Tapahtumatiedot

Asiakas (s. 1973) lensi polkupyörän tangon yli katuun 31.7.2021 ja löi leukansa ja hampaansa katuun. Hampaat lävistivät alahuulen tehden 4 cm pituisen avohaavan huuleen. Tapaturman jälkeen todettiin hampaissa dd. 11, 21 kärjen lohkeamat ja hampaassa d.22 pieni lohkeama. Noin kuukauden kuluttua tapaturmasta hammas d.22 tuntui oudolta ja liikkuvalta. Hampaassa tuntui myös koputusarkuutta.  Asiakas haki hoitoehdotuksen 21.3.2022 mukaisista hampaiden hoitokuluista korvausta yksityistapaturmavakuutuksestaan. Hoitoehdotus sisälsi alaetualueen suoristuksen tasoon, hampaiden dd. 12, 11, 21, 22 kruunutus- tai osakruunutushoidon, hampaan d.11 nastatuen tarvittaessa sekä purentakiskohoidon (yhteensä 7.500 euroa).

Vakuutusyhtiö ilmoitti 20.5.2022 annetulla maksusitoumuksella, että vakuutuksesta korvataan kustannusarvion mukaisesti hampaan d.11 kruunu ja nastatuki sekä hampaan d.21 laminaatti (yhteensä 5.000 euroa). Vakuutusyhtiön kannan mukaan hampaan d.22 liikkuvuus ei ole syy-yhteydessä tapaturmaan, eikä sen osuutta hoidosta siten korvata. Yhtiön sisäisessä muutoksenhaussa päätös ei muuttunut.

Asiakkaan vaatimukset

Asiakas ilmoittaa tyytymättömyytensä vakuutusyhtiön korvauspäätökseen ja pyytää asiassa FINEn ratkaisusuositusta. Asiakas kertaa tapahtumatiedot ja toteaa, ettei tuntenut heti tapaturman jälkeen hampaassa d.22 mitään outoa, mutta noin kuukauden päästä hammas tunti oudolta ja liikkuvalta. Asiakas kertoo, että hampaassa on tuntunut myös koputteluarkuutta. Röntgenlausunnossa mainitaan, että hampaan juurenkärki sijaitsee muita labiaalisemmin mahdollisesti trauman jäljiltä. Vakuutusyhtiö on kuitenkin katsonut, että d.22 oli bruksaamisesta kulunut ja siksi heikompi murtumaan. Asiakas toteaa, että hampaan oireilu on alkanut tapaturman jälkeen ja jatkunut siitä saakka. Asiakas vaatii, että yksityistapaturmavakuutuksesta korvataan hoitokulut (7.500 €) hoitoehdotuksen mukaisesti. Asiakas katsoo, että vakuutuksen pitäisi korvata vammat siihen laajuuteen, mitä hampaat ovat olleet ennen tapaturmaa. Asiakas lisää, että purentakiskon on hän valmis kustantamaan itse, mutta se on tarpeellinen estämään lisävaurioiden syntyminen.

Lisäkirjeessä asiakas toteaa, että vakuutusyhtiö vetoaa siihen, että asiakas on bruksaaja, ja hampaitten halkeaminen on johtunut osittain tästä syystä. Asiakas katsoo, ettei vakuutusehdoissa ole sellaista pykälää, jossa bruksaamisesta aiheutuneet vauriot jätettäisiin korvaamatta.  Asiakkaan mukaan ei voi olla niin, että bruksaajat jätetään tapaturmavakuutuksissa korvauksien ulkopuolelle. Asiakas kertoo, että hän ei ole ollut hammaslääkärinhoidossa ennen onnettomuutta koskien minkään hampaan liikkuvuutta tai kipuilua. Asiakas lisää, että hampaankärjet etuhampaissa ovat lapsuudesta saakka olleet terävät. Asiakas toteaa, että jos hampaat lävistävät pehmytkudosta ja iskeytyvät katuun sen jälkeen, voi päätellä, että isku ei ole ollut ihan pieni.  Hoitosuunnitelma on nyt toteutettu ja dd. 21, 22 on kytketty yhteen kruunuilla. Tae siitä, että oireilu loppuu, oli 50 % ja d.22 hampaan oireilu jatkuu edelleen ja hammas tuntuu edelleen oudolta, liikkuvalta ja särkee. Hammaslääkäri kuvasi oiretta apikaaliseksi dislokaatioksi, joka johtuu hampaaseen eteenpäin tulleesta iskusta, kun asiakas lensi pyörän sarvien yli katuun ja hampaat menivät alahuulesta läpi. Implanttikuntoutusta suositeltiin, jos oirekuva ei ole lopu tästä yhteen kytkennästäkään huolimatta. 

