Tapahtumatiedot

A (s. 1974) ja hänen silloinen puolisonsa B (vakuutetut) ottivat 19.4.2007 lainaturvavakuutuksen, joka sisälsi molempien osalta turvat tapaturmasta aiheutuvan pysyvän työkyvyttömyyden tai pysyvän haitan sekä vakavan sairauden varalta. Vakuutuksen sovittiin päättyvän 16.11.2019 tai viimeistään laina-ajan päättyessä, mikäli vakuutusyhtiö hyväksyy laina-ajan jatkumisen. Lainassa tapahtuneiden muutosten vuoksi vakuutuksen voimassaoloaikaa pidennettiin myöhemmin 16.10.2021 saakka.

Vuonna 2019 lainassa tapahtui uusia muutoksia, joiden vuoksi laina-aika pidentyi ja vakuutuksen voimassaoloaikaa oli tarpeen jatkaa. Vakuutusyhtiö postitti vakuutetuille 13.3.2019 täytettäväksi uudet terveysselvitykset. Yhtiö vastaanotti 27.5.2019 B:n terveysselvityksen ja vakuutuksen voimassaoloaikaa pidennettiin B:n osalta 20.4.2023 saakka. A:n osalta terveysselvitystä ei saapunut yhtiöön.

A sairastui aivoverenvuotoon 30.3.2022 ja haki korvausta vakavan sairauden turvasta. Vakuutusyhtiö antoi asiassa korvauspäätöksen 22.7.2022. Yhtiö ilmoitti, ettei A ollut toimittanut 13.3.2019 pyydettyä uutta terveysselvitystä, joten vakuutus oli päättynyt 16.10.2021. Korvausta ei siten voitu maksaa. Yhtiö totesi lisäksi, ettei korvausedellytysten (aivokudoksen kuolio tai aivoverenvuoto, johon liittyy pysyvä, vähintään keskivaikea neurologinen muutos) täyttymistä olisi muutenkaan voitu vielä luotettavasti arvioida, koska toipuminen ja kuntoutuminen aivoverenvuodosta oli vielä kesken.

Asiakkaan valitus

A ilmoittaa tyytymättömyytensä vakuutusyhtiön korvauspäätökseen ja pyytää asiassa Vakuutuslautakunnan ratkaisusuositusta. A vaatii, että hänelle maksetaan vakavan sairauden korvaus sekä 1500 euroa asian selvittelyyn käytetystä ajasta ja kuluista.

A ilmoittaa, että hän ja B ovat vuonna 2019 täyttäneet ja palauttaneet pyydetyt terveysselvitykset yhdessä. Nyt, kun A vuonna 2022 haki vakuutuksesta korvausta, selvisi erittäin monen mutkan ja puhelun kautta, että A:n lainaturva oli lakkautettu vuonna 2021 ilman, että A olisi saanut tästä tietoa. Kun asiaa selviteltiin, ei vakuutusyhtiön henkilökuntakaan ymmärtänyt, miksi A:n vakuutus ei näkynyt verkkopankissa aktiivisena.

A pitää ristiriitaisena, että pariturvana otetusta vakuutuksesta olisi A:n vakuutusturva ilman tiedottamista lakkautettu ja samaan aikaan B:n vakuutus olisi jatkunut, vaikka vakuutettujen yhdessä täyttämiä ja palauttamia terveysselvityksiä ei ollut mitenkään noteerattu vakuutusyhtiössä. Tämän osoittaa se, että B oli vakuutusyhtiön tietojen mukaan keväällä 2022 yhä tupakoiva, vaikka vakuutetut muistavat varmuudella, että B ilmoitti terveysselvitystä vuonna 2019 täyttäessään, ettei hän tupakoi. B oli ilmoittanut tästä vakuutusyhtiölle jo aiemmin. Tältä osin yhtiö myönsi virheen ja palautti rahaa vakuutusmaksuista B:lle. A huomauttaa, että maksut palautettiin kuitenkin B:n tilille eikä A:n tilille, josta maksut oli suoraveloituksena veloitettukin. A:n ja B:n välillä ei ole asiasta riitaa, mutta A pitää vakuutusyhtiön menettelytapaa vääränä. B on valmis antamaan asiassa kirjallisen lausunnon ja toimimaan tarvittaessa todistajana tapahtumien kulusta.

