Haku

FINE-051804

Tulosta

Asianumero: FINE-051804 (2023)

Vakuutuslaji: Yksityistapaturmavakuutus

Ratkaisu annettu: 29.03.2023

Polven vamma. Tapaturmasta riippumaton sairaus tai vika. Hoitokulujen korvaaminen.

Tapahtumatiedot

Vahinkoilmoituksen mukaan asiakas (s. 1963) horjahti 2.5.2022 rinteessä. Asiakkaan ottaessa sivuaskeleen ja nopeasti tukea vasemmalla jalalla, vasemman jalan polvi nuljahti ja rusahti ilkeästi. Asiakas hakeutui hoitoon 13.5.2022. Kliinisessä tutkimuksessa ei todettu tapaturmaisia löydöksiä. Magneettitutkimuksessa todettiin sisemmän nivelkierukan repeämä, vasemman polven kantavan nivelen ja polvilumpio-reisiluunivelen nivelrikkoa sekä hyytelörakkulamuodostumaa. Ortopedi suositteli 19.5.2022 polven leikkaushoitoa. Asiakas haki korvausta hoitokuluista yksityistapaturmavakuutuksestaan.

Vakuutusyhtiö korvasi magneettitutkimuksen ja siihen liittyvän kuulemiskäynnin, mutta epäsi korvauksen tämän jälkeisten kulujen osalta. Yhtiö totesi korvauspäätöksessään, että 18.5.2022 tehdyssä vasemman polven magneettitutkimuksessa havaittiin sisemmällä nivelnastalla rappeumaperäisiä rustovaurioita, sekä sisemmän nivelkierukan takaosassa rappeumaperäistä, epämuodostunutta löydöstä. Kuvantamisessa ei näkynyt tapaturmaperäisiä muutoksia. Yhtiö katsoi, että nivelkierukan repeämän perussyynä ei ole ollut tapaturma, vaan rappeumaperäiset muutokset, josta vakuutusehtojen mukaan ei suoriteta korvausta. Polven nykyoireilla ja nivelkierukan löydöksillä ei ole lääketieteellistä syy-yhteyttä sattuneeseen tapaturmaan, vaikka oireet ovatkin alkaneet tapaturman yhteydessä.

Asiakkaan vaatimukset ja palveluntarjoajan kanta

Asiakas on tyytymätön vakuutusyhtiön päätökseen ja pyytää asiassa ratkaisusuositusta. Asiakas vaatii maksusitoumusta polven tähystysleikkaukseen.

Vakuutusyhtiö toistaa vastineessaan aiemman kantansa ja viittaa aiemmin antamiinsa korvauspäätöksiin.

Asiantuntijalausunto

FINE on pyytänyt asiassa asiantuntijalausunnon kirurgian, ortopedian ja traumatologian erikoislääkäri Matti Karjalaiselta.

Karjalainen viittaa lausunnossaan tapahtumatietoihin sekä FINEn käyttöön toimitettuun lääketieteelliseen ja muuhun selvitykseen ja toteaa, että vahinkotapahtuman jälkeen kliinisessä tutkimuksessa vasemmassa polvinivelessä ei todettu nestelisää. Polvi todettiin vakaaksi ja liikelaajuudet normaaleiksi. Nivelraossa sisäsivulla todettiin selvästi arkuutta tunnustellen. Nivelkierukkatesti oli negatiivinen.

Erikoislääkäri Karjalaisen mukaan vahingosta seurasi vasemman polven venähdys. Ensikäynnin kliinisessä tutkimuksessa ei todettu vaurioita, eikä kyseisellä vammamekanismilla polven rakenteiden vaurioiden syntyminen ei ole mahdollista. Magneettitutkimuksessa todettiin vasemman polven kantavan nivelen ja polvilumpio- reisiluunivelen nivelrikkoa ja sisemmän nivelkierukan takasarven muutos, mitkä ovat sairausperäisiä tiloja. Polven tähystys nivelkierukan osapoistoineen ei erikoislääkäri Karjalaisen mukaan ole kyseisten sairauksien vaikuttavaa hoitoa eikä aiheellinen todettujen kliinisten tilojen perusteella, eikä se myöskään kuulu polven venähdyksen hoitoon.

Sopimusehdot

Sovellettavien henkilövakuutusehtojen (voimassa 1.1.2022 alkaen) kohdan 8 (Rajoitukset korvauksen maksamiseen) mukaan, jos korvattavasta tapaturmasta riippumattomat seikat ovat olennaisesti vaikuttaneet vamman syntyyn tai sen paranemisen pitkittymiseen, maksetaan hoitokuluja ja haittakorvausta siltä osin kuin hoidon tai haitan on lääketieteellisen tietämyksen perusteella katsottava aiheutuneen korvattavasta tapaturmasta.

Ehtojen kohdan 9 (Korvauspiirin ulkopuolelle jäävät vahingot) mukaan vakuutuksesta ei korvata
[…]
- tapaturmasta riippumatonta sairautta, vammaa, vikaa tai tuki- ja liikuntaelimistön rappeutumista tai suun ja hampaiden sairaudesta johtuvaa hampaiston tai hampaiden kiinnityskudosten heikentymistä, vaikka se olisi ollut oireeton ennen tapaturmaa
[…]

Ratkaisusuositus

Asiassa on erimielisyyttä 19.5.2022 jälkeisten hoitokulujen, erityisesti suunnitellun leikkaustoimenpiteen korvaamisesta.

