Tapahtumatiedot
Asiakas (s. 1964) liukastui 6.4.2018 asuntonsa edustalla ja hänen vasen sääriluunsa murtui. Asiakas haki korvausta kiinteistön vastuuvakuutuksesta.
Vakuutusyhtiö on korvannut vastuuvakuutuksen perusteella sairaanhoitokulut. Lisäksi yhtiö on suorittanut korvausta kivusta ja särystä sekä muusta tilapäisestä haitasta liikennevahinkolautakunnan normien luokan 4 mukaan ja todennut, että korvaus vastaa henkilövahinkoasiain neuvottelukunnan suositusten kohtaa 8.11.2. Pysyvästä haitasta yhtiö on suorittanut haittaluokan 3 (2.2. Alaraajat kokonaisuutena) mukaisen korvauksen. Vastuuvakuutuksen perusteella ei korvattu fysioterapiaa 9.11.2021, koska sen ei katsottu olleen korvattavan vamman hoitoa. Myöskään allasjumpan ja kuntosalin kustannuksista ei maksettu korvausta vakuutuksen perusteella, koska kyse ei vakuutusyhtiön mukaan ole vamman kuntoutuksesta, vaan omaehtoisesta ja normaalista terveyden ja kunnon ylläpitämisestä.
Asiakkaan vaatimukset ja vakuutusyhtiön kanta
Asiakas on tyytymätön vakuutusyhtiön päätökseen ja pyytää asiassaan ratkaisusuositusta FINEltä. Asiakas vaatii, että fysioterapia ja allasjumppa korvataan vastuuvakuutuksesta ja että tilapäisen haitan ja pysyvän haitan korvauksia korotetaan. Asiakas toteaa, että kävely tasaisellakin on ontuvaa ja hidasta ja hän tarvitsee ajoittain apuvälineitä.
Lisäkirjeessä asiakas kertoo, että hän on hakenut vakuutusyhtiöltä haittaluokan korotusta, koska tapaturmasta on jäänyt jokapäiväistä elämää haittaava vamma. Jäykkyys, kivut ja jalan turvottelu hankaloittavat kävelyä ja asiakas kertoo, ettei hän voi kävellä kuin pieniä matkoja kerrallaan ja apuvälineet ovat usein tarpeen. Jalan jäykkyys rajoittaa paljon toimintoja ja hankaloittaa muun muassa rappusissa kulkemista. Asiakas lisää, että tapaturman jälkeen hän on joutunut syömään jatkuvasti vahvoja kipulääkkeitä. Lisäksi hän on käynyt pitkään fysioterapiassa, mutta siihenkään liittyvää käyntimaksua vakuutusyhtiö ei ole korvannut. Asiakas kertoo myös, että jalan jäykkyyden, hermokipujen ym. vuoksi hänelle suositeltiin allasjumppaa ja siellä asiakas kertoo käyneensä vain jalan vuoksi. Asiakas toteaa, että tapaturman jälkeinen aika on ollut kuntoutus-painotteista ja kun jalan tila on nyt edellä kuvatun lainen, on haittaluokan korotus perusteltua. Asiakas lisää myös, että fysioterapian lisäksi asiakas on käynyt jalan vuoksi Kelan laitoskuntoutuksessa.
FINEn hankkiman asiantuntijalausunnon tiedoksi saatuaan asiakas toteaa lisäkirjeessään, että asiantuntijalausunnossa oli maininta, että 17.6.2022 vastaanotolla olisi ollut oikea nilkka turvoksissa, mutta kyseessä on kuitenkin ollut vasen nilkka. Asiakas kertoo, että laittoi tuolloin asiasta hoitavalle lääkärille viestin, kun huomasi sen lausunnosta jälkikäteen ja kyseessä oli lääkärin kirjoitusvirhe. Näin ollen jalan turvottelu ja muu oireilu on silloin todettu vasemmassa jalassa mistä tässäkin asiassa on kyse.
