Tapahtumatiedot

Asiakkaalle (A, s. 1970) oli myönnetty yritysturvan henkilövakuutus 22.2.2019 alkaen. Vakuutus sisälsi turvat lyhytaikaisen ja pysyvän työkyvyttömyyden varalta. Molemmissa vakuutusturvissa oli yksilöllinen rajoitusehto ”oikean ranteen vika, sairaus tai kiputila”, jonka perusteella vakuutuksesta ei korvata työkyvyttömyyttä, jos sen pääasiallinen syy on oikean ranteen vika, sairaus tai kiputila.

A:lle oli tehty oikean ranteen vaivojen ja rannenivelen kulumamuutosten vuoksi 14.8.2017 ranteen osajäykistys, jossa siistittiin samalla laaja kolmioruston keskiosan repeämä. A kaatui 5.4.2019 laskettelurinteessä saaden oikean ranteen veneluun (scaphoideumin) keskikolmanneksen poikkimurtuman. Murtumaa hoidettiin aluksi konservatiivisesti, mutta luutumattomuuden vuoksi tehtiin 10.6.2019 ruuvikiinnitys. Ranteen oireilu jatkui, joten 10.2.2020 tehtiin veneluun alapään poisto murtumatasosta. A:lle on jäänyt oikean ranteen kiputila, jonka vuoksi hänet on arvioitu työkyvyttömäksi.

A:lle on maksettu työkyvyttömyysvakuutuksen perusteella päivärahaa 5.4.2019–24.11.2019 sekä 29.11.2019–6.10.2020 vähennettynä 21 vuorokauden omavastuuajalla. Vakuutusyhtiö ei korvannut työkyvyttömyysaikaa enää 6.10.2020 jälkeen, koska se katsoi, että työkyvyttömyys johtui yksilöllisessä rajoitusehdossa tarkoitetusta oikean ranteen kiputilasta, jolle ei ollut löytynyt tutkimuksissa tapaturmaperäistä syytä.

A haki muutosta yhtiön päätöksiin yhtiön sisäisessä muutoksenhakumenettelyssä, mutta sisäinen muutoksenhakuelin ei suosittanut ratkaisussaan päätösten muuttamista.

Asiakkaan valitus

A ilmoittaa asiamiehensä välityksellä tyytymättömyytensä vakuutusyhtiön päätökseen. A vaatii, että vakuutusyhtiö maksaa päivärahakorvausta myös 6.10.2020 jälkeiseltä työkyvyttömyysajalta.

A:n käsityksen mukaan vakuutusyhtiön päätös perustuu virheelliseen johtopäätökseen siitä, etteivät hänen oireensa ja työkyvyttömyys olisi syy-yhteydessä huhtikuussa 2019 sattuneeseen tapaturmaan, ja että kysymys olisi tilanteesta, jossa korvaus on poissuljettu yksilöllisellä rajoitusehdolla. Työkyvyttömyys johtuu edelleen 6.10.2020 jälkeen tapaturmasta tai sen hoidosta. A:n mukaan yksilöllinen rajoitusehto ei sovellu tapaukseen. Vakuutusyhtiön syy-yhteyden arviointi on virheellinen. A viittaa valituksessaan ratkaisuun KKO 2019:82, jossa todetaan syy-yhteysarvioinnin osalta muun muassa seuraavaa: ”Myös tapaturmaa hoidettaessa tai tukittaessa syntyneiden komplikaatioiden on vakiintuneesti katsottu aiheutuneen tapaturmasta, jolloin ne ovat kuuluneet tapaturmavakuutuksen perusteella korvattavien vahinkojen piiriin”. Olennaista on siis mekaanisen vamman sijaan se, onko kiputila syy-yhteydessä tapaturmaan ja/tai siihen annettuun hoitoon.