A katsoo vielä, että vakuutusyhtiö on arvioinut korvausedellytysten täyttymistä väärin. A on hakenut korvausta vakavan sairauden, ei pysyvän haitan turvasta. Vakuutusyhtiö mainostaa, että vakavan sairauden turvan korvaus maksetaan 5 päivässä, jotta asiakas voi keskittyä toipumiseen. Nyt yhtiö on kuitenkin ilmoittanut, että myös vakavan sairauden osalta korvauksen maksamista arvioitaisiin vasta pitkän ajan kuluttua. Tällaista määräystä ei ole vakuutusehdoissa.

Lautakunnalle toimittamassaan, 7.9.2022 päivätyssä lisäkirjelmässä A korostaa, ettei hän ole saanut mitään tietoa siitä, että hänen vakuutusturvansa on irtisanottu tai on uhkana, että se irtisanotaan. A kysyy myös, miksi hän maksaisi entisen puolisonsa vakuutusta ja antaisi oman vakuutusturvansa tietoisesti raueta. Vakuutuksen kuukausittainen maksu on niin pieni ja muutos maksuissa niin pieni irtisanomisen jälkeen, ettei A ole mitenkään voinut huomata, että jotain muutoksia on tapahtunut. Vakuutusyhtiön asiakaspalvelulla itselläänkin oli vaikeuksia selvittää, miksi A:n vakuutuksen tietoja ei näkynyt verkkopankissa. Tämä on tarkistettavissa puhelinkeskustelutallenteista.

Vakuutusyhtiön vastine

Vakuutusyhtiö toistaa kielteisen kantansa asiassa.

Yhtiö toteaa, ettei A:lta ole koskaan saatu vuonna 2019 pyydettyä uutta terveysselvitystä, eikä vakuutusyhtiö siten voinut varmistua A:n osalta vakuutuksen myöntämisen edellytysten täyttymisestä. B:n osalta saatiin 27.5.2019 allekirjoitettu terveysselvitys, jolloin vakuutusturvan voimassaoloa hänen osaltaan pidennettiin 20.4.2023 saakka. A:lle on 13.6.2019 lähetetty päivitetty sopimusote, jossa on selvästi näkynyt, että vakuutusturvat päättyvät A:n osalta 16.10.2021 ja B:n osalta 16.10.2021. Kun vakuutusturva A:n osalta päättyi, vakuutuksen kuukausimaksu pienentyi noin 37 eurosta noin 25 euroon. Vakuutussopimus näkyi edelleen A:n verkkopankissa A:n ollessa vakuutuksen omistaja, mutta vakuutettuna on 16.10.2021 jälkeen näkynyt ainoastaan B. Yhtiön näkemyksen mukaan on yksiselitteistä, että vakuutus on päättynyt A:n osalta 16.10.2021 ja A on ollut tästä tietoinen. Vakuutusyhtiö ei ole irtisanonut A:n vakuutusta, vaan kyse on ollut vakuutuksen päättymisestä sen aina-ajan mukaisesti, johon vakuutus oli jo myönnetty.

A on soittanut vakuutusyhtiön asiamiehenä toimivan pankin puhelinpalveluun 27.4.2022 ja 28.4.2022. Asiaa ei valitettavasti ole saatu selvitettyä näissä puheluissa, vaan A:ta on neuvottu olemaan yhteydessä vakuutusyhtiön omaan puhelinpalveluun asian selvittämiseksi. A on 24.5.2022 soittanut yhtiön puhelinpalveluun. Puhelun aikana ei ole kyetty antamaan suoraa vastausta, vaan asia on otettu yhtiön tarkempaan selvittelyyn. A on uudelleen ollut yhteydessä yhtiön puhelinpalveluun 27.5.2022 ja tiedustellut selvityksen tilannetta. A:lle on 27.5.2022 lähetetty verkkopankin kautta viesti siitä, miksi vakuutusturvat ovat hänen osaltaan päättyneet 16.10.2021. Vakuutusyhtiö pahoittelee sitä, ettei asia ole selvinnyt ensimmäisten yhteydenottojen aikana ja A on joutunut olemaan yhteydessä useampaan kertaan. Vakuutusturvan päättymisen syy on vaatinut tarkempaa selvitystä vanhoista historiatiedoista, ja tämän vuoksi selvitystä ei ole pystytty antamaan välittömästi.

