Tapahtumatiedot
Vakuutettu A (s. 1978) loukkasi 5.2.2020 vasemman ranteensa, kun A:n vasemmalla olkapäällä ja kyynärvarrella kantamat kauppakassit putosivat ranteen päälle. A haki tutkimus- ja hoitokuluista korvausta yksityistapaturmavakuutuksesta.
Vakuutusyhtiö korvasi kuluja 20.2.2020 saakka. Korvauspäätöksessään 4.3.2020 yhtiö ilmoitti, ettei jatkohoidon kuluja enää korvattaisi. A:lle 10.2.2020 tehdyssä magneettitutkimuksessa oli todettu aiemmin tehdyn kolmiorustokiinnityksen jälkitila, kolmioruston keskiosan repeämä, joka oli nähty jo vuonna 2013 tehdyssä tutkimuksessa, kolmioruston ohentumaa, rannenivelten kulumaa ja ranteen kyynärsivun ojentajajänteen rappeumaa. Tuoreita tapaturmamuutoksia tutkimuksessa ei ollut todettu. Yhtiö katsoi, että jatkohoidon tarve liittyi tapaturmasta riippumattomiin, sairausperäisiin muutoksiin. Vakuutusyhtiön ratkaisu ei muuttunut A:n muutoksenhakujen johdosta.
Asiakkaan valitus
A ilmoittaa tyytymättömyytensä vakuutusyhtiön korvauspäätökseen ja pyytää asiassa Vakuutuslautakunnan ratkaisusuositusta. A vaatii vasemman ranteen hoitokulujen korvaamista yksityistapaturmavakuutuksesta. A kertoo tapaturmasta, että hän oli tulossa kaupasta ja kantoi kahta kauppakassia. Vasemman hartian päällä oli painava kauppakassi ja hiukan kevyempi kyynärvarrella. A avasi oikealla kädellä oven. Kun hän sai oven avattua, hartialta putosi kassi suoraan vasemman ranteen päälle ja myös kyynärvarressa ollut kassi liukui rannetta kohti. A yritti vaistomaisesti ottaa kasseista kiinni ja tunsi saman tien kovan kivun. A katsoo, että vammaenergia voi olla kohtalaisen suurikin, kun painavat kassit putoavat ylhäältä alaspäin ja suoraan ranteen päälle.
A toteaa, että hänellä on ollut myös oikean ranteen tapaturmia, jotka on korvattu yksityistapaturmavakuutuksesta.
A viittaa lautakunnalle toimittamissaan kirjelmissä myös aiempaan, 26.3.2010 sattuneeseen tapaturmaan ja sitä koskevaan valitusprosessiin, jossa osallisena on ollut toinen vakuutusyhtiö. A pyytää Vakuutuslautakuntaa arvioimaan, kumpi vakuutusyhtiöistä on korvausvastuussa vasemman ranteen hoitokuluista.
Vakuutusyhtiön vastine
Vakuutusyhtiö toistaa vastineessaan aiemman kantansa.
Lääketieteellinen selvitys
Vakuutuslautakunnalla on käytössään A:ta koskevaa lääketieteellistä selvitystä ajalta 7.2.2020–8.6.2022.
Ortopedin laatiman E-lausunnon 7.2.2020 mukaan A kantoi 5.2.2020 kauppakasseja olalla ja kyynärtaipeessa, kun kassit ovea avatessa tipahtivat vasemman kyynärvarren alueelle. Vasemman ranteen alueelle tuli välitön kipu. Oireena A:lla oli tapaturman jälkeen leposärky kyynärluun etäisen pään alueella ja muljumisen tunne. Tutkittaessa ranteen ojennus- ja taivutusliikkeet olivat täydet. Ranteen taivutus värttinäluun puolelle aikaansai kyynärluun kiputuntemuksen, joka oli pahimmillaan kyynärluun etäisessä päässä. A:lle ohjelmoitiin vasemman ranteen magneettitutkimus.
Magneettitutkimusta 10.2.2020 koskevan, 18.2.2020 laaditun lausunnon mukaan kuvia on verrattu samasta ranteesta vuonna 2013 otettuihin magneettikuviin. Värttinäluun etäisen pään kämmenenpuoleisella pinnalla on todettu leikkauksenjälkeiset muutokset (kolmioruston kiinnityksen jälkitila), jotka ovat olleet oleellisesti ennallaan aiempiin kuviin verrattuna. Kolmioruston keskiosassa on nähty noin 6 mm levyinen repeämä, joka on ollut hieman vuoden 2013 tilannetta suurempi. Kolmiorusto on ollut kauttaaltaan ohut, mutta etu- ja takareuna ovat olleet yhtenäiset. Kiinnityksen täydellistä irtoamista ei ole voitu todeta, mutta vuoden 2013 kuvissa kolmioruston kyynärluun puoleinen pää on ollut vähän paksumpi.
