Tapahtumatiedot
Vartijana toimiva asiakas (s.1982) on vakuutettuna henkilövakuutuksessa, joka sisältää muun ohessa turvan sairaudesta aiheutuvan ohimenevän työkyvyttömyyden varalta. Asiakas haki vakuutuksesta päiväkorvausta nikamavälilevysairauden ja hermojuurioireiston aiheuttamasta työkyvyttömyydestä ajalta 7.–14.9.2021 ja 20.9.2021-28.11.2021.
Vakuutusyhtiö maksoi päivärahakorvausta työkyvyttömyysajalta 7.-14.9.2021 ja 20.9.2021-14.11.2021, mutta kieltäytyi suorittamasta korvausta ajalta 15.11.2021-28.11.2021. Vakuutusyhtiö katsoi 5.1.2022 antamassaan kielteisessä korvauspäätöksessä, että asiakas ei ole ollut enää 15.11.2021 alkaen vakuutusehtojen edellyttämällä tavalla täysin työkyvytön. Koska korvausta ei ehtojen mukaan suoriteta osittaisesta työkyvyttömyydestä, vakuutusyhtiö katsoi, ettei se ole velvollinen maksamaan päiväkorvausta 15.11.2021 jälkeiseltä ajalta. Asiakkaan muutoksenhaun johdosta asia käsiteltiin myös vakuutusyhtiön sisäisessä muutoksenhakuelimessä, joka antoi asiassa ratkaisunsa 13.7.2022. Vakuutusyhtiön sisäinen muutoksenhakuelin ei suosittanut korvausratkaisun muuttamista.
Asiakkaan vaatimukset ja vakuutusyhtiön kanta
Asiakas on tyytymätön vakuutusyhtiön korvauspäätökseen ja pyytää asiassa FINEn ratkaisusuositusta. Asiakas kertoo olleensa sairauslomalla välilevyn pullistuman ja välilevytyrän takia. Vakuutusyhtiö on maksanut alkuun sairausvakuutuksesta sairauspäivärahaa, mutta kieltäytynyt korvaamasta päivärahaa viimeiseltä kahdelta viikolta. Asiakas katsoo, että kielteinen korvauspäätös on annettu väärin perustein. Asiakas on hakenut asiassaan oikaisua yhtiöstä, mutta annettu päätös ei muuttanut aiempaa korvausratkaisua.
Asiakas on kyseenalaistanut vakuutusyhtiön asiantuntijalääkärin etänä tekemän päätelmän terveydestään. Sen sijaan asiakkaan tavannut ja asiakkaan ammattiin perehtynyt työterveyslääkäri on todennut asiakkaan olevan täysin työkyvytön kyseisenä aikana. Työnantaja on velvollinen huolehtimaan työntekijän turvallisuudesta ja terveydestä työssä, vajaakuntoinen työntekijä on turvallisuusriski. Asiakkaan näkemyksen mukaan työterveyslääkäri olisi lausunnossaan maininnut, mikäli asiakasta olisi pidetty osittain työkykyisenä. Lisäksi asiakas toteaa, että kyseessä on kahden viikon ajanjakso, joten on kohtuutonta vaatia uudelleenkouluttautumista muuhun ammattiin tai tehtävään täyden työkyvyttömyyden aikana.
Asiakkaan kertoman mukaan hän on toimittanut vakuutusyhtiöön useita lääkärintodistuksia ja -lausuntoja. Asiakasta on pyydetty myös toimittamaan yhtiöön lisäselvityksiä, kuitenkaan tarkentamatta, mitä lisäselvityksillä on tarkoitettu.
Asiakkaan mukaan yhtiö on päätöksessään katsonut asiakkaan olevan vain osittain työkyvytön, koska lääkärinlausunnossa on todettu asiakkaan kykenevän kävelemään 7–10 km lenkki, jonka jälkeen selkä on kipeytynyt. Asiakas tuo kuitenkin esiin, ettei ole kävellyt lenkkiä yhdellä kertaa vaan se on koostunut vuorokauden aikana tehdyistä eri pituisista hitaista ja voinnin rajoissa tehtävistä lenkeistä. Asiakas katsoo, ettei särkylääkkeiden syömisestä hermosärkyyn saa juuri mitään apua, joten niiden syöminen turhaan rasittaa vain maksaa.
Saatuaan tiedoksi FINEn hankkiman ulkopuolisen asiantuntijalääkärinlausunnon asiakas korostaa, että työterveyslääkärillä on ammattitaito ja osaaminen arvioida työntekijän terveydentilaa ja työkykyä suhteessa työn vaatimuksiin. Tätä mahdollisuutta ulkopuolisilla asiantuntijalääkäreillä ei ole. Työterveyslääkäri on todennut asiakkaan täysin työkyvyttömäksi ja tästä on toimitettu myös lääkärintodistus vakuutusyhtiöön. Selkä on sittemmin parantunut hyvin ja asiakas on palannut työelämään täysin.