Vastineessaan vakuutusyhtiö toistaa asian tapahtumatiedot ja toteaa, että korvauksen perusteena oleva vamma on säärimurtuma ja sen leikkaushoidon jälkitila, sekä vasemman nilkan posttraumaattinen nivelrikko ja siihen liittyvä nilkan jäykkyys. Yhtiö katsoo, että korvattavasta vammasta riippumattomia raajojen oireita asiakkaalla ovat oikean polven nivelrikko ja vasemman nilkan rakenteellinen pronaatiovirheasento. Kuntoutuksen kulujen osalta yhtiö toteaa, että asiakas kuntouttaa itseään aktiivisesti omatoimisesti ja asiakas on lisäksi ollut 12/21, 3/22 sekä 8/22 Kelan kustantamassa kuntoutuksessa. Yhtiö lisää, että lakisääteiset etuudet ovat ensisijaisia vapaaehtoiseen vastuuvakuutukseen nähden. Lääketieteellistä perustetta korvata kuntoutuksen kustannuksia vastuuvakuutuksen perusteella jo korvattua enempää ei näillä tiedoin yhtiön mukaan ole. Yhtiö katsoo, että ratkaisu on kokonaisuudessaan oikea ja vakuutusehtojen ja vakuutussopimuksen mukainen, eikä valituksessa esitetty tuo asiaan mitään sellaista uutta tietoa, jonka perusteella päätöstä olisi muutettava.
Lisävastineessa vakuutusyhtiö toteaa, että asiakkaan mainitsemat jäykkyys, kivut ja jalan turvottelu on huomioitu vuonna 2020 maksetussa pysyvän haitan korvauksessa, eikä vamman tila ole muuttunut sen jälkeen siten, että haittaluokkaa tulisi korottaa. Vakuutusyhtiö on korvannut fysioterapiaa ajalta 26.2.-28.5.2019, 31.12.2019 sekä 15.12.2021 määrätyn fysioterapian kulut. Vakuutusyhtiö toteaa, että vastuuvakuutuksen perusteella ei korvata fysioterapiaa 9.11.2021, koska vahingonkärsinyt ei ole osoittanut sen olleen korvattavan vamman hoitoa. Myöskään lääkärikäyntiä 29.12.2021 ei korvata vakuutuksesta, koska potilasmerkintöjen mukaan käynnin syynä on ollut selkäkipu. Allasjumpan ja/tai kuntosalin kustannuksista ei makseta korvausta vakuutuksen perusteella, koska kyse ei ole vamman kuntoutuksesta, vaan omaehtoisesta ja normaalista terveyden ja kunnon ylläpitämisestä.
Vakuutetun kuuleminen
Vakuutuksenottajalla ei ollut asiassa kommentoitavaa.
Asiantuntijalausunto
Vakuutuslautakunta on pyytänyt asiassa asiantuntijalausunnon kirurgian, ortopedian ja traumatologian erikoislääkäri Matti Karjalaiselta.
Karjalainen toistaa tapahtumatiedot ja viittaa käyttävissään olevaan lääketieteelliseen selvitykseen. Lausunnossaan Karjalainen toteaa, että 6.4.2018 vahinkotapahtuman jälkeen asiakkaalla todettiin vasemman säären alaosan murtuma ja turvotusta ja alkuun tueksi asennettiin ulkoinen tukilaitteisto. 12.4.2018 asiakkaalle tehtiin sääriluun varsiosan murtuman levykiinnitys, sääriluun takakolmion murtuman ruuvikiinnitys ja ulkokehräksen murtuman levykiinnitys. 9.4.2019 kontrollikäynnillä murtumien todettiin luutuneen ja nivelpinta-asennot olivat hyvät. Kliinisessä tutkimuksessa nilkka oli vakaa. Pohjehermon alueella todettiin tunnon alentumista ja isovarpaan nostovoiman heikkoutta. 11.6.2019 tehtiin sääriluun murtuman kiinnityslevyn poisto. 28.10.2019 neurologin arviossa asiakas käveli lievästi ontuen. Alaraajojen iho oli siisti, lämmin ja normaalin värinen. Raajassa ei todettu puolieroja, turvotuksia, hikoilua, poikkeavaa karvoitusta eikä kynsimuutoksia. Nilkkojen liikkeet olivat normaalit. Isovarpaan ja jalkapohjan terävätunnon testauksessa todettiin kosketuskipua, mutta monimuotoista alueellista kipuoireyhtymää ei todettu. 5.11.2019 käynnillä asiakas käveli kohtalaisen sujuvasti ilman apuvälineitä. Arvet olivat siistit, eikä virheasentoa todettu. Varpaille nousu onnistui ja nilkka oli vakaa. Röntgentutkimuksessa murtumat todettiin luutuneiksi ja ylänilkkanivelessä todettiin vammanjälkeistä nivelrikkokehitystä. 17.6.2022 työterveyslääkärin käynnillä asiakkaan nilkka oli turvoksissa, mutta etäiset valtimopulssit oli tunnettavissa. Asiakas liikkui hitaasti ja varoen.