Vakuutusyhtiön kanta

Vakuutusyhtiö viittaa vastineessaan korvauspäätöksiin ja vakuutuksen ehtoihin ja toteaa, että selvitysten perusteella asiakkaan hampaiden dd. 21, 22 kärjistä on lohjennut verraten vähän hammaskudosta ja näin ollen niiden osalta paikkaushoito on tarpeellista hoitoa. Purentakiskon tarve asiakkaalla oli jo ennen tapaturmaa ja etuhampaiden kulumien taustalla on hampaiden narskuttelu. Näin ollen siltä osin ei ole kyse tapaturman aiheuttamasta hoidontarpeesta. Alaetuhampaiden tasoituksella pyritään saamaan lisää tilaa yläetuhampaiden kohdan purentaan, eikä tilanpuute ole tapaturman aiheuttamaa. Lisäksi yhtiö toteaa, että bruksaajilla voi yleisesti olla hampaistossa 1. asteen liikkuvuutta. Asiakkaan hampaan d.22 on todettu olevan reippaassa purennassa, mutta myös elävä, ja purennan kevennys on normaali hammashoitotoimenpide tällaisessa tapauksessa. Yhtiö katsoo edelleen, että tapaturmavammojen johdosta tarpeellisena hammashoitona voidaan pitää hampaan d.11 kruunutushoitoa ja hampaan d.11 nastatukea, sekä hampaan d.21 laminaattia. Muilta osin 21.3.2022 päivätyn hoitosuunnitelman mukaisen hoidontarpeen ei voida katsoa johtuvan 31.7.2021 sattuneesta tapaturmasta, vaan siitä riippumattomista syistä. Yhtiö toteaa lisäksi, että rajoitusehdon 5.3 perusteella purentakiskosta aiheutuvat kulut ovat joka tapauksessa rajattu vakuutuksen korvauspiirin ulkopuolelle, mikä tarkoittaa sitä, että purentakiskon kuluja ei korvata, vaikka kiskon tarpeen voitaisiinkin katsoa johtuvan tapaturmasta. Vakuutusyhtiö katsoo, ettei päätöksen muuttamiselle ole perusteita.

Asiantuntijalausunto

FINE on pyytänyt asiassa asiantuntijalausuntoa erikoishammaslääkäri Jouko Piiroselta. Piironen viittaa lausunnossaan FINEn käyttöön toimitettuihin lääketieteellisiin selvityksiin ja toteaa, että tapaturman jälkeen hammaslääkäripäivystyksessä on todettu, että hampaassa d.11 on ollut komplisoitumaton hampaan teräosan murtuma ja hampaan d.21 kärjessä pienempi terän murtuma. Lisäksi hampaassa d.22 todettiin hyvin pieni, lähinnä kiilteen alueen murtuma. Noin kuukauden kuluttua tapaturmasta hammaslääkäri on todennut hampaan d.22 liikkuvuuden lisääntyneen lievästi, mutta hammas on todettu normaalilla tavalla eläväksi. Piironen pitää epätodennäköisenä sitä, että kyseessä olisi ollut ns. lateraaliluksaatio. Valokuvassa näkyy bruksaamisen aiheuttamat kulumat hampaan terässä, ja ne viittaavat Piirosen mukaan siihen, että hampaan d.22 kruunu on entisellä paikallaan. Piironen lisää, että jos hampaan juuren kärki olisi kääntynyt ulospäin, olisi hermoverisuonikimppu juuren kärjessä todennäköisesti katkennut ja hampaan elävyys menetetty. Koska hammas d.22 on todettu eläväksi, sopivat kuukauden kuluttua tapaturmasta alkaneet oireet Piirosen mukaan purennallisista syistä alkaneeksi.

