esittämää 7.000 euron vaatimusta, niin joka tapauksessa tilapäisen haitan on katsottava vastaavaan liikenne- ja potilasvahinkolautakunnan normien ja ohjeiden mukaista luokkaa 3 ja sen yläkolmannesta siten, että asianmukaisena tilapäisen haitan korvauksena pidetään 4.200 euroa.

Lisäkirjelmän liitteessä A huomauttaa myös, että lautakunnan asiantuntija on viitannut sellaisiin lääkärinlausuntoihin, joissa A:n tila on arvioitu väärin ja myös itse tutkimukset oli suoritettu huolimattomasti eikä lääkäri edes tutkinut A:n käden liikeratoja. A painottaa murtuman laatua ja sitä, että korvauksia määritettäessä tulee erityisesti huomioida murtuman pirstaleisuus. A toteaa, että olkapään niukka liike ei ole CRPS:n aiheuttamaa, koska CRPS ei estä käden liikettä, vaan ainoastaan hankaloittaa sitä. A:n näkemyksen mukaan Nietosvaara ei muutenkaan huomio CRPS:n ominaispiirteitä asiantuntijalausuntoa antaessaan. A toteaa, että Nietosvaaran väite siitä, että A:n olassa olisi ollut jo ennen vahinkotapahtumaa kulumamuutoksia, on perusteeton. A viittaa erityisesti häntä hoitaneen ortopedin lausuntoon, jonka mukaan kulumamuutokset ovat syntyneet trauman seurauksena.

Vakuutusyhtiön vastine

Vastineessaan vakuutusyhtiö toistaa asian tapahtumatiedot sekä viittaa tapauksessa antamiinsa korvauspäätöksiin.

Yhtiö toteaa edelleen, että asiassa on hyväksytty 9.4.2021 vastuuvahingosta aiheutuneiksi vammoiksi vasemman olkaluun pirstaleisen murtuman sekä yläleuan ruhjeen sekä hampaiden D21 ja D11 vauriot. Sen sijaan vastuuvakuutuksesta ei korvata vasemman ranteen leikkaushoidetun murtuman jälkitilaa eikä siitä aiheutunutta vasemman yläraajan CRPS-tyyppistä oireilua. Myös olkaluu- ja lapaluunivelessä todettu nivelrikko on vastuuvakuutuksesta riippumatonta sairautta. Nivelrikon ja tapaturman välisen syy-yhteyden osalta yhtiö viittaa muun muassa TT-lausuntoon 27.8.2021, jonka mukaan A:lla oli todettavissa nivelrikkoa jo vahinkohetkellä. Näin ollen, vaikka yhtiönkin näkemyksen mukaan on mahdollista, että nivelrikko on vahingon johdosta edennyt nopeammin kuin ilman vahinkoa, niin on nivelrikossa joka tapauksessa ollut kysymys etenevästä sairaudesta eikä siitä aiheutuvia oireita taikka haittaa voida korvata vastuuvakuutuksesta.

Edellä todettuun viitaten yhtiö pitää myös A:lle suoritettuja korvauksia tilapäisen ja pysyvän haitan osalta asianmukaisina, kun olkapään nivelrikkoa ja ranteen murtuman jälkitilaa ei huomioida haittaa määritettäessä. Samoin yhtiö katsoo, ettei A:n toimittamien selvitysten perusteella voida katsoa A:lle jääneen pysyvää kosmeettista haittaa vahinkotapahtuman seurauksena. Niin ikään yhtiö katsoo edelleen, ettei A:n hankkima lääkinnällinen patja ole vahingosta johtuva ja vahingonkorvauslaissa tarkoitettu tarpeellinen ja vamman jälkitilan vuoksi välttämätön kulu. Samoin vakuutusyhtiö katsoo edelleen, että tapauksessa on korvattu A:lle riittävästi fysioterapiaa käsillä olevan vakuutustapahtuman johdosta.

Lopuksi yhtiö kertoo muuttaneensa korvausratkaisuaan siltä osin kuin korvausta oli vaadittu vahinkotapahtuman yhteydessä rikkoutuneista vaatteista. Tältä osin vakuutusyhtiö tulee suorittamaan A:lle tämän vaatiman 330 euron korvauksen.

Vakuutetun kuuleminen

Vakuutettuna olleella X:n kaupungilla ei ollut asiassa kommentoitavaa.

Asiantuntijalausunto

Lautakunta on pyytänyt asiassa lausuntoa pysyvänä asiantuntijana käyttämältään kirurgian, käsikirurgian, ortopedian ja traumatologian erikoislääkäri, dosentti Yrjänä Nietosvaaralta.