Kyynärluun etäisen pään ja puolikuuluun nivelpinnat ovat olleet kolmioruston repeämän kohdalla toisiaan vasten, mutta selviä hankauksesta johtuvia muutoksia ei kuitenkaan ole todettu kehittyneen. Ranteen nivelsiteissä ei ole todettu repeämiä. Kyynärluun pää ei ole ollut pois sijoiltaan, mutta se on sijainnut hieman enemmän kämmenselän puolella kuin vuonna 2013, ja DRUJ-nivelen (värttinäluun ja kyynärluun alaosan välisen nivelen) kämmenenpuoleinen reuna on ollut leveämpi kuin tuolloin. Lausunnossa todetaan, että ranteen asento tutkimushetkellä voi kuitenkin vaikuttaa myös kyynärluun pään asentoon.
Tapaturmaisia luumuutoksia tutkimuksessa ei ole todettu. STT-nivelessä (veneluun ja ison ja pienen monikulmaluun välinen nivel) on todettu kohtalaista nivelrikkoa, joka on edennyt vuoteen 2013 verrattuna. Ranteen muut nivelraot ovat olleet normaalilevyiset ja rustoiset nivelpinnat siistit. Ranteen kyynärluunpuoleinen ojentajajänne ei ole ollut kulku-urallaan, vaan se on kulkenut kyynärluun puikkolisäkkeen päällä, kuten aiemmissakin kuvissa. Jänteessä on todettu lievää rappeumaa kyynärluun etäisen pään tasolla, ja muutokset ovat aiempiin kuviin verrattuna hieman lisääntyneet. Jänteen paksuus on ollut ennallaan, eikä repeämää tai nestelisää jännetupessa ole todettu. Ranteen muut jänteet ovat olleet normaalit eikä jännetupissa ole todettu nestelisää.
Käsikirurgin vastaanottokäyntiä 20.2.2020 koskevan tekstin mukaan A:lla on vuodesta 2009 ollut vasemmassa ranteessa DRUJ-nivelen epävakausongelmia. Kolmiorustokorjaus on tehty kahteen kertaan, minkä lisäksi on tehty kolmantena leikkauksena jonkinlainen puhdistustyyppinen toimenpide. Tapaturman 5.2.2020 jälkeen rannetuesta on ollut apua, mutta tuen poiston jälkeen ranne on ollut kivulias. Tutkittaessa vasen ranne on ollut arka DRUJ-nivelestä. Vetolaatikkotestissä ranne on hiukan rasahtanut, liikerata on ollut täysi. Vastustetussa nostotestissä ranne on ollut tukeva, mutta arka. Ranteen kyynärluunpuoleinen ojentajajänne on noussut hiukan kulku-uraltaan ylös, mutta oire ei ole ollut kivulias. Käsikirurgi on arvioinut, ettei DRUJ-nivelen vakaus ole oleellisesti muuttunut.
Vastaanottokäyntiä 19.3.2020 koskevan tekstin mukaan ranne on edelleen ollut kivulias ilman tukea. Vastaanotolla vasen ranne ja DRUJ-nivel ovat olleet arat ja ranteen ojennus ja taivutus ovat aiheuttaneet kipua. DRUJ ei ole ollut tutkittaessa selvästi epävakaa ja ranteen kyynärluunpuoleinen ojentajajänne on pysynyt provokaatiotesteissä kulku-urallaan. Ranteen tutkiminen on provosoinut kivun. Uloskierrossa ranne ei ole kestänyt kuormitusta. Käsikirurgi on arvioinut, että kliininen kuva sopii kahteen kertaan korjatun kolmioruston vaurioksi. Arvion mukaan korjaus on osin pettänyt taakan pudottua ranteen päälle. Magneettikuvissa näkyy leikkauksien jälkitila, josta on vaikea päätellä, kuinka vaikea-asteinen vaurio viimeisessä tapaturmassa on syntynyt. Kahden kiinnitysleikkauksen jälkeen on tavanomaista, ettei nivelsiteen kestävyys palaudu ennalleen. Nivelsiteen vahvistaminen ei ole järkevää ranteen rakenteellisen ahtauden vuoksi. Käsikirurgin arvion mukaan voitaisiin harkita kyynärluun lyhennysleikkausta, jos nivelen kipu ei kolmessa kuukaudessa rauhoitu.
