Tapahtumatiedot

Vakuutettu A (s. 1992) sai 15.9.2016 vapaaehtoistyössä iskun otsaansa seinältä pudonneen valkokankaan metalliputkesta. Tapaturman jälkeen A alkoi kärsiä muun muassa päänsäryistä, ärtymyksestä ja kognitiivisista oireista. Aivojen magneettitutkimuksessa 18.11.2016 todettiin infarktimuutos, joka tulkittiin tapaturmaperäiseksi. A haki yksityistapaturmavakuutuksesta korvausta pysyvästä haitasta.

Vakuutusyhtiö antoi asiassa korvauspäätöksen 22.10.2021. Yhtiö katsoi, että A:lle oli jäänyt tapaturman jälkitilana lievä kognitiivinen jälkioireisto, oikeanpuoleista näkökenttäpuutosta, kehon oikean puolen tuntohäiriöitä sekä makuaistin heikkenemistä. Yhtiö arvioi, että pysyvä haitta vastasi haittaluokka-asetuksessa 768/2015 tarkoitettua keskivaikeaa aivovamman jälkitilaa ja haittaluokkaa 8 ja maksoi A:lle tämän mukaisen korvauksen.

Asiakkaan valitus

A ilmoittaa asiamiehen välityksellä tyytymättömyytensä vakuutusyhtiön korvauspäätökseen ja pyytää Vakuutuslautakunnan ratkaisusuositusta asiassa.

A:lle on jäänyt tapaturman seurauksena neuropsykologinen oirekuva, jota voidaan pitää A:n korkeaan primääritasoon suhteutettuna osittain vaikea-asteisena. Oireistossa päällimmäisenä ovat väsyvyys, fatiikki, oppimisen hitaus sekä erityisesti kuormituksessa provosoituva päänsärky. Lisäksi primääristi kielellisesti lahjakkaalle A:lle on jäänyt aivojen kielelliselle alueelle ulottuvasta infarktimuutoksesta muistivaikeuksia, haasteita laajempien kielellisten kokonaisuuksien palauttamisessa sekä vaikeuksia lukemisen ja kirjoittamisen kanssa erityisesti vieraiden kielien osalta. A:n persoona on muuttunut ja hänen stressinsietokykynsä on alentunut. Hän on joutunut keskeyttämään molekyylilääketieteen väitöskirjaopintonsa liiallisen kuormittumisen vuoksi.

A:lla on lisäksi tapaturmavamman jälkitilana oikean silmän näkökenttäpuutos eli osittainen oikeanpuoleinen homonyymi hemianopia. A on menettänyt pysyvästi ajolupansa näkökenttäpuutoksen vuoksi. Lisäksi A:lla on oikeanpuoleinen makuaistin heikkous, kasvojen oikeanpuoleisen kosketustunnon heikkous sekä oikeanpuoleisten raajojen tuntopuutokset.

Vakuutusyhtiö on maksanut A:lle korvausta vain haittaluokan 8 mukaan, vaikka silmätautien poliklinikan arvion mukaan pelkästään A:n näkövamman aiheuttama pysyvä invaliditeetti vastaa haittaluokkaa 7. Neuropsykologinen oireisto, makuaistin ja kosketustunnon heikkoudet sekä raajojen tuntopuutokset vastaavat A:n mukaan keskivaikeaa aivovamman jälkitilaa ja haittaluokkaa 8. Kun haittaluokat 7 ja 8 yhdistetään, saadaan kokonaishaittaluokaksi 12, mitä vastaavaa lisäkorvausta A vaatii vakuutusyhtiöltä.

Vakuutusyhtiön vastine

Vakuutusyhtiö pitää suorittamaansa haittakorvausta asianmukaisena. A:lle pysyvänä kokonaishaittana jääneet lievä, mutta selvästi haittaava kognitiivinen jälkitilaoireisto, oikeanpuoleinen näkökenttäpuutos, kehon oikean puolen tuntohäiriöt sekä makuaistin heikentyminen vastaavat yhtiön kannan mukaan keskivaikeaa aivovamman jälkitilaa ja haittaluokkaa 8.