Asiantuntijalääkäri on viitannut lausunnossaan Vakuutuslautakunnan käyttöön toimitettuihin asiakirjoihin ja lääketieteellisiin selvityksiin ja todennut, että A:lla on todettu 9.4.2021 pirstaleinen vasemman olkaluun yläosan murtuma ja hammasvammoja. Ennen vahinkotapahtumaa A:lla on todettu monimuotoinen vasemman yläraajan kipuoireyhtymä (CRPS), joka on olennaisesti myötävaikuttanut tapaturmasta parantumisen pitkittymiseen. Nietosvaaran mukaan CRPS:n oireet pahenevat tyypillisesti vammoista ja leikkauksista. Oireyhtymän aiheuttamat liikerajoitukset myös vaikeuttavat kuntotumista mahdollista muista vammoista. Nietosvaara toteaa myös, että A:lla on todennäköisesti ollut nivelrikkomuutosta jo vammahetkellä, koska vasemman olkanivelen liikeradat ovat olleet huonot jo ennen 9.4.2021 vahinkotapahtumaa. Nietosvaaran mukaan nivelrikko on kuitenkin pahentunut 9.4.2021 murtumavamman seurauksena.

Nietosvaara toteaa myös, että asiakkaan käden toiminta on huonontunut jonkin verran verrattuna 9.4.2021 edeltävään tilanteeseen. Nietosvaara toteaa, että A:n olkanivelestä johtuva haittaluokka voidaan arvioida sosiaali- ja terveysministeriön haittaluokka-asetuksen 768/2015 kohdan 1.2 mukaisesti haittaluokkaan kuusi kuuluvaksi (olkanivel jäykkä, olkavarsi nousee etukautta korkeintaan 40 astetta). A:n vasemmasta olkanivelestä johtuva haitta ennen 9.4.2021 vammaa asettui haittaluokituksen kohdan 1.2 mukaisesti haittaluokkaan neljä (olkavarsi nousee etukautta 45-75 astetta), joten vammasta 9.4.2021 on aiheutunut kahden haittaluokan ylimääräinen toiminnallinen haitta.

Nietosvaara toteaa, että pirstaleinen murtuma todettiin luutuneeksi 5.11.2021, eli noin seitsemän kuukautta vahinkotapahtuman jälkeen ja että vahinkotapahtumasta itsestään oli A:lle jäänyt haittaluokkaa kaksi (2) vastaava lisähaitta. Näin ollen Nietosvaara katsoo, että A:lle 9.4.2021 vahinkotapahtuman seurauksena aiheutuneen tilapäinen haitta vastaa liikennevahinkolautakunnan normien ja ohjeiden mukaista luokkaa kolme (3): lievää vaikeammat vammat (lievää vaikeampia vammoja ovat mm. pitkien luiden murtuma tai murtumat, jotka voivat vaatia myös leikkaushoitoa, mutta paranevat odotetussa ajassa ja niiden aiheuttama pysyvä toiminnallinen haitta on lievä). Luokan sisällä haitta sijoittuu Nietosvaaran mukaan sen yläkolmannekseen, koska murtuma ulottui niveleen, minkä takia sen luutuminen oli odotetusti hidasta.

Kosmeettisen haitan korvattavuuden osalta Nietosvaara katsoo lausunnossaan, että A:lle jäänyt 9.4.2021 kosmeettinen haitta kuuluu Liikenne- ja potilasvahinkolautakunnan normien mukaisesti luokkaan lievä kosmeettinen haitta ja luokan sisällä sen alakolmannekseen.

Fysioterapian korvattavuuden osalta Nietosvaara toteaa, että hänen käsityksensä mukaan fysikaalinen hoito on ollut perusteltua korvata 9.4.2021 vahinkotapahtumasta liittyen 7.4.2022 asti, jolloin vammasta oli kulunut vuosi, eikä olan toiminta ollut parantunut fysioterapiasta huolimatta. Nietosvaara toteaa, että kuntoutuksesta ei ole enää 7.4.2022 jälkeen ollut hyötyä toiminnallisen tilanteen parantamiseksi.

Ratkaisusuositus

Kysymyksenasettelu

Nyt käsillä olevassa tapauksessa on Vakuutuslautakunnan arvioitavana, onko A:n vasemman olkapään nivelrikko seurausta 9.4.2021 vahinkotapahtumasta. Lisäksi tapauksessa on riitaa A:lle vamman johdosta maksettavien haittaluokkien suuruudesta sekä erinäisten hoito- ja apuvälinekulujen korvaamisesta.

Selvyyden vuoksi lautakunta toteaa, että sen käsityksen mukaan asiassa on päädytty sovintoon A:n vaatimien esinevahinkojen korvaamisesta.

Sovellettavat lainkohdat ja vakuutusehdot

Vahingonkorvauslain 5 luvun 2 §:n mukaan henkilövahingon kärsineellä on oikeus korvaukseen:
1) tarpeellisista sairaanhoitokustannuksista ja muista tarpeellisista kuluista.
2) ansionmenetyksestä.
3) kivusta ja särystä sekä muusta tilapäisestä haitasta
4) pysyvästä haitasta.

Vahingonkorvauslain 5 luvun 2 a §:n mukaan ansionmenetyksestä määrätään korvaus ottamalla lähtökohdaksi arvio ansiotulosta, jonka vahinkoa kärsinyt olisi ilman vahinkotapahtumaa saanut.

2 c §:n mukaan kivusta ja särystä sekä muusta tilapäisestä haitasta määrätään korvaus ottamalla huomioon erityisesti henkilövahingon laatu ja vaikeusaste, sen edellyttämän hoidon laatu ja kestoaika sekä haitan kestoaika.