A:n ranne on ollut kivuton vuonna 2017 tehdyn leikkauksen jälkeen ja ennen tapaturmaa, mikä ilmenee epikriiseistä. A:n tapauksen parhaiten tunteva käsikirurgi on todennut 27.10.2020, että kiputilaa johtuu tapaturmasta ja sitä seuranneesta ranteen murtumasta, jota ennen ranne oli ollut oireeton. Käsikirurgin mukaan tilanne sopii traumaan ja hoitoihin liittyväksi kipusyndroomaksi, ja A on työkyvytön vamman ja siitä seuranneiden ongelmien vuoksi. Myös vakuutusyhtiön valitseman erikoislääkärin kirjauksissa on todettu A:n työkyvyttömyyden johtuvan ranteen vamman jälkitilasta. Edelleen työterveyslääkärin 21.5.2021 päivätyssä lausunnossa tilanteen on todettu sopivan traumaan ja hoitoihin liittyväksi kipusyndroomaksi.

Hoitava käsikirurgi on tuoreimmassa 19.5.2022 antamassaan lausunnossa katsonut, ettei vuoden 2017 tapaturmalla, sitä seuranneella operaatiolla tai degeneraatiolla ole syy-yhteyttä nykytilaan. Sen sijaan hän on katsonut, että yhteys 2019 ”kaatumisessa tapahtuneeseen ranteen korkeaenergiseen distorsiovammaan ja veneluun murtumaan ja sen paranemisongelmiin on kliinikolle ilmeinen”. Myös toinen käsikirurgi on 16.3.2022 lausunnossaan todennut harvinaisen vamman johtuneen kaatumisesti, ja käsi on jäänyt heikoksi kaatumisvammaa seuranneen viimeisimmän leikkauksen jälkeen. Hän on 11.5.2022 arvioinut, että 2019 sattunut kaatuminen on eniten nykytilaan johtanut tapahtuma.

Edellä kerrotuin perusteluin A katsoo, että työkyvyttömyyden aiheuttanut kiputila on sekä ajallisessa että asiallisessa yhteydessä huhtikuun 2019 tapaturmaan.

Vakuutusyhtiön vastine

Vakuutusyhtiö toistaa aiemman kantansa. Vakuutusyhtiö toteaa, että 6.10.2020 päivätyn B-lääkärilausunnon tietojen perusteella oikean ranteen kiputilalle ei ole todettu tapaturmaperäistä syytä useista tutkimuksista huolimatta. Hoitavat lääkärit ovat todenneet tapaturmassa syntyneen veneluun murtuman parantuneeksi, ja oikean ranteen kivulle ei ole löytynyt muutakaan selittävää tapaturmaperäistä syytä myöskään juuri tehdyssä kartiokeilatietokonetomografiatutkimuksessa.

Asiakkaan ratkaisusuosituspyynnön liitteenä olevien lääketieteellisten selvitysten osalta vakuutusyhtiö katsoo, että näissäkään selittävää syytä kivulle ei ole tullut esiin, ja oikean ranteen kipu on jatkunut ennallaan.

Vakuutusyhtiö katsoo edelleen, että korvausta on maksettu huhtikuussa 2019 sattuneen kaatumistapaturman osalta siltä ajalta, kun työkyvyttömyys on johtunut tapaturmassa syntyneestä oikean ranteen veneluun murtumasta. 6.10.2020 jälkeen murtumavamman osuuden vakuutetun oikean ranteen oireista on viimeistään ohi. Oikean ranteen kipuilun edelleen jatkuessa syystä, jolle ei ole löytynyt selitystä, on katsottava, että työkyvyttömyysaika 6.10.2020 jälkeen johtuu rajoitusehdon tarkoittamasta oikean ranteen viasta, sairaudesta tai kiputilasta.

Lääketieteellinen selvitys

Vakuutuslautakunnalla on käytössään A:ta koskevaa lääketieteellistä selvitystä ajalta 19.6.2017–19.5.2022.