Suomen voimassa olevan oikeuden mukaan korvauksen hakijan velvollisuutena on näyttää toteen vakuutuksesta korvattavan vahinkotapahtuman, esimerkiksi tapaturman, sattuminen sekä tapaturman ja korvausvaatimuksen perusteena olevan vamman välinen syy-yhteys. Jos hän näyttää tämän riittävän vakuuttavasti, on vakuutuksenantaja puolestaan velvollinen osoittamaan, että vahinko on aiheutunut vakuutuksen korvauspiirin ulkopuolelle jäävästä syystä, mikäli vakuutuksenantaja haluaa vapautua korvausvelvollisuudestaan.

Korvauksen suorittaminen yksityistapaturmavakuutuksesta edellyttää, että korvausvaatimuksen perusteena olevan tilan voidaan todeta olevan syy-yhteydessä vakuutusehtojen mukaiseen tapaturmaan. Syy-yhteyden toteaminen perustuu yleisellä tasolla lääketieteelliseen tutkimustietoon eri vammatyypeistä ja niitä aiheuttavista tekijöistä sekä sen ohella käsiteltävässä yksittäisessä tapauksessa saatuihin tietoihin tapaturman sattumistavasta, vammamekanismin voimakkuudesta ja todetun vamman laadusta. Syy-yhteyttä arvioitaessa kiinnitetään huomiota ennen kaikkea siihen, miten hyvin todettujen vammojen ja oireiden laatu sopii yhteen kuvatun tapaturmamekanismin laadun ja voimakkuuden kanssa. Sen sijaan syy-yhteyttä ei voida pitää todistettuna vain ajallisen yhteyden perusteella eli pelkästään sen pohjalta, että oireet ovat ilmaantuneet kuvatun vahingon jälkeen.

Tapaukseen sovellettavien vakuutusehtojen mukaan, jos korvattavasta tapaturmasta riippumattomat seikat ovat olennaisesti vaikuttaneet vamman syntyyn tai sen paranemisen pitkittymiseen, maksetaan hoitokuluja ja haittakorvausta siltä osin kuin hoidon tai haitan on lääketieteellisen tietämyksen perusteella katsottava aiheutuneen korvattavasta tapaturmasta.

FINE toteaa, että polvi kipeytyy ja vaurioituu herkästi erilaisten venähdysten ja iskuvammojen seurauksena. Polven nivelkierukkarepeämä voi olla joko tapaturma- tai rappeumaperäinen. Tapaturmaisesti syntyvä kierukkavamma oireilee tavallisesti tuoreeltaan niin voimakkaasti, että vahingoittunut hakeutuu nopeasti hoitoon. Kantavana nivelenä polvi on myös altis kulumamuutoksille. Lievä venähdys voi aloittaa kuluneessa polvessa kipukierteen, vaikka mitään oireita ei aiemmin olisi ollutkaan. Rappeumasairauden haurastuttama kierukka voi revetä myös ilman tapaturmaa normaalin liikkeen yhteydessä, kuten esimerkiksi kyykystä noustessa.

FINE viittaa käytössään oleviin selvityksiin sekä hankkimaansa asiantuntijalausuntoon ja toteaa, että asiakkaan polvi vääntyi 2.5.2022 hänen horjahdettuaan puutarhatöissä. Tapaturman jälkeen kliinisessä tutkimuksessa ei todettu tapaturmaisia löydöksiä. Polvi oli vakaa ja sen liikelaajuudet normaalit. Magneettitutkimuksessa todettiin vasemman polven sisemmän nivelkierukan repeämä. Lisäksi todettiin kantavan nivelen ja polvilumpio-reisiluunivelen nivelrikkoa sekä hyytelörakkulamuodostumaa, jotka ovat sairausperäisiä muutoksia.

FINE toteaa, että vaikka polven oireet ja hoidon tarve ovat asiakkaan esittämällä tavalla ilmenneet 2.5.2022 sattuneen tapaturman jälkeen, ei asiakkaalla ole todettu sellaisia vaurioita, jotka olisivat lääketieteellisen tietämyksen mukaan tapaturmaperäisiä. FINE viittaa hankkimaansa asiantuntijalausuntoon ja katsoo, että polven kantavan nivelen ja polvilumpio-reisiluunivelen nivelrikko ja sisemmän nivelkierukan takasarven muutos ovat sairausperäisiä tiloja. Polven rakenteiden vaurioiden synty ei ole mahdollista kuvatun kaltaisen vahinkotapahtuman yhteydessä.

Edellä selostetuilla perusteilla FINE katsoo, että asiakkaan vasemman polven tutkimuksesta ja hoidosta aiheutuvien kulujen korvaaminen on asiakkaan yksityistapaturmavakuutuksen perusteella perusteltua vastaanottokäyntiin 19.5.2022 saakka, jolloin polven kantavan nivelen ja polvilumpio-reisiluunivelen nivelrikko ja sisemmän nivelkierukan takasarven muutos todettiin kliinisesti. Koska vamman paranemisen pitkittymiseen on siten olennaisesti myötävaikuttanut tapaturmasta riippumaton sairaus tai vika vakuutuksen rajoitusehdon tarkoittamalla tavalla, eivät 19.5.2022 jälkeen aiheutuneet kulut ole enää vakuutuksen perusteella korvattavia.

Lopputulos

FINE ei suosita muutosta asiassa.

FINE
Vakuutus- ja rahoitusneuvonta

Jaostopäällikkö Laine                                                    
Esittelijä Taivalantti

Tulosta

Pystyäksesi käyttämään chattia on teidän hyväksyttävä markkinointievästeet

Muuta evästeasetuksia