Pysyvästä haitasta määrätään korvaus ottamalla huomioon henkilövahingon laatu ja vaikeusaste sekä vahinkoa kärsineen ikä. Korvausta korottavana tekijänä voidaan lisäksi ottaa huomioon henkilövahingosta vahinkoa kärsineelle aiheutunut elämänlaadun erityinen heikentyminen.

Tapaukseen sovellettavan vakuutusehtojen kohdan mukaan vastuuvakuutuksesta korvataan vakuutetussa toiminnassa vakuutuksen voimassaoloalueella toiselle aiheutettu henkilö- ja esinevahinko, kun
- vakuutettu on korvausvastuussa vahingosta voimassaoloalueella voimassa olevan oikeuden mukaan
- vahinko on todettu vakuutuksen voimassaoloaikana.

Asian arviointi

Vasemman olkapään nivelrikon ja vahinkotapahtuman välisen syy-yhteyden arviointi

Suomen voimassa olevan oikeuden mukaan korvauksen hakijan velvollisuutena on näyttää toteen vakuutuksesta korvattavan vahinkotapahtuman, esimerkiksi tapaturman, sattuminen sekä tapaturman ja korvausvaatimuksen perusteena olevan vamman välinen syy-yhteys. Jos hän näyttää tämän riittävän vakuuttavasti, on vakuutuksenantaja puolestaan velvollinen osoittamaan, että vahinko on aiheutunut vakuutuksen korvauspiirin ulkopuolelle jäävästä syystä, mikäli vakuutuksenantaja haluaa vapautua korvausvelvollisuudestaan.

Syy-yhteyden toteaminen perustuu yleisellä tasolla lääketieteelliseen tutkimustietoon eri vammatyypeistä ja niitä aiheuttavista tekijöistä sekä sen ohella käsiteltävässä yksittäisessä tapauksessa saatuihin tietoihin tapaturman sattumistavasta, vammamekanismin voimakkuudesta ja todetun vamman laadusta. Syy-yhteyttä arvioitaessa kiinnitetään huomiota ennen kaikkea siihen, miten hyvin todettujen vammojen ja oireiden laatu sopii yhteen kuvatun tapaturmamekanismin laadun ja voimakkuuden kanssa. Sen sijaan syy-yhteyttä ei voida pitää todistettuna vain ajallisen yhteyden perusteella eli pelkästään sen pohjalta, että oireet ovat ilmaantuneet kuvatun vahingon jälkeen.

A on vaatinut, että hänelle korvataan vastuuvahingon 9.4.2021 seurauksena myös olkaan vahinkotapahtuman seurauksena kehittyneen nivelrikon aiheuttamasta oireilusta johtuva lääketieteellinen haitta sekä muut nivelrikon hoitoon liittyvät kulut.

Vakuutuslautakunnalla käytettävissä olevan lääketieteellisen selvityksen mukaan A on liukastunut 9.4.2021 loukaten vasemman olkapäänsä, ranteensa ja kolauttaen etuhampaansa. A hakeutui lääkärin vastaanotolle tapaturmapäivänä ja tuolloin hoitavan lääkärin tilankuvauksen mukaan vasen olkapää oli paikallaan, eikä murtumaan viittaavaa ollut. Vasemman olan loitonnus onnistui aktiivisesti 30 astetta ja passiivisesti 80 astetta, joka olennaisiltaan osin vastasi A:n vasemman olan tilaa myös ennen vahinkotapahtumaa. A:lla todettiin ennen tapaturmaa olleen perussairautena vasemman yläraajan CRPS.

A hakeutui uudestaan vastaanotolle 12.4.2021, kun vasempaan olkaan kehittyi suuri hematooma. Tällöin tehdyssä röntgentutkimuksessa A:lla todettiin vasemman olkaluun yläosan pirstaleinen murtuma. Olan TT-kuvauksessa todettiin niin ikään pirstaleinen niveleen ulottuva olkaluun murtuma. 15.4.2021 TT-kuvannan lausunnon mukaan olkanivelen glenohumeraalinivelelessä luisella nivelpinnalla ei ollut näkyvissä artroosimuutoksia. 18.4.2021 kirurgian poliklinikan lausunnossa todetaan olan murtuma ja mainitaan esitietoina A:lla olevan vasemman yläraajan hankala CRPS:n jälkitila ja vasen käsi on toiminut liukastumisvahinkoon asti lähinnä apukätenä. Pirstaleisen murtuman osalta lausunnon mukaan päädyttiin konservatiiviseen hoitoon.

A on hakeutunut lääkärin vastaanotolle 21.4.2021, jolloin on keskusteltu olkapään mahdollisesta leikkaushoidosta. Lausunnossa mainitaan myös, että A:n oikeassa ranteessa on kipua kolmoisruston alueella ja että A:n ylähampaissa tuntuu myös arkuutta. Näiden vaivojen todetaan tulleen kaatumisesta. 5.5.2021 käyntiepikriisin mukaan A:lla on tullut esiin kyynärpääkipua olkapään kivun hellittäessä.