A on esittänyt, ettei B:n terveysselvitystä ole huomioitu vakuutusyhtiössä mitenkään. Tämä väite on virheellinen, sillä B:n terveysselvitys on saapunut vakuutusyhtiöön vuonna 2019, ja vakuutusturvien voimassaoloaikaa on näin ollen jatkettu B:n osalta. Tämä käy ilmi esimerkiksi A:lle lähetetyltä, 13.6.2019 päivätyltä sopimusotteelta. Vakuutusyhtiölle ei ole ilmoitettu tietoa B:n tupakoimattomuudesta terveysselvityksessä 27.5.2019, vaan aiemmassa, toista vakuutusta koskevassa, vuonna 2016 toimitetussa hakemuksessa. Vakuutusyhtiö on palauttanut lainaturvavakuutuksen korotetut vakuutusmaksut siitä alkaen, kun tieto tupakoimattomuudesta on tullut yhtiölle toisen asian yhteydessä vuonna 2016. Nämä seikat käyvät ilmi A:n Vakuutuslautakunnalle toimittamista, B:n ja vakuutusyhtiön välistä viestienvaihtoa koskevista kuvakaappauksista. Korotetut vakuutusmaksut on palautettu sille asiakkaalle, jota maksut ovat koskeneet, eli tässä tapauksessa B:lle. Vakuutusyhtiö ei ole ollut eikä ole voinut olla tietoinen siitä, miten vakuutusmaksujen maksaminen on jakautunut A:n ja B:n välillä. Maksujen palautustiliä on kysytty siltä asiakkaalta, jota korotetut vakuutusmaksut ovat koskeneet, ja palautus on tehty sille tilille, joka vakuutusyhtiölle on ilmoitettu.

Selvitykset

Vakuutuslautakunnalla on käytössään seuraavat selvitykset:

- A:n valitus Vakuutuslautakunnalle 17.8.2022 ja lisäkirjelmä 7.9.2022
- vakuutusyhtiön vastaus FINEn Vakuutus- ja rahoitusneuvonnalle 1.9.2022 ja vastine Vakuutuslautakunnalle 27.9.2022
- vakuutusyhtiön verkkoviesti A:lle 27.5.2022
- A:n reklamaatio vakuutusyhtiölle (päiväämätön)
- vakuutusyhtiön korvauspäätös 22.7.2022
- A-lääkärintodistus 3.6.2022
- A:n ja B:n vakuutushakemus 19.4.2007 ja hakemukseen liittyvät terveysselvitykset
- kuvakaappauksia B:n ja vakuutusyhtiön välisestä viestienvaihdosta 29.4.–10.5.2022
- sopimusote 13.6.2019
- vakuutusehdot, voimassa 18.9.2006 lukien.

Ratkaisusuositus

Kysymyksenasettelu

Asiassa on kysymys siitä, onko A:n lainaturvavakuutus ollut voimassa 30.3.2022, ja onko A:lla oikeus hakemaansa korvaukseen vakavan sairauden turvasta. Lisäksi kyse on A:n oikeudesta vaatimaansa kulukorvaukseen.

A on Vakuutuslautakunnalle toimittamissaan kirjelmissä kritisoinut vakuutusyhtiön menettelytapoja ja asiakaspalvelua. Tältä osin A:n esittämä ei kuulu Vakuutuslautakunnan toimivallan alueelle.