Asiakas katsoo, että yhtiö on antanut asiakkaalle valheellisen kuvan vakuutuksen sisällöstä ja taloudellisen turvan muodostumisesta työkyvyttömyyden varalta.
Vakuutusyhtiö toistaa vastineessaan kielteisen kantansa ja viittaa asiassa annettuun päätökseen ja vakuutuksen ehtoihin. Yhtiö katsoo edelleen, että ratkaisu on oikea ja vakuutusehtojen ja -sopimuksen mukainen. 15.11.2021 päivätyn lääkärinlausunnon mukaan kliinisissä löydöksissä lanneselän eteen- ja sivutaivutukset olivat hieman vajaat, mutta muutoin löydökset olivat normaalit. Lisäksi asiakas on lausunnon mukaan käynyt noin 7–10 km kävelylenkeillä, jolloin selkä on väsynyt ja kipeytynyt loppumatkasta. Yhtiön mukaan kyseisestä sairauskertomuksesta ei ole käynyt ilmi, kuinka sairaus on alentanut asiakkaan työ- ja toimintakykyä, eikä asiakkaan tämän vuoksi ole voitu katsoa olevan korvaukseen oikeuttavalla tavalla täysin työkyvytön.
Asiantuntijalausunto
FINE on pyytänyt asiassa asiantuntijalausunnon dosentti, LKT, DI, kirurgian, ortopedian ja traumatologian erikoislääkäri Aarne Kiviojalta, jolla on myös liikennelääketieteen erityispätevyys. Kivioja käy lausunnossaan läpi tapahtumatietoja ja asiakasta koskevaa lääketieteellistä selvitystä. Kivioja toteaa, että asiakkaan vasen pohje/sääri kipeytyi 5.9.2021. 12.9.2021 tehdyn lannerangan magneettitutkimuksen merkittävin löydös on ollut alimmassa eli presakraalivälissä. Tässä on todettu muun muassa välilevypullistuma, joka on painanut L5-hermojuurta vasemmalla.
20.9.2021 Lasequen testissä on vasemmalla puolella tullut kipu esiin 45 asteessa.
18.10.2022 olleessa kontrollissa on mainittu, ettei jalka ole enää kipeä ja asiakas on pysynyt liikkumaan enemmän. Rasituksessa on ollut vielä kipua, eikä asiakas ole pystynyt vielä nostelemaan mitään. Lasequen testissä on vasemmalla puolella tullut kipu esiin 60 asteessa. Ennusteena on ollut, että asiakas paranee työkuntoon kahden viikon kuluessa.
15.11.2021 olleen lääkärikäynnin kertomuksessa on mainittu, että asiakas on käynyt noin 7–10 km kävelylenkillä ja loppumatkasta selkä on väsynyt/kipeytynyt. Leposärkyä ei ole ollut eikä kipulääkitykseen ole ollut tarvetta. Jalan suorananostotesti (Laseque) on ollut negatiivinen.
18.11.2021 olleella työfysioterapeutin käynnillä ja 9.12.2021 olleella jatkokäynnillä selän tilanne on todettu hyväksi ja selkä ja alaraaja lähes oireettomiksi. Asiakkaan on todettu palanneen töihin.
Kivioja toteaa lausunnossaan, että osa välilevynpullistumista paranee ajan kanssa niiden kuivuessa kasaan. Näin on tässäkin tapauksessa käynyt sekä oirekuvan että Lasequen kehittymistä 20.9.2021 ja 18.10.2022 seuratessa. 15.11.2021 tilanne on käytännössä ollut normaali. Kiviojan mukaan yleensä pidetään noin kuuden viikon ajan mahdollisena, että välilevyn esiinluiskahdus voisi kasvaa fyysisessä rasituksessa. Nyt kyseessä olevassa tapauksessa yhdeksän viikon kuluttua magneettikuvauksesta olleella lääkärikäynnillä (15.11.2021) oirekuva ja löydökset ovat pikkuhiljaa normalisoituneet. Esitettyjen tietojen perusteella Kivioja katsoo, ettei asiakasta voida pitää työkyvyttömänä 15.11.2021 jälkeen.
