Tapahtumatiedot
A (s. 2004) on vakuutettuna henkilövakuutuksessa, joka sisältää muun muassa korvauksen sairauden ja tapaturman hoitokuluista. A:n vasen nilkka kipeytyi elokuussa 2021. Nilkkaan tehtiin magneettitutkimus, jossa todettiin muun muassa osittainen murtumalinja nilkan kolmioluun ja telaluun rajalla ja luun rasitusmuutoksia. Hoitona oli aluksi lepo ja fysioterapeutin ohjeistama kuntoutus. A hakeutui uudelleen lääkärin vastaanotolle 16.2.2022 nilkan jatkuneen oireilun vuoksi. Nilkkaan tehtiin 21.3.2022 toimenpide, jossa poistettiin pinneoiretta aiheuttanut luukappale. A haki korvausta leikkaushoidon kuluista.
Vakuutusyhtiö antoi asiassa korvauspäätöksen 8.3.2022. Yhtiö katsoi, ettei toimenpiteen osalta ollut lääketieteellistä tutkimusnäyttöä hoidon vaikuttavuudesta verrattuna ei-leikkaukselliseen hoitoon. Näin ollen leikkaushoitoa ei voitu pitää vakuutusehdoissa tarkoitettuna yleisesti hyväksyttynä lääketieteellisenä hoitona rasitusreaktion ja sen aiheuttaman kipuoireiston hoitoon. Yhtiö kieltäytyi korvaamasta leikkaustoimenpidettä. Yhtiön päätös ei muuttunut A:n muutoksenhaun johdosta.
Asiakkaan valitus
A ilmoittaa asiamiehen välityksellä tyytymättömyytensä vakuutusyhtiön korvauspäätökseen ja pyytää Vakuutuslautakunnan ratkaisusuositusta asiassa.
Yleisurheilua harrastavan A:n nilkka kipeytyi loppukesästä 2021 ja magneettikuvissa todettiin rasitusmurtuma. Kun nilkka helmikuussa 2022 kipeytyi uudelleen ja magneettikuvissa näkyi, ettei konservatiivinen hoito ollut tehonnut lainkaan, A:lle suositeltiin leikkaushoitoa. Kolme eri ortopedia on katsonut, että leikkaus on tarpeellinen. A vaatii korvausta leikkaustoimenpiteen kuluista.
Vakuutusyhtiön vastine
Vakuutusyhtiö toistaa vastineessaan kielteisen kantansa.
Lääketieteellinen selvitys
Vakuutuslautakunnalla on käytössään A:ta koskevaa lääketieteellistä selvitystä ajalta 25.8.2021–17.5.2022.
Ortopedin etävastaanottoa koskevan sairauskertomustekstin 25.8.2021 mukaan A on ottanut yhteyttä vasemman nilkan kipeytymisen vuoksi. A harrastaa seiväshyppyä ja korkeushyppyä. Nilkka on alkanut oireilla ilman selkeää vammaa, ja kipu on paikantunut nilkan taakse. Akillesjänne on ollut oireeton. Tuntemukset ovat tulleet esiin voimakkaassa ponnistuksessa. Nilkan taivutuksessa jalkapohjan puolelle (plantaarifleksiossa) on tullut esiin nilkan takaosan arkuutta nilkan takaosan pinneoireeseen sopien. A:lle on tehty lähete magneettitutkimukseen.
Sairauskertomustekstin 28.9.2021 mukaan vasemman nilkan magneettitutkimuksessa on nähty kolmioluu, hohkaluun turvotusta telaluun takaosassa, kolmioluussa ja kantaluussa sekä lisäksi hentoa hohkaluun turvotusta telaluun sisäreunassa, sisemmässä vaajaluussa, sisemmässä kehräsluussa ja II–IV jalkapöydänluissa. A:lle on tehty lähete fysioterapiaan. Merkinnän 21.10.2021 mukaan A:n nilkka on ollut nyt oireeton ja juoksu on onnistunut kivutta. Loikkia A ei ole vielä tehnyt. A:lle on ohjeistettu asteittainen paluu lajikohtaisiin harjoituksiin sekä neuvottu ottamaan uudelleen yhteyttä, jos nilkan tilanne huononee.