Sovellettavat vakuutusehdot

Lainaturvavakuutuksen ehtojen kohdan 3.3 (Vakavan sairauden turva) mukaan vakuutussumma korvataan, jos vakuutetulla turvan voimassa ollessa todennetaan (…) 3.3.5 Aivohalvaus. Aivohalvauksella tarkoitetaan vakuutetun aivokudoksen kuoliota tai aivoverenvuotoa, johon liittyy pysyvä, vähintään keskivaikea (tapaturmavakuutuslain tarkoittaman haittaluokituksen mukaisesti vähintään haittaluokka 6) neurologinen muutos, kuten toispuoleinen halvaus tai laaja tuntohäiriö. Alle vuorokauden kestävät aivoverenkierron häiriöt (TIA-kohtaukset) eivät oikeuta korvaukseen. (…)

Ehtojen kohdan 6 (Vakuutusajan pidentäminen lainan maksuohjelmaa muutettaessa) mukaan vakuutusajan pidentäminen vastaamaan lainan maksuohjelmaan sovittua muutosta edellyttää uutta hyväksyttävää terveysselvitystä. Mikäli vakuutettu ei voi antaa hyväksyttävää terveysselvitystä, vakuutusaika määräytyy sen maksuohjelman mukaisesti, johon vakuutus on jo myönnetty. 

Asian arviointi

Lainaturvavakuutuksen ehtojen mukaan vakuutusajan pidentäminen alun perin sovitusta edellyttää, että vakuutettu antaa vakuutusyhtiölle uuden, hyväksyttävän terveysselvityksen.

Nyt käsiteltävänä olevassa tapauksessa on osapuolten kesken riidatonta, että vakuutusturvan voimassaolon pidentämistä on pyydetty vuonna 2019, ja vakuutetuille on tällöin lähetetty täytettäväksi terveysselvitykset. Vakuutusyhtiö on saanut B:n 27.5.2019 allekirjoittaman terveysselvityksen, mutta A:lta terveysselvitystä ei vakuutusyhtiön ilmoituksen mukaan ole saatu. A:n ilmoituksen mukaan vakuutetut ovat täyttäneet terveysselvitykset yhdessä ja lähettäneet ne vakuutusyhtiölle samanaikaisesti. A:lle on 13.6.2019 lähetetty vakuutusyhtiöstä sopimusote, josta käy ilmi, että vakuutusturva päättyy A:n osalta 16.10.2021 ja B:n osalta 20.4.2023.

Vakuutuslautakunta toteaa, että asiassa jää osoittamatta, että A:n terveysselvitys olisi saapunut vakuutusyhtiöön vuonna 2019. Kun vakuutusyhtiö ei ole vastaanottanut terveysselvitystä, se ei ole myöskään voinut arvioida vakuutuksen voimassaoloajan pidentämisen edellytyksiä A:n osalta. Se, että vakuutusturvaa on jatkettu vain B:n osalta, on ollut A:n havaittavissa hänelle 13.6.2019 lähetetystä sopimusotteesta. A ei kuitenkaan ole reklamoinut asiasta vakuutusyhtiötä tässä vaiheessa, eikä vakuutusyhtiöllä siten ole ollut aihetta ryhtyä selvittämään asiaa. Vakuutuslautakunta katsoo, ettei osapuolten välille ole syntynyt sopimusta A:n vakuutusturvan jatkamisesta 16.10.2021 jälkeen, ja vakuutusturva on siten päättynyt 16.10.2021. Vakuutuslautakunta toteaa selvyyden vuoksi, että kyse ei ole ollut vakuutusyhtiön suorittamasta irtisanomisesta, vaan sopimuksen päättymisestä osapuolten sopimana ajankohtana.

Vakavan sairauden turvasta maksettavan korvauksen edellytyksenä on, että vakuutetulla todennetaan turvan voimassa ollessa jokin vakuutusehdoissa luetelluista, korvaukseen oikeuttavista sairauksista. Vakuutuslautakunnalle esitetyistä selvityksistä ilmenee, että A:lla on todettu aivoverenvuoto vakuutusturvan jo päätyttyä eli 30.3.2022. Vakuutuslautakunta katsoo, ettei oikeutta vakuutuskorvaukseen ole, koska korvausvaatimuksen perusteena oleva sairaus on todennettu vasta vakuutussopimuksen päättymisen jälkeen.