Lääketieteellinen selvitys

Vakuutuslautakunnalla on käytössään A:ta koskevaa lääketieteellistä selvitystä ajalta 15.9.2016–29.9.2021.

Päivystyksessä laaditun sairaanhoitajan tekstin 15.9.2016 mukaan A on saanut iskun otsalle seinältä pudonneen valkokankaan metalliosasta. Tapaturmaan ei ole liittynyt tajuttomuutta. Päivystyksessä A:lla ei ole ollut suurta kipua ja hänen näkönsä on ollut normaali. Otsalla on todettu kuhmu ja pientä jomotusta. Karkea neurologinen status on ollut hyvä. Haavoja ei ole todettu. A on saanut suulliset kommootio-ohjeet ja häntä on ohjeistettu käyttämään päänsärkyyn tarvittaessa Panadol-lääkettä ja ottamaan tarvittaessa uudelleen yhteyttä, mikäli vointi muuttuu tai oireita tulee lisää.

Päivystyksen tekstin 22.9.2016 mukaan A on tullut tutkittavaksi pään vamman jälkeisen oireilun vuoksi. Tekstin esitietojen mukaan A ei tapaturman 15.9.2016 jälkeen ole ollut tajuton, mutta hän ei kuitenkaan ole pystynyt puhumaan noin kolmeen minuuttiin. Tapaturman jälkeen vieraan kielen tuottaminen ei sujunut ja myös suomen kielen kanssa oli ongelmia ja sekavuutta esiintyi. Seuraavien parin päivän ajan A:lla oli edelleen pahoinvointia ja päänsärkyä ja hän ärtyi herkästi. Edelleenkään A ei ole pystynyt kunnolla lukemaan, ja puheessa on ollut ajoittain sekavuutta. A on kertonut huomiokyvyn heikentyneen ja hänellä on ollut poikkeavaa väsyneisyyttä. A on kertaalleen lähtenyt ulos ilman kenkiä ja unohtanut avaimet sisälle. Iltaa kohden on esiintynyt myös päänsärkyä. A on käynyt töissä, mutta siellä hän on tehnyt asiat hitaasti ja tehnyt normaalia lyhyempiä työpäiviä. Vastaanotolla A:n yleistila on ollut hyvä ja puhe sujuvaa. Neurologisessa tutkimuksessa sormi-nenänpääkoe on ollut molemmin puolin epätarkka ja huonosti sujuva, muut löydökset normaalit. Lääkäri on arvioinut, että A:n oireet sopivat aivotärähdyksen aiheuttamiksi, eikä akuuttia kuvantamisen tarvetta ole. A:sta on kuitenkin tehty lähete yliopistollisen sairaalan aivovammapoliklinikalle.

Aivovammapoliklinikan tekstin 9.12.2016 mukaan A:lla tapaturman jälkeen alkaneet kielelliset häiriöt ovat vähitellen lievittyneet, mutta jatkuneet edelleen. Alkuvaiheessa A kirjoitti jatkuvasti väärin, minkä lisäksi motoriikka oli hidasta ja ajatus katkeili. Edelleen puheessa on tullut vääriä sanoja ja muistissa on ollut epävarmuutta. Erittäin vahva aiempi kielitaito on huomattavasti heikentynyt ja erityisesti vieraskielisten tekstien lukeminen on edelleen ollut vaikeaa. A:lla on ilmennyt epätavallista väsyneisyyttä ja alkuun myös ärtyvyyttä, joka on sittemmin lievittynyt. On epäselvää, onko A:lla ollut tapahtumista selvää muistiaukkoa. Tapaturman jälkeen on ilmaantunut myös ajoittain lähinnä hermostuessa tai keskittymistä vaativissa tilanteissa vasemmalle nykäisevä pään pakkoliike. A:lle on 18.11.2016 tehty aivojen magneettikuvaus ja traktografia. A:lla on todettu poikkeavana löydöksenä vasemmalla takaraivolohkon pohjassa infarktimuutos, joka ulottuu myös kielelliselle alueelle. Verenvuotojen jälkiä tai muita tapaturmaperäisiksi sopivia muutoksia ei ole todettu. A:lle on päähän kohdistuneen iskun seurauksena akuutti verisuonivaurio ja tähän liittyvä infarkti. Verisuonten tilan tarkemmaksi arvioimiseksi on ohjelmoitu verisuonten magneettivarjoainekuvaus. Neurologin arvion mukaan todettu löydös selittää hyvin A:n neuropsykologiset ja kielelliset oireet. Näiden tarkemmaksi arvioimiseksi on ohjelmoitu neuropsykologin ja puheterapeutin tutkimukset. Lisäksi on päätetty käynnistää neuropsykologinen kuntoutus.

