Tapahtumatiedot
Puhelimitse tehdyn vahinkoilmoituksen mukaan asiakas (s.1961) astui 5.11.2021 takapihalla monttuun ja kaatui, jolloin jalka vääntyi. Vahinkotapahtuman jälkeisessä nilkan magneettitutkimuksessa 9.11.2021 ei todettu vaurioita. Polven magneettitutkimuksessa 7.2.2022 todettiin sisemmän nivelkierukan takasarven vaakatasoinen repeämä ja röntgentutkimuksessa molempien polvien kantavien nivelten sisäsivun nivelrikkoa. Asiakas haki korvausta tutkimus- ja hoitokuluista yksityistapaturmavakuutuksestaan.
Vakuutusyhtiö korvasi kuluja 7.2.2022 saakka, mutta epäsi korvauksen tämän jälkeisten hoitokulujen osalta. Yhtiö totesi, että alkuvaiheessa vasenta polvea ei ollut lääkärinlausuntojen perusteella tutkittu tai hoidettu lainkaan, vaan sitä oli alettu tutkimaan yli kahden kuukauden jälkeen tapaturmasta. Magneettitutkimuksessa 7.2.2022 ei todettu tapaturmaisia muutoksia vasemmassa polvessa. Sen sijaan todettiin vasemman polven rustohaurastumaa ja sisäkierukan rappeumaa, jotka ovat tapaturmasta riippumattomia rappeumaperäisiä muutoksia. Yhtiö katsoi, että kyseessä on vasemman nilkan venähdys, joka on tullut riittävästi korvatuksi 7.2.2022 mennessä.
Asiakkaan vaatimukset ja palveluntarjoajan kanta
Asiakas on tyytymätön vakuutusyhtiön päätökseen ja pyytää asiassa ratkaisusuositusta. Asiakas kertoo jalan jääneen kuoppaan. Polvikierukan vaurio tuli asiakkaan yrittäessä kamppailla jalkaa pois kuopasta. Vasemman jalan polvi naksahteli heti tapaturman jälkeen, oli turvoksissa ja kipeä polvesta alaspäin, eikä rappusissa kulkeminen onnistunut. Asiakas ei osannut aluksi paikallistaa kivun lähdettä, joten tutkimukset aloitettiin nilkasta. Kun nilkasta ei löytynyt syytä, siirryttiin tutkimaan polvea. Myöhemmin magneettitutkimuksessa löytyi vika polven nivelkierukasta. Asiakas vaatii kaikkien hoitokulujen ja fysioterapian korvaamista.
Vakuutusyhtiö toistaa vastineessaan aiemman kantansa ja viittaa aiemmin esittämiinsä perusteluihin.
Asiantuntijalausunto
FINE on pyytänyt asiassa asiantuntijalausuntoa kirurgian, ortopedian ja traumatologian erikoislääkäri Matti Karjalaiselta.
Karjalainen viittaa lausunnossaan tapahtumakuvaukseen ja FINEn käyttöön toimitettuihin lääketieteellisiin selvityksiin ja toteaa, että vahinkotapahtuman 5.11.2021 jälkeisessä nilkan magneettitutkimuksessa 9.11.2021 ei todettu vaurioita. Polven magneettitutkimuksessa 7.2.2022 todettiin sisemmän nivelkierukan takasarven rappeumaperäinen vaakatasoinen repeämä ja röntgentutkimuksessa molempien polvien kantavien nivelten sisäsivun nivelrikkoa.
Erikoislääkäri Karjalainen katsoo käytettävissä olevien lääketieteellisten selvitysten perusteella, että vahinkotapahtuman yhteydessä asiakkaalle on aiheutunut vasemman nilkan venähdys. Magneettitutkimuksessa 9.11.2021 ei todettu vaurioita, rustopinnat olivat tasaiset ja lievästi kaventuneet. Vahingosta on siten perusteltua korvata alkuvaiheen tutkimukset ja hoito mukaan lukien tehty nilkan magneettitutkimus ja sen kuulemiskäynti. Karjalainen lisää, että polvien oireiston ja sairauksien selvittely sekä tehdyt polven röntgentutkimus ja magneettitutkimus eivät liity vahingon hoitoon, eikä polven tähystys toimenpiteineen ole aiheellinen nivelrikkoisen polven rappeutuneen nivelkierukan hoidossa.
Sopimusehdot
Sovellettavien henkilövakuutusehtojen (voimassa 1.1.2021 alkaen) kohdan 3 (Vakuutetut ja korvauksen saaja) alakodan 3.3. (Rajoitukset korvauksen maksamiseen) mukaan, jos korvattavasta vakuutustapahtumasta riippumattomat seikat ovat olennaisesti vaikuttaneet vamman tai sairauden syntyyn tai sen paranemisen pitkittymiseen, maksetaan hoitokuluja, päivärahaa ja haittakorvausta siltä osin kuin hoidon, työkyvyttömyyden tai haitan on lääketieteellisen tietämyksen perusteella katsottava aiheutuneen korvattavasta vakuutustapahtumasta.
[…]
Kohdan 8 (Tapaturmana korvattavat vakuutustapahtumat ja niiden rajoitukset) alakohdan 8.2 (Tapaturmaa koskevat rajoitukset) mukaan äkillisen liikkeen tai voimanponnistuksen aiheuttaman venähdysvamman hoitokuluina ei korvata magneettitutkimusta eikä leikkaustoimenpiteitä.