Karjalainen toteaa aluksi, että esitetyt vasemman säärimurtuman tutkimukset ja hoidot on perusteltua korvata jatkossakin ja myös tarvittavat jatkoselvittelyt ylänilkkanivelen vammanjälkeisen nivelrikkokehityksen seurannan ja hoidon osalta on perusteltua korvata edelleen.
Karjalainen katsoo, että vahingosta aiheutuvat vammat kuuluvat liikennevahinkolautakunnan normien ja ohjeistuksen luokkaan neljä, vaikeat vammat, sen alakolmannekseen.
Karjalaisen mukaan vahinkotapahtumasta on aiheutunut haittaluokan kolme (3) mukainen pysyvä haitta. Arvio perustuu haittaluokka-asetuksen 768/2015 kohtaan 2.2 Alaraajat kokonaisuutena, lievä toiminnanvajaus, haittaluokka 0–5 asettuen haitta-asteikon keskiosaan.
Lopuksi Karjalainen toteaa vielä, että vamman jälkitila on vakiintunut ja normaali liikkuminen sallittua. Liikelaajuuksien ja lihasvoimien ylläpitäminen on eduksi ja liikunta- ja uintiharrastus sallittua. Niiden tai esitetyn fysioterapian korvaamiseen vastuuvakuutuksen perusteella ei ole aihetta.
Sopimusehdot ja lainsäädäntö
Vahingonkorvauslain 5 luvun 2 §:n (16.6.2004/509) mukaan henkilövahingon kärsineellä on oikeus korvaukseen:
1) tarpeellisista sairaanhoitokustannuksista ja muista tarpeellisista kuluista;
2) ansionmenetyksestä;
3) kivusta ja särystä sekä muusta tilapäisestä haitasta;
4)pysyvästä haitasta.
Tapaukseen sovellettavien vakuutusehtojen kohdan 4 (COVERED LOSS) mukaan The insurance covers allegations of bodily injury and property damage caused to a third party in the conduct of the business insured provided that the insured is legally liable for the damage, and that the damage is reported to the Insurance Company in writing within the policy period.(…)
Ratkaisusuositus
Tapauksessa on kyse tilapäisen ja pysyvän haitan korvauksen määrästä, sekä fysikaalisen hoidon hoitokuluista ja allasjumpan ja kuntosalikäyntien korvaamisesta.
Suomen voimassa olevan oikeuden mukaan korvauksen hakijan velvollisuutena on näyttää toteen vakuutuksesta korvattavan vahinkotapahtuman, esimerkiksi tapaturman, sattuminen sekä tapaturman ja korvausvaatimuksen perusteena olevan vamman välinen syy-yhteys. Jos hän näyttää tämän riittävän vakuuttavasti, on vakuutuksenantaja puolestaan velvollinen osoittamaan, että vahinko on aiheutunut vakuutuksen korvauspiirin ulkopuolelle jäävästä syystä, mikäli vakuutuksenantaja haluaa vapautua korvausvelvollisuudestaan.
Syy-yhteyden toteaminen perustuu yleisellä tasolla lääketieteelliseen tutkimustietoon eri vammatyypeistä ja niitä aiheuttavista tekijöistä sekä sen ohella käsiteltävässä yksittäisessä tapauksessa saatuihin tietoihin tapaturman sattumistavasta, vammamekanismin voimakkuudesta ja todetun vamman laadusta. Syy-yhteyttä arvioitaessa kiinnitetään huomiota ennen kaikkea siihen, miten hyvin todettujen vammojen ja oireiden laatu sopii yhteen kuvatun tapaturmamekanismin laadun ja voimakkuuden kanssa. Sen sijaan syy-yhteyttä ei voida pitää todistettuna vain ajallisen yhteyden perusteella eli pelkästään sen pohjalta, että oireet ovat ilmaantuneet kuvatun vahingon jälkeen.