Hammashoidon epikriisin 9.6.2021 mukaan A on kaatunut 9.4.2021 ja loukannut sekä olkapään ja suun yläetualueen, jonka seurauksena yläetuhampaat ovat tulleet kosketus ja puruaroiksi. Diagnoosina on ollut hampaan d.21 subluxatio sekä hampaan d.11 konkussio. Murtumia ei ollut havaittavissa. Jatkohoidoksi sovittiin hampaiden seuranta röntgentutkimuksin. Lausunnossa mainitaan, että tapaturmahampaisiin voi tulla viiveellä muutoksia. Hampaat voivat esimerkiksi tulla puruaroiksi, kosketusaroiksi, hampaan väri voi muuttua tai hampaan tulehduksen vuoksi hammas voidaan joutua poistamaan.

Magneettitutkimuslausunnon 30.8.2021 mukaan olan glenohumeraalisissa nivelpinnoissa on laajaa rustovauriota sekä caputissa on reunakielekettä. Reunakielekkeen määrä on jonkin verran edennyt 4/21 otettuun TT-kuvaan verrattuna. Lausunnon mukaan murtuman luutuminen on edennyt, vaikkakin kuvantahetkellä luutuminen oli hieman kesken. Glenohumeraalinivelessä oli todettavissa rustovaurioita ja artroosia. Kiertäjäkalvosimen rakenteissa ei todettu repeämälöydöksiä. Lausunnon mukaan päätettiin jatkaa konservatiivista hoitolinjaa.

Toimintaterapeutin lausunnossa 6.10.2021 A:n parisänkyyn suositellaan viskoelastisen petauspatjan hankintaa, koska vasemman yläraajan kivuliasuuden ja muiden vaivojen vuoksi A tarvitsee mahdollisimman voimakasta asennon tukea. Hinta-arvio patjalle on lausunnon mukaan 1.714 euroa. Myös myöhemmin 15.12.2021 A:lle on annettu uusi suositus lääkinnällisestä hoitopatjasta (antidecupituspatja) kivunhoitoon sekä sekundaaristen vammojen ehkäisyyn. Hinta-arvio patjasta on 1.075 euroa.

E-lausunnossa 18.10.2021 viitataan fysioterapiapalautteeseen, jonka mukaan A on käynyt 14.9 – 18.10.2021 viidesti fysioterapiakäynnillä vasemman olkaluun pirstaleisin murtuman takia. A:n olkapään kipujen todetaan olevan edelleen VAS-tasolla 8–10. Olkanivelen aktiivinen liike on edelleen rajoittunut voimakkaasti ja joka liikesuuntaan. Olan kivun kuvataan häiritsevän nukkumista ja näin kipu vaikuttaa A:n vireystilaan myös päiväsaikaan. Fysioterapian jatkamisen todetaan olevan erityisen tärkeää vasemman liikkuvuuden ja lihasvoiman parantamiseksi, kivun vähentämiseksi sekä yläraajan toimintakyvyn parantamiseksi.

Lausunnossa 5.11.2021 käydään läpi A:n hoitoa mainittuun käyntiin asti sekä todetaan vasemman olan jääneen kivuliaaksi ja huomattavan liikerajoitteiseksi. Olan tilanteen kuvataan olevan huomattavasti huonompi kuin aiemman pelkän CRPS-ongelman pohjalta. Epikriisin mukaan vastikään tehdyssä MRI-tutkimuksessa oli todettavissa luutumassa oleva ja osittain luutunut proksimaalinen humerusmurtuma, mutta ei viitteitä pseudoartroosista (luunmurtuman jälkitila, jossa murtumapinnat eivät ole kasvaneet yhteen, vaan liikkuvat toisiinsa nähden kuin nivelessä) eikä caputnekroosista. A:n olan nostoliikkeiden kuvataan olevan huonot, etuelevaatio ja abduktio lapaluun avulla oli 30 astetta ja ulkokierto 20 astetta. Myös passiiviset liikkeet olivat huomattavan vajaat ja kivuliaat. Vastaanottokäynnin yhteydessä otetussa rtg-kuvassa oli olkanivelessä nähtävissä pitkälle edennyt vamman seurauksena syntynyt posttraumaattinen artroosi. Samassa yhteydessä huomautetaan, ettei heti vamman jälkeen otetuissa kuvantamistutkimuksissa ollut havaittavissa kulumamuutoksia. Lausunnossa todetaan myös, että A:lla olevan kaltaisen murtuman jälkitilan paraneminen on yleensä arvioitavissa 1–2 vuoden kuluttua vamman jälkeen. A:n tapauksessa CRPS ja GH-nivelen posttraumaattinen artroosi ovat hankaloittavia tekijöitä, jotka todennäköisesti vaikuttavat lopputulosta huonontavasti.

Radiologin täydennyslausunnossa 19.11.2021 selvennetään vielä tuloksia sen suhteen, ettei A:n aiemmissa kuvantamistutkimuksissa ollut nähtävissä merkittävää glenohumeraalista artroosia.