Aivovammapoliklinikan väliarvion 30.1.2017 mukaan verisuonten magneettivarjoainekuvauksessa ei ole todettu verisuonipatologiaa eikä synnynnäisiin verisuonipoikkeavuuksiin viittaavaa. Neuropsykologisessa tutkimuksessa on todettu osin vaikea-asteinenkin kielellisen oppimisen häiriö, vähintään lieväasteiset nimeämisen, sanahaun ja abstrahoinnin vaikeudet sekä lievä kognitiivisen prosessoinnin yleinen hidastuminen. Neuropsykologinen kuntoutus on ollut alkamassa ja puheterapeutin arvio vielä tulossa. Väliarvion 12.9.2017 mukaan neuropsykologinen kuntoutus ja puheterapia ovat olleet käynnissä. Puheterapiassa on todettu sanahaun edistyneen ja kertomisen helpottuneen. Etenkin väsyneenä vaikeutta on vielä ollut. Kieliopillisia virheitä kirjoituksessa on esiintynyt enää vähän ja A on itse kokenut, että myös vieraiden kielten hallinta on melko hyvin palautunut. Optikko on todennut A:lla oikealla äärinäkökentässä puutosta ja tältä osin on tehty konsultaatiopyyntö silmätaudeille.

Silmäklinikan tekstin 20.10.2017 mukaan A:lle on tehty näkökenttätutkimus, jossa on todettu osittainen oikeanpuoleinen homonyymi hemianopia, joka pienellä objektikoolla ulottuu lähes keskiviivaan, suurimmalla objektilla raja on 20–30 asteen tienoilla. Kummankin silmän yhteinen näkökenttä jää hieman alle 120 asteen. Kyseessä on lääkärin arvion mukaan pysyvä tilanne. Näkökenttä ei täytä ajoterveysvaatimuksia, mistä on tehty ilmoitus poliisille. Näöntarkkuus omilla laseilla on hyvä, ja lukeminen sujuu moitteetta.