Vastaanottokäyntiä 25.6.2020 koskevan tekstin mukaan ranne on oireillut edelleen. DRUJ-nivelen vakauden parantamiseksi ja kivun hoitamiseksi on päädytty kyynärluun lyhennykseen.
Leikkauskertomuksen 5.2.2021 mukaan A:lle on tehty kyynärluun lyhennystoimenpide. Toimenpiteen yhteydessä on todettu magneettikuvia vastaten kolmioruston keskiosan repeämä ja sen alla kyynärluussa kuluman merkkejä. Värttinäluun puoleinen osa kolmiorustokompleksista on ollut tukeva, mutta kyynärluun puolella on todettu löysyyttä.
Lausunnossaan 13.2.2021 leikkaustoimenpiteen 5.2.2021 tehnyt ortopedi ottaa kantaa A:n vasemmasta ranteesta tehtyjen löydösten tapaturmaperäisyyteen. Lausunnossa käsitellään sekä vuoden 2010 tapaturmaa että 5.2.2020 sattunutta tapaturmaa. Tapaturman 5.2.2020 osalta lausunnossa todetaan, ettei jo aiemmin kahteen kertaan uudelleenkiinnitetty nivelside varmastikaan ole niin tukeva, että se kestäisi kuormitusta samalla tavalla kuin täysin terve nivelside. Sinänsä ennen 5.2.2020 sattunutta tapaturmaa oireettomaan vasempaan ranteeseen on kauppakassien aiheuttaman vamman myötä syntynyt päivittäin oireita aiheuttava haitta, joka on vaatinut jatkuvaa rannetuen käyttöä sekä levossa että kuormittaessa.
Lautakunnalle on lisäksi toimitettu A:n oikeaa rannetta koskevat sairauskertomustekstit 4.3.2022 ja 8.6.2022.
Ratkaisusuositus
Kysymyksenasettelu
Asiassa on kysymys siitä, tuleeko A:n vasemman ranteen tutkimus- ja hoitokuluista maksaa korvausta yksityistapaturmavakuutuksesta tapaturmaan 5.2.2020 liittyen 20.2.2020 jälkeiseltä ajalta.
Vakuutuslautakunta ei tässä ratkaisusuosituksessa ota kantaa aiemman, 26.3.2010 sattuneen tapaturman ja ranteen nykyoireiden väliseen syy-yhteyteen.
Sovellettavat vakuutusehdot
Vakuutuskaudella 1.2.2020–31.1.2021 sattuneisiin tapaturmiin sovelletaan 1.1.2019 alkaen voimassa olleita vakuutusehtoja.
Yksityistapaturmavakuutuksen ehtojen kohdan 1.1 (Tapaturma) mukaan tapaturmalla tarkoitetaan äkillistä tapahtumaa, joka johtuu ulkoisesta syystä ja aiheuttaa vakuutetulle ruumiinvamman hänen sitä tahtomatta.
Ehtojen kohdan 2.1 (Rajoitukset korvauksen maksamiseen) mukaan, jos korvattavasta vakuutustapahtumasta riippumattomat seikat ovat olennaisesti vaikuttaneet vamman syntyyn tai sen paranemisen pitkittymiseen, maksetaan hoitokuluja, päivärahaa ja haittakorvausta vain siltä osin kuin hoidon, työkyvyttömyyden tai haitan on lääketieteellisen tietämyksen perusteella katsottava aiheutuneen korvattavasta vakuutustapahtumasta.
Asian arviointi
Suomen voimassa olevan oikeuden mukaan korvauksenhakijan velvollisuutena on näyttää toteen vakuutuksesta korvattavan vahinkotapahtuman, esimerkiksi tapaturman, sattuminen sekä tapaturman ja korvausvaatimuksen perusteena olevan vamman välinen syy-yhteys. Jos hän tämän näyttää, on vakuutuksenantajan velvollisuutena sen jälkeen osoittaa vahingon tai sen seurausten aiheutuneen vakuutuksen korvauspiirin ulkopuolelle jäävästä syystä, jos vakuutuksenantaja haluaa vapautua korvausvelvollisuudestaan.