E-lausunnossa 27.1.2022 A:n nykytilan mainitaan olevan ennallaan 11/21 tilanteeseen verrattuna. Jälleen mainitaan, että A:n olan tilannetta komplisoi trauman laukaisema nopealla tahdilla edennyt GH-nivelen artroosi. Samoin mahdollista leikkaus- tai tekonivelhoitoa vaikeuttaa A:lla jo ennen vahinkotapahtumaa todettu CRPS-oireyhtymä, koska leikkaus saattaa pahentaa CRPS-ongelmaa. Hoidoksi suunnitellaan fysioterapiahoidon jatkamista.

Epikriisin 7.4.2022 mukaan A:n humerusmurtuman hoitotulosta heikentää merkittävästi tapaturman laukaisema nopeassa aikataulussa kehittynyt artroosi, jota ei ollut todettavissa heti vamman jälkeen otetuissa kuvantamistutkimuksissa. Samassa yhteydessä todetaan, että A:n olkapään tilanne on hieman huonontunut 27.1.2022 tilanteeseen verrattuna eikä olan tilaan ole enää oleellista paranemista odotettavissa. Olkapäässä on kirjattu olevan jatkuva kipuoire ja olan toiminnanvajauksen on kirjattu hankaloittavan merkittävästi jokapäiväisissä toiminnoissa suoriutumista, mm. vaikeuksia saada vasen käsi suuhun.

A:lla todetun nivelrikon ja vahinkotapahtuman välisen lääketieteellisen syy-yhteyden arvioimiseksi Vakuutuslautakunta on päätynyt pyytämään asiantuntijalausuntoa käsikirurgian asiantuntijalta Yrjänä Nietosvaaralta. Samassa yhteydessä lautakunta on pyytänyt Nietosvaaraa arvioimaan myös vahinkotapahtuman seurauksena A:lle suoritettujen haittakorvausten asiamukaisuuden sekä fysioterapian tarpeen.  Lautakunta toteaa, että lausunnon antava lääkäri toimii asiassa puolueettomana tahona ja ottaa kantaa ratkaistavan asian kannalta olennaisiin lääketieteellisiin kysymyksiin. Asiantuntija arvioi asiaa sen perusteella, mitä hoitavien lääkäreiden antamissa kirjallisissa lääkärintodistuksissa ja -lausunnoissa on mainittu. Lautakunnan pyytämän asiantuntijalausunnon mukaan A:lla on todennäköisesti ollut nivelrikkomuutoksia vasemmassa olkanivelessä jo vammahetkellä, koska A:n vasemman olkanivelen liikeradat ovat olleet huonot jo ennen vammaa. Nietosvaaran näkemyksen mukaan nivelrikko on kuitenkin pahentunut vamman seurauksena. Lisäksi Nietosvaara toteaa, että A:n vasen käsi toimi myös ennen vahinkotapahtumaa lähinnä apukätenä, mutta käden toiminta on jonkin verran huonontunut vahinkotapahtuman vuoksi.

Edellä todetuin perustein ja käytettävissään olevan selvityksen perusteella Vakuutuslautakunta katsoo, että A:lle on 9.4.2021 tapahtuneen vastuuvahingon seurauksena aiheutunut vasemman olkapään pirstaleinen murtuma. Vakuutuslautakunta toteaa, että vaikka nivelrikon ei käytettävissä olevan selvityksen perusteella voida katsoa olevan seurausta yksinomaan 9.4.2021 vahinkotapahtumasta, niin on nivelrikon kuitenkin katsottava pahentuneen vahinkotapahtuman seurauksena ja tämä pahentuman osuus tulee huomioida A:lle suoritettavia korvauksia määritettäessä. Selvyyden vuoksi lautakunta toteaa kuitenkin, että vahingonkorvausoikeudellinen talem qualem -periaate ei merkitse sitä, etteikö vahinkotapatumasta riippumattomia tekijöitä tulisi lainkaan ottaa huomioon vahingon johdosta suoritettavia korvauksia määritettäessä. Näin ollen, vaikka vahingonaiheuttaja vastaa sellaisen vahingon suurentumisesta, joka vahingonkärsijällä on ollut ennen vahinkotapahtumaa, niin korvauksia määritettäessä tulee huomioida vahingon taso ennen varsinaista suurentumista.

Tilapäisen haitan korvaus

Vakuutusyhtiö katsoi, että A:lle on aiheutunut 9.4.2021 tapaturman johdosta tilapäinen haitta, joka vastaa liikenne- ja potilasvahinkolautakunnan normien ja ohjeiden mukaista luokkaa 3 (lievää vaikeammat vammat) kohtuullisen korvauksen ollessa 2.600 euroa. A itse katsoo haitan kuuluvan luokkaan 4 (vaikeat vammat) siten, että korvauksen kokonaismäärä on 7.000 euroa.

Tilapäisen haitan korvaus suoritetaan käyttäen määrittelyperusteena liikenne- ja potilasvahinkolautakunnan normeja ja ohjeita sekä henkilövahinkoasian neuvottelukunnan suosituksia, joita sovelletaan yleisesti vahingonkorvausta koskevassa oikeuskäytännössä. Lautakunnan käsityksen mukaan kyseisiä normeja sekä suosituksia voidaan pitää yleensä vahingonkärsijälle kohtuulliseen lopputulokseen johtavina, ellei tapaukseen liittyvistä erityisistä asianhaaroista muuta johdu.

