Tapahtumatiedot

Asiakas (s. 1946) oli ajamassa 29.5.2020 pyörällä ja veti samalla ruohonleikkuria vierellä. Ruohonleikkuri tökkäsi edessä olleeseen jyrkkään penkkaan ja tuli äkkipysähdys, jonka seurauksena asiakas kaatui oikealle kyljelleen. Asiakas loukkasi tilanteessa oikean lonkkansa, johon tuli murtuma ja siihen jouduttiin laittamaan tekonivel. Leikkaus tehtiin 30.5.2020. Lonkka jäi oireilevaksi ja asiakas haki korvausta pysyvästä haitasta.

Vakuutusyhtiö maksoi ohimenevän haitan korvausta ajalla 30.5.2021 - 30.5.2022 haittaluokka neljän mukaan ja pysyvän haitan korvauksen 30.5.2022 päivätyn E-lausunnon tilakuvauksen perusteella haittaluokka kahden mukaan.

Asiakkaan vaatimukset ja palveluntarjoajan kanta

Asiakas on tyytymätön vakuutusyhtiön päätökseen ja pyytää asiassa ratkaisusuositusta. Asiakas vetoaa hoitavan lääkärin haitta-arvioon, jonka mukaan haittaluokka on kuusi.

Vakuutusyhtiö toistaa vastineessa aiemman kantansa ja perustelunsa. Yhtiö lisää, että lääketieteellisten selvitysten perusteella oikean lonkan tekonivelen toiminnallinen tulos kuvataan hyväksi eikä uusintaleikkaukselle ole kuvattu tarvetta. Näin ollen pysyvä haitta on arvioitu haittaluokan 2 suuruiseksi perustuen haittaluokituksen kohtaan 2.1. Vakuutusehtojen kohdan 5.3.4.5 mukaisesti pysyvän haitan pahentumisesta voidaan maksaa kerran lisäkorvaus, mikäli haitta pahenee kolmen vuoden kuluessa. Näin ollen pysyvän haitan suuruus voi tulla uudelleen arvioitavaksi, mikäli lonkan osalta päädytään uusintaleikkaukseen.

Asiantuntijalausunto

FINE on pyytänyt asiassa asiantuntijalausuntoa kirurgian, ortopedian ja traumatologian erikoislääkäri Matti Karjalaiselta.

Erikoislääkäri Karjalainen toteaa lausunnossaan, että vahinkotapahtuman 29.5.2020 jälkeen asiakkaalla todettiin reisiluun kaulan murtuma, joka hoidettiin 30.5.2020 asettamalla lonkkaan tekonivel.

Ortopedin arviokäynnillä 31.5.2021 kävely oli sujuvaa, alaraajat tasapitkät, lonkan liikkeet hyvät ja kivuttomat. Röntgentutkimuksessa todettiin tekonivelen olevan hyvin paikoillaan ja kupin pystyasentoinen. Uusintatoimenpidetarvetta ei todettu, vaan jäätiin seurantalinjalle. Kupin asennon korjaustoimenpide tulee jatkossa kysymykseen, mikäli ilmenee ongelmia.

Saman ortopedin arviokäynnillä 30.5.2022 mainitaan lonkan menneen sijoiltaan 11. ja 16.7.2020 ja asiakas on joutunut varomaan sijoiltaanmenoa. Kliinisessä tutkimuksessa kävelyn todettiin olevan sujuvaa, mutta lievästi ontuvaa ilman keppiä. Lonkan liikkeet olivat hyvät ja kivuttomat, mutta taivutus jäi 70 asteeseen ja sisäkierto 20 asteeseen. Leikkaushaava oli siisti ja alaraajat tasapitkät. Jatkossa ortopedin arvion mukaan tulisi tehtäväksi kupin vaihto, mikäli tulisi uusi sijoiltaanmeno.