Sairauskertomustekstin 16.2.2022 mukaan A on tullut vastaanotolle vasemman nilkan oireilun vuoksi. Nilkka ei missään vaiheessa ole täysin parantunut ja se on edelleenkin hypyissä, erityisesti aitajuoksussa, kipeytynyt takaa. Normaalielämässä nilkan oire ei juurikaan ole häirinnyt, mutta se on rajoittanut urheiluaktiviteetteja. A:lle on ohjelmoitu uusi magneettitutkimus. Siinä on merkinnän 22.2.2022 mukaan todettu muun muassa, että kolmioluu liittyy telaluun takaosaan sidekudosliitoksella. Kolmioluun ja telaluun takaosissa on edelleen ollut nähtävissä hohkaluun turvotusta; samoin turvotusta on todettu veneluun sisäsivun lisäluussa, II–V jalkapöydänluissa ja kantaluun ja kuutioluun välisen nivelen molemmin puolin. Ortopedi on arvioinut, että A mahdollisesti tarvitsisi nilkan takaosan tähystystoimenpiteen, ja ohjannut A:n toisen ortopedin vastaanotolle. Tämä on sairauskertomusmerkinnän 28.2.2022 mukaan suosittanut tähystystä, jossa poistettaisiin kolmioluu, sekä toimenpiteen yhteydessä noin 2 kuukauden urheilutaukoa todetun hohkaluuturvotuksen rauhoittamiseksi.
Kolmannen ortopedin sairauskertomustekstin 18.3.2022 mukaan leikkaushoito on perusteltu konservatiivisen hoidon epäonnistettua. Jalkakirurgisessa kirjallisuudessa nilkan takaosan tähystystoimenpide nimenomaan rasitusperäisen nilkan takaosan oireen hoitona on osoittautunut erinomaisen hyväksi toimenpiteeksi, johon liittyy vähäinen komplikaatioriski. Edelleen nilkan takaosan luisen pinnetilan paranemisennuste on kaikkein paras eli alaryhmistä. Nilkan takaosan tähystysleikkaus on täysin vakiintunut ja yleisesti jalkakirurgiassa käytetty toimenpide.
Leikkauskertomuksen 21.3.2022 mukaan A:lle on tehty vasemman nilkan tähystys, jossa kolmioluu on poistettu. E-lausunnon 17.5.2022 mukaan A on toipunut leikkauksesta hyvin ja vasen nilkka on subjektiivisesti parempi kuin ennen leikkausta. Nilkassa ei harjoittelussa ole enää esiintynyt minkäänlaista takaosan kiputilaa. Tutkittaessa nilkassa ei ole ollut turvotusta eikä nilkan takaosaan ole provosoitunut kipua. Kantapään ja varpaiden tunto on ollut normaali. A:lle on ohjeistettu, että vapaa harjoittelu on sallittua.
Asiantuntijalausunto
Vakuutuslautakunta on pyytänyt asiassa asiantuntijalausunnon LT, lasten ortopedian ja traumatologian professori, ortopedian, traumatologian ja käsikirurgian erikoislääkäri Yrjänä Nietosvaaralta.
Nietosvaara käy lausunnossaan läpi A:ta koskevaa lääketieteellistä selvitystä ja toteaa, että A:lla on todettu telaluun takaosan ulokkeen murtumasta kehittynyt kolmioluu, joka aiheutti nilkan takaosaan painetta ja tulehdusta nilkan koukistuksessa. Suomessa on tapana hoitaa tapauksessa kuvatun kaltaisia tiloja, kuten A:ta on hoidettu. On tapana ensin katsoa rauhoittuvatko tulehdus ja kiputila rasitusta vähentämällä ja kuntouttavalla hoidolla. Leikkaushoito, kuten nyt tehtiin, on perusteltu, ellei ei-kajoavalla hoidolla saada riittävää vastetta. A on yleisurheilija, joten riittävä vaste on oireiden lievittyminen siten, että liikuntaharrastuksen jatkaminen entisellä tasolla on kivuilta mahdollista. A:lle 21.3.2022 tehty toimenpide on ollut perusteltu ja asianmukaisesti toteutettu. A:lla on todettu selkeät kuvantamis- ja kliiniset löydökset sekä näihin sopivat leikkauslöydökset. Kokeneen jalkaortopediaan perehtyneen erikoislääkärin tekemänä, kuten nyt on tapahtunut, toimenpide on turvallinen ja vaikuttava.
