Tapahtumatiedot

Asiakkaan (s. 1975) oikeaan solisluuhun on 12.3.2019 jääkiekossa maalivahtina ollessa osunut kiekko ja solisluu meni poikki.  Asiakas haki korvausta yksityistapaturmavakuutuksestaan.

Vakuutusyhtiö on korvannut oikean solisluun murtuman hoitokuluja ajalta 23.9.2019 – 27.8.2021. Asiakas on 27.8.2021 päivätyllä lausunnolla hakenut maksusitoumusta solisluun uusintaleikkaukseen. Vakuutusyhtiö on kieltäytynyt korvaamasta solisluun hoitokuluja 27.8.2021 jälkeen tapaturman 12.3.2019 johdosta.  Selvitysten perusteella yhtiö katsoi, että asiakkaan oikean solisluun oireilu liittyy asiakkaalle vuonna 2011 sattuneeseen työnantajan lakisääteisen tapaturmavakuutuksen perusteella korvattuun tapaturmaan. Koska oikean solisluun hoitokulut kuuluvat lain perusteella korvattaviksi, ei niistä voida maksaa korvausta asiakkaan yksityistapaturmavakuutuksen perusteella. 

Asiakkaan vaatimukset ja vakuutusyhtiön kanta

 Asiakas on tyytymätön vakuutusyhtiön kielteiseen korvauspäätökseen. Asiakas vaatii uusintaleikkausta ja siihen liittyviä hoitokuluja korvattavaksi yksityistapaturmavakuutuksesta. Asiakas kertoo, että vuonna 2011 sattuneen tapaturman yhteydessä aiheutunut murtuma on todettu jo vuonna 2018 luutuneeksi ja levyt on silloin poistettu. Asiakas vaatii, että solisluun korjausleikkaus ja hoitokulut korvataan yksityistapaturmavakuutuksesta.

Vakuutusyhtiön vastineeseen antamassa lisäkirjeessä asiakas toteaa, että solisluun raudat oli poistettu jo 2018 ja ortopedi oli todennut solisluun olevan täysin terve. 2019 tapaturman jälkeen asiakas kertoo hakeneensa korvauksia ensin lakisääteisen vakuutuksen perusteella, mutta vakuutusyhtiö katsoi, että kyse on uudesta vammasta, joka ei ole syy-yhteydessä 2011 sattuneeseen työmatkatapaturmaan. Tämän jälkeen kuluja korvattiin asiakkaan omasta vakuutuksesta ja aluksi oletus oli, että solisluuta ei tarvitse leikata. Vuonna 2021 röntgenkuvista kuitenkin selvisi, ettei solisluun murtuma ollut juurikaan luutunut ja tietokonetomografiassa selvisi, ettei katkenneiden luiden päässä ole kelvollista luutumista ja solisluu on pahasti virheasennossa. Solisluun korjaamiseksi on tehtävä korjausleikkaus, mutta tätä vakuutusyhtiö ei suostu yksityistapaturmavakuutuksesta korvaamaan. Asiakas kertoo, että solisluu oli täysin toimintakuntoinen ennen vuoden 2019 tapaturmaa. 

Vakuutusyhtiö viittaa vastineessaan tapahtuma tietoihin, vakuutuksen ehtoihin ja aiempiin korvauspäätöksiin. Vakuutusyhtiön mukaan asiakkaan solisluun oireilu ja hoidontarve 27.8.2021 jälkeen liittyy asiakkaalle vuonna 2011 sattuneeseen työnantajan lakisääteisen tapaturmavakuutuksen perusteella korvattuun tapaturmaan ja korvausta sairaanhoitokuluista tulee hakea ensisijaisesti tapaturmavakuutuslain nojalla.

Asiantuntijalausunto

FINE on pyytänyt asiassa asiantuntijalausunnon dosentti, LKT, DI, kirurgian, ortopedian ja traumatologian erikoislääkäri Aarne Kiviojalta, jolla on myös liikennelääketieteen erityispätevyys.

Kivioja käy lausunnossaan läpi tapahtumatietoja ja asiakasta koskevaa lääketieteellistä selvitystä. Kivioja toteaa, että tapaturman 12.3.2019 jälkeen röntgentutkimuksessa todettiin, että solisluussa oli pystysuora murtuma solisluun läpi keskikolmanneksessa ja päädyttiin konservatiiviseen hoitoon. Vuonna 2021 olkavaivoja tutkittaessa todettiin, että solisluun murtuma on edelleen luutumatta. Olkapään laajassa TT-kuvauksessa 27.8.21 murtumapinnat olivat hieman skleroottiset, luutumattomat.