FINEn käytössä olevien selvitysten mukaan asiakas liukastui 6.4.2018 ja hänen vasen sääriluunsa murtui. Vahinkotapahtuman jälkeen asiakkaalla todettiin vasemman säären alaosan murtuma. 12.4.2018 asiakkaalle tehtiin sääriluun varsiosan murtuman levykiinnitys, sääriluun takakolmion murtuman ruuvikiinnitys ja ulkokehräksen murtuman levykiinnitys. 9.4.2019 murtumien todettiin luutuneen ja nivelpinta-asennot olivat hyvät. Kliinisessä tutkimuksessa nilkka oli vakaa. 11.6.2019 tehtiin sääriluun murtuman kiinnityslevyn poisto. 28.10.2019 asiakas käveli lievästi ontuen. Alaraajojen iho oli siisti, lämmin ja normaalin värinen. Raajassa ei todettu puolieroja, turvotuksia, hikoilua, poikkeavaa karvoitusta eikä kynsimuutoksia. Nilkkojen liikkeet olivat normaalit. Isovarpaan ja jalkapohjan terävätunnon testauksessa todettiin kosketuskipua, mutta monimuotoista alueellista kipuoireyhtymää ei todettu. 5.11.2019 käynnillä asiakas käveli kohtalaisen sujuvasti ilman apuvälineitä. Arvet olivat siistit, eikä virheasentoa todettu. Varpaille nousu onnistui ja nilkka oli vakaa. Röntgentutkimuksessa murtumat todettiin luutuneiksi ja ylänilkkanivelessä todettiin vammanjälkeistä nivelrikkokehitystä.
Tilapäinen haitta
Vakuutusyhtiö on arvioinut tilapäisen haitan korvauksen sijoittuvan liikennevahinkolautakunnan normien luokkaan 4.
FINE toteaa, että tilapäisen haitan korvaus suoritetaan käyttäen määrittelyperusteena liikennevahinkolautakunnan normeja ja ohjeita sekä henkilövahinkoasian neuvottelukunnan suosituksia, joita sovelletaan yleisesti vahingonkorvausta koskevassa oikeuskäytännössä. FINEn käsityksen mukaan kyseisiä normeja sekä suosituksia voidaan pitää yleensä vahingonkärsijälle kohtuulliseen lopputulokseen johtavina, ellei tapaukseen liittyvistä erityisistä asianhaaroista muuta johdu.
FINE toteaa edelleen, että tilapäisen haitan perusteella suoritettava korvaus määritellään vamman laadun, vaikeusasteen, sen edellyttämän hoidon laadun ja toipumisen kestoajan mukaan. Korvaus tilapäisen haitan perusteella määritellään tapauskohtaisen objektiivisesti havaittavien henkilövahinkoon liittyvien seikkojen perusteella. Henkilövahingon laadulla tarkoitetaan sitä, millaisena vamma tai sairaus ilmenee. Henkilövahingon vaikeusasteella puolestaan tarkoitetaan sinänsä samanlaatuisten vammojen ja sairauksien keskinäisiä eroavuuksia.
Henkilövahingon edellyttämän hoidon laatu ja kestoaika antavat viitteen siitä, minkä laatuisesta ja kuinka vaikea-asteisesta henkilövahingosta on kysymys. Samanlaatuinenkin vamma tai sairaus saattaa kuitenkin vahinkoa kärsineen yksilöllisistä ominaisuuksista tai muista olosuhteista johtuen aiheuttaa erilaista hoidon tarvetta. Korvauksen määrässä voidaan ottaa korottavana tekijänä huomioon esimerkiksi se, että vamma on yksittäistapauksessa edellyttänyt pidempiaikaista sairaalahoitoa tai useampia leikkauksia kuin vastaava vamma yleensä vaatii.
Liikennevahinkolautakunnan normien ja ohjeiden mukaan tilapäisen haitan luokkaan 4 (vaikeat vammat) kuuluville vammoille on ominaista, että niiden hoito saattaa vaatia tehohoito-osastolla lyhytkestoista hengityskonehoitoa, niiden hoito vaatii sairaalahoitoa pidentäviä hoitomenetelmiä, raajavammojen hoidossa tarvitaan vaativia kirurgisia toimenpiteitä, jälkihoidossa tarvitaan murtuman kiinnitysvälineiden poiston lisäksi muita leikkauksia, vammat tarvitsevat sairaalahoitoa 3 ̶ 8 viikkoa, toiminnallinen toipuminen vaatii yli 8 kuukautta ja vammojen jättämä pysyvä toiminnallinen haitta on merkittävä.
FINEn käytössä olevan lääketieteellisen ja muun selvityksen sekä FINEn hankkiman asiantuntijalausunnon mukaan asiakkaalle on vastuuvahingon johdosta aiheutunut vasemman säären alaosan nivelpintaan ulottuva murtuma. FINE on pyytänyt tilapäisen haitan osalta asiantuntijalääkäriltä lausuntoa, joka on katsonut, että asiakkaan tapauksessa käytettävissä olevan lääketieteellisen selvityksen mukaan tilapäisen haitan on katsottava vastaavaan liikennevahinkolautakunnan normien ja ohjeistuksen luokan neljä alakolmannesta.