Aivovammapoliklinikan kontrollikäyntiä 5.12.2017 koskevan tekstin mukaan A on kokenut vointinsa menneen paremmaksi. Väsymys on selvästi vähentynyt aiemmasta eikä A ole joutunut ottamaan päiväunia enää 6 kuukauteen. A menee nukkumaan noin kello 21–22 ja herää kello 7. Hän työskentelee laboratoriossa noin kello 8–16. Iltapäivällä A voi kokea hieman väsynyttä oloa, mutta illalla hän yleensä vielä piristyy. A ei heräile öisin eikä hänellä ole painajaisia. Aiemmin vaivanneet huimausvaivat ovat selvästi vähentyneet, mutta ajoittain tulee vielä sekä pyörittävää että hieman oikealle kaatavaa huimaustuntemusta. Tasapaino on selvästi parantunut aiemmasta. Aloitekyvyttömyyttä A ei ole kokenut ja keskittymiskyvyn hän on kokenut selvästi parantuneen. Jos useita asioita on ollut samanaikaisesti mietittävänä, A on voinut kokea kuormitusta. A on ollut valmistumassa biokemian maisteriohjelmasta ja suunnitellut tohtorikoulutukseen hakeutumista. Lisäksi hän on opiskellut Itä-Aasian laitoksella toista maisteritutkintoa. Opiskellessa A on joutunut käyttämään miellekarttoja ym. muistin tuen apuvälineitä. Kirjoittaminen on sujunut jo hyvin eikä tietokoneen käytössä ole ollut ongelmia. Arkitoimissa A ei ole kokenut minkäänlaista ongelmaa. Mielialansa hän on kuvannut hyväksi. Kohtausoireita tai automatismia ei ole ollut. Puheterapiapalautteen mukaan A:n kielelliset vaikeudet ovat lieventyneet kuntoutusjakson aikana, mutta lieviä kielellisiä vaikeuksia on edelleen ollut, minkä vuoksi puheterapian jatkoa on suositeltu. Neuropsykologisen kuntoutuksen jatkoksi on suositeltu vielä ohjantakäyntejä tavoitteena luotsata A:ta vammaoireiden ja vaativien opintojen ja psykososiaalisten vaatimusten ristipaineissa. Vastaanotolla tehdyssä kliinisessä tutkimuksessa on todettu lievä oikeanpuoleinen homonyymi hemianopia. Puhe on ollut sujuvaa, välillä on ollut lievää sanojen hakemista, mutta vääriä sanoja ei ole tullut. Lääkäri on arvioinut, että A:n kuntoutuminen on edennyt hyvin, A on ollut terapioihin motivoitunut ja kokenut niistä hyötyä. Puheterapialle ja neuropsykologiselle kuntoutukselle on suositeltu jatkoa.

Aivovammapoliklinikan kontrollikäyntiä 18.12.2018 koskevan tekstin mukaan A on toipunut aivoinfarktin osalta melko hyvin, mutta hänelle on kuitenkin jäänyt selviä jäännösoireita eli neuropsykologinen oireisto, osittainen oikeanpuoleinen homonyymi hemianopia, oikeanpuoleinen tunnon aleneminen ja makuaistin heikkeneminen oikealta puolelta kieltä sekä väsymistaipumus rasituksessa ja henkisessä kuormituksessa. Kuitenkin A on saanut opinnot suoritettua loppuun ja jaksaa normaalikestoisia työpäiviä. Tohtoriopinnot ovat olleet alkamassa vuodenvaihteen jälkeen. Neuropsykologin palautteessa on todettu, että A:lla on edelleen ajoittaista hajamielisyyttä, sanojen unohtelua ja hälyäänien häiritsevyyttä. Ärsyyntyneisyys on ajoittain korostunut, kuormitusväsyvyys ja unentarve ovat kuluneen vuoden aikana hieman helpottaneet. Kokonaisuutena toipuminen on ollut varsin hyvää, eikä uusia kuntoutustarpeita ole enää tullut esiin. Vastaanotolla tutkittaessa on todettu oikeanpuoleinen näkökenttäpuutos. Kasvojen ja raajojen sensoriikan on todettu olevan oikealta puolelta alentunut. Neurologian poliklinikalle ei ole sovittu jatkokontrolleja eikä kuntoutustarvetta ole enää arvioitu olevan.

Silmäklinikan tekstin 23.2.2021 mukaan A on pyytänyt haitta-asteen arviointia silmien osalta. Näkökenttätutkimuksessa on todettu vastaavat löydökset kuin edellisellä kerralla vuonna 2017. Puolikenttäpuutos ei ole aivan täydellinen keskialueella. Lääkärin arvion mukaan näkökenttäpuutoksesta aiheutuu A:lle pysyvä invaliditeetti, jonka haittaluokka on 7.

