Tapahtumatiedot

Potilaskertomusmerkinnän 28.12.2019 mukaan asiakas (s. 1962) oli aamulla kaatunut keittiön lattialle takapuoli edellä ja täräyttänyt selkänsä. Magneettitutkimuksessa todettiin neljännen lannenikaman kompressiomurtuma. Selkä jäi oireilevaksi ja asiakas haki korvausta pysyvästä haitasta yksityistapaturmavakuutuksestaan.

Vakuutusyhtiö korvasi pysyvän haitan haittaluokka kahden (2) mukaan. Yhtiö totesi päätöksessään, että haittaluokkaa määritettäessä voidaan huomioida ainoastaan tapaturmasta 28.12.2019 jäänyt toiminnallinen haitta ja mahdollinen sairausperäisistä syistä johtuva toiminnanvajavuus ei oikeuta haittakorvaukseen. Vakuutusyhtiön päätös ei muuttunut yhtiön sisäisessä muutoksenhaussa.

Asiakkaan vaatimukset ja palveluntarjoajan kanta

Asiakas on tyytymätön vakuutusyhtiön päätökseen ja pyytää asiassa ratkaisusuositusta. Asiakkaan mukaan haittakorvaus on liian pieni. Asiakkaan työkyky on mennyt ja hän joutui työkyvyttömyyseläkkeelle. Nikamamurtumasta on aiheutunut asiakkaalle hermojuurivaurioita ja kipua sekä psyykkistä vaivaa.

Vakuutusyhtiön vastineen johdosta toimittamassaan lisäkirjelmässä 7.10.2022 asiakas toteaa, että tapaturman seurauksena hänelle aiheutui L4-nikaman murtuma ja siitä johtuen myös oireita L4–5-hermojuureen oikealle. Asiakas viittaa 17.9.2021 päivättyyn lääkärinlausuntoon, jonka mukaan nikamamurtumasta on jäänyt pysyvä keskivaikea toiminnanvajaus, ryhtivirhe, liikerajoituksia, herkässä oleva sekä paikallinen rasitussärky sekä oikeanpuoleisen L4–5-hermovaurion oireet. Haittaluokka-arvio on 8–9.

Asiakkaan mukaan toiminnallinen haitta on niin suuri, että hän pystyy kivun kanssa kävelemään enintään 500 metriä ja kantamaan vain kevyehköjä kantamuksia ilman selkäkivun yltymistä. Kotiaskareita asiakas pystyy tekemään tauottaen vähintään 30 minuutin välein. Haitan vuoksi asiakas ei ole voinut jatkaa aiemmassa ammatissaan, eikä myöskään ammatillisen kuntoutuksen tai työkokeilun kautta toimistotöitäkään.

Asiakkaan mukaan mahdolliset aiemmat haitat tai pahenemat eivät ole vaikuttaneet tapaturmassa aiheutuneeseen vammaan. Mikäli näin katsottaisiin, olisi haittaluokka joka tapauksessa asiakkaan mukaan suurempi kuin kaksi (2). Asiakkaan oma arvio haittaluokan suuruudesta on 8.

Asiantuntijalausunnon johdosta toimittamassaan lisäkirjelmässä 14.12.2022 asiakas huomauttaa, että FINEn asiantuntijalääkäri ei ole henkilökohtaisesti kasvokkain tutkinut asiakasta, vaan lausunto perustuu kirjalliseen aineistoon. Asiassa tulee asiakkaan mukaan antaa painoarvoa lausunnolle, jonka on tehnyt lääkäri, joka on tutkinut asiakkaan kasvokkain. Tämän perusteella haittaluokan on arvioitu olevan 8–9.

Vakuutusyhtiö toistaa vastineessaan aiemman kantansa ja viittaa antamaansa korvauspäätökseen sekä sisäisen muutoksenhakuelimensä antamaan ratkaisuun.

Asiantuntijalausunto

FINE on pyytänyt asiantuntijalausunnon kirurgian, ortopedian ja traumatologian erikoislääkäri Matti Karjalaiselta. Hän toistaa tapahtumatiedot ja lääketieteellisistä selvityksistä ilmenevät tiedot.

Karjalainen toteaa, että vahinkotapahtuman 29.12.2019 jälkeen kliinisessä tutkimuksessa todettiin yleistila hyväksi ja kävely sujui ongelmitta. Etutaivutuksessa asiakas sai sormet lähes lattiaan, mutta taaksetaivutus oli niukka. Varpaillenousu onnistui sujuvasti. Lonkkien liikkeet olivat täydet. Hermojuurikireyttä ei havaittu ja alaraajatoiminnot olivat kunnossa.

