Tapahtumatiedot
Asiakas (s. 1980) on 10.1.2019 ollut kolaamassa lunta, kun asiakkaan oikea jalka on luistanut kahden rappusen matkan maahan. Jalka töksähti voimakkaasti maahan ja oikeaan polveen tuli vääntöliike. Oikea polvi tuli kipeäksi, lukkiutui kävellessä ja siihen tuli lepokipua. Oireilun vuoksi tehtiin vuonna 2019 tähystys, jossa rustovaurioaluetta siistittiin. 22.1.2022 asiakas kantoi lipaston osia, kun hän epähuomiossa astui oikealla jalalla tyhjään ja sen seurauksena hän astui koko painollaan oikean jalan päälle ja oikea polvi vääntyi. 15.6.2022 vessan lattialla kyykistyessä asiakas tunsi viiltävää kipua oikeassa polvessa. Asiakas on hakenut korvausta polven tutkimus- ja hoitokuluista yksityistapaturmavakuutuksesta.
Vakuutusyhtiö on päätöksissään katsonut, että asiakkaalle ei ole 15.6.2022 sattunut ulkoisen tekijän aiheuttamaa tapaturmaa ja etteivät polven hoitokulut 15.6.2022 jälkeen enää ole syy-yhteydessä 10.1.2019 ja 22.1.2022 sattuneisiin tapaturmiin.
Asiakkaan vaatimukset ja vakuutusyhtiön kanta
Valituksessaan asiakas toteaa, että alkuperäinen polvilumpion rustovamma on sattunut vuonna jo 2019 ja tuolloin vakuutusyhtiö korvasi polven tähystyksen ja vamma saatiin hallintaan. Polveen sattui uusi tapaturma tammikuussa 2022 ja magneettikuvauksessa todettiin sama rustovamma polvessa. Asiakas kertoo, että polvi ei ole tullut sen jälkeen kuntoon. 15.6.2022 kyykistyessä polveen tuli viiltävä kipu ja 23.6.2022 kääntöliikkeen jälkeen asiakas on joutunut ontumaan polvea tähän saakka. Polvi on kuvattu julkisen sairaanhoidon toimesta ja kuvauksessa todettiin huomattavasti suurempi rustovaurio ja polveen on ehdotettu tähystysleikkausta. Asiakas katsoo, että kyseessä on sama vamma, joka on sattunut vuonna 2019 ja vakuutusyhtiön tulisi korvata polven hoitokulut yksityistapaturmavakuutuksesta. Lisäksi asiakas vaatii, että vakuutusyhtiö suorittaa korvauksen pysyvästä haitasta, mikäli polvi ei tule ehdotetulla toimenpiteellä kuntoon.
Lisäkirjelmissään asiakas viittaa lääketieteelliseen julkaisuun ja siinä rustovaurioista esitettyyn ja toteaa, että hän on ollut normaalipainoinen, liikuntaa harrastava nainen, joka on pystynyt liikkumaan ilman mitään ongelmia ennen vuoden 2019 vääntövammaa. Asiakas kertoo, että ensimmäisen tähystyksen jälkeen polvi on pysynyt melko hyvänä, vaikka tähystyksellä polven rustovammaa ei voidakaan parantaa. Asiakas katsoo, että vakuutusyhtiön väite siitä, että 2019 vamma olisi parantunut, ei perustu lääketieteellisiin tutkimuksiin, eikä tammikuussa tehtyyn uuteen magneettitutkimukseen, jossa todettiin edelleen rustovaurio samassa paikassa kuin vuonna 2019. Lisäksi polveen syntyi uusi vamma tammikuussa 2022 tapaturman yhteydessä. Asiakas katsoo, että vaikka vakuutusyhtiö on todennut, ettei kesäkuussa 2022 ole sattunut tapaturmaa, ei yhtiö voi poistaa todetun rustovaurion syy-yhteyttä 2019 sattuneeseen vammaan. Uusimman tähystyksen jälkeen on todettu, että siivoamalla rustovauriota ei voida taata sen parantumista. Polveen tapaturmaisesti vuonna 2019 tullut rustovaurio on polvessa edelleen. Lisäksi vuonna 2022 tammikuussa tulleen tapaturman vuoksi polven rustovaurio on pahentunut. Asiakas kertoo, että polven vamman vuoksi hän on joutunut olemaan paljon sairaslomalla ja menettänyt ansioita. Asiakas toteaa lopuksi, että polven rustovaurio tulee todeta pysyväksi vaurioksi ja vakuutusyhtiön tulee korvata siitä aiheutuneet kulut, sekä ansionmenetykset ja suorittaa korvausta pysyvästä haitasta.