Kivioja toteaa, että aika viimeisimmästä levyn poistosta 10/18 uuteen murtumaan 3/19 on ollut reilut neljä kuukautta ja solisluuhun on kohdistunut uusi isku. Kivioja lisää, että murtuman kiinnityslevyn poiston jälkeen mm. ruuvin reikien takia luu on jonkin aikaa aina heikompi kuin ehjä luu tai levyllä tuettu luu. Asiakkaan aiempi solisluun murtuma oli todettu luutuneeksi ennen 2018 tapahtunutta levyn poistoa ja 2019 tapaturman jälkeen todettu suora pystymurtumalinja sopii suoran kiekoniskun aiheuttamaksi.  Kivioja katsoo, että esitetyillä tiedoilla ja aikajänteiden perusteella ei voida todentaa, että asiakkaan solisluu olisi ollut merkittävästi normaalia heikompi tapaturman sattuessa 12.3.2019. Vaikka kiekon osuminen kapeaan solisluuhun on varsin harvinainen vamma, on mahdollista, että osuessaan se aiheuttaa murtuman entuudestaan terveeseenkin solisluuhun. Tässä tapauksessa murtumaa on asianmukaisesti ensin yritetty hoitaa murtumaa konservatiivisesti.

Kivioja katsoo, että kuvatulla tapaturmamekanismilla myös terve solisluu olisi voinut murtua ja luutumattoman murtuman hoito on 2.3.2019 sattuneen tapaturman johdosta edelleen perusteltua. Kiviojan mukaan asiakkaan solisluun uusintaleikkauksen tarve on aiheutunut 12.3.2019 sattuneesta tapaturmasta. Kivioja toteaa, että vaikka solisluussa on ollut aikaisempi murtuma, se on ollut luutuneena useita vuosia. Merkittävää myötävaikutusta ei voida osoittaa, vaikka uusi tapaturma onkin sattunut varsin pian murtumakiinnityslevyn poiston jälkeen.

Sopimusehdot ja lainsäädäntö

Tapaukseen sovellettavien vakuutusehtojen (voimassa 1.7.2018 lähtien) kohdan 260.5.1 mukaan vakuutusyhtiö korvaa alkuperäisten tositteiden perusteella ne sairauden ja tapaturman vakuutetulle vakuutuksen voimassa ollessa aiheuttamat ehtokohdassa 260.5.1.2 määritellyt sairaanhoidon kulut siltä osin kuin niitä ei korvata jonkin lain nojalla.

Kohdan 260.5.1.2 mukaan sairaanhoitokulujen korvaamisen edellytyksenä on, että tutkimus tai hoito on lääkärin määräämä ja yleisesti hyväksytyn lääketieteellisen käsityksen mukaan välttämätön sairauden tai vamman tutkimiseksi tai hoitamiseksi.

Kohdan 260.5.2.2 mukaan tapaturmaksi katsotaan myös yksittäisestä voimanponnistuksesta ja liikkeestä välittömästi aiheutunut lihaksen tai jänteen kipeytyminen, johon on annettu lääkärinhoitoa 7 vrk:n kuluessa kipeytymisestä.

Tämän ehtokohdan mukaisen kipeytymisen hoitokuluina ei kuitenkaan korvata magneettitutkimusta eikä leikkaustoimenpiteitä.

Kohdan 260.6.3 mukaan jos tapaturmasta aiheutuneeseen vammaan tai kipeytymiseen on myötävaikuttanut tapaturmasta riippumaton sairaus tai vika, maksetaan haittakorvausta vain siltä osin kuin haitan on katsottava kohdan 260.5.2 mukaisesta korvattavasta tapaturmasta aiheutuneeksi.

Ratkaisusuositus

Asiassa on kysymys siitä, onko vakuutusyhtiö velvollinen korvaamaan asiakkaan solisluun uusintaleikkauksen yksityistapaturmavakuutuksen perusteella.