Sen arvioiminen, onko yksityistapaturmavakuutukseen perustuvan korvausvaatimuksen perusteena oleva vamma korvattavuuteen oikeuttavassa syy-yhteydessä tapaturmaan, perustuu vallitsevaan lääketieteelliseen tietoon kyseiselle vammalle tyypillisestä ja riittävästä tapaturmamekanismista sekä erikseen kussakin yksittäistapauksessa vaurioituneista kudoksista tehtyihin havaintoihin. Sen sijaan syy-yhteyttä ei voida pitää todistettuna pelkästään ajallisen yhteyden perusteella eli sen perusteella, että vammautuminen on käynyt ilmi tapaturman jälkeen.
Syy-yhteys vamman ja kuvatun tapaturmamekanismin välillä on oletettu lähtökohtaisesti vallitsevaksi silloin, kun tapaturmamekanismi on ollut energiamäärältään ja muilta ominaisuuksiltaan vammalle riittävä ja kun myös vamma on ollut sanotun tapaturmamekanismin tyypillinen seuraus. Yksin se seikka, että vakuutettu on vammautunut, ei kuitenkaan ole riittävä näyttö siitä, että vammautuminen on aiheutunut vakuutusehtojen perusteella korvaukseen oikeuttavan tapaturmamekanismin seurauksena. Vakuutusehtojen mukaan, jos korvattavasta tapaturmasta riippumattomat seikat ovat olennaisesti vaikuttaneet vamman syntyyn tai sen paranemisen pitkittymiseen, maksetaan hoitokuluja, päivärahaa ja haittakorvausta vain siltä osin kuin hoidon, työkyvyttömyyden tai haitan on lääketieteellisen tietämyksen perusteella katsottava aiheutuneen tapaturmasta.
Yksityistapaturmavakuutuksesta ei makseta korvausta olemassa olevan sairauden tai vamman pahentumisesta.
A:lle sattui 5.2.2020 vakuutusehtojen mukainen tapaturma, kun vasemmalla olkapäällä ja kyynärvarressa kannetut kauppakassit putosivat vasemman ranteen varaan. Vakuutuslautakunnalle on toimitettu valokuvat kyseisistä kauppakasseista vaa’alla; kassit ovat painaneet 13,8 kg ja 17,6 kg. Tapaturman yhteydessä A:n vasen ranne kipeytyi ja A hakeutui lääkäriin 7.2.2020. Ranteeseen tehtiin magneettitutkimus, jossa ei todettu tuoreiksi tulkittuja tapaturmalöydöksiä. Lautakunnalle toimitetun, A:ta koskevan lääketieteellisen selvityksen mukaan A:lla on ollut vuodesta 2009 alkaen DRUJ-nivelen epävakausongelmaa. Ranteeseen on kaksi kertaa tehty kolmiorustokompleksin korjaustoimenpide ja kerran puhdistus. Tapaturman 5.2.2020 jälkeen ilmenneiden ongelmien vuoksi tehtiin 5.2.2021 kyynärluun lyhennystoimenpide. Leikkauksessa todettiin kolmiorustokompleksin keskiosan repeämä sekä kyynärluunpuoleinen löysyys.
Vakuutuslautakunta toteaa, että A:lle 5.2.2020 sattunut tapaturma on ollut vammaenergialtaan suhteellisen lievä, eikä se sovi aiheuttamaan entuudestaan terveeseen ranteeseen kudoksia rikkovia vammoja. Tapaturman jälkeen tehdyssä magneettitutkimuksessa ei esitetyn selvityksen mukaan todettu tuoreita, tapaturmaperäisiksi sopivia löydöksiä. Vaikka leikkaustoimenpiteessä 5.2.2021 todettu kolmiorustokompleksin nivelsiteiden löystyminen olisikin aiheutunut tapaturman 5.2.2020 yhteydessä, Vakuutuslautakunta katsoo, että tältä osin on ollut kyse olemassa olevan sairauden tai vamman pahentumisesta, joka ei oikeuta korvaukseen yksityistapaturmavakuutuksesta. Vakuutuslautakunta pitää vakuutusyhtiön kielteistä korvauspäätöstä 20.2.2020 jälkeen aiheutuneiden tutkimus- ja hoitokulujen osalta vakuutusehtojen mukaisena.
Lopputulos
Vakuutuslautakunta ei suosita muutosta vakuutusyhtiön korvauspäätökseen.
Tämän ratkaisusuosituksen antoi puheenjohtaja Luukkonen sihteerin esittelystä.
VAKUUTUSLAUTAKUNTA
Puheenjohtaja Luukkonen
Sihteeri Laine