FINEn hankkiman asiantuntijalausunnon tiedoksi saatuaan asiakas toteaa lisäkirjelmässään, että asiantuntijalausunnossa kerrotaan, että magneettikuvassa ei olisi traumaan liittyvää vamma, vaikka asiakkaan toimittamassa lausunnossa sellainen kuvattiin. Asiakas kertaa tapahtumien kulkua ja polven hoitohistoriaa ja toteaa, että polvi on ajoittain hyvä, ajoittain huono. Asiakas ei pysty juoksemaan ja kyykkäykset ovat erittäin haastavia edelleen. Asiakas kertoo, että ennen vammaa hän on pystynyt laskettelemaan ja tekemään ihan kaikkea ja polvi oli ennen tapaturmaa asiakkaan mielestä ehjä.
Vakuutusyhtiö viittaa vastineessaan tapahtumatietoihin, asiassa annettuihin päätöksiin ja vakuutusehtoihin ja toistaa kielteisen kantansa korvattavuuteen. Yhtiö katsoo, että polveen ei ole 15.6.2022 kohdistunut vakuutusehtojen tarkoittamaa, ulkoisen tekijän aiheuttamaa tapaturmaa. Yhtiö viittaa 4.7.2022 annettuun korvauspäätökseen. Lääketieteellisten selvitysten perusteella yhtiö katsoo, että asiakkaan polven nykyoireet eivät myöskään ole syy-yhteydessä 10.1.2019 sattuneeseen tapaturmaan. Edellä mainituista syistä yhtiö ei näe aihetta muuttaa asiassa annettua päätöstä.
Asiantuntijalausunto
FINE on pyytänyt asiassa asiantuntijalausunnon kirurgian, ortopedian ja traumatologian erikoislääkäri Matti Karjalaiselta.
Karjalainen viittaa lausunnossaan tapahtumatietoihin sekä FINEn käyttöön toimitettuun lääketieteelliseen ja muuhun selvitykseen ja toteaa, että tapaturman 10.1.2019 jälkeen asiakkaan oikea polvi tuli kipeäksi, lukkiutui kävellessä ja siihen tuli lepokipua. Ortopedin arviossa 14.1.2019 oikeassa polvinivelessä ei todettu nestelisää. Polvi oli vakaa eivätkä nivelraot aristaneet. Polvilumpio oli vakaa normaalirajoissa. Höyläyksessä aiheutui hieman aristusta. Magneettitutkimuksessa todettiin polvilumpion ulkosivulla viistottainen rustovaurio. Kontrollikäynnillä 7.2.2019 jatkohoidoksi määräytyi liikeharjoittelu ja lihasten vahvistaminen. Käynnillä 18.3.2019 polvilumpio oli vakaa, mutta höyläys aristi reilusti. Jatkohoidoksi määrättiin edelleen liikeharjoittelu ja lihasten vahvistaminen. Kirurgin vastaanotolla 13.6.2019 kävely onnistui ontumatta, eikä polvinivelessä todettu nestelisää, eikä tunnustellen arkuutta. Polven liikeala oli 0–140 astetta ja nivelkierukkatestit negatiiviset. Polvilumpio kulki siististi keskellä uraa, mutta höyläys oli kivulias. Jatkohoidoksi määräytyi polven tähystys ja polvilumpion ruston tasoitus.
Ortopedin arviossa 24.1.2022 asiakas käveli ontuen, mutta polvinivelessä ei todettu nestelisää. Polven ojennus onnistui kivutta, mutta polvilumpiojänne aristi. Magneettitutkimuksessa todettiin aiempaa vastaava polvilumpion rustovaurio ja polvilumpion ulkosivulla hohkaluun turvotusta. Kontrollikäynnillä 11.2.2022 jatkohoidoksi määräytyi liikeharjoittelu ja lihasten vahvistaminen. Kliinisessä tutkimuksessa 30.6.2022 asiakas käveli nilkuttaen. Polvinivelessä ei ollut nestelisää ja polvi oli vakaa. Polven liikeala oli 0–135 astetta. Polven sisäsivulla todettiin arkuutta. Polven magneettitutkimuksessa todettiin ulkosivun rustovaurio ja sen hoitamiseksi ehdotettiin uutta tähystystä.
Karjalainen katsoo, että asiakkaalla todettu polvilumpion rustomuutos on sairausperäinen tila, koska sen syntyyn ei liity rustopinnan alaista hohkaluun turvotusta eikä rustovaurioon usein liittyvää nivelensisäistä verenvuotoa. Tehtyä polven tähystystä ja rustopinnan tasoittamista ei siten Karjalaisen mukaan voida pitää polven hoidossa aiheellisina, eivätkä ne kuulu polven venähdyksen hoitoon.