Neurologin laatiman E-lausunnon 29.9.2021 mukaan A on 9.8.2021 tullut vakuutusyhtiön ohjaamana vastaanotolle pysyvän haitan arviointia varten. Esitietoina lausunnossa mainitaan muun muassa, että A:lle on jäänyt jäännösoireina kognitiivista väsymystaipumusta ja fatiikkia sekä päänsärkyä kuormituksessa. Edelleen on ilmennyt sanojen hakua ja sekoittumista. Persoonallisuus on muuttunut kärsimättömämmäksi, A ärsyyntyy helposti ja hänellä on aloitekyvyttömyyttä ja keskittymisvaikeuksia. Muistiin painaminen on aiempaa työläämpää. Oikean puolen raajoissa on puutumista. Toimintakyvyssä ei ole tapahtunut muutoksia vuoden 2018 jälkeen. A on valmistunut biokemian maisteriksi kesällä 2018 ja ollut valmistumassa maisteriksi Itä-Aasian tutkimuksesta syksyllä 2021. Hän on aloittanut molekyylilääketieteen tohtorikoulutusohjelmassa, mutta lopettanut koulutuksen kesäkuussa 2021 oman jaksamisen ja kuormittumisen takia, koska tutkimus ei ole edennyt. Neurologisessa tutkimuksessa on todettu viivakävelyssä lievää epävarmuutta ja sokkoviivakävelyssä sivuaskelia ja horjahtelua. Aivohermostatus on ollut oikeanpuoleista näkökenttäpuutosta, kielen oikean puolen makuaistin heikkoutta ja kasvojen oikeanpuoleista kosketustunnon heikkoutta lukuun ottamatta normaalirajoissa. Raajoissa oikealla kosketustunto on todettu heikentyneeksi ja kävelyssä oikealla myötäliike vaimentuneeksi. A:lle on ohjelmoitu neuropsykologinen tutkimus haitta-asteen määrittämistä varten. Tutkimuksessa on todettu, että kognitiivinen jälkioireisto kuvautuu testitasolla vähintään lievänä etenkin kielellisen muistin heikentyneisyyden vuoksi. Kokonaistoimintakykyä alentaa lisäksi väsyvyyden korostuminen, lievät tarkkaavuuspulmat sekä näkökenttäpuutos. A kykenee hyvin kompensoimaan oireita, mutta kuormittavissa tilanteissa nämä saattavat korostua enemmän. Neurologi on arvioinut, että kognitiivinen jälkioireisto, oikeanpuoleinen näkökenttäpuutos, kielen oikean puolen makuaistin heikkous, kasvojen oikean puolen kosketustunnon heikkous ja oikeanpuoleisten raajojen tuntopuutokset vastaavat yhdessä haittaluokan 9 mukaista haittaa.

Asiantuntijalausunto

Vakuutuslautakunta on pyytänyt asiassa asiantuntijalausunnon LT, neurologian erikoislääkäri Ivan Marinkovicilta.  

Marinkovic toistaa lausunnossaan tapahtumatiedot ja käy läpi A:ta koskevaa lääketieteellistä selvitystä. Marinkovic toteaa, että A on akuuttivaiheen tietojen perusteella saanut tapaturmassa 15.9.2016 selkeän, päähän kohdistuneen vamman, joka on aiheuttanut pitkittyneitä oireita. Kuvantamistutkimuksessa ei ole paljastunut aivovammaan viittaavaa, vaan iskeeminen, aivokuoren kielelliselle alueelle ulottuva aivoinfarkti takaraivolohkon pohjassa. Selkeää, kyseistä infarktia selittävää suonimuutosta ei ole ollut osoitettavissa. Suonet on kuvannettu viiveellä. Saattaisi olla, että tapaturma on aiheuttanut jonkinlaisen verisuonivamman, jonka pohjalta infarkti olisi kehittynyt, mutta tällaista vammaa ei myöhemmässä kuvauksessa ole osoitettavissa. Marinkovic pitää kuitenkin aivoinfarktin todennäköisimpänä syynä traumaattista pään vammaa. Yliopistollisen sairaalan neurologian poliklinikalla tehdyissä kattavissa tutkimuksissa ei ole paljastunut mitään muuta syytä aivoinfarktille.