Lautakunta toteaa, että tilapäisen haitan perusteella suoritettava korvaus määritellään vamman laadun, vaikeusasteen, sen edellyttämän hoidon laadun ja toipumisen kestoajan mukaan. Korvaus tilapäisen haitan perusteella määritellään tapauskohtaisen objektiivisesti havaittavien henkilövahinkoon liittyvien seikkojen perusteella. Henkilövahingon laadulla tarkoitetaan sitä, millaisena vamma tai sairaus ilmenee. Henkilövahingon vaikeusasteella puolestaan tarkoitetaan sinänsä samanlaatuisten vammojen ja sairauksien keskinäisiä eroavuuksia.

Henkilövahingon edellyttämän hoidon laatu ja kestoaika antavat viitteen siitä, minkä laatuisesta ja kuinka vaikea-asteisesta henkilövahingosta on kysymys. Samanlaatuinenkin vamma tai sairaus saattaa kuitenkin vahinkoa kärsineen yksilöllisistä ominaisuuksista tai muista olosuhteista johtuen aiheuttaa erilaista hoidon tarvetta. Korvauksen määrässä voidaan ottaa korottavana tekijänä huomioon esimerkiksi se, että vamma on yksittäistapauksessa edellyttänyt pidempiaikaista sairaalahoitoa tai useampia leikkauksia kuin vastaava vamma yleensä vaatii.

Liikenne- ja potilasvahinkolautakunnan normien ja ohjeiden mukaan tilapäisen haitan luokkaan 3 (lievää vaikeammat vammat) kuuluville vammoille on ominaista, että niiden hoito voi vaatia verenkierron elvytystä, mutta ei tehostettua hoitoa, niihin tai niiden hoitoon ei liity lievää vaikeampia komplikaatioita, niiden jatkohoidossa ei tarvita korjausleikkauksia, niiden hoitamiseen tarvitaan sairaalahoitoa 1–3 viikkoa, toiminnallinen toipuminen tapahtuu 3–7 kuukaudessa ja niiden aiheuttama pysyvä toiminnallinen haitta on lievä. Tähän luokkaan kuuluvat mm. pitkien luiden murtuma tai murtumat, jotka voivat vaatia myös leikkaushoitoa, mutta paranevat oletetussa ajassa, vaikea sijoiltaanmeno, jossa on nivelsiderepeämiä ja josta jää pysyvää haittaa, kasvoluiden yksittäis- tai monimurtumat, sormen menetys, sekä leikkaushoitoa edellyttävä sormen jännevamma.  Luokan 3 korvausasteikko on 1.400–4.200 euroa.

Liikennevahinkolautakunnan normien ja ohjeiden mukaan tilapäisen haitan luokkaan 4 (vaikeat vammat) kuuluville vammoille on ominaista, että niiden hoito saattaa vaatia tehohoito-osastolla lyhytkestoista hengityskonehoitoa, niiden hoito vaatii sairaalahoitoa pidentäviä hoitomenetelmiä, raajavammojen hoidossa tarvitaan vaativia kirurgisia toimenpiteitä, jälkihoidossa tarvitaan murtuman kiinnitysvälineiden poiston lisäksi muita leikkauksia, vammat tarvitsevat sairaalahoitoa 3 ̶ 8 viikkoa, toiminnallinen toipuminen vaatii yli 8 kuukautta ja vammojen jättämä pysyvä toiminnallinen haitta on merkittävä. Tähän luokkaan kuuluvista vammoista maksettava korvaus on 4.200–9.900 euroa.

Vakuutuslautakunta toteaa edellä syy-yhteydestä lausumaansa viitaten, että A:lle maksettavan kivun ja säryn sekä muun tilapäisen haitan korvauksen arvioinnissa otetaan huomioon vahinkotapahtuman seurauksena aiheutunut vasemman olkanivelen pirstaleinen murtuma, ranteen venähdysvamma sekä etuhampaiden kolahdusvamma. Myös tilapäisen haitan osalta lautakunta on pyytänyt asiantuntijalausuntoa professori Nietosvaaralta, joka on katsonut, että A:n tapauksessa käytettävissä olevan lääketieteellisen selvityksen mukaan tilapäisen haitan on katsottava vastaavaan liikenne- ja potilasvahinkolautakunnan normien ja ohjeiden mukaisen luokan 3 yläkolmannesta.

Ottaen huomioon Vakuutuslautakunnan käytettävissä olevan lääketieteellisen selvityksen, lautakunnan hankkiman asiantuntijalausunnon sekä korvattavasta vahinkotapahtumasta aiheutuneen henkilövahingon laadun ja vaikeusasteen, sen edellyttämän hoidon ja kestoajan, lautakunta katsoo, että A:n vammat sijoittuvat liikennevahinkolautakunnan normien ja ohjeiden mukaisen luokan 3 (lievää vaikeammat vammat) yläkolmannekseen siten, että korvauksen perusmäärä on 4.200 euroa. Korvausta määritettäessä lautakunta on huomioinut muun muassa sen, että A:n pirstaleinen vasemman olkaluun yläosan murtuma on todettu röntgenkuvissa luutuneeksi seitsemän kuukauden kuluttua vahinkotapahtumasta. Lautakunta pitää korvauksen suorittamisen luokan ylärajan mukaan perusteltuna myös siitä syystä, että tilapäisen haitan kokonaisarvioinnissa on myös huomioitu A:n etuhampaiden kolahtamisesta aiheutunut haitta käytettävissä olleiden selvitysten perusteella. Selvyyden vuoksi lautakunta toteaa, että jos hampaat vastaisuudessa tarvitsevat lisähoitoa vahingosta johtuvista syistä, on tilapäisen haitan korvausta tällöin arvioitava uudestaan.