Lannerangan röntgentutkimuksessa 31.12.2019 todettiin vanha 12. rintanikaman painaumamurtuma ja epäiltiin tuotetta 4. lannenikaman painaumamurtumaa, joka todettiin magneettitutkimuksessa. Työterveyslääkärin arviossa 17.9.2021 selkärangassa ei todettu arkuutta tunnustellen. Etutaivutuksessa asiakas sai sormet lattiaan. Taaksetaivutus oli niukka ja arka. Sivutaivutus oikealle oli aristava. Tukirangan kierrot todettiin rajoittuneiksi mutta kivuttomiksi. Lonkkien ja polvien liikkeet olivat normaalit, syväkyykky ja ylös nousu, varpaille ja kantapäille nousu onnistuivat. Alaraajatoiminnot olivat kunnossa. Nilkan sisäsivulla todettiin ihotunnon alenemaa.

Erikoislääkäri Karjalainen toteaa, että vahingon jälkitilasta aiheutuva pysyvä haitta arvioidaan haittaluokka-asetuksen 768/2015 haittaluokkataulukon kohdan 4, selkä, mukaan. Kyseessä on lievä toiminnanvajaus ja haittaluokka 0–3, kun selän taivutusliikkeiden rajoitukset ovat lieviä, mutta kivuliaita, liikkuminen on lähes normaalia ja henkilöllä on lieviä neurologisia oireita ja löydöksiä. Asiakkaan tapauksessa haitta asettuu erikoislääkäri Karjalaisen mukaan haitta-asteikon alaosaan ja vastaa haittaluokkaa 1.

Erikoislääkäri Karjalainen lisää, että asiakkaan luuston rakenteen heikentyminen ja lannerangan alueen rappeumat ovat tapaturmasta riippumattomia sairauksia ja luuston rakenteen heikentyminen on myötävaikuttanut todetun nikaman päätelevyn painaumamurtuman syntyyn. Kyseinen murtuma on vakaa eikä siitä aiheudu merkittävää ryhdin kallistumista eikä siihen liity hermorakenteiden vaurioita. Näistä syistä murtuman jälkitilan osuus lannerangan oireistossa ja sairauksista aiheutuvassa toiminnan alentumassa on nyt arvioituna vähäinen eikä kyseisten sairauksien myöhemmän kehittymisen osalta erityisen merkityksellinen.

Sopimusehdot

Sovellettavien henkilövakuutusehtojen (voimassa 1.4.2018 alkaen) kohdan 4 (Tapaturma ja sen rajoitukset) kohdan 4.3 (Tapaturmasta riippumattoman sairauden, vamman, vian tai rappeuman vaikutus) mukaan tapaturmasta riippumatonta sairautta, vammaa, vikaa tai tuki- ja liikuntaelimistön rappeumaa ei korvata, vaikka ne olisivat olleet oireettomia ennen tapaturmaa. Jos nämä tapaturmasta riippumattomat seikat ovat olennaisesti vaikuttaneet tapaturmasta aiheutuneen vamman syntyyn tai sen paranemisen pitkittymiseen, maksetaan hoito-, päivä- ja haittakorvausta vain siltä osin kuin hoitokulujen, työkyvyttömyyden tai pysyvän haitan on katsottava aiheutuneen tästä tapaturmasta.

Tapaturmavakuutuksen ehtojen kohdan 3 (Korvauslajit) alakohdan 3.3 (Haittakorvaus) mukaan oikeus haittakorvaukseen synty, kun vakuutetulle aiheutuu pysyvä haitta haittakorvauslajin voimassaoloaikana sattuneen tapaturman vuoksi ja pysyvä haitta on jatkunut kolme kuukautta.

Pysyvällä haitalla tarkoitetaan lääketieteellisesti arvioitua yleistä haittaa, joka vammasta aiheutuu vakuutetulle ja joka ei lääketieteellisen todennäköisyyden mukaan enää parane. Haittaa määritettäessä otetaan huomioon ainoastaan vamman laatu. Vammautuneen yksilölliset olosuhteet, kuten ammatti tai harrastukset, eivät vaikuta haitan määritykseen.

Haitan suuruus määritetään tapaturman sattuessa voimassa olleen valtioneuvoston antaman tapaturmavakuutuslakiin perustuvan haittaluokituspäätöksen perusteella. Vammat on jaettu haittaluokkiin 1–20 siten, että haittaluokka 20 tarkoittaa suurinta haittaa ja haittaluokka 1 pienintä korvattavaa haittaa.

