Tapahtumatiedot

Asiakkaan omistama bokserirotuinen koira syntyi 24.12.2020. Asiakas oli huomannut, että pennusta saakka runsaasti juonut koira oli juonut ja läähättänyt aiempaa enemmän, joten asiakas vei koiran eläinlääkäriin 12.5.2022. Käyntikertomuksen mukaan koira saattoi juoda vuorokauden aikana kaksi isoa kupillista vettä, ja talvella koira söi lisäksi lunta. Koiralle tehtiin suppea ultraäänitutkimus, jossa löydöksenä todettiin vasemman munaisen olevan vielä pavun muotoinen ja kortikomedullaarinen erottuvuus oli epäselvä. Myös oikean munuaisen rakenteiden erottuvuus oli epäselvä, ja munuaisen korteksilla oli havaittavissa yksi kystamainen muutos. Oikea munuainen oli noin 1,5 senttimetriä vasenta pidempi.

Eläinlääkäri arvioi koiran oireiden sekä ultraäänitutkimuksen löydösten perusteella, että koiralla oli alkava munuaisten vajaatoiminta kansainvälisellä asteikolla stage 1 (asteikko 1–4, jossa 1 on lievin). Sairaus on etenevä, eikä siihen ole parannuskeinoa. Ruokavaliolla ja tukihoidolla eläimen elinikää voidaan kuitenkin pidentää ilman, että eläin kärsii siitä. Asiakas haki eläinlääkärikuluista korvausta koiran kasvattajan koiralle ottamasta piilevän vian vakuutuksesta.

Vakuutusyhtiö totesi 10.6.2022 antamassaan korvauspäätöksessä tarkoittavansa piilevällä vialla sairautta tai puutetta, joka on alkanut kehittyä ennen kuin koira on tutkittu tai luovutettu, mutta joka ei ole antanut oireita tai ollut muuten tiedossa. Yhtiö katsoi, että koiralla todettu alkava munuaisten vajaatoiminta ei ollut piileviin vikoihin luokiteltava sairaus, minkä vuoksi yhtiö ei tulisi korvaamaan sairaudesta tai sen jatkohoidosta aiheutuvia kuluja vakuutuksesta.

Asiakas oli tyytymätön vakuutusyhtiön korvauspäätöksen ja haki siihen muutosta. Muutoshakemuksessaan asiakas totesi, että koiralla todettu alkava munuaisten vajaatoiminta oli ollut piilevä, eikä mitään suoria viitteitä sairauteen ollut ilmennyt. Asiakas kertoi epäilleensä koiran lisääntyneen juomisen olleen merkki juoksuajasta tai kohtutulehduksesta, ja munaisten alkava vajaatoiminta todettiin yllättäen näiden tutkimusten yhteydessä. Asiakkaan mukaan sairaus on bokserirotuisilla koirilla tyypillinen piilevä ja perinnöllinen sairaus. Koiran toinen munainen todettiin pienemmäksi, eikä se ollut kehittynyt normaalisti. Asiakas katsoi, että epämuodostunut sisäelin on piilevä vika.

Vakuutusyhtiön muutoshakemukseen antaman vastauksen mukaan koiralla ei ollut todettu synnynnäisiä rakenteellisia muutoksia, jolloin myöskään piileväksi viaksi luokiteltavaa sairautta ei ollut todettu. Yhtiö ei muuttanut aiemmin antamaansa korvauspäätöstä.

Asiakas otti 22.8.2022 yhteyttä FINEen kertoen, että hänellä on eläinlääkärin lausunto, jonka mukaan koiralla todettu sairaus on synnynnäinen ja piilevä. Asiakkaan FINElle toimittamassa 18.8.2022 päivätyssä eläinlääkärilausunnossa todettiin seuraavasti: ”Olen tutkinut yllä mainitun koiran 12.5.2022 ja diagnosoinut munuaisten vajaatoiminnan. Munuaiset ovat rakenteeltaan poikkeavat ja koira on nuori, on syytä epäillä, että kyseessä on synnynnäinen ja piilevä sairaus.” FINE toimitti lausunnon vakuutusyhtiöön ja pyysi, että yhtiö käsittelee asian uudelleen eläinlääkärin lausunto huomioon ottaen.

Vakuutusyhtiö totesi 22.11.2022 antamassa korvauspäätöksessä ottaneensa huomioon 18.8.2022 päivätyn lausunnon, jonka mukaan synnynnäistä ja piilevää sairautta oli syytä epäillä, mutta sitä ei voitu vahvistaa. Koiralle tehdyssä ultraäänitutkimuksessa havaitut rakenteen muutokset eivät yhtiön mukaan voineet vahvistaa sitä, onko sairaus synnynnäinen vai hankittu, koska myös hankitut sairaudet aiheuttavat rakenteellisia muutoksia munuaisiin. Yhtiö ei muuttanut aiemmin antamiaan korvauspäätöksiä.