Sopimusehdot
Sovellettavien vakuutusehtojen (voimassa 1.1.2018 alkaen) kohdan 1.1 mukaan, jos vakuutettu tulee sairauden tai vamman vuoksi työkyvyttömäksi tämän vakuutuksen ollessa voimassa, vakuutusyhtiö maksaa päiväkorvausta siltä ajalta, jonka työkyvyttömyys jatkuu yhtäjaksoisesti yli vakuutuskirjaan merkityn omavastuuajan. Päiväkorvausta maksetaan aikaisintaan lääkärinhoidon alkamispäivästä.
Ehtokohdan 1.3 mukaan työkyvyttömäksi katsotaan vakuutettu, joka ei kykene tavalliseen työhönsä eikä muuhunkaan työhön, jota ikä ja ammattitaito huomioon ottaen on pidettävä hänelle sopivana ja kohtuullisen toimeentulon turvaavana.
Ehtokohdan 2.1.1 mukaan päiväkorvausta ei makseta, jos työkyvyttömyys on osittainen.
Ehtokohdan 3.1 mukaan korvauksen hakijan on toimitettava omalla kustannuksellaan vakuutusyhtiölle tarvittava lääkärinlausunto työkyvyttömyydestä ja sen syystä sekä muukin hakijan saatavissa oleva selvitys, joka on tarpeen korvausasian ratkaisemiseksi.
Ratkaisusuositus
Tapauksessa on kysymys asiakkaan oikeudesta ohimenevän työkyvyttömyyden perusteella maksettavaan päiväkorvaukseen sairauslomajakson 15.11.2021-28.11.2021 ajalta.
Asiakkaan vakuutukseen sovellettavien vakuutusehtojen mukaan vakuutuksesta maksetaan päivärahakorvausta vakuutussopimuksen mukaisesti, jos vakuutettu tulee sairauden tai tapaturman vuoksi työkyvyttömäksi. Työkyvyttömyyttä korvaavissa vakuutuksissa korvauksen maksaminen edellyttää, että vakuutettu on työkyvytön vakuutusehtojen työkyvyttömyyden määritelmän mukaisesti. Tämän vakuutuksen vakuutusehtojen mukaan työkyvyttömäksi katsotaan vakuutettu, joka ei kykene tavalliseen työhönsä eikä muuhunkaan työhön, jota ikä ja ammattitaito huomioon ottaen on pidettävä hänelle sopivana ja kohtuullisen toimeentulon turvaavana. Korvausta maksetaan siltä ajalta, jonka työkyvyttömyys jatkuu yhtäjaksoisesti yli vakuutuskirjaan merkityn omavastuuajan. Tässä vakuutussopimuksessa omavastuuajaksi on vakuutuskirjaan merkitty 30 päivää.
FINE toteaa, että työkyvyn arvioinnissa kliininen kuvaus muodostaa perustan oikealle työkyvyn arvioimiselle. Erityistä huomiota kiinnitetään tällöin asiakkaan suorituskykyyn ja sen kuvaamiseen.
FINE viittaa saamaansa selvitykseen, käytössään olevaan lääketieteelliseen selvitykseen ja hankkimaansa asiantuntijalausuntoon ja toteaa, että asiakas on ollut vakuutusehtojen tarkoittamalla tavalla täysin työkyvytön ajalla 7.9.2021-14.9.2021 ja 20.9.2021-14.11.2021 selän nikamavälilevysairauden ja hermojuurioireiston vuoksi. Lääketieteellisen selvityksen mukaan asiakkaan kokonaistila välilevynpullistumien ja niiden aiheuttaman kivun osalta on todettu ajan kuluessa kehittyneen parempaan suuntaan. 15.11.2021 päivätyn lausunnon mukaan asiakkaan tilanne on ollut kliinisen tutkimuksen perusteella lähes normaali. Laseque on niin ikään ollut lähes normaali ja asiakas on pystynyt käymään kävelylenkeillä ja pärjännyt myös ilman kipulääkkeitä. Sairauskertomuksessa ei ole tarkempaa kuvausta siitä, miten sairaus on sillä hetkellä vaikuttanut asiakkaan työ- ja toimintakykyyn alentavasti.
FINEn käytettävissä olevan selvityksen perusteella jää osoittamatta, että asiakas olisi ollut vakuutusehtojen edellyttämällä tavalla täysin työkyvytön ajalla 15.11.2021-28.11.2021. Vakuutusyhtiön korvausratkaisu on tapauksessa esitetty selvitys huomioiden vakuutussopimuksen mukainen, eikä FINEllä ole perusteita suosittaa vakuutusyhtiön päätöstä muutettavaksi.
Lopputulos
FINE ei suosita muutosta asiassa.
FINE
Vakuutus- ja rahoitusneuvonta
Jaostopäällikkö Laine
Esittelijä Mäkelä