A oli 19.6.2017 käsikirurgin vastaanotolla oikean dominantin ranteen vaivojen takia. Esitietojen mukaan A:lla oli noin 10 vuoden ajan ollut rannevaivoja. Tilakuvauksen mukaan A:lla oli kipua oikeassa ranteessa kämmenselän puolella vene- ja puolikuuluun sekä koko rannenivelen ja kolmioruston kohdalla. Ranteen ojennus-koukistus oli 60-0-70 astetta ja ranne oli tukevan tuntuinen. Ohjelmoidussa ranteen magneettitutkimuksessa todettiin vene- ja puolikuuluun välisen nivelsiteen (SL-ligamentin) vaurioon sopivat löydökset sekä laajat rannenivelen kulumamuutokset.

A:lle tehtiin 14.8.2017 oikean ranteen osajäykistys. Leikkauksessa siistittiin myös laaja kolmioruston keskiosan repeämä. 28.2.2018 kontrollissa osajäykistyksen todettiin luutuneen, ja A:n ranteen ojennus-koukistus oli 0-0-45 astetta. A:n mukaan ranteessa ei ollut kipuja, mutta ojennusrajoite aiheutti hankaluuksia ja kyynärpään kipeytymistä. Kontrolleja ei enää sovittu.

A:lle sattui 5.4.2019 tapaturma, jonka jälkeen hän sai oikean ranteen veneluun murtuman. Murtuma ei luutunut konservatiivisella hoidolla, joten A:lle tehtiin ruuvikiinnitys 10.6.2019. Ranteeseen jäi hankalaa kipua ja jäykkyyttä.

Käsikirurgin 31.1.2020 käynnillä todettiin, että tuoreessa kartiokeilatietokonetomografiakuvassa murtuman kädenselänpuoleinen osa (dorsaaliosa) oli täysin luutunut. Ruuvista kämmenselän suuntaan (volaarisuuntaan) murtumalinja erottui edelleen. A:lle tehtiin 10.2.2020 veneluun alapään poistotoimenpide murtumatasolta.

13.8.2020 kontrollikäynnillä A kertoi, että ranteessa oli lähes päivittäistä särkyä, joka yltyi kättä käyttäessä. Ranteessa ei ollut turvottelua, ihonvärin, lämpötilan, kosteuden tai karvoituksen muutoksia, ja sormet liikkuivat normaalisti. Kesäkuussa 2020 otetussa röntgenkuvassa ei todettu mitään mekaanista selitystä kivulle. Käsikirurgin arvion mukaan tilanne ei ollut autettavissa leikkaushoidolla.

17.8.2020 otetussa röntgenkuvissa todettiin siisti veneluun poiston jälkitila. Käsikirurgin arvion mukaan röntgenkuvissa oli nähtävissä viitteitä puolikuuluun nivelraon (lunocapitatum) välisestä rappeumasta (degeneraatiosta) sekä alemman värttinä-kyynärluunivelen (DRUJ-nivelen) radiologisesta rappeumasta. Kliinisesti DRUJ-nivel oli nyt oireeton. Myös peukalon kämmennivelessä (CMC 1-nivelessä) oli radiologisesti alkavaa nivelraon madaltumaa, ja CMC1-nivelen kliininen nivelrikko-oireilu todettiin sairausperäiseksi vaivaksi.

Myöskään lokakuussa 2020 tehdyssä kartiokeilatietokonetomografiakuvauksessa ei todettu kipua selittäviä löydöksiä.

Käsikirurgin vastaanotolla 27.10.2020 oikean ranteen ojennus-koukistus oli 20-0-35 astetta. A koki kipua ranteen ääriasennoissa, ja kivun A osoitti peukalon tyveen ja STT-nivelen seutuun ja ranteen ojennuksessa keskirannenivelen seutuun. Käsikirurgi suositteli kipulääkärin konsultaatiota optimaalisen kipulääkityksen löytämiseksi.