Suomen voimassa olevan oikeuden mukaan korvauksenhakijan velvollisuutena on näyttää toteen vakuutuksesta korvattavan vahinkotapahtuman, esimerkiksi tapaturman, sattuminen sekä tapaturman ja korvausvaatimuksen perusteena olevan vamman välinen syy-yhteys. Jos hän tämän näyttää, on vakuutuksenantajan velvollisuutena sen jälkeen osoittaa vahingon tai sen seurausten aiheutuneen vakuutuksen korvauspiirin ulkopuolelle jäävästä syystä, jos vakuutuksenantaja haluaa vapautua korvausvelvollisuudestaan.

Sen arvioiminen, onko yksityistapaturmavakuutukseen perustuvan korvausvaatimuksen perusteena oleva vamma korvattavuuteen oikeuttavassa syy-yhteydessä tapaturmaan, perustuu vallitsevaan lääketieteelliseen tietoon kyseiselle vammalle tyypillisestä ja riittävästä tapaturmamekanismista sekä erikseen kussakin yksittäistapauksessa vaurioituneista kudoksista tehtyihin havaintoihin. Sen sijaan syy-yhteyttä ei voida pitää todistettuna pelkästään ajallisen yhteyden perusteella eli sen perusteella, että vammautuminen on käynyt ilmi tapaturman jälkeen.

Syy-yhteys vamman ja kuvatun tapaturmamekanismin välillä on oletettu lähtökohtaisesti vallitsevaksi silloin, kun tapaturmamekanismi on ollut energiamäärältään ja muilta ominaisuuksiltaan vammalle riittävä ja kun myös vamma on ollut sanotun tapaturmamekanismin tyypillinen seuraus. Yksin se seikka, että vakuutettu on vammautunut, ei kuitenkaan ole riittävä näyttö siitä, että vammautuminen on aiheutunut vakuutusehtojen perusteella korvaukseen oikeuttavan tapaturmamekanismin seurauksena.

FINE viittaa tapahtumatietoihin, käytössään olevaan lääketieteelliseen selvitykseen ja hankkimaansa asiantuntijalausuntoon. Nyt käsiteltävänä olevassa asiakkaan tapauksessa 12.3.2019 tapahtuneen tapaturman tapaturmamekanismina on kuvattu jääkiekon osuminen maalivahdin suojavarusteiden välistä solisluuhun. FINElle toimitetun selvityksen perusteella tapaturman jälkeen asiakkaalla todettiin solisluussa pystysuora murtuma solisluun läpi keskikolmanneksessa ja päädyttiin ensin konservatiiviseen hoitoon. Vuonna 2021 todettiin, että murtuma on edelleen luutumatta ja hoidoksi on ehdotettu solisluun korjausleikkausta. Asiakkaan solisluu on aiemmin murtunut jo vuonna 2011, mutta tuo murtuma oli useiden toimenpiteiden jälkeen todettu luutuneeksi vuonna 2018 ja levykiinnitykset oli poistettu.

FINEn hankkiman asiantuntijalausunnon mukaan tapaturman 12.3.2019 jälkeen todettu suora pystymurtumalinja sopii kuvatun tapaturman, suoran kiekoniskun, aiheuttamaksi. Asiantuntijan lausunnon mukaan asiassa saadut selvityksen huomioiden, vaikka asiakkaan solisluussa onkin ollut aikaisempi murtuma ja sitä on hoidettu useilla toimenpiteillä, se on todettu luutuneeksi ennen 12.3.2019 tapaturmaa. Asiakkaan solisluun uusintaleikkauksen tarvetta on siten asiantuntijalääkärin lausunnon mukaan ensisijaisesti pidettävä tapaturmasta 12.3.2019 johtuvana.

Edellä esitetyillä perusteilla FINE katsoo, että asiakkaalle ehdotettu solisluun uusintaleikkaus (toimenpidekoodi NBJ53A ja ZZH21) on tapaturmassa aiheutuneen vamman hoidossa perusteltu ja toimenpide kuuluu tapaturmaan 12.3.2019 liittyvänä yksityistapaturmavakuutuksesta korvattavaksi.

Lopputulos

FINE suosittaa vakuutusyhtiötä korvaamaan asiakkaalle ehdotetun solisluun uusintaleikkauksen yksityistapaturmavakuutuksen vakuutusehtojen mukaan.

FINE
Vakuutus- ja rahoitusneuvonta

Jaostopäällikkö Hanén
Esittelijä Hyytiäinen