A on vaatinut 1.500 euron korvausta asian selvittelystä aiheutuneista kuluista ja selvittelyyn käytetystä ajasta. Vakuutuslautakunnan toiminnassa noudatettavan Finanssialan sopimuspohjaisen asiakasorganisaation (FINE) ohjesäännön 6 §:n mukaan riita-asiassa ei käsitellä valituksen tekemisestä aiheutuneiden kustannusten korvaamista. Vakuutusasiana voidaan kuitenkin käsitellä riitaa siitä, ovatko nämä kustannukset korvattavia oikeusturvavakuutuksesta. Lautakunta ei tällä perusteella käsittele kysymystä valituksen tekemisestä aiheutuneiden kulujen korvaamisesta. Muilta osin lautakunta toteaa, että A:n korvausvaatimus kuluista on yksilöimätön, eikä asiassa ole aihetta suosittaa kulujen korvaamista, kun vakuutusyhtiön sopimussuorituksessa ei ole ollut virhettä.

Lopputulos

Vakuutuslautakunta ei suosita muutosta asiassa.

Jäsen Kummoisen eriävä mielipide on oheisena liitteenä.

VAKUUTUSLAUTAKUNTA

Puheenohtaja Luukkonen                                      
Sihteeri Laine

Jäsenet

Niklander
Rahijärvi
Sibakov

Jäsen Kummoisen eriävä mielipide:

Vakuutusten tarjoamisesta annetun lain (234/2018) 30 §:n 1 momentin mukaan vakuutuksentarjoajan on toimittava rehellisesti, tasapuolisesti, ammattitaitoisesti, huolellisesti ja asiakkaan edun mukaisesti. Vakuutuksenantajan, asiamiehen ja sivutoimisen asiamiehen on lisäksi noudatettava hyvää vakuutustapaa. Arvioitaessa sitä, onko toiminta hyvän vakuutustavan tai hyvän vakuutusmeklaritavan mukaista, huomioon voidaan ottaa myös Vakuutuslautakunnan ratkaisukäytäntö (HE 172/2017 vp, s. 138).  

Vakuutuslautakunta on hyvään vakuutustapaan liittyvässä ratkaisukäytännössään muun muassa katsonut, että hyvä vakuutustapa edellyttää vakuutusyhtiöiltä pikaista reagoimista asiakkaiden sopimuksia koskeviin tiedusteluihin ja muutospyyntöihin. Esimerkiksi tieto kulloinkin kysymyksessä olevan vakuutusturvan voimassaolosta, laajuudesta ja sitä koskevasta vakuutusmäärästä on yleensä vakuutuksenottajalle olennaisen tärkeä. Vakuutusyhtiön näistä seikoista antaman informaation tulee myös olla mahdollisimman selkeää.

Vakuutuksenantaja on mainitun lain 75 §:n 1 momentin mukaan velvollinen korvaamaan vahingon, joka sen tai sitä edustavan asiamiehen 30 §:n vastaisesta menettelystä aiheutuu asiakkaalle tai muulle, jonka oikeutta vakuutus koskee. Vakuutuksenantaja vapautuu kuitenkin vastuusta, jos se osoittaa toimineensa ja myös sitä edustavan asiamiehen toimineen ammattitaitoisesti ja huolellisesti.

Nyt käsiteltävänä olevassa tapauksessa A on hakenut lainaturvavakuutuksen vakuutusajan pidentämistä ja häneltä on pyydetty tähän liittyen uutta terveysselvitystä. A:n terveysselvitys ei tuntemattomaksi jäävästä syystä ole saapunut vakuutusyhtiölle. Katson, että asiakkaan edun mukaisesti toimiminen ja hyvä vakuutustapa olisivat tässä tapauksessa edellyttäneet, että vakuutusyhtiön olisi ensi vaiheessa muistuttanut A:ta siitä, että vakuutuksen voimassaolon jatkaminen edellyttää terveysselvityksen antamista, ja viime kädessä tehnyt nimenomaisen päätöksen jatkohakemuksen hylkäämisestä A:n osalta.

Lautakunnan käytettävissä olevan selvityksen perusteella ei ole arvioitavissa, onko vakuutusyhtiön menettelystä aiheutunut A:lle vahinkoa, josta vakuutusyhtiö lain mukaan on vastuussa. Vahingon syntymisen arviointi edellyttäisi tietoa ainakin siitä, minkä sisältöinen A:n terveysselvitys olisi ollut jatkohakemuksen tekoaikaan. Asia jää osapuolten myöhemmän selvittelyn varaan.

A:n vaatiman kulukorvauksen osalta olen samaa mieltä lautakunnan enemmistön kanssa.