Pysyvän haitan korvaus

Vakuutusyhtiö on katsonut, että A:lle on jäänyt vahinkotapahtuman 9.4.2021 seurauksena haittaluokkaa viisi (5) vastaava pysyvä haitta. A:n vaatimuksen mukaan, kun haitan arvioinnissa otetaan huomioon vahinkotapahtumasta aiheutunut nivelrikko, niin haitan on katsottava vastaavan luokkaa kahdeksan (8).

Vamman aiheuttamaa toiminnallista pysyvää vikaa ja haittaa arvioidessaan lautakunta on käyttänyt apunaan Sosiaali- ja terveysministeriön asetusta tapaturmavakuutuslaissa tarkoitetusta haittaluokituksesta. Luokitusta tulee haitan arvioinnissa soveltaa liikenne- ja potilasvahinkolautakunnan ohjeiden mukaan. Haittaa arvioitaessa otetaan huomioon ainoastaan sairauden, vamman ja toiminnanvajavuuden laatu, mutta ei yksilöllisiä olosuhteita kuten ammattia. Toimintakykyä verrataan samanikäisen terveen henkilön toimintakykyyn.

Vahingon sattuessa on voimassa ollut sosiaali- ja terveysministeriön haittaluokka-asetus 768/2015. Haittaluokituksessa haittaluokka 20 tarkoittaa suurinta haittaa ja haittaluokka yksi (1) pienintä haittaa. Jos haitan suuruudelle on säädetty tietty vaihteluväli, haittaluokan suuruus määräytyy vaihteluvälin sisällä sen mukaan, kuinka monta asianomaisen kohdan edellytyksistä täyttyy ja miten vaikea-asteisia ne ovat. Haittaluokituksen kohdassa 1.2 luetellaan yläraajan, paitsi sormien, vammoista aiheutuvat haittaluokat. Luokituksen mukaan haittaluokka on kaksi (2), kun olkapää nousee etukautta korkeintaan 120 astetta. Haitta kuuluu luokkaan kolme, mikäli olkavarsi nousee etukautta enintään 90 astetta. Haittaluokka 4—5 edellyttää että olkavarsi nousee enintään 45—75 astetta. Haittaluokka kuusi (6) edellyttää, että olkanivel on jäykkä ja olkavarsi nousee etukautta korkeintaan 40 astetta.

Vakuutuslautakunnan asiassa pyytämän asiantuntijalausunnon mukaan A:n olkanivelestä johtuva pysyvä haitta arvioidaan Sosiaali- ja terveysministeriön haittaluokka-asetuksen 768/2015 kohdan 1.2 mukaisesti haittaluokkaan kuusi (6) siten, että 9.4.2021 sattuneen vahinkotapahtuman osalta A:lle on aiheutunut kahden haittaluokan lisähaitta, kun jo ennen vammaa A:n olan haittaluokka on vastannut luokkaa neljä (4). Asiantuntijalausunnon mukaan asiassa tulee huomioida, että A:n vasen käsivarsi on jo ennen 9.4.2021 vahinkotapahtumaa toiminut lähinnä apukätenä.

Vakuutuslautakunta viittaa edellä syy-yhteydestä lausuttuun, käytettävissään olevaan lääketieteelliseen selvitykseen kokonaisuudessaan sekä asiassa hankkimaansa asiantuntijalausuntoon ja toteaa, että arvioitaessa A:lle vahinkotapahtuman seurauksena aiheutunutta pysyvää haittaa otetaan vahinkotapahtumista aiheutuneina vammoina pirstaleisen olkaluun murtuman jälkitila sekä nivelrikon pahentuminen. Niin ikään nyt käsillä olevassa tapauksessa pysyvää haittaa arvioitaessa on otettava huomioon myös A:lla jo aiemmin olleen CRPS:n aiheuttama haitta, josta vahingonaiheuttajan ei voida katsoa olevan vastuussa. Lautakunta toteaa, että A:n olan liikeradat olivat jo ennen 9.4.2021 rajoittuneet ja ennen vammaa A sai vasemman kätensä pään päälle sekä niskan ja pakaran taakse ja vamman jälkeen nämä toiminnot eivät enää onnistu.

Edellä mainitut tekijät huomioiden lautakunta pitää vakuutusyhtiön suorittamaa haittaluokkaa 5 (viisi) vastaavaa korvausta A:lle 9.4.2021 vahinkotapahtuman johdosta aiheutuneesta pysyvästä haitasta riittävänä, eikä suosita lisäkorvausta pysyvän haitan osalta.