Anestesiologian erikoislääkärin konsultaatiossa 12.11.2020 leikkausarpien ympärillä ja värttinähermon (nervus radialis) alueella todettiin selkeää herkistynyttä kiputuntoa (hyperalgesiaa). Tämän arvioitiin voivan viitata trauman yhteydessä tapahtuneeseen hermovenytykseen. A:lle aloitettiin Noritren- ja Neurontin-kipulääkitykset.

Käsikirurgin vastaanotolla 24.2.2021 arvioitiin, että tilanne sopi traumaan ja hoitoihin liittyväksi kipusyndroomaksi, ja ajan mittaan CRPS-tyyppiset oireet olivat nyt lisääntymään päin. Käsikirurgin arvion mukaan A oli selvästi työkyvytön hoitoalan työhön vamman ja siitä seuranneiden ongelmien tiimoilta. 

16.3.2022 vastaanotolla toinen käsikirurgi arvioi, että päällepäin A:lla ei ollut monimuotoiseen kipuoireyhtymään (CRPS) sopivia löydöksiä. Ranne oli mekaanisesti heikko. Käsikirurgin arvion mukaan työkykyä ei voitaisi merkittävästi parantaa leikkaushoidolla, eikä A:lle suositeltu ranteen jäykistysleikkausta. Käsikirurgin laati 11.5.2022 lisälausunnon, jossa hän piti eniten nykytilaan johtaneena tapahtumana kaatumisesta johtuva veneluun murtumaa ja sen hoitojen jälkitilaa.

A:ta hoitava käsikirurgi antoi 19.5.2022 A:n asiamiehen pyynnöstä vastaukset hänelle esitettyihin kysymyksiin. Lausunnossaan käsikirurgi on arvioinut, että ranteen kipuoireilu ei johdu vuoden 2017 vammasta tai osajäykistyksestä. Ranne on ollut kivuton ja toimintakyky normaali vuoden 2017 vammasta ja osajäykistyksestä toipumisen jälkeen. A on ollut täysin työ- ja toimintakykyinen aina huhtikuun 2019 vammaan asti. Käsikirurgin arvion mukaan ranteen toimintarajoitteet ja kipu ovat seurausta huhtikuun 2019 vammasta. Veneluun luutumisongelmat ovat tavallisia, ja välillä potilas jää kivuliaaksi ja toimintakyky alentuneeksi, vaikka murtuma lopulta luutuu, kuten A:n tapauksessa. On myös mahdollista, että tapaturmassa on veneluun murtuman lisäksi tapahtunut paikallista hermokudoksen ja sidekudosrakenteiden venyttymistä, mikä vaikuttaa kipuoireeseen. Käsikirurgin arvion mukaan kipuoire on varmasti monitekijäinen, ja on mahdotonta arvioida ja eritellä, mikä osa mistäkin johtuu. Joka tapauksessa yhteys kaatumisessa tapahtuneeseen ranteen korkeaenergiseen distorsiovammaan ja veneluun murtumaan ja sen paranemisongelmiin on kliinikolle ilmeinen. Kipuongelma on ollut läsnä alusta asti huhtikuun 2019 vamman jälkeen, joten se liittyy hyvin todennäköisesti ranteen korkeaenergiseen distorioon ja murtumaan sekä ongelmiin paranemisessa jo alusta lähtien.

Asiantuntijalausunto

Vakuutuslautakunta on pyytänyt asiassa asiantuntijalausunnon LT, professori, dosentti, kirurgian ja käsikirurgian sekä ortopedian ja traumatologian erikoislääkäri Yrjänä Nietosvaaralta.

Nietosvaara toistaa lausunnossaan tapahtumatiedot sekä käy läpi A:ta koskevaa lääketieteellistä selvitystä 19.6.2017 alkaen.