A:n aivoinfarkti sijaitsee sellaisella suonitusalueella, josta voi tulla pysyviä muutoksia erityisesti näkökyvyn suhteen. Todetun infarktin seurauksena A:lla on todettu selkeä homonyymi hemianopia eli näkökyvyttömyys, joka kohdistuu toisen silmän ulkoisen näkökentän puolelle ja toisen silmän sisäisen näkökentän puolelle. A:lla oli alkuvaiheessa osoitettavissa myös puheentuottamiseen liittyvä problematiikka, joka sopii infarktiin puhealueella. A:lle on tehty useita puheterapeutin ja neuropsykologin arvioita. Toipumisen dynamiikka pystytään näiden pohjalta luotettavasti arvioimaan. A:lla oli akuuttivaiheessa ilmeisiä kielellisiä vaikeuksia, on toipuminen ollut seurannassa suotuisaa. Seurannan aikana on jatkuvasti tapahtunut kevennystä kielelliseen oirekuvaan. A:n kognitiivinen oirekuva on lievä, A on kyennyt viimeistelemään maisterikoulutuksen ja aloittamaan tohtorikoulutuksen. Puheterapeuttisessa arviossa on todettu, että A:lla on vielä lieviä vaikeuksia, mutta ei enää kuntoutuksen tarvetta.

Marinkovic katsoo, että silmälääkärin arvio näkökenttäpuutoksesta aiheutuvan haitan haittaluokasta (7) on perusteltu. Muilta osin haittaluokka on Marinkovicin arvion mukaan 3, jolloin yhteinen haitta vastaa haittaluokkaa 9.  

Ratkaisusuositus

Kysymyksenasettelu

Asiassa on kysymys siitä, minkä haittaluokan mukainen pysyvä haitta A:lle on jäänyt tapaturman 15.9.2016 seurauksena.

Sovellettavat vakuutusehdot ja säännökset

Vakuutuskaudella 1.6.2016–31.5.2017 sattuneisiin tapaturmiin sovelletaan 1.1.2014 alkaen voimassa olleita vakuutusehtoja.

Yksityistapaturmavakuutuksen ehtojen kohdan 1.1 (Tapaturma) mukaan tapaturmalla tarkoitetaan äkillistä tapahtumaa, joka johtuu ulkoisesta syystä ja aiheuttaa vakuutetulle ruumiinvamman hänen sitä tahtomatta.

Ehtojen kohdan 2.4 (Haittakorvaus) mukaan haitalla tarkoitetaan lääketieteellisesti arvioitua yleistä haittaa, joka tapaturmasta aiheutuu vakuutetulle. Haittaa määritettäessä huomioidaan ainoastaan tapaturmasta aiheutuneen vamman laatu, ei vammautuneen yksilöllisiä olosuhteita, kuten ammattia tai harrastuksia. Haittaa määritettäessä ei huomioida vakuutetun niitä vikoja ja sairauksia, jotka eivät johdu tästä korvattavasta tapaturmasta. Haitan suuruus määritetään sosiaali- ja terveysministeriön antaman tapaturmavakuutuslakiin perustuvan haittaluokituspäätöksen mukaisesti. Haittaluokituspäätöksessä vammat on jaettu vaikeusasteen mukaisiin haittaluokkiin 1–20. Haittaluokka yksi vastaa viiden prosentin lääketieteellistä haittaa ja seuraavat luokat kukin viisi prosenttiyksikköä korkeampaa haittaa. Haittaluokka 20 vastaa täyttä 100 prosentin haittaa. Korvausta ei makseta haitasta, joka ilmenee vasta kolmen vuoden kuluttua tapaturmasta.

Ehtojen kohdan 2.4.1 (Korvaus pysyvästä haitasta) mukaan korvaus maksetaan, kun haitta on muodostunut pysyväksi, mutta aikaisintaan kun pysyvä haitta on jatkunut kolme kuukautta. Korvauksena maksetaan haittaluokkaa vastaava osa sovitusta haittakorvauksesta. (…)