Karjalainen katsoo, että magneettitutkimus ja ehdotettu toinen tähystys eivät ole aiheellisia, koska toimenpidettä edellyttävää toiminnaltaan normaalin ja ulkosivun rustopinnaltaan rappeutuneen polvilumpion vauriota ei ole todettu. Karjalainen katsoo, että 10.1.2019 sattuneen tapaturman johdosta yksityistapaturmavakuutuksesta on perusteltua korvata tutkimukset ja hoidot mukaan lukien vastaanottokäynti 18.3.2019, ja 22.1.2022 sattuneen tapaturman johdosta tutkimukset ja hoidot mukaan lukien vastaanottokäynti 11.2.2022.
Myöhempi oikean polvilumpion ruston rappeumapäisen oireilun selvittäminen, tehty toimenpide ja sen jälkeinen oikean polven oireilun selvittely eivät Karjalaisen mukaan kuulu tapaturmissa aiheutuneiden vammojen hoitoon.
Sopimusehdot
Tapaturmaan 10.1.2019 sovellettavien vakuutusehtojen (voimassa 1.7.2018 lähtien) kohdan F200.4.1.1 mukaan tapaturma on äkillinen, ulkoinen, ruumiinvamman aiheuttava odottamaton tapahtuma, joka sattuu vakuutetun tahtomatta.
Vakuutusehtojen kohdan F200.4.2.3 mukaan, jos vammaan tai kipeytymiseen on olennaisesti myötävaikuttanut tapaturmasta riippumaton sairaus tai vika, maksetaan korvausta hoitokuluista, työkyvyttömyydestä ja haitasta vain siltä osin kuin nämä ovat aiheutuneet kohtien F200.4.1.1 F200.4.2.2 mukaisesta korvattavasta tapaturmasta.
Tapaturmaan 22.1.2022 sovellettavien vakuutusehtojen (voimassa 1.1.2022 lähtien) ehtokohdan 5.1 mukaan tapaturma tarkoittaa äkillistä, ulkoista, ruumiinvamman aiheuttavaa odottamatonta tapahtumaa, joka sattuu vakuutetun tahtomatta. Tapaturmaksi katsotaan myös yksittäisestä voimanponnistuksesta ja liikkeestä välittömästi aiheutunut lihaksen tai jänteen kipeytyminen, johon on annettu lääkärinhoitoa 14 vuorokauden kuluessa kipeytymisestä.
Kipeytymisen hoitokuluina ei kuitenkaan korvata magneettitutkimusta eikä leikkaustoimenpiteitä.
Tapaturman korvattavuuden edellytyksenä on todennäköinen lääketieteellinen syy-yhteys vakuutustapahtuman ja vamman välillä. Syy-yhteyden arvioinnissa otetaan huomioon erityisesti lääketieteelliset löydökset ja havainnot, vakuutustapahtuman sattumistapa sekä aikaisemmat vammat ja sairaudet.
Tapaturmasta ei makseta korvausta, jos vammaan tai kipeytymiseen on olennaisesti myötävaikuttanut tapaturmasta riippumaton sairaus tai vika.
Ratkaisusuositus
Asiassa on kysymys siitä, onko vakuutusyhtiö velvollinen korvaamaan asiakkaan polvivamman tutkimus- ja hoitokuluja 15.6.2022 jälkeen yksityistapaturmavakuutuksesta.
Asiakas on valituksessaan vaatinut korvausta myös mahdollisesta pysyvästä haitasta ja ansionmenetyksestä. FINE toteaa tältä osin, että vaatimus pysyvästä haitasta on ennenaikainen, ja korvausvaatimus tulee esittää ensin vakuutusyhtiölle. Asiakkaan vakuutus ei sisällä korvausta ansionmenetyksestä.
FINE toteaa, että korvauksen suorittaminen yksityistapaturmavakuutuksesta edellyttää, että korvausvaatimuksen perusteena olevan tilan voidaan todeta olevan syy-yhteydessä tapaturmaan. Syy-yhteyden toteaminen perustuu yleisellä tasolla lääketieteelliseen tutkimustietoon eri vammatyypeistä ja niitä aiheuttavista tekijöistä sekä sen ohella käsiteltävässä yksittäisessä tapauksessa saatuihin tietoihin tapaturman sattumistavasta, vammamekanismin voimakkuudesta ja todetun vamman laadusta. Syy-yhteyttä arvioitaessa kiinnitetään huomiota ennen kaikkea siihen, miten hyvin todettujen vammojen ja oireiden laatu sopii yhteen kuvatun tapaturmamekanismin laadun ja voimakkuuden kanssa. Sen sijaan syy-yhteyttä ei voida pitää todistettuna vain ajallisen yhteyden perusteella eli pelkästään sen pohjalta, että oireet ovat ilmaantuneet kuvatun vahingon jälkeen.