A:lla todettiin 5.4.2019 tapaturman jälkeen veneluun keskikolmanneksen poikkimurtuma. Nietosvaara arvioi, että A:n työkyvyttömyys 7.10.2020 alkaen johtuu ranteen kulumamuutoksista, jotka johtuvat perussairaudesta (ranteen laaja kuluma) ja sen takia tehdystä ranteen osajäykistyksestä sekä 5.3.2019 sattuneesta vammasta ja sen hoidoksi tehdyistä leikkauksista, missä on tullut lisävaurioita osittain jäykistettyyn ranteeseen. Asiantuntijalausunnon mukaan A:lle olisi todennäköisesti tullut osajäykistetyn ranteen kipuja uudestaan myös ilman 5.4.2019 sattunutta vammaa, joskin todennäköisesti myöhemmin, ja oireet olisivat olleet mahdollisesti lievempiä. Ranteen osajäykistyksen jälkeen ranteen liikerata vähentyy yleensä merkittävästi (>50 prosenttia). Useissa tapauksissa päädytään myöhemmin myös keskirannenivelen jäykistämiseen oireiden alkaessa uudestaan.

Asiantuntijalausunnon mukaan veneluun keskikolmanneksen murtumat paranevat pääsääntöisesti hyvin, mutta tässä tapauksessa ennuste on ollut huonompi aiemmin tehdyn ranteen osaluudutuksen takia, mikä heikentää veneluun verenkiertoa ja sitä kautta murtuman paranemista.

Ratkaisusuositus

Kysymyksenasettelu

Asiassa on kysymys A:n oikeudesta päivärahakorvaukseen lyhytaikaista työkyvyttömyyttä korvaavan vakuutuksen perusteella. Kyse on siitä, johtuuko A:n työkyvyttömyys 6.10.2020 jälkeen yksilöllisen rajoitusehdon alaisesta oikean ranteen viasta sairaudesta tai kiputilasta vai 5.4.2019 sattuneesta tapaturmasta.

Sovellettavat lainkohdat ja vakuutusehdot

Asiassa sovelletaan yritysturvan vakuutusehtoja (voimassa 1.1.2018 alkaen).

Vakuutusehtojen kohdan 1.1 (yleiset sopimusehdot) mukaan yritysturva on vakuutus kuoleman, työkyvyttömyyden ja vakavan sairauden varalle. Vakuutussopimukseen sisältyy vakuutusturvaa sen mukaan kuin voimassa olevaan vakuutuskirjaan on merkitty. Vakuutussopimukseen sovelletaan vakuutussopimuslakia ja muuta Suomen lainsäädäntöä.

Työkyvyttömyysvakuutusta koskevien vakuutusehtojen kohdan 1.1 (oikeus korvaukseen) mukaan, jos vakuutettu tulee sairauden tai vamman vuoksi työkyvyttömäksi tämän vakuutuksen ollessa voimassa, vakuutusyhtiö maksaa päivärahakorvausta siltä ajalta, jonka työkyvyttömyys jatkuu yhtäjaksoisesti yli vakuutuskirjaan merkityn omavastuuajan. Päivärahakorvausta maksetaan aikaisintaan lääkärihoidon alkamispäivästä.

Kohdan 1.2 mukaan päiväkorvausta maksetaan yhteensä enintään vakuutuskirjaan merkityltä enimmäisajalta. Oikeus korvaukseen päättyy kuitenkin viimeistään tämän vakuutuksen päättyessä.

Asian arviointi

Lyhytaikaisen työkyvyttömyyden varalta voimassa olevasta vakuutuksesta maksetaan päivärahakorvausta vakuutussopimuksen mukaisesti, jos vakuutettu tulee sairauden tai vamman vuoksi työkyvyttömäksi. A:n lyhytaikaista ja pysyvää työkyvyttömyyttä korvaavaan vakuutukseen on otettu lisäksi yksilöllinen rajoitusehto, jonka mukaan korvausta ei makseta, jos syynä on oikean ranteen vika, sairaus tai kiputila. Selvyyden vuoksi Vakuutuslautakunta toteaa, että vakuutusaikana sattuneesta tapaturmasta aiheutuva työkyvyttömyys kuitenkin korvataan rajoitusehdosta huolimatta. Vakuutuksesta korvataan tapaturmasta johtuva täysi työkyvyttömyys, mutta ei osatyökyvyttömyyttä.