Täydestä eli haittaluokan 20 mukaisesta pysyvästä haitasta maksetaan kertakorvauksena tapaturman sattuessa voimassa ollut vakuutusmäärä. Osittaisesta pysyvästä haitasta maksetaan kertakorvauksena niin monta kahdeskymmenesosaa tästä vakuutusmäärästä kuin haittaluokka osoittaa.

Pysyvä haitta määritetään viimeistään kolmen vuoden kuluttua tapaturmasta. Jos haitta muuttuu vähintään kaksi haittaluokkaa ennen kuin kolme vuotta on kulunut korvauksen maksamisesta, muutetaan korvauksen määrää vastaavasti. Maksettua korvausta ei kuitenkaan peritä takaisin.

Korvausta ei makseta tapaturman psyykkisistä seurauksista.

Ratkaisusuositus

Asiassa on erimielisyyttä pysyvän haitan suuruudesta.

Yksityistapaturmavakuutuksesta korvattavalla pysyvällä haitalla tarkoitetaan lääketieteellisesti arvioitua yleistä haittaa, joka vammasta aiheutuu vakuutetulle. Arviossa otetaan huomioon lääketieteellisistä selvityksistä ilmenevä vamman tai sen aiheuttaman toiminnanvajavuuden laatu, mutta ei vakuutetun yksilöllisiä olosuhteita, kuten ammattia tai harrastuksia.

Pysyvän haitan suuruus määrätään tapaturmavakuutuslainsäädäntöön perustuvan haittaluokituksen mukaisesti. Haitan suuruus määrätään tapaturman sattuessa voimassa olleen haittaluokituksen perusteella. Asiakkaan tapaturman sattuessa on ollut voimassa valtioneuvoston haittaluokka-asetus 768/2015. Vammat on jaettu haittaluokkiin 1–20 siten, että haittaluokka 20 vastaa täyttä haittaa. FINE toteaa, että pysyvän haitan korvausta ei ehtojen mukaan makseta tapaturman psyykkisistä seurauksista.

FINEn ohjesäännön 9 §:n mukaan FINE voi omasta aloitteestaan kuulla asiantuntijaa tai hankkia asiantuntijalausunnon. Asiantuntijalääkäri ei tutki asiakasta, vaan FINE antaa ratkaisusuosituksensa sille toimitetun kirjallisen aineiston, kuten lääkärinlausuntojen, perusteella. Ratkaisu annetaan lopulta kokonaisarvioinnin perusteella. Riita-asian ratkaisemisessa ei olla sidottuja hoitavien lääkärien haittaluokasta esittämiin näkemyksiin. Asiakkaalle vahinkotapahtumasta jääneen pysyvän haitan määrää arvioidaan sen sijaan objektiivisesti potilasasiakirjoista ja muusta selvityksestä saatavien tietojen nojalla.

Asiakkaalle on sattunut vakuutusehtojen mukainen tapaturma 28.12.2019, kun hän kaatui keittiön lattialle takapuoli edellä ja täräytti selkänsä. Röntgentutkimuksessa 31.12.2019 todettiin L4-juurikanavan näyttäneen kompressoituneelta. Lisäksi todettiin L2-nikaman hieman painuneen ja epäiltiin kompressiota sekä todettiin levyn painuneen Th12- nikaman yläpäälle, mutta tämän arveltiin olevan todennäköisimmin vanha tai rappeumaperäinen muutos.

Magneettitutkimuksessa todettiin Th12-nikamarungon yläpäätelevyn vanha kompressiomurtuma sekä L4-nikaman rungossa ja alapäätelevyn alueella turvotusta. Alapäätelevyn todettiin painuneen kasaan ja siinä oli tuore murtuma. Kyseisellä alueella todettiin relatiivista ahtautta selkäydinkanavassa ja oikeanpuoleisen L4-juurikanavan ahtautuminen. L4/L5-välin tasolla todettiin lisäksi fasettinivelartroosia ja oikealla puolella fasettinivelartroosiin liittyen luinen artroosinokkamuutos, joka kaventaa oikeanpuoleisen L5-juuren rekessin ja painaa oikeanpuoleista L5-juurta sen lähtökohdasta duurapussista.

Sisätautien poliklinikan tekstin 19.5.2020 mukaan A:lla on todettu luukato (osteoporoosi), jonka taustalla on arvioitu olevan astman ja keuhkosyövän hoitoon määrätyt steroidilääkitykset. A:lla on taustalla aiempia murtumia: th12-yläpäätelevyn murtuma, kylkiluiden murtumia sekä vuonna 2011 rintalastan murtuma selälleen kaatumisen seurauksena. A:lle suunniteltiin osteoporoosilääkityksen (teriparatidi, kauppanimi Forsteo) aloittamista ja tehtiin tästä korvattavuushakemus Kansaneläkelaitokselle. Ortopedin kontrollikäynnillä 3.6.2020 lanneselän alaosa ei aristanut koputellessa ja nousut varpaille ja kantapäille onnistuivat. Kaikki lihasvoimat ja ihotunnot olivat normaalit. Selän kontrollikuvauksen perusteella arvioitiin, että murtuma oli alkanut vähitellen lujittua. Asiakkaalle suositeltiin kuntosaliharjoittelua tai vesikävelyä selän kuntouttamiseksi. 