Korvausta ei makseta, jos tapaturma on aiheutunut
- vakuutetun sairaudesta tai ruumiinviasta
- sairauden tai ruumiinvian hoitamiseksi suoritetun leikkaus-, hoito- tai muun lääkinnällisen toimenpiteen yhteydessä, ellei toimenpidettä ole suoritettu tästä vakuutuksesta korvattavan tapaturman hoitamiseksi
[…]
Korvausta ei makseta
- akillesjänteen tai olkapään kiertäjäkalvosimen repeämästä, hauiksen pitkän pään jänteen repeämästä tai nivelten toistuvasta sijoiltaanmenosta eikä nikamavälilevyn, vatsan tai nivusalueen tyrästä, ellei vamma ole aiheutunut tapaturmasta, jossa tervekin kudos vaurioituisi
[…]
- tapaturmasta riippumattomasta sairaudesta, vammasta, viasta tai tuki- ja liikuntaelimistön rappeutumisesta tai suun ja hampaiden sairaudesta tai myöskään siitä johtuvasta hampaiston tai hampaiden kiinnityskudosten heikentymisestä, vaikka se olisi ollut oireeton ennen tapaturmaa
[…]
Ratkaisusuositus
Asiassa on erimielisyyttä 7.2.2022 jälkeisten hoitokulujen korvaamisesta.
Oireilun korvaaminen yksityistapaturmavakuutuksesta edellyttää, että oireilun ja sattuneen tapaturman välillä on syy-yhteys. Syy-yhteyden toteaminen perustuu yleisellä tasolla lääketieteelliseen tutkimustietoon eri vammatyypeistä ja niitä aiheuttavista tekijöistä sekä sen ohella käsiteltävässä yksittäisessä tapauksessa saatuihin tietoihin tapaturman sattumistavasta, vammamekanismin voimakkuudesta ja todetun vamman laadusta.
Syy-yhteyttä arvioitaessa kiinnitetään huomiota ennen muuta siihen, miten hyvin todettujen vammojen ja oireiden laatu sopii yhteen kuvatun tapaturmamekanismin kanssa. Vakiintuneesti vamman ja tapaturman katsotaan olevan keskenään syy-yhteydessä, kun kuvattu tapaturmamekanismi on ollut voimakkuudeltaan ja kohdentumiseltaan sellainen, että se lääketieteellisen tietämyksen perusteella tyypillisesti sopii todetun kaltaisen vamman aiheuttamaan. Pelkkä ajallinen yhteys, eli oireiden ilmaantuminen kuvatun vahingon jälkeen, ei vielä riitä näytöksi syy-yhteydestä vahingon ja vamman välillä.
Sovellettavien vakuutusehtojen mukaan, jos korvattavasta vakuutustapahtumasta riippumattomat seikat ovat olennaisesti vaikuttaneet vamman tai sairauden syntyyn tai sen paranemisen pitkittymiseen, maksetaan hoitokuluja vain siltä osin kuin hoidon on lääketieteellisen tietämyksen perusteella katsottava aiheutuneen korvattavasta vakuutustapahtumasta.
FINEn käytettävissä olevan selvityksen mukaan asiakas astui monttuun 5.11.2021 loukaten jalkansa. Vahinkotapahtuman jälkeen tutkittiin ensin nilkkaa, mutta magneettitutkimuksessa 8.11.2022 ei ilmennyt vaurioita nilkassa tai sääressä. Kivun jatkuttua tehtiin polven magneettitutkimus 7.2.2022, jossa todettiin sisemmän nivelkierukan takasarven rappeumaperäinen vaakatasoinen repeämä. Nivelkierukan revennyt osa poistettiin tähystyksessä 16.9.2022. Leikkauskertomuksen mukaan polvilumpiossa sekä reisiluun ja sääriluun kantavilla pinnoilla todettiin muun muassa kulumaa sekä rappeumaperäinen nivelkierukan repeämä.
FINE toteaa, että nivelkierukan repeämä voi syntyä ilman merkittävää vammaa, jos nivelkierukka on rappeutunut. Käytettävissä olevan lääketieteellisen ja muun selvityksen sekä asiantuntijalausunnon perusteella kuvattu tapaturmamekanismi ei yksinään ole ollut riittävä aiheuttamaan vasemmassa polvessa todettuja polvinivelen rakenteiden vaurioita. Lisäksi polvessa ei alkuvaiheen lääketieteellisissä selvityksissä kuvata oireita tai löydöksiä. Asiakkaalle on kuvatun tapaturmamekanismin sekä magneettitutkimuksessa todettujen rappeumaperäisten, ennen tapaturmaa kehittyneiden muutosten perusteella aiheutunut polveen enintään venähdystasoinen vamma vahinkotapahtuman 5.11.2022 yhteydessä.
Edellä mainittu huomioiden FINE katsoo, että asiakkaan polven oireilu ja hoidontarve 7.2.2022 jälkeen eivät ole vakuutusehtojen edellyttämällä tavalla syy-yhteydessä 5.11.2022 sattuneeseen tapaturmaan. FINE pitää näin ollen vakuutusyhtiön päätöstä vakuutusehtojen mukaisena, eikä suosita sen muuttamista.
Lopputulos
FINE ei suosita muutosta asiassa.
FINE
Vakuutus- ja rahoitusneuvonta
Jaostopäällikkö Laine
Esittelijä Taivalantti