Työtapaturma- ja ammattitautilaissa tarkoitetusta haittaluokituksesta annetun valtioneuvoston asetuksen (768/2015) haittaluokkataulukon kohdan 6 (Aivot) mukaan aivovamman jälkitilan aiheuttamaa yleistä haittaa arvioitaessa on aina selvitettävä aivoihin kohdistuneen vamman vaikeus käyttäen hyväksi objektiivisia tietoja vamman varhaisvaiheen oireista ja tutkimuslöydöksistä. Näitä ovat tajunnan tason alenema, muistiaukon kesto, mikäli mahdollista arvioituna tuoreeltaan vamman jälkeen, ensiavussa tehdyt objektiiviset havainnot tajunnasta ja muusta neurologisesta tilasta sekä aivokuvausten tulokset. Alkuvaiheen vaikeusaste on yleensä yhteydessä jälkitilan vaikeusasteeseen. Jälkitilan aiheuttaman haitan määrittäminen vaatii yleensä perusteellista neurologista selvitystä erikoistutkimuksineen. Aivovamman aiheuttamassa kokonaishaitassa ovat tärkeimpiä kyky- ja persoonallisuusmuutokset ja joissain tapauksissa psyykkiset jälkihaitat, kuten kognitiivisen toimintakyvyn, käyttäytymisen ja tunne-elämän muutokset. Näiden lisäksi esiintyy osalla aivovamman saaneista erityishäiriöinä neurologisia paikallishäiriöitä, kuten esimerkiksi puheen tuottamisen tai ymmärtämisen häiriö, dysfasia tai epilepsiaa. Jos paikallishäiriö ilmenee näkökentän kaventumana, tämä arvioidaan osana aivovamman jättämää kokonaishaittaa eikä erillisenä näkökykyhaittana. Samoin aivovammaan liittyvät haju- tai makuaistin toiminnan muutokset arvioidaan osana aivovamman aiheuttamaa haittaa. Muita vaihtelevasti esiintyviä oireita, kuten päänsärkyä, huimausta, väsyvyyttä, muistin ja keskittymiskyvyn heikkoutta esiintyy vaihtelevasti. Nämä eivät ole suorassa suhteessa vamman alkuperäiseen vaikeusasteeseen, vaan esimerkiksi vaikeissa vammoissa subjektiiviset oireet voivat olla niukkoja. Objektiiviset tiedot psykososiaalisesta selviytymisestä, persoonallisuuden piirteistä ja terveydentilasta sekä ennen vammautumista että sen jälkeen luovat perustaa aivovammojen jälkitilan vaikeuden arvioinnille. Mahdollinen krooninen kipu ja spastisuus voidaan ottaa huomioon haittaluokkaa korottavana tekijänä. Aivovamman jättämää haittaa ei aina voida arvioida vielä vuoden kuluttua vammautumisesta, vaan usein haitan todellinen merkitys selviää vasta vuosien seurannassa.

Kyseessä on lievä aivovamman jälkitila ja haittaluokka 0–5, kun alkuvaiheen tiedot viittaavat lievään tai keskivaikeaan aivovammaan ja vahingoittuneella ilmenee lieviä pysyviä oireita, kuten päänsärkytaipumus, muistin lievä epävarmuus kuormituksessa, ja vähän alentunut rasituksensieto, ja sosiaalinen toimintakyky on ennallaan.

Kyseessä on keskivaikea aivovamman jälkitila ja haittaluokka 6–10, kun alkuvaiheen tiedot viittaavat vähintään keskivaikeaan aivovammaan ja vahingoittuneella ilmenee lieviä, mutta selvästi haittaavia pysyviä oireita, kuten toistuvat päänsäryt, muistin heikkeneminen, väsyvyys ja aloitekyvyn aleneminen. Sosiaalinen toimintakyky on hieman heikentynyt. Tutkimuksissa todetaan haittaavia vaikutuksia muun muassa toiminnan ohjauksessa ja muistissa. Myös kognitiivisia erityishäiriöitä, epilepsiaa tai lieviä halvauksia voi esiintyä.