B-lääkärinlausunnon 17.9.2021 mukaan kävelyn todettiin olevan kankeaa ja toispuoleista ja ryhdin etukumara. Sivutaivutuksissa seisten aristi oikealle, mutta sormet ulottuivat polvien tasolle ja etutaivutuksessa lattiaan selkä suorana. Oikealla todettiin kylkikohoumaa. Syväkyykky ylös sekä nousut varpaille ja kannoille onnistuivat. Taaksetaivutus jäi niukaksi ja oli paineinen sekä arka. Paineentunnetta todettiin oikealla lonkassa ja alaselässä. Polvien ja lonkkien liikelaajuudet olivat normaalit. Tutkimisen jälkeen todettiin jälkikipua oikealla lonkassa ja alaselässä. Oikealla nilkan ulkoreunalla todettiin ihotunnon alenemaa. Selkärangassa ei todettu istuen selkeää tuntoarkuutta. Pään kierroissa todettiin ääriasentokireyttä. Pään ojennus ja alaniskan kierto vasemmalle olivat rajoittuneet. Spurling-testissä todettiin vasemmalla pistelyä kummassakin kädessä ja testi oikealle provosoi oireita oikeaan käteen.

Pysyvä haitta arvioidaan tässä tapauksessa valtioneuvoston haittaluokka-asetus 768/2015 kohdan 4, selkä mukaan. Kyseessä on lievä toiminnanvajavuus (haittaluokka 0–3), kun on todettu lieviä kivuliaita selän taivutusliikkeiden rajoituksia, liikkuminen on lähes normaalia ja todetaan lieviä neurologisia oireita ja löydöksiä. Keskivaikeasta toiminnanvajavuudesta (haittaluokka 4–8) on kyse silloin, kun on todettu kohtalaisia ja kivuliaita rangan liikerajoituksia, kohtalainen ryhtivirhe, liikkuminen, pukeutuminen ja riisuuntuminen ovat selvästi poikkeavat, todetaan kohtalaisia neurologisia oireita alaraajoissa ja selviä alaraajojen neurologisia löydöksiä, sekä todetaan keskivaikea hermojuurivaurio.

FINE toteaa, että asiakkaalla todetun tuoreen L4-nikamamurtuman lisäksi on todettu fasettinivelten artroosia eli nivelrikkoa ja luinen artroosinokkamuutos, jotka ovat rappeumaperäisiä muutoksia sekä vanha Th12- nikamarungon murtuma sekä L4 juurikanavan ahtautuminen. Tavallisimmin selkäytimen ahtautuminen on seurausta iän myötä kehittyneistä rappeutumismuutoksista ja oireilee kipuna ja hermosärkynä (Duodecim 21.9.2021) ja fasettiartroosi on sairausperäinen tavallisesti selkärangan ikääntymismuutoksiin liittyvä muutos.

FINE viittaa käytettävissään olevaan lääketieteelliseen selvitykseen ja hankkimaansa asiantuntijalausuntoon ja katsoo, että asiakkaan tapaturmasta riippumattomat luuston heikentyminen ja lannerangan rappeumamuutokset ovat myötävaikuttaneet todetun L4-nikamapäätelevyn murtuman syntyyn sekä pahentaneet selän oireilua. Pysyvää haittaa arvioitaessa haittakorvausta voidaan maksaa ehtojen mukaan vain siltä osin kuin pysyvän haitan on katsottava aiheutuneen kyseessä olevasta tapaturmasta. Tilankuvausten mukaan kyseinen murtuma on vakaa eikä siitä aiheudu merkittävää ryhdin kallistumista eikä siihen liity hermorakenteiden vaurioita. Liikerajoitukset ovat lieviä ja liikkuminen lähes normaalia. Näin ollen vakuutusyhtiön arvioimaa haittaluokan kaksi (2) mukaista korvausta on pidettävä vakuutusehtojen mukaisena, eikä FINEllä ole perusteita suosittaa sen muuttamista.

Lopputulos

FINE ei suosita muutosta asiassa.

FINE
Vakuutus- ja rahoitusneuvonta

Jaostopäällikkö Laine                                                    
Esittelijä Taivalantti