Piironen katsoo, että hoitosuunnitelmassa ehdotettua proteettista toimenpidettä ei voida pitää ensisijaisena toimenpiteenä elävään hampaaseen, jossa on hyvin pieni kovakudoshalkeama, etenkin kun hoidolle annettu pitkäaikaisennuste on 50 %. Piironen ei siten pidä hoitosuunnitelmassa 21.3.2022 hampaalle d.22 ehdotettua hoitoa tapaturmaperäisin syin perusteltuna. Myöskään hampaaseen d.12 ehdotettu keraaminen kruunu ei Piirosen mukaan ole tapaturmaperäisin syin perusteltu.

Sopimusehdot

Vakuutuskirjan 28.7.2022 mukaan asiakkaan vakuutus sisältää muun muassa hammasturvan tapaturmien varalta.

Vakuutukseen sovellettavien, 1.4.2020 voimaan tulleiden henkilövakuutusten yhteisten ehtojen kohdan 4.1.1 mukaan tapaturma on äkillinen, ulkoinen ja ruumiinvamman aiheuttava tapahtuma, joka sattuu vakuutetun tahtomatta.(…)

Kohdan 4.3 mukaan tapaturmasta riippumatonta sairautta, vammaa, vikaa tai tuki- ja liikuntaelimistön rappeutumaa ei korvata, vaikka ne olisivat olleet oireettomia ennen tapaturmaa.

Jos edellä kerrotut tapaturmasta riippumattomat seikat ovat olennaisesti vaikuttaneet tapaturmasta aiheutuneen vamman syntyyn tai sen paranemisen pitkittymiseen, maksetaan korvauksia vain siltä osin kuin kulujen, työkyvyttömyyden tai pysyvän haitan katsotaan aiheutuneen tästä tapaturmasta. Tätä rajoitusta ei sovelleta toimeentulovakuutuksen Kuolinturvassa.

Tapaturmavakuutuksen hammasturvan ehtojen 5.1 mukaan
”Turva on valittavissa
(…)
B tapaturmien varalta 
Tässä vaihtoehdossa korvataan näissä ehdoissa määriteltyjä vakuutetulle aiheutuneita kuluja, jotka johtuvat tapaturmasta.
Vakuutuskirjaan on merkitty, kumpi vaihtoehto on valittu.

Korvausta maksetaan vain, mikäli kulut ovat syntyneet turvan voimassa ollessa. Jos kulut johtuvat tapaturmasta, tulee myös tapaturman olla sattunut turvan voimassaoloaikana. 

Vakuutusehtojen kohdan 5.3 mukaan kuluja ei korvata, jos ne johtuvat

• ennaltaehkäisevästä hoidosta
• hampaiden paikkaushoidosta tai juurihoidosta, ellei kyse ole tapaturmasta 
• hampaiden oikomishoidosta tai purentakiskosta 
• hammaskruunusta, ellei kyse ole tapaturmasta 
• hammasproteesin uusimisesta, ellei kyse ole tapaturmasta
• fysioterapiasta 
• leukaluiden tai leukanivelien tutkimuksesta tai hoidosta, ellei kyse ole tapaturmasta
• hammastarkastuksesta, puudutuksesta tai lääkevalmisteesta, jos ne eivät liity muuten korvattavaan hoitoon
• hammaskiven poistosta 
• kosmeettisesta hammashoidosta
• hampaan poistosta, ellei sen yhteydessä ole tehty proteettista hoitoa tai kyse ole tapaturmasta.

Ratkaisusuositus

Asiassa on kyse sen arvioimisesta, miltä osin asiakkaan hammashoidon kulut tulee korvata yksityistapaturmavakuutuksesta tapaturmaan 31.7.2021 liittyvinä.