Kyseessä on vaikea aivovamman jälkitila ja haittaluokka 11–15, kun alkuvaiheen tiedot viittaavat vaikeaan aivovammaan ja vahingoittuneella esiintyy kohtalaisia tai vaikeita oireita, kuten merkittävä päänsärkyoireisto tai selkeä kognitiivinen toimintakyvyn heikentyminen, jotka ovat tuntuvia ja haittaavat merkittävästi jokapäiväistä toimintaa. Sosiaalinen toimintakyky on selvästi heikentynyt. Myös eriasteisia neurologisia puutosoireita, kuten pareeseja, ja kielellisiä häiriöitä tai epilepsiakohtauksia voi esiintyä. Vahingoittunut saattaa tarvita ajoittain toisen henkilön ohjausta tai valvontaa.

Haittaluokkataulukon kohdan 8 (Silmät ja näkökyky) mukaan homonyymi hemianopia sivulla, puolesta riippuen, aiheuttaa haittaluokkaa 6–8 vastaavan haitan.

Asian arviointi

Yksityistapaturmavakuutuksesta korvattavalla pysyvällä haitalla tarkoitetaan lääketieteellisesti arvioitua yleistä haittaa, joka vammasta aiheutuu vakuutetulle. Arviossa otetaan huomioon lääketieteellisistä selvityksistä ilmenevä vamman tai sen aiheuttaman toiminnanvajavuuden laatu, mutta ei vakuutetun yksilöllisiä olosuhteita, kuten ammattia tai harrastuksia. Haitan määrittämisessä käytetään tapaturmavakuutuslainsäädäntöön perustuvaa haittaluokitusta, tässä tapauksessa valtioneuvoston asetusta 768/2015.

Vakuutuslautakunta toteaa, että A:lle on tapaturman 15.9.2016 seurauksena aiheutunut takaraivolohkon pohjan aivoinfarkti, joka ulottuu aivokuoren kielelliselle alueelle. Aivoinfarktin seurauksena A:lle on aiheutunut osittainen oikeanpuoleinen homonyymi hemianopia, jonka vuoksi A on pysyvästi menettänyt ajolupansa. Makuaisti on heikentynyt kielen oikealla puolella ja kasvoissa ja raajoissa on oikeanpuoleista kosketustunnon heikkenemistä. Neuropsykologisena jälkioireistona on todettu muistin heikentyneisyyttä, väsyvyyden korostumista ja lieviä tarkkaavuuspulmia. A kykenee hyvin kompensoimaan oireita, mutta ne saattavat korostua kuormittavissa tilanteissa. Lääketieteellisissä selvityksissä kuvataan lisäksi ärtyneisyyden lisääntymistä.

Vakuutuslautakunta viittaa haittaluokka-asetuksen 768/2015 aivoja koskevaan kohtaan ja toteaa, että aivovamman aiheuttamaa kokonaishaittaa arvioitaessa otetaan huomioon myös esimerkiksi vammasta aiheutuva näkökentän kaventuma ja vammaan liittyvät haju- tai makuaistin toiminnan muutokset. Lautakunta katsoo esitettyyn lääketieteelliseen selvitykseen ja hankkimaansa asiantuntijalausuntoon viitaten, että A:lle tapaturmaisen aivoinfarktin jälkitilana jäänyt neuropsykologinen jälkioireisto, kielen oikean puolen makuaistin heikentyminen ja oikeanpuoleiset kasvojen ja raajojen tuntopuutokset vastaavat haittaluokituksen kohdassa aivot tarkoitettua lievää aivovamman jälkitilaa. Kun arviossa otetaan huomioon osittainen homonyymi hemianopia oikealla, Vakuutuslautakunta katsoo, että kokonaishaitta sijoittuu keskivaikeaa aivovamman jälkitilaa koskevalle asteikolle ja vastaa haittaluokkaa 9.

Lopputulos

Vakuutuslautakunta suosittaa vakuutusyhtiötä maksamaan A:lle lisäkorvausta siten, että kokonaiskorvaus pysyvästä haitasta vastaa haittaluokkaa 9.

Vakuutuslautakunta oli yksimielinen.

VAKUUTUSLAUTAKUNTA

Puheenjohtaja Luukkonen
Sihteeri Laine

Jäsenet:
Kummoinen
Niklander
Rahijärvi
Sibakov