Syy-yhteys vamman ja kuvatun tapaturmamekanismin välillä on oletettu lähtökohtaisesti vallitsevaksi silloin, kun tapaturmamekanismi on ollut energiamäärältään ja muilta ominaisuuksiltaan vammalle riittävä ja kun myös vamma on ollut sanotun tapaturmamekanismin tyypillinen seuraus. Yksin se seikka, että vakuutettu on vammautunut, ei kuitenkaan ole riittävä näyttö siitä, että vammautuminen on aiheutunut vakuutusehtojen perusteella korvaukseen oikeuttavan tapaturmamekanismin seurauksena.
Tapaukseen sovellettavien vakuutusehtojen mukaan, jos korvattavasta vakuutustapahtumasta riippumattomat seikat ovat olennaisesti vaikuttaneet vamman tai sairauden syntyyn tai sen paranemisen pitkittymiseen, maksetaan hoitokuluja, päivärahaa ja haittakorvausta vain siltä osin kuin hoidon, työkyvyttömyyden tai haitan on lääketieteellisen tietämyksen perusteella katsottava aiheutuneen korvattavasta vakuutustapahtumasta. Yksityistapaturmavakuutuksesta ei makseta korvausta olemassa olevan sairauden pahentumisesta.
FINE toteaa, että polvi kipeytyy ja vaurioituu herkästi erilaisten venähdysten ja iskuvammojen seurauksena. Kantavana nivelenä polvi on myös altis kulumamuutoksille. Lievä venähdys voi aloittaa kuluneessa polvessa kipukierteen, vaikka mitään oireita ei aiemmin olisi ollutkaan.
Käytettävissä olevien selvitysten mukaan asiakkaan oikea jalka on 10.1.2019 luistanut kahden rappusen matkan maahan ja töksähtänyt voimakkaasti. Samalla oikeaan polveen tuli vääntöliike ja polvi tuli kipeäksi, lukkiutui kävellessä ja siihen tuli myös leposärkyä. Asiakas hakeutui ortopedin vastaanotolle 14.1.2019, jolloin oikeassa polvinivelessä ei todettu nestelisää. Polvi oli vakaa eivätkä nivelraot aristaneet. Polvilumpio oli vakaa, mutta höyläyksessä aiheutui hieman aristusta. Magneettitutkimuksessa 16.1.2019 todettiin polvilumpion ulkosivulla viistottainen rustovaurio. Rustonalaista hohkaluuturvotusta ei todettu. Polvea pyrittiin kuntouttamaan lihasharjoitteilla, mutta oireilun jatkuttua päädyttiin elokuussa 2019 tähystykseen, jossa rustovaurioaluetta tasoitettiin.
Asiakas on 22.1.2022 lipaston osia kantaessa epähuomiossa astunut oikealla jalalla tyhjään ja sen seurauksena astunut koko painollaan oikean jalan päälle, jolloin oikea polvi vääntyi. Asiakas hakeutui ortopedin vastaanotolle 24.1.2022, jolloin polven toiminnot olivat kunnossa, eikä polvinivelensisäistä nestelisää todettu. Magneettitutkimuksessa 26.1.2022 todettiin aiempaa vastaava polvilumpion rustovaurio ja lisäksi polvilumpion ulkosivulla todettiin hohkaluun turvotusta.
FINE viittaa tapahtumatietoihin, käytössään olevaan lääketieteelliseen selvitykseen ja hankkimaansa asiantuntijalausuntoon. FINE toteaa, että asiakkaalle on sattunut vakuutusehtojen mukaiset tapaturmat 10.1.2019 ja 22.1.2022. Esitetyn lääketieteellisen selvityksen ja asiassa hankitun asiantuntijalausunnon perusteella FINE katsoo, asiakkaalla vuonna 2019 todettu polvilumpion rustomuutos on sairausperäinen tila, koska sen syntyyn ei liity rustopinnalista hohkaluun turvotusta eikä rustovaurioon usein liittyvää nivelensisäistä verenvuotoa. Vuonna 2022 rustovaurion on todettu olevan aiempaa vastaava. Polven uusi tähystysleikkaus ei siten liity tapaturmaisesti syntyneen vamman hoitoon. FINE katsoo, että asiakkaan polven myöhempi oireilu ei ole syy-yhteydessä 10.1.2019 eikä 22.1.2022 sattuneisiin tapaturmiin, vaan kyseessä on tapaturmasta riippumaton rappeuma- ja sairausperäinen oireilu, joka ei oikeuta korvaukseen yksityistapaturmavakuutuksesta. FINE pitää vakuutusyhtiön päätöstä vakuutusehtojen mukaisena, eikä suosita sen muuttamista.
Lopputulos
FINE ei suosita muutosta asiassa.
FINE
Vakuutus- ja rahoitusneuvonta
Jaostopäällikkö Laine
Esittelijä Hyytiäinen