Asiakkaan valitus

Asiakas toistaa valituksessaan korvauskäsittelyn yhteydessä esittämänsä perustelut ja vaatii, että vakuutusyhtiö korvaa koiran sairaudesta jo aiheutuneet sekä tulevat maksut. Koiran ensimmäinen tutkimuskerta maksoi 370,49 euroa ja toinen 270,21 euroa. Koiran erityisruokavalio maksaa noin 95 euroa kuukaudessa ja lisäksi koira lääkitään kuukausittain.

Lisäkirjelmässään asiakas toteaa, että ensimmäinen merkki koiran sairaudesta oli sisäsiistiksi opettelun pitkittyminen, mutta hän ei ensimmäiseksi ajatellut, ettei toinen munuainen ollut kehittynyt normaalisti. Koiranpennut pissaavat paljon. Asiakas ihmettelee, miten vakuutusyhtiö voi olettaa, että munuaisen kehittymättömyys olisi näkynyt pentutarkastuksessa ja kysyy, edellyttääkö vakuutusyhtiö kaikille piilevän vian vakuutuksen alaisille pennuille sisäelintutkimusta. Asiakkaan mukaan hänen koiransa joi ja pissasi jo pienenä pentuna luovutuksen jälkeen runsaasti, mutta hän ei ajatellut kyseessä olevan mitään hälyttävää. Koiralla ei ollut pentuna virtsatietulehduksia. Asiakas myös kysyy, ehdottaako vakuutusyhtiö, että elävällä koiralle tehtäisiin epäeettinen ja kivulias koepalan otto.

Vakuutusyhtiön vastine

Vakuutusyhtiö toteaa vastineessaan, ettei koiralla todetun munuaisten vajaatoiminnan aiheuttajasta ole varmuutta. Varmuus aiheuttajasta voitaisiin saada ainoastaan munuaisten koepalojen avulla, tai kuolleen eläimen ruumiinavaustutkimuksessa. Yhtiön mukaan heidän konsultoimansa vakuutuseläinlääkäri on todennut seuraavasti: ”Ultraäänitutkimuksessa havaitut rakennemuutokset eivät kerro onko sairaus synnynnäinen vai hankittu. Myös hankitut sairaudet aiheuttavat vastaavanlaisia munuaisten rakenteen muutoksia.” Yhtiö katsoi saamiensa tietojen valossa, ettei koiralla ollut todettu synnynnäistä tai piilevää sairautta, minkä vuoksi se totesi pitävänsä antamiaan korvauspäätöksiä vakuutusehtojen mukaisina.

Ratkaisusuositus

Kysymyksenasettelu

Asiassa on kysymys siitä, onko asiakkaan koiralla todetussa alkavassa munaisten vajaatoiminnassa kysymys koiran kasvattajan ottamasta vakuutuksesta korvattavasta piilevästä viasta, joka on alkanut kehittyä ennen eläinlääkärin tarkastusta tai pennun luovuttamista.

Sovellettavat lainkohdat ja vakuutusehdot

Vakuutussopimuslain 69 §:n (Korvauksen hakijan velvollisuus antaa selvityksiä) mukaan korvauksen hakijan on annettava vakuutuksenantajalle sellaiset asiakirjat ja tiedot, jotka ovat tarpeen vakuutuksenantajan vastuun selvittämiseksi ja joita häneltä kohtuudella voidaan vaatia ottaen myös huomioon vakuutuksenantajan mahdollisuudet hankkia selvitys.

Koiravakuutusehtojen, voimassa 1.1.2021 alkaen, kohdan I.1 (Vakuutuksen kattavuus) alakohdan A (Eläinlääkärin antama hoito, lopetus ja tuhkaus) mukaan vakuutetun koiran piilevään vikaan perustuvan eläinlääketieteellinen tutkimuksen tai hoidon kulut korvataan vakuutusmäärään saakka. Vahingon ollessa korvauskelpoinen vakuutusmäärään kuuluvat myös lääkekulut, lopettamis- ja tuhkaamiskulut. Tutkimus- ja hoitomenetelmien on oltava eläinlääketieteellisesti perusteltuja ja perustuttava eläinlääketieteelliseen näyttöön (mikä tarkoittaa, että sitä tukevat kliiniset tutkimukset, jotka ovat kansainvälisesti tieteellisesti dokumentoituja).

Piilevällä vialla tarkoitamme sairautta tai puutetta, joka on alkanut kehittyä, ennen kuin koira on eläinlääkärin tarkastama tai luovutettu, mutta joka ei ole antanut oireita tai ollut muuten tiedossa.