Tapaturmakorvauksen suorittamisen edellytyksenä on, että korvausvaatimuksen perusteena olevan tilan voidaan todeta olevan lääketieteellisessä syy-yhteydessä korvattavaan tapaturmaan. Syy-yhteyden toteaminen perustuu lääketieteelliseen tutkimustietoon eri vammatyypeistä ja niitä aiheuttavista tekijöistä sekä sen ohella yksittäisessä tapauksessa saatuihin tietoihin tapaturman sattumistavasta, vammamekanismin voimakkuudesta ja todetun vamman laadusta. Syy-yhteyttä arvioitaessa kiinnitetään huomiota ennen kaikkea siihen, miten hyvin todettujen vammojen ja oireiden laatu sopii yhteen kuvatun tapaturmamekanismin kanssa. Sen sijaan syy-yhteyttä ei voida pitää todistettuna vain ajallisen yhteyden perusteella eli pelkästään sen pohjalta, että oireet ovat ilmaantuneet kuvatun vahingon jälkeen.

Vakuutusehtojen mukaan vakuutuksesta ei korvata tapaturmasta riippumatonta sairautta, vammaa, vikaa tai tuki- ja liikuntaelimistön rappeutumaa, vaikka ne olisivat olleet oireettomia ennen tapaturmaa. Jos nämä tapaturmasta riippumattomat seikat ovat olennaisesti vaikuttaneet tapaturmasta aiheutuneen vamman syntyyn tai sen paranemisen pitkittymiseen, maksetaan hoito-, päivä- ja haittakorvauksia vain siltä osin kuin hoitokulujen, työkyvyttömyyden tai pysyvän haitan on katsottava aiheutuneen tästä tapaturmasta.

Asiakkaalle on 31.7.2021 sattunut vakuutusehtojen mukainen tapaturma, kun hän lensi polkupyörän tangon yli katuun ja löi leukansa ja hampaansa katuun. Tapaturman jälkeen todettiin, että hampaassa d.11 oli komplisoitumaton hampaan teräosan murtuma ja hampaan d.21 kärjessä pienempi terän murtuma. Lisäksi hampaassa d.22 todettiin hyvin pieni, lähinnä kiilteen alueen murtuma. Noin kuukauden kuluttua tapaturmasta hammaslääkäri on todennut hampaan d.22 liikkuvuuden lisääntyneen lievästi, mutta hammas on todettu normaalilla tavalla eläväksi. 21.3.2022 päivätyssä hoitosuunnitelmassa hoidoksi on ehdotettu yhteen kytkettyjä keraamisia kruunuja hampaisiin dd. 21, 22. Lisäksi on suunniteltu purentakisko suojaamaan rakenteita ja jakamaan purentapainetta proteettisen hoidon jälkeen. FINEn hankkiman asiantuntijalääkärin lausunnon mukaan asiakkaan hammas d.22 on todettu tapaturman jälkeen eläväksi ja kuukauden kuluttua tapaturmasta alkaneet oireet sopivat purennallisista syistä alkaneeksi.

FINE viittaa asiassa esitettyyn selvitykseen ja hankkimaansa asiantuntijalääkärin lausuntoon ja toteaa, ettei sen käyttöön toimitetuista asiakirjoista ilmene, että hammas d.22 olisi tapaturman seurauksena vaurioitunut siten, että hoitosuunnitelmassa 22.3.2022 ehdotettu proteettinen toimenpide siihen olisi tapaturmavammojen johdosta tarpeellista. FINE katsoo asiassa jäävän osoittamatta, että hampaan d.22 hoidontarve olisi johtunut tapaturmasta. FINE katsoo, että hoidon tarpeeseen on rajoitusehdon mukaisesti olennaisesti myötävaikuttanut tapaturmasta riippumaton seikka eli asiakkaan bruksaustaipumus. FINE pitää vakuutusyhtiön korvauspäätöstä vakuutusehtojen mukaisena eikä suosita muutosta siihen.

Lopputulos

FINE ei suosita muutosta asiassa.

FINE
Vakuutus- ja rahoitusneuvonta             

Jaostopäällikkö Laine
Esittelijä Hyytiäinen