Ratkaisusuositus
Kysymyksenasettelu
Asiassa on kysymys siitä, tuleeko A:lle 21.3.2022 tehty vasemman nilkan tähystys korvata sairausvakuutuksesta.
Sovellettavat vakuutusehdot
Sairausvakuutuksen ehtojen (voimassa 1.1.2019 alkaen) kohdan 3.1.2 (Korvattavat hoitokulut) mukaan (…) hoitokulujen korvattavuus edellyttää, että tutkimus, hoito ja lääkkeet ja lääkinnälliset välineet ovat lääkärin määräämiä ja yleisesti hyväksytyn lääketieteellisen kokemuksen mukaan tarpeellisia vamman tai sairauden tutkimiseksi tai hoitamiseksi. (…)
Asian arviointi
Sairaanhoitokulujen korvaaminen A:n henkilövakuutuksesta edellyttää vakuutuksen ehtojen mukaan sitä, että kyseinen hoito on lääkärin määräämä ja yleisesti hyväksytyn lääketieteellisen kokemuksen mukaan tarpeellinen kyseisen vamman tai sairauden hoitamiseksi. Vakuutuslautakunnan vakiintuneessa ratkaisukäytännössä tämän kaltaista ehtoa on tulkittu siten, että vakuutuksen korvauspiiriin kuuluvat vallitsevan hoitokäytännön mukaiset tutkimukset ja hoidot.
Vakuutuslautakunnalle esitetyn selvityksen mukaan A:n vasen nilkka on vuonna 2021 alkanut oireilla ilman selkeää tapaturmaa, ja kipu on paikantunut nilkan takaosaan. Ortopedi on arvioinut, että kyseessä on nilkan takaosan pinneoire. Magneettitutkimuksessa on todettu ns. kolmioluu sekä luun rasitusmuutoksia. Nilkkaa on aluksi hoidettu konservatiivisesti levolla ja fysioterapialla. A:n palattua yleisurheiluharjoituksiin nilkan oireilu on pahentunut. A on helmikuussa 2022 hakeutunut uudelleen ortopedin vastaanotolle ja nilkkaan on tehty uusi magneettitutkimus. Kliinisten ja kuvantamistutkimuslöydösten perusteella ja konservatiivisen hoidon epäonnistuttua A:lle on suositeltu nilkan tähystystä, joka on tehty 21.3.2022. Tähystyksessä on poistettu pinneoiretta aiheuttanut kolmioluu.
Vakuutuslautakunta viittaa hankkimaansa asiantuntijalausuntoon, jonka mukaan A:lle tehty leikkaustoimenpide on Suomessa vallitsevan hoitokäytännön mukaista ja vaikuttavaa hoitoa tilanteissa, joissa asianmukaisesti toteutettu konservatiivinen hoito ei ole auttanut. Vakuutuslautakunta katsoo A:ta koskeva lääketieteellinen selvitys ja hankittu asiantuntijalausunto huomioiden, että A:lle 21.3.2022 tehty toimenpide on ollut vakuutusehdoissa tarkoitettua, yleisesti hyväksytyn lääketieteellisen kokemuksen mukaan tarpeellista sairauden hoitoa. Lautakunta suosittaa, että vakuutusyhtiö maksaa korvauksen leikkaustoimenpiteestä vakuutusehtojen mukaisesti.
Lopputulos
Vakuutuslautakunta suosittaa, että vakuutusyhtiö korvaa A:lle 21.3.2022 tehdyn leikkaustoimenpiteen.
Vakuutuslautakunta oli yksimielinen.
VAKUUTUSLAUTAKUNTA
Puheenjohtaja Luukkonen
Sihteeri Laine
Jäsenet
Kummoinen
Niklander
Rahijärvi
Sibakov