Piilevä vika ei tarkoita sairauksia tai puutteita, jotka on havaittu tai eläinlääketieteellisen arvion mukaan olisi pitänyt havaita eläinlääkärin tarkastuksessa, eikä myöskään perinnöllisiä sairauksia.

Kohdan I.2 (Ketä vakuutus koskee) mukaan vakuutuksenottaja on koiranpennun kasvattaja. Vakuutus koskee myös vakuutetun koiranpennun ostajaa. Vakuutuskorvaus maksetaan sille, jolle kuluja on muodostunut. […]

Asian arviointi

Vakuutuslautakunta toteaa asiassa olevan riidatonta, että asiakkaan koiralla on todettu 12.5.2022 alkava munuaisten vajaatoiminta noin yhden vuoden ja viiden kuukauden ikäisenä. Koiralle tehdyssä ultraäänitutkimuksessa todettiin, että koiran munuaiset ovat rakenteeltaan poikkeavat.

Vakuutusehtojen mukaan piilevällä vialla tarkoitetaan sairautta tai puutetta, joka on alkanut kehittyä, ennen kuin koira on eläinlääkärin tarkastama tai luovutettu, mutta joka ei ole antanut oireita tai ollut muuten tiedossa. Ehtokohdan sananmuodon mukaan ratkaisevaa on siis se, milloin sairaus tai puute on alkanut kehittyä.

Vakuutuslautakunta toteaa, että voimassa olevan oikeuden mukaan korvauksenhakijalla on lähtökohtaisesti näyttötaakka siitä, että vakuutuksesta korvattava vahinkotapahtuma on sattunut. Näyttövelvollisuus perustuu vakuutussopimuslain 69 §:ään, jossa korvauksen hakijan velvollisuus antaa vakuutuksenantajalle tämän vastuun selvittämiseksi tarpeellisia asiakirjoja ja tietoja koskee kuitenkin vain sellaisia asiakirjoja ja tietoja, joita hakijalta kohtuudella voidaan vaatia ottaen huomioon myös vakuutuksenantajan mahdollisuudet hankkia selvitys.

Tässä tapauksessa Vakuutuslautakunta viittaa näyttötaakan osalta lautakunnan 16.3.2023 antamaan ratkaisusuositukseen FINE-052962. Asiassa oli kyse, samoin kuin nyt käsiteltävänä olevassa asiassa, koiralla todetun sairauden korvattavuudesta piilevän vian vakuutuksesta. Erityisesti riidan­alais­ta oli, oliko sairauden katsottava alkaneen kehittyä ennen eläinlääkärin tarkastusta tai luovutusta. Lautakunta katsoi tapauksessa osapuolten näyttötaakkaan liittyen, että asiassa on otettava huomioon piilevän vian vakuutuksen erityispiirteet vahingon korvattavuudelle asetettujen edellytysten osalta; erityisesti se, että sairauden osoittaminen korvattavaksi tapahtumaksi edellyttää tietoa siitä, milloin sairauden on katsottava alkaneen. Tämän ajankohdan selvittäminen ja osoittaminen oli lautakunnan käsityksen mukaan sairauksien kohdalla jo lähtökohtaisesti hyvin ongelmallista, eikä se monissa tilanteissa ole yksityishenkilöiden selvitettävissä heillä tavanomaisesti käytettävissä olevin keinoin. Siten lautakunta katsoi, että tilanteessa, jossa sairauden oireet ilmenevät pentutarkastuksen tai luovutuksen jälkeen ja jossa mahdollista on, että sairaus on alkanut kehittyä jo ennen tuota ajankohtaa, näyttötaakka on vakuutusyhtiöllä. Tämä tarkoittaa, että vapautuakseen korvausvastuusta yhtiön olisi osoitettava, että sairaus on alkanut kehittyä vasta pentutarkastuksen ja koiran luovutuksen jälkeen.

Vakuutuslautakunnalle toimitetusta selvityksestä käy ilmi, että tässä tapauksessa koiran oireet ovat ilmenneet asiakkaalle pian pennun luovutuksen jälkeen. Koiran sisäsiistiksi oppiminen oli myös viivästynyt. Asiassa ei ole esitetty selvitystä tai väitettä siitä, että oireita olisi ilmennyt ennen pennun luovutusta. Asiakkaan esittämän eläinlääkärin lisälausunnon 18.8.2022 mukaan on syytä epäillä, että kyseessä on synnynnäinen ja piilevä sairaus. Kuten vakuutusyhtiö on todennut, käytännössä sairauden kehittymisen alkamisajankohdan ja aiheuttajan tarkempi selvittäminen edellyttäisi munuaisten koepalojen ottamista tai kuolleen eläimen ruumiinavausta. Korvauksen hakijalla on siten käytettävissään hyvin rajalliset keinot osoittaa, että sairaus on alkanut kehittyä ennen pennun luovutusta. Lautakunta katsoo asiakkaan osoittaneen mahdolliseksi, että sairaus on alkanut kehittyä ennen ehdoissa mainittua ajankohtaa ja näin ollen vakuutusyhtiöllä on näyttötaakka siitä, että sairaus on alkanut kehittyä ehtojen sananmuodon mukaisesti vasta pentutarkastuksen tai koiran luovutuksen jälkeen.