Erikoislääkäri Karjalainen toteaa, että vahingon jälkitilasta aiheutuva pysyvä haitta arvioidaan haittaluokka-asetuksen 768/2015 haittaluokkataulukon kohdan 2.1 Alaraajavammat, mukaan. Asiakkaan tila vastaa haittaluokituksen kohtaa ”lonkan tekonivel, huono toiminnallinen tulos”. Sitä vastaava haittaluokka on viisi (5) johtuen tekonivelen sijoiltaanmenoista, lonkkanivelen liikevajeista ja tekonivelen sijoiltaanmenoriskin kasvusta sekä apuvälineen käyttötarpeesta ja lievästä ontumisesta.

Sopimusehdot

Sovellettavien henkilövakuutusehtojen kohdan 5 (Korvaukset) alakohdan 5.3 (Korvaus tapaturmaisesta haitasta) alakohdan 5.3.1 mukaan haitalla tarkoitetaan lääketieteellisesti arvioitua yleistä haittaa, joka vammasta aiheutuu vakuutetulle. Yleisellä haitalla tarkoitetaan tapaturman aiheuttamaa toimintakyvyn alentumista (toiminnan vajaus). Toimintakykyä verrataan saman ikäisen terveen henkilön toimintakykyyn. Tällöin otetaan huomioon rajoitukset, joita vammasta yleensä aiheutuu jokapäiväisessä elämässä huomioon ottaen vamman laatu ja vaikeusaste. Toimintakykyä arvioitaessa ei oteta huomioon yksilöllisiä olosuhteita kuten ammattia, elin- ja asuinoloja tai harrastuksia. Toimintakykyä arvioitaessa otetaan huomioon tekonivelen, proteesin tai muun apuvälineen avulla saavutettu toimintakyvyn parantuminen.

Ehtojen kohdan 5.3.2 mukaan haitan suuruus määrätään tapaturmavakuutuslaissa tarkoitetusta haittaluokituksesta sosiaali- ja terveysministeriön antaman asetuksen perusteella. Haitan suuruus määrätään tapaturman sattuessa voimassa olleen haittaluokituksen perusteella. Vammat on jaettu haittaluokkiin 1–20 siten, että haittaluokka 20 vastaa täyttä haittaa.

Ehtojen kohdan 5.3.4 (Pysyvä haitta) alakohdan 5.3.4.1 mukaan, kun haitta on muodostunut pysyväksi, maksetaan kertakorvaus. Pysyvä haitta määritellään aikaisintaan yhden vuoden kuluttua tapaturman sattumisesta.

Ehtojen kohdan 5.3.4.2 mukaan täydestä pysyvästä haitasta maksetaan tapaturman sattuessa voimassa ollut vakuutusmäärä. Osittaisesta haitasta maksetaan niin monta kahdeskymmenesosaa vakuutusmäärästä kuin haittaluokka osoittaa.

Ratkaisusuositus

Asiassa on erimielisyyttä pysyvän haitan korvaamisesta. Vakuutusyhtiö on korvannut pysyvän haitan haittaluokka kahden (2) mukaan. Asiakas vetoaa hoitavan lääkärin haitta-arvioon, jonka mukaan haittaluokka on kuusi (6).

Yksityistapaturmavakuutuksesta maksetaan korvausta vakuutussopimuksessa määritellyssä laajuudessa. Oikeus pysyvän haitan korvaukseen yksityistapaturmavakuutuksessa ratkaistaan kunkin vakuutussopimuksen sisällön perusteella. FINE toteaa, että riita-asian ratkaisemisessa ei olla sidottuja hoitavien lääkärien haittaluokasta esittämiin näkemyksiin. Asiakkaalle vahinkotapahtumasta jääneen pysyvän haitan määrää arvioidaan sen sijaan objektiivisesti potilasasiakirjoista ja muusta selvityksestä saatavien tietojen nojalla.