A:lle on tehty 14.8.2017 oikean ranteen vaivojen ja laajojen rannenivelen kulumamuutosten vuoksi ranteen osajäykistys, jossa siistittiin samalla laajaa kolmioruston keskiosan repeämää. A:n työkyky palautui osajäykistyksen jälkeen.

Asiassa on riidatonta, että A:lle on aiheutunut 5.4.2019 tapaturma, jossa hän sai oikean ranteen veneluun keskikolmanneksen poikkimurtuman. Samoin asiassa on riidatonta, että A on ollut veneluun murtuman vuoksi työkyvytön 6.10.2020 saakka. A:lle on maksettu työkyvyttömyysvakuutuksen perusteella päivärahakorvausta 5.4.2019–24.11.2019 sekä 29.11.2019–6.10.2020 omavastuuajalla vähennettynä.

Vakuutuslautakunta viittaa käytössään olevaan lääketieteelliseen selvitykseen ja toteaa, että A:lle on kehittynyt ajallisesti 5.4.2019 sattuneen veneluun murtuman jälkeen oikean ranteen kiputila. Murtuma on todettu luutuneeksi, eikä A:lle tehdyissä kuvantamistutkimuksissa ole todettu kipua selittävää mekaanista syytä tai virheasentoa.

Vakuutuslautakunnan pyytämän asiantuntijalausunnon mukaan A:n tapauksessa veneluun keskikolmanneksen murtuman paranemisennuste on ollut huonompi hänelle tehdyn osaluudutuksen takia. Asiantuntijalausunnossa on arvioitu, että A:n työkyvyttömyys 7.10.2020 alkaen johtuu ranteen kulumamuutoksista, jotka johtuvat A:n perussairaudesta, eli vuonna 2017 todetusta ranteen laajasta kulumasta ja sen takia tehdystä ranteen osajäykistyksestä sekä 5.4.2019 sattuneesta vammasta ja sen hoidoksi tehdyistä leikkauksista, joissa on todennäköisesti tullut lisävaurioita osittain jäykistettyyn ranteeseen. Ranteen osajäykistyksen jälkeen ranteen liikerata vähentyy yleensä merkittävästi (> 50 prosenttia), ja usein myöhemmin päädytään keskirannenivelen jäykistämiseen, kun oireet alkavat uudestaan. Siten A:lle olisi todennäköisesti tullut osajäykistetyn ranteen kipuja uudestaan myöhemmin, vaikka 5.9.2019 vammaa ei olisi sattunut. Asiantuntijalausunnon mukaan on mahdollista, mutta ei todennäköistä, että ilman tapaturmaa ranteen oireet olisivat olleet lievemmät. Vakuutuslautakunnan käsityksen mukaan ranteen nykytilaan on siis vaikuttanut olennaisesti A:n ranteen perussairaus (kulumamuutokset ja osajäykistys). Vakuutusyhtiö on korvannut tapaturmasta ja sen hoidosta johtuvaa työkyvyttömyyttä kohtuulliselta ajalta 6.10.2020 saakka. Lautakunta arvioi, että tässä tapauksessa A:n edelleen jatkuva työkyvyttömyys johtuu pääosin yksilöllisen rajoitusehdon tarkoittamasta oikean ranteen viasta, sairaudesta tai kiputilasta. Siten Vakuutuslautakunta katsoo, että vakuutusyhtiön päätös on vakuutusehtojen ja vakuutussopimuksen sisällön mukainen, eikä lautakunta suosita asiassa muutosta.

Lopputulos

Vakuutuslautakunta ei suosita asiassa muutosta.

Vakuutuslautakunta oli yksimielinen.

VAKUUTUSLAUTAKUNTA

Puheenjohtaja Luukkonen
Sihteeri Pulkkinen

Jäsenet:
Kummoinen
Korkeamäki
Rahijärvi
Sibakov