Pysyvä kosmeettinen haitta

Arvioidessaan henkilövahingosta vahingonkärsijälle jäänyttä pysyvää kosmeettista haittaa lautakunta on käyttänyt apunaan liikennevahinkolautakunnan antamia normeja ja ohjeita, joita yleisesti sovelletaan vahingonkorvauskäytännössä. Lautakunnan käsityksen mukaan kyseisiä normeja voidaan pitää yleensä vahingonkärsijälle kohtuulliseen lopputulokseen johtavina, ellei tapaukseen liittyvistä erityisistä asianhaaroista muuta ilmene.

Liikennevahinkolautakunnan normien mukaan haittaluokkaan 1, lievä kosmeettinen haitta, kuuluvat mm. rumentava vartalon arpi, joka on kapea ja pehmeä eikä väriltään voimakkaasti ihosta poikkeava sekä rumentava muu arpi, joka sijaintinsa johdosta (kuten raajan sisäsivulla) on yleensä ainakin osin piilossa eikä laajuuden, kiristyksen tms. johdosta ole huomiota herättävä. Luokkaan 1 katsotaan kuuluvaksi myös raajan lievä epämuotoisuus.  Luokassa 1 maksettava peruskorvaus on 900–2.500 euroa.  

Lautakunnalle toimitetuista valokuvista ilmenee, että A:n vasemman yläraajassa on etenkin raajan sisäsivulla nähtävissä merkittävää epätasaisuutta verrattuna oikeaan yläraajaan. Näin ollen, vaikka raajassa ei ole varsinaista arpikudosta, niin lautakunta katsoo A:lle jääneen pysyvän kosmeettisen haitan kuuluvan liikenne- ja potilasvahinkolautakunnan normien mukaiseen vammaluokkaan 1, lievä kosmeettinen haitta ja vastaavan luokan sisällä sen alakolmannesta siten, että asiamukaiseksi korvauksen perusmääräksi on katsottava 1.000 euroa. Näkemyksensä tueksi lautakunta viittaa myös asiassa pyytämäänsä asiantuntijalausuntoon.

Fysioterapia 7.4.2022 jälkeiseltä ajalta ja lääkinnällisestä patjasta aiheutunut kustannus

Vastuuvakuutuksen perusteella on korvattavissa vahingosta aiheutuneet tarpeelliset sairaanhoitokulut ja muut tarpeelliset kulut. Muina kuluina korvattavia ovat esimer­kiksi vammasta tai sairaudesta aiheutuvien toiminnanrajoitusten vuoksi tarpeellisten apuvälineiden hankkimisesta aiheutuvat kustannukset, jos vahinkoa kärsinyt ei saa apuvälineitä yhteiskunnan tarjoamien palveluiden puitteissa. Kulujen korvattavuuden vähimmäisedellytys on, että ne ovat syy-yhteydessä korvattavaan vahinkoon. Korvattavuuden edellytyksenä on siis aina, että apuvälineiden hankinnan tarve johtuu ni­menomaan henkilövahingosta.

Vakuutuslautakunta viittaa käytössään olevaan lääketieteelliseen selvitykseen sekä aiemmin syy-yhteydestä lausumaansa ja hankkimaansa asiantuntijalausuntoon ja toteaa, että ottaen huomioon A:lla ennen tapaturmaa ollut CRPS - ja siitä johtuvat kiputilat A:n olkapään hoidon tarve ei enää vuoden kuluttua vahinkotapahtumasta ole seurausta 9.4.2021 tapaturmasta.

A:n vaatiman erityispatjan osalta lautakunta toteaa, että ottaen huomioon A:ta koskevan lääketieteellisen selvityksen sekä etenkin asiantuntijan näkemyksen siitä, että myös A:n olan kiputilaan merkittävästi vaikuttava nivelrikko on osaltaan pahentunut vahinkotapahtuman seurauksen korvattavan pirstaleisen olkaluun murtuman johdosta, on patjan tarpeen osoitettu johtuvan myös vastuuvahingosta seuranneista vammoista. Näin ollen Vakuutuslautakunta pitää asianmukaisena, että A:n kipujen hoitoon tarpeelliseksi katsotun erityispatjan kustannuksista korvataan 50 %.

Lopputulos

Edellä selostetuin perustein ja käytettävissään olevan selvityksen perusteella Vakuutuslautakunta suosittaa vakuutusyhtiötä suorittamaan lisäkorvausta tilapäisestä haitasta siten, että toiminnallisen haitan kokonaismääräksi tulee 4.200 euroa. Pysyvästä kosmeettisesta haitasta Vakuutuslautakunta suosittaa vakuutusyhtiön korvaamaan haitan siten, että korvauksen perusmääräksi katsotaan 1.000 euroa. Lisäksi Vakuutuslautakunta suosittaa vakuutusyhtiötä korvaamaan puolet vaadituista lääkinnällisen patjan kustannuksista. Muilta osin lautakunta pitää vakuutusyhtiön korvauspäätöstä vakuutusehtojen mukaisena.

Vakuutuslautakunta oli yksimielinen.

VAKUUTUSLAUTAKUNTA

Puheenjohtaja Norros                                                
Sihteeri Hanén

Jäsenet

Haapasaari
Karhu
Koskinen