Sovellettavien ehtojen mukaan haitalla tarkoitetaan lääketieteellisesti arvioitua yleistä haittaa, joka vammasta aiheutuu vakuutetulle. Yleisellä haitalla tarkoitetaan tapaturman aiheuttamaa toimintakyvyn alentumista (toiminnan vajaus). Toimintakykyä verrataan saman ikäisen terveen henkilön toimintakykyyn. Tällöin otetaan huomioon rajoitukset, joita vammasta yleensä aiheutuu jokapäiväisessä elämässä huomioon ottaen vamman laatu ja vaikeusaste. Toimintakykyä arvioitaessa ei oteta huomioon yksilöllisiä olosuhteita kuten ammattia, elin- ja asuinoloja tai harrastuksia. Toimintakykyä arvioitaessa otetaan huomioon tekonivelen, proteesin tai muun apuvälineen avulla saavutettu toimintakyvyn parantuminen.

Pysyvän haitan suuruus määrätään tapaturmavakuutuslainsäädäntöön perustuvan haittaluokituksen mukaisesti. Haitan suuruus määrätään tapaturman sattuessa voimassa olleen haittaluokituksen perusteella. Asiakkaan tapaturman sattuessa on ollut voimassa valtioneuvoston haittaluokka-asetus 768/2015. Vammat on jaettu haittaluokkiin 1–20 siten, että haittaluokka 20 vastaa täyttä haittaa. Haittaluokituksen alaraajoja koskevan kohdan 2.1 mukaan lonkan tai polven tekonivel, jonka toiminnallinen tulos on hyvä, vastaa haittaluokkaa 2. Huono toiminnallinen tulos vastaa haittaluokkaa 5–8.

FINEn käytettävissä olevan selvityksen mukaan asiakkaalle on sattunut vakuutusehtojen mukainen tapaturma 29.5.2020. Tapaturman seurauksena asiakkaalla todettiin oikean reisiluun kaulan murtuma, jonka hoidoksi asetettiin lonkkaan kokotekonivel 30.5.2020. Uusimman FINElle toimitetun lääketieteellisen selvityksen eli ortopedin 30.5.2022 laatiman E-lääkärinlausunnon mukaan asiakkaan oikea lonkka on tekonivelleikkauksen jälkeen mennyt sijoiltaan kahdesti, 11. ja 16.7.2020. Sen jälkeen asiakas on joutunut jatkuvasti varomaan sijoiltaanmenoa. Lonkka kipeytyy herkästi pienessäkin kävelyssä ja asiakas pystyy liikkumaan 300–400 metriä. Liikkuessa asiakkaalla on käytössä yksi kävelykeppi ja kauppareissuilla hän käyttää rollaattoria. Vastaanotolla kävely oli sujuvaa, mutta lievästi ontuvaa ilman keppiä. Lonkan liikkeet olivat hyvät ja kivuttomat, mutta rajoittuneet: taivutus jäi 70 asteeseen ja sisäkierto 20 asteeseen. Uusintaleikkausta ei toistaiseksi ole pidetty tarpeellisena, mutta leikkaus tulee kyseeseen, jos tapahtuu uusi sijoiltaanmeno.

FINE on pyytänyt asiassa asiantuntijalausunnon 29.5.2020 sattuneen vahinkotapahtuman johdosta aiheutuneen pysyvän haitan suuruudesta. FINEn pyytämän asiantuntijalausunnon mukaan asiakkaalle on jäänyt vahinkotapahtumasta pysyvä haitta, joka sijoittuu haittaluokituksen kohdan 2.1 Alaraajavammat, lonkan tekonivel, huono toiminnallinen tulos, haittaluokkaan viisi. Arviossa on otettu huomioon tekonivelen sijoiltaanmenot, lonkkanivelen liikevajeet ja tekonivelen sijoiltaanmenoriskin kasvu sekä apuvälineen käyttötarve ja lievä ontuminen.

Ottaen huomioon tilakuvaus 30.5.2022, asiassa hankittu asiantuntijalausunto sekä käytössä oleva lääketieteellinen selvitys FINE katsoo, että asiakkaalle on aiheutunut tapaturman 29.5.2020 seurauksena haittaluokan viisi mukainen pysyvä haitta.

Lopputulos

FINE suosittaa, että vakuutusyhtiö korvaa pysyvän haitan haittaluokan viisi mukaisesti.

FINE
Vakuutus- ja rahoitusneuvonta

Jaostopäällikkö Laine
Esittelijä Taivalantti