Yhtiön esittämän selvityksen osalta lautakunta toteaa, ettei asiassa tehtyihin korvauspäätöksiin sisälly tarkempia perusteluja siitä, miksi yhtiö katsoo, ettei tapauksessa ole kysymys piileviin vikoihin luokiteltavasta sairaudesta. Vastinevaiheessa yhtiö on viitannut nimeämättömän vakuutuseläinlääkärinsä lausuntoon, jonka mukaan ”ultraäänitutkimuksessa havaitut rakennemuutokset eivät kerro, onko sairaus synnynnäinen vai hankittu. Myös hankitut sairaudet aiheuttavat vastaavanlaisia munuaisten rakenteen muutoksia”. Edelleen yhtiö on kirjelmissään todennut, että mitä vanhempana koiraa tutkitaan, sitä suurempi mahdollisuus on, että taustasyy munuaisten vajaatoiminnalle on hankittu eikä synnynnäinen. Lautakunta kuitenkin toteaa, että yhtiö ei ole esittänyt perusteluja sille, mitkä ulkoiset tekijät tämän koiran tapauksessa olisivat voineet vaikuttaa siihen, että sairaus on alkanut kehittyä vasta pennun luovutuksen jälkeen.

Vakuutuslautakunta toteaa myös, että ehtokohdan sananmuodon perusteella piilevän sairauden tai vian korvattavuuden kannalta ei ole ratkaisevaa, onko sairaus synnynnäinen vai hankittu. Ehtokohdan sanamuodon perusteella vahingon korvattavuuden edellytyksenä on, että sairaus on alkanut kehittyä ennen eläinlääkärin tarkastusta tai pennun luovutusta. Yleisten sopimusoikeudellisten periaatteiden mukaan sopimusehtoja, kuten vakuutusehtoja, tulee tulkita sanamuotonsa mukaisesti. Lisäksi lautakunta toteaa, ettei vakuutusehdoissa tarkemmin määritellä, milloin sairauden on katsottava alkaneen kehittyä vakuutusehdoissa tarkoitetulla tavalla.

Kun huomioidaan näyttötaakasta ja näytön esittämisestä edellä todettu, Vakuutuslautakunta katsoo asiakkaan riittävällä todennäköisyydellä tässä osoittaneen, että hänen koirallaan todetussa munuaisten vajaatoiminnassa on kysymys vakuutusehdoissa tarkoitetusta piilevästä sairaudesta, joka on alkanut kehittyä ennen eläinlääkärin tarkastusta tai pennun luovutusta. Vakuutusyhtiö ei ole esittänyt asiassa vastanäyttöä siitä, että koiran munuaisten vajaatoiminta olisi todennäköisesti alkanut kehittyä vasta tämän ajankohdan jälkeen. Pelkästään se, että munuaisten vajaatoiminnan aiheuttajaa ei ole ollut mahdollista vahvistaa korvauksen hakijan kohtuudella käytettävissä olevin keinoin, ei lautakunnan mukaan riitä osoitukseksi siitä, etteikö sairaus olisi voinut alkaa kehittyä ennen ehdoissa tarkoitettua ajankohtaa. Lautakunta katsoo, että kyseessä on piilevän vian vakuutuksesta korvattava tapahtuma. Tässä arviossa on huomioitu myös koiran suhteellisen nuori ikä, munuaisten poikkeava rakenne sekä se, että asiakkaan kertomusten mukaan oireet alkoivat pian pennun luovutuksen jälkeen.

Lopputulos

Lautakunta suosittaa, että vakuutusyhtiö korvaa munuaisten vajaatoiminnasta jo aiheutuneet sekä myöhemmin aiheutuvat hoitokulut piilevän vian vakuutuksen vakuutusehtojen mukaisesti sekä vakuutusmäärän ja vakuutuksen voimassaolon puitteissa, viivästyneiden korvausten osalta laillisine viivästyskorkoineen.

Vakuutuslautakunta oli yksimielinen.

VAKUUTUSLAUTAKUNTA

Puheenjohtaja Bygglin
Sihteeri Pulkkinen

Jäsenet:
Kankkunen
Vaitomaa
Vyyryläinen
Yrttiaho