Ottaen huomioon FINEn käytettävissä olevan lääketieteellisen selvityksen, FINEn hankkiman asiantuntijalausunnon sekä korvattavasta vahinkotapahtumasta aiheutuneen henkilövahingon laadun ja vaikeusasteen, sen edellyttämän hoidon ja kestoajan, FINE pitää vakuutusyhtiön arvioimaa tilapäisen korvausta asianmukaisena eikä suosita lisäkorvausta.
Pysyvä haitta
Pysyvän haitan vakuutusyhtiö on arvioinut sijoittuvan haittaluokituksen kohtaan 2.2. Alaraajat kokonaisuutena ja vastaavan haittaluokkaa 3.
FINE toteaa, että vamman mahdollisesti aiheuttamaa pysyvää vikaa ja haittaa arvioidessa käytetään sosiaali- ja terveysministeriön asetusta tapaturmavakuutuslaissa tarkoitetusta haittaluokituksesta. Haittaa arvioitaessa otetaan huomioon ainoastaan sairauden, vamman ja toiminnanvajavuuden laatu, mutta ei yksilöllisiä olosuhteita kuten ammattia tai harrastuksia. Toimintakykyä verrataan samanikäisen terveen henkilön toimintakykyyn. Haittaluokka määritetään etsimällä haittaluokkataulukosta vammaa tarkoin tai läheisesti vastaava tai siihen verrattava nimike. Jos vamman laajuuden tai erityisen laadun vuoksi tällaista nimikettä ei voida soveltaa, käytetään yleisempää nimikettä (yläraaja kokonaisuutena, alaraajat kokonaisuutena, yleinen toiminnanvajavuus).
Työtapaturma- ja ammattitautilaissa tarkoitetusta haittaluokituksesta annetun valtioneuvoston asetuksen 768/2015 haittaluokkataulukon kohdan 2.2 (Alaraajat kokonaisuutena) mukaan kyseessä on alaraajojen lievä toiminnanvajavuus ja haittaluokka 0–5, kun kävely on lievästi ontuvaa, liikkuminen epätasaisella on lievästi rajoittunutta ja apuvälineen tarve ajoittaista.
FINE katsoo, että asiakkaalle vahinkotapahtuman seurauksena aiheutunut pysyvä haitta tulee arvioida haittaluokituksen kohdan 2.2, alaraajojen lievää toiminnanvajavuutta koskevan asteikon (haittaluokka 0–5) mukaisesti. Ottaen huomioon asiakkaan alaraajasta esitetty tilakuvaus ja FINEn hankkimassa asiantuntijalausunnossa lausuttu, FINE pitää vakuutusyhtiön arvioimaa haittaluokkaa (3) asianmukaisena eikä suosita lisäkorvausta asiassa.
Fysioterapia ja allasjumppa
FINE viittaa edellä syy-yhteydestä lausuttuun ja toteaa, että vastuuvakuutuksen perusteella on korvattavissa vahingosta aiheutuneet tarpeelliset sairaanhoitokulut ja muut tarpeelliset kulut. Kulujen korvattavuuden vähimmäisedellytys on, että ne ovat syy-yhteydessä korvattavaan vahinkoon. Korvattavuuden edellytyksenä on siis aina, että esimerkiksi kuntoutuksen tarve johtuu nimenomaan henkilövahingosta.
Ottaen huomioon käytettävissä olevan lääketieteellisen selvityksen kokonaisuutena, FINE katsoo, että asiakkaalle aiheutuneen vamman tila on lääketieteellisten selvitysten perusteella vakiintunut, eikä se vaadi enää aktiivista ohjattua fysikaalista hoitoa. Normaali liikkuminen on sallittua ja omaehtoinen harjoittelu on katsottava vamman tilan perusteella riittäväksi. FINE toteaa myös, että koska allasjumpan ja kuntosaliharjoittelun ei voida katsoa olevan tarpeen nimenomaan vastuuvahingossa aiheutuneen vamman hoitamiseksi, niistä aiheutuvat kulut eivät tule korvattavaksi vastuuvakuutuksesta.
Selvyyden vuoksi FINE toteaa lopuksi vielä, että mikäli vamma jatkossa vaatii hoitoa, voi asiakas esittää korvausvaatimuksen vakuutusyhtiölle.
Lopputulos
FINE ei suosita muutosta asiassa.
FINE
Vakuutus- ja rahoitusneuvonta
Jaostopäällikkö Hanén
Esittelijä Hyytiäinen